容易誤診的 直腸前突 

56歲的劉阿姨就診時對我說到：便秘3年多，吃過兩次中藥，每次都是吃了4-5個月，大便好不容易恢復正常，停藥不久，又打回原形。聽朋友介紹也吃過酵素、喝過青汁，可是大便經常解不干凈，一個月里么有10-15天是拉不干凈的。做過生物反饋，肛門墜脹是好了很多。但是大便還是經常不通暢，要么早上起來拉一點點，量少，羊屎蛋一樣，套著保鮮袋往里面摸，可以摸到大便，但是怎么使勁都拉不出來，要么就卡一整天，都在那個位置，難受的很，坐立不安；要么到晚上洗澡的時候，手助排便或者開塞露。平時并沒有明顯不適癥狀，懷疑自己是不是得了什么“不治之癥”？不然一個便秘怎么那么難好？通過劉阿姨的講述，我腦海浮現出一個病名“直腸前突”。 

直腸前突又稱直腸膨出，是后盆底松弛性疾病，后盆底是指自宮頸環至會陰體部分，包括主骶韌帶、陰道頂端結構、直腸陰道筋膜、會陰體以及肛門外括約肌。直腸前突的主要臨床表現是出口梗阻型便秘，其發病率較高，據統計，在中老年女性中發病率為75%～81%，但有些人臨床癥狀并不明顯，所以，其確切發病率并不清楚。

病因

1.分娩

胎兒經陰道分娩，可導致直腸陰道隔松弛，恥骨直腸肌的交叉纖維斷裂，使直腸陰道隔變薄。有人統計，93%的經產婦有不同程度的直腸前突，77%的患者多在產后發病。

2.年齡

直腸陰道隔是位于陰道后壁與直腸前壁之間的一層筋膜，此筋膜含致密的膠原蛋白、豐富的平滑肌及彈性纖維。絕經后的婦女全身彈性纖維減少，直腸陰道隔松弛，直腸前突的程度就會逐漸增加。

3.慢性便秘

長期慢性便秘，排便困難，排便用力使干硬的糞便對直腸前壁和陰道后壁產生重壓，形成直腸前突。

臨床表現

1.排便困難

排便困難是直腸前突的主要癥狀。少數患者需在肛周、陰道內加壓協助排便，甚至將手指伸入直腸內挖出糞塊。

2.便不盡

每次便后總有排不干凈的感覺，越用力導致直腸前突越深，造成惡性循環。

3.排便間隔時間長

只有在有足夠多的糞便產生時，才能產生有效刺激，才有便感。因直腸內有效排便壓力的降低，造成糞便不能直接排出，必須等到直腸內糞便多出很多時才能排出來。

4.下墜感

由于糞塊積存在直腸內，患者有肛門下墜感。個別患者會陰及陰道有腫脹感，肛門阻塞感。

5.腹脹

直腸前突排便困難的同時，有時排氣也會受到影響，腸道內氣體排出不暢，就會引起腹脹。

檢查

1.直腸指診

直腸指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區。用力排糞時突出更明顯。

2.排糞造影

可見到直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。前突的形態多為袋狀，鵝頭角狀或土丘狀，邊緣光滑，如前突深度超過2cm，其囊袋內多有鋇劑嵌留；如合并恥骨直腸前肌病變，則多呈鵝征。

3.所隔排出試驗

將一頭連接氣囊的導管插入肛門壺腹部，注入100ml氣體。讓患者用力做排便動作，從中了解直腸的排泄功能。正常者5分鐘內可將氣囊排出，超過5分鐘者為排出延遲。

臨床分期

直腸前突根據它向陰道突起的深度分三度

輕度：深度在0.6-1.5cm

中度：深度在1.6-3cm

重度：深度超過3cm

治療

1.保守治療（輕度直腸前突）

不主張采用峻瀉劑和灌腸，而強調“三多”：

（1）多食粗制主食或富含食物纖維的水果蔬菜；

（2）多飲水，每日總量達2000～3000ml；

（3）多活動。

通過以上治療，一般患者的癥狀均有不同程度改善，經過3個月正規的非手術治療，癥狀無好轉、療效不明顯者可考慮手術治療。

2.手術療法（中度、重度直腸前突）

有經直腸內修補（PPH術）和經直腸閉式修補（Block）法。具體手術方法由醫生根據病情決定。

預后（對于某種疾病發展過程和最后結果的估計）

部分患者經過合理用藥可使大便通暢，局部癥狀得以緩解，如用藥效果不佳者可考慮手術治療，但術后需要注意防止復發。

劉阿姨在我科行手術治療后，經過1周在院調理，出院至今已有三個月，回訪上述癥狀完全消失，完全沒有了排便困擾。

如何預防

1.男性直腸前壁組織較致密，女性直腸陰道隔較薄弱易形成直腸前突，故直腸前突是女性出口梗阻的特有X線征象，治療以疏通排出道為主，即解決直腸黏膜脫垂，直腸瓣過寬，內括約肌失弛緩，肛管狹窄后直腸前突減輕甚至消失，便秘癥狀緩解。

2.多吃蔬菜、水果及富含粗纖維的食品，多飲水，堅持每天睡前取蜂蜜2匙沖開水150～200ml代茶飲,晨起空腹喝淡鹽水1杯，制定合理的飲食方案，建立良好的飲食習慣，保持飲食的營養，選擇清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、青菜、魚、蛋等，少吃辛辣刺激性的食品。

END 

微編：張楊

審稿：龍陸霞、李志生

來源：宜章縣中醫院肛腸科