本文來(lái)源：冷欣穎，鄒華春，付雷雯，等. 性傳播感染導(dǎo)致的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的診治要點(diǎn)——2021年美國(guó)CDC《性傳播感染診療指南》分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2022，25（6）：651-655. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.112．

性傳播感染（STIs）可導(dǎo)致有癥狀的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎，且其管理中存在較多問(wèn)題，本文結(jié)合最新文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)解讀美國(guó)CDC發(fā)布的最新版《性傳播感染診療指南》中性傳播感染導(dǎo)致的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的內(nèi)容，總結(jié)其更新要點(diǎn)，并提出診斷、治療、管理注意事項(xiàng)，以期提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)性傳播感染的診治能力。

病因

1.直腸炎主要發(fā)生在被動(dòng)肛交（如口-肛門性接觸、手指-肛門性接觸或生殖器-肛門性接觸）的人群中；

2.腦膜炎雙球菌是感染人類免疫缺陷病毒（HIV）的男男性行為者（MSM）患直腸炎的病因之一；

3.雖然生殖支原體在直腸炎中的致病作用尚不清楚，但其可能為導(dǎo)致直腸炎的病原體之一。

檢測(cè)

對(duì)于按標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍持續(xù)者，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)檢測(cè)，如果生殖支原體陽(yáng)性則應(yīng)進(jìn)行治療。不建議對(duì)無(wú)癥狀男性進(jìn)行生殖支原體篩查。

診斷

1.有急性直腸炎癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行肛門鏡檢查。若肛門鏡檢查或肛門檢查中發(fā)現(xiàn)肛門直腸滲出液，應(yīng)采用革蘭染色涂片觀察是否有多形核白細(xì)胞。

2.應(yīng)評(píng)估所有就診者HSV（最好在水皰皮損處取材做NAAT）、淋球菌（NAAT或培養(yǎng)）、沙眼衣原體NAAT和梅毒螺旋體（如條件允許進(jìn)行顯微鏡下暗視野檢查和血清學(xué)檢測(cè)）。如果直腸拭子的沙眼衣原體NAAT檢測(cè)呈陽(yáng)性并且存在與LGV相關(guān)的嚴(yán)重癥狀（包括直腸潰瘍、肛門有分泌物、出血、里急后重以及革蘭染色觀察到≥10個(gè)白細(xì)胞），患者應(yīng)接受LGV經(jīng)驗(yàn)性治療。

3.對(duì)于按標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍持續(xù)存在的患者應(yīng)考慮進(jìn)行NAAT檢測(cè)，如果Mg陽(yáng)性則應(yīng)進(jìn)行治療。

4.可能需要多次糞便檢查才能檢測(cè)到藍(lán)氏賈第鞭毛蟲，診斷隱孢子蟲病和微孢子蟲病需對(duì)糞便樣本中原生動(dòng)物的卵囊染色后進(jìn)行檢查。

治療

1.經(jīng)性接觸導(dǎo)致急性直腸炎者，在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)告出來(lái)前可以開始推斷性治療。

2.對(duì)于有被動(dòng)肛交史的急性直腸炎患者，如果無(wú)法進(jìn)行肛門鏡檢查或革蘭染色時(shí)也可以開始推斷性治療。急性直腸炎推薦治療方案：頭孢曲松500 mg單劑，肌肉注射（注：體質(zhì)量≥150 kg者給予頭孢曲松1 g），輔以多西環(huán)素100 mg口服，2次/d，共7 d。

3.急性直腸炎和直腸衣原體感染（NAAT檢測(cè)陽(yáng)性）者如出現(xiàn)血性分泌物、肛周或黏膜潰瘍等嚴(yán)重癥狀時(shí)應(yīng)接受針對(duì)LGV的推斷性治療，療程從原來(lái)的7 d延續(xù)至3周。如果存在痛性肛周潰瘍或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜潰瘍，推斷性治療還應(yīng)包括針對(duì)生殖器皰疹的治療方案。

4.直腸結(jié)腸炎或腸炎的治療應(yīng)針對(duì)已確定的特定腸道病原體。

5.臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到可能存在抗生素耐藥病原體。

管理

1.為了盡可能減少傳播和再感染，臨床醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)接受急性直腸炎治療的患者及其性伴侶在完成7 d治療方案及癥狀消失前避免性行為。

2.患急性直腸炎和懷疑性傳播導(dǎo)致的直腸結(jié)腸炎或腸炎者均應(yīng)檢測(cè)HIV、梅毒螺旋體、淋球菌以及衣原體（包括其他性接觸部位，如口腔等）。若存在感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的暴露，應(yīng)考慮暴露后預(yù)防（PEP）。若HIV感染風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，應(yīng)考慮暴露前預(yù)防（PrEP）。

3.《2021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》建議：

（1）如廁后、準(zhǔn)備食物或飲食前、性行為后應(yīng)洗手。

（2）當(dāng)癥狀存在時(shí)避免肛交和口-肛門性接觸，直到檢測(cè)結(jié)果證明感染被清除。

（3）在性行為中使用避孕套、手套、牙科用口腔墊；如果有"拳交"行為，應(yīng)鼓勵(lì)使用手套。

（4）避免共用灌洗工具、灌腸劑和性玩具。

（5）生病時(shí)以及病愈2周內(nèi)避免去游泳池和水療中心。

（6）避免在HSV復(fù)發(fā)期間發(fā)生性行為。

（7）對(duì)未接種甲、乙型肝炎疫苗者進(jìn)行疫苗接種。

（8）為MSM提供PrEP。

4.性伴侶管理

（1）與接受淋病或衣原體感染治療的患者在癥狀出現(xiàn)前60 d發(fā)生性接觸的性伴侶應(yīng)接受臨床評(píng)估和檢測(cè)，以及接受針對(duì)相應(yīng)病原體的推斷性治療。

（2）應(yīng)對(duì)直腸炎患者的性伴侶進(jìn)行臨床評(píng)估，直至雙方均進(jìn)行治療，患者和其性伴侶應(yīng)避免任何形式的性接觸。

（3）對(duì)于確診為經(jīng)性傳播感染腸道病原體的患者，暫沒(méi)有具體方案可用于篩查或治療其性伴侶；但是，如果其性伴侶出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)治療。

（4）所有接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者及其性伴侶通知到位，患者和其性伴侶應(yīng)避免任何形式的性接觸，直到雙方均經(jīng)過(guò)治療。

預(yù)防

1.在性行為時(shí)使用安全套、避免接觸糞便以及在處理安全套和性玩具等與肛門區(qū)域接觸過(guò)的物體后以及觸碰到肛門或直腸區(qū)域后應(yīng)該洗手；若存在感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮暴露后預(yù)防；若HIV感染風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，應(yīng)考慮暴露前預(yù)防，這有助于預(yù)防細(xì)菌性病原體持續(xù)傳播。

2.在免疫抑制的HIV感染者中，應(yīng)考慮巨細(xì)胞病毒或其他機(jī)會(huì)性感染。臨床表現(xiàn)可能被誤認(rèn)為是炎癥性腸病或惡性腫瘤，易延誤診斷。

3.《2021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》還提到對(duì)于有癥狀的性活躍人群，問(wèn)診時(shí)應(yīng)考慮由創(chuàng)傷引起的直腸炎，應(yīng)對(duì)就診者的性行為史詳細(xì)詢問(wèn)，包括近3個(gè)月內(nèi)是否存在潛在創(chuàng)傷的可能，如群交、性行為中使用毒品、接受"拳交"、使用灌洗器、灌腸、使用和分享性玩具等。

隨訪

應(yīng)根據(jù)具體病因和臨床癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行隨訪。對(duì)于與淋病性直腸炎或與衣原體感染相關(guān)的直腸炎，應(yīng)在治療后3個(gè)月重新復(fù)查相應(yīng)病原體。

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