美國結直腸外科醫師協會對結直腸手術  

和阿片類藥物應用的指南解讀

王傲琪, 汪曉東. 美國結直腸外科醫師協會對結直腸手術和阿片類藥物應用的指南解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1565-1568. doi: 10.7507/1007-9424.202104049 

阿片類藥物濫用是由于阿片類藥物使用數量、次數增多等導致的，圍手術期阿片類藥物的使用是造成阿片類藥物濫用最主要的原因之一，導致結直腸圍手術期患者的住院時間延長、治療費用增高、治療效果下降等一系列問題。結直腸外科醫生需要了解他們的處方行為如何影響阿片類藥物依賴以及如何安全地減少圍手術期阿片類藥物的使用。故美國結直腸外科醫師協會（American Surgeon of ColoRectal Surgery Society，ASCRS）在 2021 年發布了針對結直腸癌手術和藥物應用的實踐指南（簡稱“實踐指南” ）。筆者現針對其中提出的相關實踐建議進行解讀并綜述分析我國相關的文獻與資料。

1　外科領域阿片類藥物濫用的原因

1.1   阿片類處方增多

“實踐指南”中提供的數據顯示，美國的阿片類藥物濫用始于 1990 年代阿片類處方增多。自 1999 年以來，它已造成 75 萬人死亡，其中包括 2018 年美國 46 802 例藥物過量死亡[1-2]。美國相關文獻[3]報道，使用阿片類藥物的總體經濟負擔估計為每年 785 億美元，其中包括醫療保健、戒毒治療和刑事司法系統費用。

1.2   外科手術后阿片類藥物使用時間較長

從臨床實踐來看，圍手術期阿片類藥物的使用對發生阿片類藥物濫用有著很大的影響。有文獻[4]報道提到，在美國大約 80% 的外科手術后患者使用了阿片類藥物，大約 6% 的患者在小手術后仍使用阿片類藥物 3～6 個月。這種高比例的阿片類藥物使用，很大程度上增加了患者對阿片類藥物依賴的風險[5]。

1.3   阿片類藥物的可儲存性

手術后處方開具的阿片類藥物大多數（67%～92%）未被使用，存在可能被用于他途的情況[6]。60% 的非醫療阿片類藥物使用者報告說，他們的藥物來自家人或朋友[7]。這也增加了阿片類藥物濫用或者違規使用的風險。

2　我國外科領域阿片類藥物的應用

在外科領域中，阿片類藥物主要應用在圍手術期中，包括：全身麻醉鎮痛、局部麻醉輔助鎮痛和術后急性疼痛的治療[8]，因而出現被用作他途的的可能性較小，這一點要明顯優于美國相關研究所報道的情況。

2.1   術前阿片類藥物的應用

術前阿片類藥物的使用、誤用或濫用是術后并發癥發生率和死亡率增高的高危因素[9]。

考慮到阿片類藥物可能造成的不良預后，建議應對已在術前使用了阿片類藥物的患者進行早期鎮痛管理，采用其他非阿片類藥物緩解疼痛。有研究[10-11]表明，對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）聯合使用可以加強術前鎮痛效果，并作為患者自控鎮痛（patient controlled analgesic，PCA）的輔助藥物，以降低對阿片類藥物的需求。

2.2   術中阿片類藥物的應用

阿片類藥物是外科手術中全身麻醉誘導過程中的常用藥物，以減輕喉鏡置入和氣管插管所致的應激反應。在全身麻醉維持期間，阿片類藥物可以減弱由手術刺激所引起的自主反射，從而減少鎮靜催眠藥物的用量，有助于患者更快的蘇醒[12]。近年研究[13]顯示，采用無阿片類藥物全身麻醉替代阿片類藥物麻醉，即結合多種藥物和（或）技術的麻醉方式，可獲得高質量的全身麻醉。該研究通過吸入、靜脈給藥途徑以及筋膜平面阻滯技術來實現術中患者的鎮靜和止痛，有效地減少了術中阿片類藥物的使用和術后并發癥的發生。

2.3   術后阿片類藥物的應用

在術后恢復期，對于患者輕、中度疼痛，可采用口服阿片類藥物的方式緩解疼痛；對于重度疼痛患者，推薦采用阿片類藥物靜脈自控鎮痛，聯合使用非阿片類鎮痛藥物。在術后階段，鎮痛管理的決策方案為延續以減少阿片類藥物使用為核心的多模式鎮痛技術，有助于實現在最短時間內使用最低劑量的阿片類藥物以建立足夠鎮痛效果的目標[14]�，F階段，加速外科康復理念在我國推廣度較高，結合多模式鎮痛在外科術后的廣泛應用，對術后患者的康復以及減少阿片類藥物的使用有一定的積極作用，得到了普遍的認可[15]。

目前我國對于阿片類藥物使用情況的分析研究較少。有研究[16]顯示，從 2014–2017 年，對國際麻醉品管制局（International Narcotics Control Board，INCB）發布的治療中、重度疼痛的 5 種阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、哌替啶、氫嗎啡酮和羥考酮）進行了分析，結果表明 5 種藥物中使用量最大的是嗎啡，該研究從藥物種類、藥物劑型及藥物使用地區方面進行了闡述，結果顯示我國阿片類藥物的整體使用情況呈上升趨勢。但是該研究并沒有對其他阿片類藥物的使用情況進行分析，結果具有片面性，但仍為今后的研究提供可能的基礎和思路。

3　阿片類藥物的立法

3.1   國外立法

“實踐指南”中提到 2017 年 10 月，阿片類藥物的濫用被美國宣布為國家緊急狀態。1 年后，美國聯邦政府簽署了《支持患者和社區法》，該法案授權在 10 年內支出 33 億美元，旨在增加醫療保險和醫療補助中阿片類藥物的治療機會，擴大非阿片類藥物的治療選擇，減少阿片類藥物的過度使用，并確定阿片類藥物使用的最佳方案。

3.1.1   阿片類藥物處方的時間和劑量限制

美國的許多地方對阿片類藥物處方的劑量時長或數量設定了限制，從 3～14 d 不等。到目前為止，這些阿片類藥物處方的限制只取得了阿片類藥物處方的適度減少的效果[17]。

3.1.2   體檢要求

美國的許多地方要求在開具受管制物質的處方前進行體檢，這樣做是為了限制一些藥物的使用。但在阿片類藥物濫用的背景下，并沒有執行相應措施。

3.1.3   處方藥監測計劃（prescription drug moni-toring programs，PDMP）

美國部分地區運行相關程序進行收集和分發控制阿片類藥物的數據。美國政府設置有公共維權員，通常使用在線數據庫來防止醫生過度開出阿片類藥物。

3.2   國內立法

3.2.1   制定《戒毒藥物維持治療工作管理辦法》 [18]

我國為減少因濫用阿片類藥物造成的疾病傳播和違法犯罪行為，加強戒毒效果，完善維持治療工作流程，根據相關法律法規，制定了《戒毒藥物維持治療工作管理辦法》 。該辦法從不同方面進行闡述戒毒藥物的維持治療工作。其中在藥品管理方面中提出維持治療使用的藥物為鹽酸美沙酮口服溶液（規格：1 mg/mL，5 000 mL/瓶）。配制該溶液的原材料應該根據實際情況提出需求，經國家食品藥品監管總局批準后才能使用。該法條在一定程度上減少了藥物的濫用，有利于降低我國阿片類藥物的使用。

3.2.2   制定《濫用阿片類物質成癮者社區藥物維持治療工作方案》 [19]

該方案對于濫用阿片類物質成癮者社區藥物維持治療給出了定義，目標即規范對濫用阿片類物質成癮者進行社區藥物維持治療的管理和技術措施；減少了阿片類物質濫用，且恢復濫用阿片類物質成癮者的社會功能。對于患者是否可以接受維持治療，該方案也給出了核準指標，從接受治療者需具備的條件、申請資料及核準流程都有了明確規定。在藥物供應、使用及管理中，該方案也選用美沙酮口服液作為維持治療藥物。美沙酮原料必須根據實際需要有計劃地供應，供應鏈從省級和國家級方面層層相扣，都有嚴格的要求。維持治療機構不得從其他任何渠道獲得美沙酮。該方法在一定程度上可以減少阿片類藥物的濫用，同時對阿片類藥物使用管理方面提供了便利。

4　減少阿片類藥物使用的圍手術期實踐

4.1   管理高危個體

手術后出現阿片類藥物依賴的危險因素包括手術前使用阿片類藥物史、藥物濫用家族史、社會經濟狀況低和慢性疼痛[20]。有研究[9, 21]表明，高達 25% 的手術患者術前使用過阿片類藥物，與術前未使用阿片類藥物的患者相比，其術后并發癥發生率高、住院時間長、住院費用高。高危患者在接受手術前受到與疼痛管理和成癮醫學相關的跨學科咨詢，對減少該患者人群圍手術期對阿片類藥物的使用尤為重要。在術后對高�；颊叩奶弁垂芾砗退幬锸褂们闆r進行密切隨訪，從而幫助患者減少阿片類藥物的使用。

4.2   患者教育

外科醫生應通過擬定患者手術后疼痛或不適的持續時間，在術前盡量解決患者的疼痛控制和癥狀管理的問題。外科醫生應與患者一道討論阿片類藥物的副作用，包括生理依賴、成癮和用藥過量的風險，以及多模式麻醉和非藥物治療的重要性。

4.3   多模式疼痛管理

多模式鎮痛管理是用多種不同作用機制的鎮痛藥物或方法，作用于患者疼痛感受器或傳導的不同層面，從而降低單一用藥的劑量和不良反應，同時提高患者對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間[22]。從疼痛管理模式和運作對患者進行疼痛術前宣教、疼痛評估及記錄、術后疼痛管理等方面實施多模式鎮痛，通過調查術后患者對疼痛治療的滿意情況，從而評價多模式鎮痛的效果，這對減少阿片類藥物的使用具有指導性意義。

由于阿片類藥物的不良反應會嚴重影響患者的術后快速康復，多模式鎮痛是減少阿片類藥物不良反應發生和避免長期依賴的關鍵[23]。結直腸圍手術期增強術后恢復方案中的多模式疼痛管理策略與住院患者阿片類藥物使用減少、阿片類藥物相關不良事件減少、腸功能恢復較早以及術后住院時間縮短相關[24]。術后疼痛不僅可以影響患者的生活質量，同時也是阿片類藥物使用增加的因素之一，因此減輕患者疼痛也可以減少阿片類藥物的使用。

5　加速康復外科理念的應用

快速康復外科理念最早由 Wilmore 等[25]提出，主要是指在圍手術期應用不同方法來降低患者應激反應和并發癥發生的風險，促進患者的快速康復。多模式疼痛管理可以促進外科手術患者的康復。然而，基于加速康復外科的多模式術后疼痛管理的益處尚未明確顯示出可減少出院時阿片類藥物處方數量或減少阿片類藥物的使用[26]。近年有研究[27-28]表明，加強患者教育和多模式疼痛管理可以成功減少肛門直腸手術后患者對阿片類藥物的需求。如果利用加速康復外科理念對結直腸癌圍手術期患者進行管理，也會減少阿片類藥物的使用率。

6　復方阿片類鎮痛藥臨床應用中國專家共識[29]

目前還沒有關于術后阿片類藥物處方的國家指南。在我國針對阿片類鎮痛藥有相應專家共識：復方阿片類鎮痛藥臨床應用中國專家共識[29] 。該共識對于復方阿片類鎮痛藥物的鎮痛機制及臨床應用進行了闡述。鎮痛藥及阿片類鎮痛藥物的鎮痛機制有協同作用，但是不同的成分也有細小差別。氫可酮、羥考酮和曲馬多作用于阿片受體，臨床上多用于中、重度疼痛的治療，而可待因是嗎啡的衍生物，其鎮痛作用約為嗎啡的 1/10[30]，主要應用于輕、中度疼痛。該共識對藥物的不良反應以及注意事項也進行了說明，較常見的不良反應包括皮疹、皮膚瘙癢、便秘、頭暈等，但這些不良反應仍需要引起臨床醫生的注意，避免產生嚴重的不良后果。阿片類藥物應該遵醫囑使用，避免使用過量，以免發生阿片類藥物的濫用，長期使用時應注意監測藥物的不良反應。

7　結論

阿片類藥物的濫用為我們的外科醫生敲響了警鐘，這就要求結直腸外科醫生采取知情、負責任的方法來降低阿片類藥物的使用，結合加速康復外科理念和多模式鎮痛管理，應用微創手術、腹腔鏡等措施來減少阿片類藥物的使用，同時為患者提供最佳的圍手術期護理，促進患者的康復。

參考文獻略。