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膀胱癌手術的尿失禁改道Incontinent Urinary Diversion Cite this chapter Subiela, J.D. et al. (2021). Incontinent Urinary Diversion. In: Kamat, A.M., Black, P.C. (eds) Bladder Cancer. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-70646-3_17 尿失禁改道 即使在實施了數十年之后，尿流改道 (UD) 仍是一項技術要求很高的手術。盡管已經描述了多種 UD 技術，但回腸導管仍然是最常見的，這可能是由于其易于快速構建。UD的個體化選擇應基于腫瘤控制和生活質量之間的平衡，同時考慮技術可行性、健康狀況表現和預期壽命。在本章中，我們將逐步描述失禁尿流改道構造的具體技術方面，特別強調回腸導管。盡管在專業中心積累了手術經驗，但回腸導管與顯著的發病率相關，回腸并發癥的發生率約為 66%，并且已被分類為早期（< 90 天）和延遲（>90 天），本章將討論它們。由于這些原因，目前的努力集中在實施術后加速恢復方案，這已被證明對患者的術后恢復很有用。在本章中，我們將介紹失禁 UD 患者的適應癥、手術方面、并發癥和隨訪。 關鍵詞
由于技術復雜性和潛在圍手術期并發癥的高發生率，根治性膀胱切除術 (RC) 后的尿流改道 (UD) 是泌尿外科手術中最具挑戰性的手術之一 。三種最常見的 UD 類型是失禁和大陸性腹壁 UD（回腸或結腸導管、皮膚輸尿管造口術、可控袋）、尿道改道或新膀胱以及直腸乙狀結腸改道。任何形式的 UD 都有其特定的問題。在這種情況下，外科醫生必須繼續改進他們的 RC 和 UD 手術技術，為患者提供最大的安全性。失禁尿流改道 (IUD) 仍然是 RC 后最流行的重建類型。導管（使用回腸末端的一段，盡管在少數情況下可以從胃腸道的其他部分構建）和皮膚輸尿管造口術 (CU) 是最廣泛使用的技術。最近的一項審查評估了使用不同 UD 技術（失禁和大陸）的趨勢；結果顯示，在提交給 RC 的 27,170 名患者中，有 23,224 名（85%）接受了失禁轉移。此外，結論顯示，即使在高容量和學術中心中，可控轉移的使用也下降了 12.1% [ 2 ]。在瑞典，回腸導管（IC）從 1997 年的 55% 增加到 2005 年的 72%，同期大陸分流的使用從 38% 下降到 23%。 患者準備 盡管外科治療取得了進展，但 RC 術后并發癥的發生率仍然很高。即使沒有并發癥，大手術也會導致生理和功能能力下降 20-40%。這種生理儲備的減少表現為出院后 6-8 周的更大程度的疲勞。老年人和其他代謝蛋白質儲備有限的人最容易受到手術壓力的負面影響。此外，許多膀胱癌患者接受輔助化療，與手術一起，對身體、功能、營養和心理產生長期影響 。 加速術后恢復 (ERAS) 是一種多模式的圍手術期護理途徑，旨在通過維持術前器官功能和減少術后應激反應來實現術后早期恢復。ERAS 涉及對手術護理的術前、術中和術后階段關鍵要素的干預 。 ERAS 協會發布了膀胱癌 RC 后圍手術期護理指南。他們確定了 22 個 ERAS 單項并提供了建議。在我們的機構，我們有一個強大的 BC 計劃，我們已經開發了一個使用 22 個項目的 ERAS 協議，以及一個單獨的預康復計劃 。 術前患者教育和患者動機是我們 ERAS 協議的基石要素。在整個過程中讓患者參與并加強圍手術期目標有助于減少患者焦慮并提高依從性以實現手術護理目標。我們在術前門診就診時為我們的患者提供一本指導書，并與患者一起詳細回顧。這本書包含的信息包括什么是 ERAS、術前對優化營養的期望、碳水化合物負荷、最大限度地減少“無口服”時間，以及尿流改道管理指南 。 我們在選擇性 BC 手術前提供 3-6 周的預康復，以改善術后結果并降低并發癥發生率。康復計劃應盡早在手術途徑中開始。術前鍛煉、術前營養、戒煙、戒酒、貧血和心理支持是我們 ERAS 方案的關鍵要素。我們還為患者提供肺部訓練練習，以減少術后肺部并發癥。 在缺鐵性貧血的情況下，我們給予靜脈鐵劑。 術前功能能力可預測術后發病率、死亡率和功能恢復。 在術前環境中，我們的患者的功能儲備是通過 6 分鐘步行測試來測量的。 我們的訓練計劃包括在家無監督的有氧間歇訓練和阻力訓練。 培訓將根據患者的實際情況量身定制并不斷調整。 此外，患者將被告知他們的身體狀況對術后過程的重要性，并鼓勵他們堅持培訓計劃。 我們的 ERAS 協議允許在手術前最多 2 小時加載透明液體和碳水化合物。 術前碳水化合物負荷以維持“進食狀態”可減少術后胰島素抵抗、口渴、饑餓和焦慮。 此外，我們在回腸導管和新膀胱尿流改道人群中省略了機械腸道準備。 手術技術 皮膚輸尿管造口術 介紹 皮膚輸尿管造口術 (CU) 可能是最簡單的尿流改道手術，也是有史以來第一次被描述的手術 。到 1935 年，由于在前抗生素時代使用腸段改道相關并發癥的高發生率，它被認為具有最佳生存機會的 UD 。盡管如今在尿流改道中與腸道使用相關的并發癥要低得多，但 CU 仍然是一種改道，其“與程序無關”的相關并發癥較少 并且發病風險最低 ，使其最適合脆弱的人。CU 的優點是無需腸吻合，縮短手術時間和術后麻痹性腸梗阻 (POI)，這是 UD 后常見的并發癥。這些優勢已在 發表的研究中得到證實，在 IC 組中觀察到 POI 延長的比例為 25.7%，而在 CU 組中為 5.7%；IC組手術時間為226分鐘，CU組為150分鐘。有趣的是，分類為 Clavien-Dindo III-IV 級的主要并發癥沒有差異，除了輸尿管-回腸吻合處的尿漏 (14.2%)。 適應癥
手術技術 歷史上已經描述了該技術的多種變體，其中大多數側重于通過改善造口來降低狹窄率和提高患者的舒適度。 如果需要，這些變體可以與經輸尿管輸尿管造口術相結合，其優點是只有一個造口，但會增加尿漏和輸尿管狹窄的風險 。重要的是要考慮到輸尿管通過腹壁后血液供應可能會減少；因此，保留輸尿管周圍組織和避免吻合口張力是關鍵因素。肥胖患者具有挑戰性，因為輸尿管可能只有足夠長才能從胸腔下方排出，因此很難使用尿液收集裝置；在這種情況下，回腸導管可能更可取。 步驟
輸尿管皮膚吻合術變體 V 型襟翼技術 ：
雙管（Z 型）：
豐田技術：
并發癥
回腸導管
適應癥 膀胱癌 (BC) 是執行回腸導管 (IC) 的第一個適應癥；然而，其他疾病，如神經源性膀胱功能障礙、難治性特發性逼尿肌過度活動、慢性炎癥（間質性膀胱炎、結核病和其他伴有膀胱影響和放射后膀胱收縮的感染性疾病）、先天性異常（先天性膀胱頸梗阻、膀胱外翻） )、復雜或難治性膀胱瘺管和尿再分流已被描述。在這些情況下，實施 IC 的目的是控制頑固性尿失禁并避免由于膀胱高壓導致的進行性腎功能損害。IC 代表了在接受 RC 治療 BC 的患者中失禁轉移的首選技術。該技術于 1909 年由 Vergengen 和 de Graeuve 首次描述 ]，從那時起，它已被修改以改善患者的預后和生活質量。自引入可控原位尿流改道 (OUD) 以來，這些已成為一些專業中心的金標準；然而，最近的研究表明，回腸導管仍然是 BC 膀胱切除術后最常用的尿流改道，這可能是因為回腸導管易于構建，可將并發癥的風險降至最低。 患者選擇 每種方法的選擇都涉及與腫瘤控制、健康狀況表現、技術可行性和生活質量相關的考慮。因此，已經提出了進行原位尿流改道的經典禁忌癥，這使我們能夠確定適合 IC 或其他非尿流改道的患者（表 17.1 ）[ 33 , 34 ]。進行 OUD 的主要腫瘤學問題是男性尿路上皮癌累及前列腺尿道，這已被描述為膀胱切除術后尿道復發的重要預測因素。在女性中，膀胱頸受累被描述為尿道復發的預測因素，這就是為什么在決策過程中應該考慮到它。然而，有人提出，OUD 的性能代表了尿道復發的保護因素。然而，一些作者認為這些觀察結果可能是由于選擇偏倚，因為大部分接受 IC 的患者具有晚期腫瘤、前列腺尿道疾病或廣泛的 CIS。局部晚期和淋巴結轉移的患者不適合進行原位尿流改道，因為這將涉及治療尿庫中的局部復發（手術、放療）。因此，也有人提出，由于接受 OUD 的患者術后住院時間較長，因此建立尿流改道可能會延遲輔助化療的開始]。關于健康狀況，慢性腎臟疾病的存在代表了進行 OUD 的正式禁忌癥，由于尿液的吸收表面，尿液中的氫離子被吸收并在血液中積聚，從而調節慢性代謝性酸中毒的發展及其后果 [ 38 ]。因此，在患有慢性腎病的患者中進行 IC 代表了選擇的技術，因為它的吸收表面不足以產生這種并發癥。另一方面，肝功能不全也是進行 OUD 的禁忌癥。因此，這些患者是 IC 的候選者，因為從尿液中吸收銨會增加血液水平，導致高氨血癥腦病甚至肝昏迷 。炎癥性腸病患者不適合進行 OUD，因為 (1) 疾病在尿庫中復發的可能性，(2) 無法輕松監測腸黏膜，以及 (3) 第二次感染的風險增加腫瘤。選擇 IC 患者時要考慮的另一個考慮因素是預期壽命。預期壽命短的患者是接受 IC 的候選者。 表 17.1 原位尿流改道的禁忌癥 另一方面，那些因身體或智力受限而無法進行自我導尿的患者最好接受 IC。同樣，具有解剖學（狹窄）或功能性尿道病變（膀胱括約肌協同失調）的患者不適合進行 OUD，而 IC 代表了一個不錯的選擇。同樣，患者提供足夠護理的動機和他們對生活質量的期望也是需要考慮的因素 。 開放式手術技術 回腸導管的構建包括以下步驟：
圖 17.1 顯示了 IC 手術中的手術區域和解剖標志的示意圖。 圖 17.1 回腸導管手術的解剖標志。在回腸導管手術期間，使用位于回盲瓣近端 20 cm 處的 15 cm 回腸環。（來自 Subiela、González-Padilla、Castellrnau Uriz、Breda、Palou 和 Rodríguez Faba） 以前的腸道準備未能在并發癥方面顯示出優勢 。此外，造口部位的術前標記已被證明可以改善對放置造口的理想位置的規劃，以及患者對護理的熟悉程度。一旦進行了 RC 和盆腔淋巴結切除術，就會選擇一段約 15 厘米的末端回腸，位于回盲部瓣膜近端 20 厘米處 [ 31 ]。未來回腸導管的近端和遠端通常用聚乳酸縫合線標記，以便更好地識別；之后，血管拱廊（腸系膜上動脈的分支）通常使用腸系膜透照來識別。血管拱廊與回腸的腸系膜邊界垂直；一旦它們被識別出來，就會對腸系膜進行精細的解剖，以便在不影響血管形成的情況下夾住回腸導管的兩端。之后，切開腸管，保留IC環，使用手工縫合或釘合吻合進行回腸-回腸造口術。之后，使用 3-0 polyglactin 縫合線關閉回腸-回腸造口術的腸系膜窗。在兩個輸尿管的解剖過程中， 為避免輸尿管扭結和缺血，左輸尿管應無張力，但在乙狀竇后隧道中不能過度活動。解剖雙側輸尿管后，送輸尿管末端段進行組織學檢查；然后必須進行輸尿管刮刀。可以使用不同的技術進行回輸尿管吻合術；在 Bricker [ 31 ] 改進的經典 Nesbit 技術中，輸尿管末端在導管的抗腸管側分別進行刮刀和吻合。在華萊士變體中，輸尿管末端被廣泛涂抹，然后“頭對頭”（Wallace I）或“頭對尾”（Wallace II）縫合 [ 22 ]，然后直接與回腸段近端吻合。進行回腸-輸尿管吻合術時，放置輸尿管導管（通常為 8Ch uni-J），隨后必須對其進行固定以避免其遷移。造口開始于先前標記的皮膚（通常在腹部右下象限）的圓形切口。此后，解剖各層組織直至直肌腱膜，并在肌肉前腱膜上做一個十字形切口，然后在肌肉深處進行鈍性解剖，形成一個足夠寬的通道，以便回腸段是自由的，避免導管狹窄或缺血，在導管遠端外化到皮膚（2-3 厘米）后， 體內手術技術 體外回腸導管尿流改道的關鍵原則與開放手術相同。端口配置類似于機器人輔助根治性膀胱切除術 (RARC) 期間使用的標準 6 端口放置。額外的 15 毫米短的恥骨上端口可能有助于腸吻合。將端口放置一英寸高可能有助于腸道操作。
（一） 華萊士技術 使用適當長度的輸尿管（避免張力或冗余）。使用第四臂將兩個輸尿管對齊。兩個輸尿管均被刮擦。輸尿管的相鄰內端以連續方式縫合在一起，形成華萊士板。隨后使用 4/0 Vicryl 縫合線以連續方式進行輸尿管吻合術（圖 17.4 ）。在完成輸尿管吻合術之前，通過一個 8.5 Fr 單 J 支架或飼管。 (二) Bricker 使用適當長度的輸尿管（避免張力或冗余）。每個輸尿管都在導管的相應側縫合（圖 17.5 ）。縫合每個輸尿管的一側，然后在完成另一側之前通過 8.5 Fr 單 J 支架或飼管。 圖 17.2 木偶針。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內回腸導管中的步驟） 圖 17.3 隔離導管。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內回腸導管中的步驟） 圖 17.4 華萊士輸尿管吻合術。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內回腸導管中的步驟） 圖 17.5 Bricker 輸尿管吻合術。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內回腸導管中的步驟） 圖 17.6 導管的再腹膜化。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內回腸導管中的步驟） 圖 17.7 重新建立腸道連續性。（來自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并說明了體內回腸導管中的步驟） 并發癥 回腸導管患者的并發癥發生率約為 66%；近 60% 的這些并發癥與造口相關，并且風險隨著術后時間的推移而增加 [ 45 ]。經典地，IC 患者的并發癥被描述為早期（術后<90 天）與晚期（術后>90 天）（表 17.2 ）。超過 50% 的患者會出現 POI、腸梗阻、腸皮瘺、吻合口漏、傷口感染、導管壞死和腎盂腎炎等早期并發癥；28-81% 的患者出現了晚期并發癥，如腸梗阻、輸尿管腸狹窄、造口脫垂、造口狹窄、造口回縮、造口旁疝和代謝紊亂 [ 34 ]。術后腸梗阻是最常見的并發癥之一； 在大多數系列 [ 46 ]中，它已被描述為 20-30% 。大多數患者通過保守治療（鼻胃管和促動力藥物）恢復腸功能；腸胃外營養應在腸梗阻延長（>7 天）的情況下建立，目前 Alvimopan 已被證明是一種有用的藥物，可加速根治性膀胱切除術后胃腸功能的恢復。 表 17.2 回腸導管術后并發癥 回腸導管后腸梗阻發生率為 0.7-14.9%，必須與術后腸梗阻區分開來，因為它可能會危及生命 。腸皮瘺是IC后罕見的并發癥；在大多數情況下，保守的方法（腸外營養、抗生素、生長抑素類似物）隨后是明確的手術干預是治療方式 。有 1-5% 的人描述了吻合口腸漏；這是一種危及生命的疾病，在大多數情況下都需要進行剖腹手術。IC的壞死是一種罕見且可能危及生命的并發癥。這表現為造口變暗和收縮；急性病例代表外科急癥 。即使有 5% 的尿流改道患者也會發生尿漏]。一項前瞻性隨機對照試驗表明，使用輸尿管吻合口支架可降低尿漏率 [ 50 ]。可以保守地處理尿漏；如有必要，可放置經皮引流管或雙側腎造口管以轉移尿流，以防止不引流的滲漏。輸尿管回腸狹窄發生率為 1.3-10%，報告的中位診斷時間為手術后 7-25 個月。雖然治療可以是腔內，但手術更有效。在某些情況下，狹窄可能是由于腫瘤復發；因此，這些患者應考慮手術切除和全身治療。造口并發癥是膀胱切除術后再次手術的最常見指征。由于慢性缺血、腱膜變窄和慢性皮炎引起的皮膚變化，甚至 25% 的 IC 患者都描述了造口狹窄，治療是基于狹窄原因的手術。造口旁疝甚至發生在 17.1% 。不同的研究表明，女性、高 BMI、低術前白蛋白和既往剖腹手術是獨立的危險因素。當疝氣增大、腹壁變形、造口袋連接有問題或腹痛時，需要進行手術矯正。已經描述了幾種手術技術來矯正造口旁疝，總體復發率為 50-70% 。根據胃腸外科的數據，在造口時使用預防性網片似乎可以降低造口旁疝的風險；然而，沒有在回腸導管時進行預防性網片放置的隨機試驗。 隨訪 回腸導管改道后的隨訪策略必須以調查可能的上尿路變化、感染性并發癥、代謝變化和回腸段繼發性惡性腫瘤的發展為導向。上尿路最重要的變化是輸尿管腎積水 (UHN) 和回腸-輸尿管吻合口狹窄后的梗阻，從而導致腎功能喪失。檢測 UHN 的適當研究是超聲，而相關的阻塞成分可以使用 MAG-3 腎臟掃描來估計。一些患者可能會因反流而出現無阻塞性成分的 UHN，這可能導致腎功能損害。感染性并發癥很常見，大多數情況下回腸導管尿是細菌性的；因此，臨床醫生應決定在患者出現癥狀時開始使用抗生素。尿流改道患者在隨訪過程中可出現吸收不良、高氯代謝性酸中毒、結石形成、維生素B12缺乏、骨脫礦等代謝變化。然而，由于這些并發癥的發展取決于腸段的長度和尿液與粘膜接觸的時間，只有 10% 的回腸導管患者會出現代謝紊亂。因此，對這些改變的監測應基于接受 IC 的患者的癥狀和風險。回腸導管患者繼發性惡性腫瘤的發生率尚不清楚。用于尿流改道的腸段發生癌癥的典型潛伏期超過 10 年，且隨訪不規范；然而，簡單的 IC 數字檢查可以提供有關粘膜異常存在的信息。最后，所有 IC 患者應至少每年進行一次造口檢查，以評估改變生活質量的常見造口相關并發癥的出現。 其他失禁改道 空腸導管 空腸的優點是它避免使用輻照回腸或結腸。然而，使用受到限制，因為 40-50% 的患者患有稱為空腸導管綜合征（最高透水性）的電解質失衡 。構建空腸導管的方法包括將造口定位在左側，并在術前為所有患者確定其最佳位置。左輸尿管在穿過髂血管時被橫切。右側輸尿管在骨盆中橫斷，在髂血管交叉點下方 2-3 cm，或在接受放射治療的患者中更高。最短的空腸環（10-12 厘米）距離特雷茨韌帶約 15-25 厘米。輸尿管空腸吻合術按照華萊士進行并支架。還建議使用由 4 g 碳酸氫鈉組成的預防性口服電解質替代品 。 使用空腸的主要并發癥是電解質異常和失水。然而，由此產生的低氯血癥、低鈉血癥和高鉀代謝性酸中毒，通常伴有脫水，通常對鹽和液體攝入量增加有反應。由于流體變化的嚴重后果，如今空腸已很少使用，只有在沒有其他選擇可行的情況下才應考慮這種方法。 結腸導管 經典報告顯示，回腸和結腸導管改道與其他導管相比具有相似的結果，尤其是在兒科人群中。此外，結腸導管被認為優于回腸，因為它的肌肉組織較厚，蠕動較少，并且需要較少的腹膜內操作 [ 61 ]。在技術可行性方面，回腸分流仍然是大多數醫院最常用的部分。使用結腸的決定通常基于回腸或輸尿管遠端的狀況，因為盆腔照射或先前的手術干預，手術時切除的輸尿管長度，或末端存在炎癥性腸病回腸。結腸導管的優點包括造口狹窄最小、殘留物少、電解質紊亂少，以及高和低分流的可用性。特別是在接受高劑量盆腔照射（>65 Gy.）橫結腸導管尿流改道治療的 30 名患者中，并發癥發生率為 37%，再次手術率為 20% [ 62 ]。 結論 盡管針對可控尿流改道和失禁尿流改道描述了不同的手術技術，特別是回腸導管仍然是許多中心的首選改道之一。理論上術后并發癥的低風險以及技術可行性促成了這種使用趨勢。 此外，由麻醉師和造口治療師實施的特定教育和強化康復計劃對于提高患者接受度非常重要。 其他 IUD 作為 CU 已在選定病例（高齡、合并癥和有限的預期壽命）中獲得接受。 其余的宮內節育器現在非常少見，僅在特定情況下使用。 |
