結直腸癌作為中國第二高發的癌癥，從術前的診療到術后的復發轉移一系列問題皆為醫患共同關注的熱點。而隨著現代醫學發展，腫瘤臨床診療以MDT（多學科診療）模式為翼，成功提高了診療水平，將結直腸癌疑難病例納入MDT模式中，能為患者提供更為規范合理的治療方案，延長患者生存時間。但由于我國地區發展和醫療資源分配不平衡，有條件開展MDT的多為發達地區的三甲醫院，基層醫院的MDT尚處于起步階段。因此，如何推動基層醫院結直腸癌的MDT落地，是需要各界廣泛關注的一個課題。

本期《結直腸癌MDT中國行》欄目特邀中南大學湘雅醫院的陳志康教授針對結直腸癌診療熱點展開討論，為診斷、治療及預后全程的臨床決策提供意見，以助力更多基層醫院開展MDT。  
1.中華結直腸癌MDT聯盟自2020年起開展了近千場的云診間遠程MDT，推動了基層MDT的診療。您對基層醫院開展MDT工作有什么看法和建議？    

陳志康教授：多學科診療模式首先在歐美國家提出，在腫瘤臨床診療的工作中發揮了重要作用。而針對結直腸癌這一病種，臨床上也開展了多次MDT。MDT的優勢體現在各科室的醫生集思廣益，取長補短，為患者制定個體化診療策略。由于不同的專科醫生專業知識存在差異，且對當前規范指南的理解各有不同，因此只有各科醫生一同進行討論，才能為患者制定更優的治療方案，達到延長生存時間，改善生活質量，甚至治愈疾病的目的，更好造福患者。

開展MDT的關鍵是需要固定時間、固定人員、在固定地點進行討論。但基層醫院的醫生工作繁重，且醫務人員較少，因此要想在基層醫院里推廣和開展MDT有一定難度。但隨著現代醫學發展，多學科診療模式已是大勢所趨，因此個人建議有條件開展MDT的基層醫院都應該開展，進一步優化患者的治療方案，提升診療水平。同時開展MDT也有助于專科醫生擴大專業知識面，形成知識結構的優勢互補。所以對于基層醫院，開展MDT前應當先決定好討論的時間、地點和人員問題。當院內醫療任務繁重或臨床病例不夠時，開展頻率可以設為每周一次或每兩周一次。另外，當MDT團隊沒有新病例可以討論時，可以一同回顧先前已討論的病例，溫故而知新；當臨床納入新病例時，就開展新一輪的MDT。總之，多學科診療模式有利于促進醫務人員之間更深層次溝通，并且，開展院際MDT會議還有助于經驗豐富的MDT團隊帶領新生團隊提高整體診療水平。

2.從上個世紀90年代開始，多項研究表明MSI在結直腸癌的診斷治療和預后具有重要的價值。近年來，MSI再次成為臨床關注的重點，這得益于免疫治療的興起。請您談一下目前MSI檢測的臨床價值主要體現在哪些方面？      

陳志康教授：MSI（微衛星不穩定性）最早應用于二期結直腸癌臨床領域。免疫治療興起后，MSI再次成為臨床醫生和患者關注的焦點。

MSI檢測的臨床價值主要體現在指導治療、療效預測和遺傳篩選三方面。指導治療體現在兩個方面：首先，MSI檢測能夠指導二期腸癌患者是否需要化療。MSI-H（高度微衛星不穩定性）的患者一般很難從5-氟尿嘧啶治療中獲益，因此針對不存在其他高危因素的二期MSI-H結直腸癌患者，不建議行單藥口服氟尿嘧啶藥物的輔助治療。其次，MSI檢測能夠在免疫治療領域中指導治療。近年發現MSI-H患者對于目前現有的免疫治療藥物（免疫檢查點抑制劑），具有較好的應答反應，整體客觀緩解率都較高，尤其對雙免（PD-1聯合PD-L1單抗）反應率更高，甚至可達到100%的緩解。因此MSI-H結直腸癌免疫治療的關口正在前移，從原來的三線治療到二線再到當前的一線治療。

第二個臨床價值是療效預測。一般而言，MSI-H結直腸癌患者的整體預后和對免疫治療的應答反應都好于MSS患者。

第三個臨床價值是有助于遺傳篩選。由于發生MSI-H的原因是DNA錯配修復基因的缺失，而許多林奇綜合征患者往往都存在錯配修復基因缺失，因此通過MSI檢測可以檢測出遺傳家族性疾病，作為遺傳篩查的檢測指標。

3.結直腸癌復發轉移是目前患者談之色變的概念。但隨著治療手段的不斷進步，許多結直腸癌復發轉移同樣可以治愈，寡轉移就是其中一種可能治愈的復發轉移類型，請您談一下結直腸癌寡轉移的治療策略。  
陳志康教授：結直腸癌寡轉移于2018年的EMSO會議上被提出，用以與廣泛轉移相區別。臨床上定義寡轉移為病灶（≤5個）少量轉移至1-2個器官。寡轉移意味著病灶有潛在可切除性或患者有治愈可能性。因此針對寡轉移患者，臨床上通常以治愈或達到NED（無瘤狀態）為首要治療目標。制定治療策略時，醫生應當結合患者的身體狀態、經濟狀態以及治療意愿綜合考慮。例如體能狀態好，適合積極治療的患者，推薦選擇使用強有力的藥物縮小腫瘤，為后續手術或治療提供機會。對于體能狀態較差的患者，建議制定相對緩和的藥物治療策略，如單藥加靶向治療或兩藥加靶向治療等。針對錯配修復基因缺失或微衛星高度不穩定型結直腸癌寡轉移患者，考慮一線治療方案即使用免疫治療或聯用免疫治療。  
4.近期有研究顯示動態ctDNA監測有助于提前預警術后復發轉移，但其是否應該被常規用于腸癌術后隨訪并指導治療仍然存在爭議。對此，您有什么看法？  
陳志康教授：ctDNA的出現有賴于二代測序（NGS）。基于NGS技術的提高以及測序深度的加深，目前的技術手段可以把血液里循環腫瘤的DNA提取出來加以分析與應用。目前臨床上檢測復發轉移的方式大多是影像學檢查和血清內腫瘤標志物檢測。但通過影像學檢查出病灶后再治療，往往就已錯過最佳治療時間。而近幾年的臨床研究發現，許多患者在影像學檢查結果出來前的3-6個月就可檢測到ctDNA結果異常。在今年的ASCO GI會議上，來自日本的一項重磅研究，關于動態ctDNA監測的galaxy研究發現，術后四周左右的ctDNA檢測呈陽性和呈陰性的區別是非常大的。并且在整個治療過程中，ctDNA結果如果由陰性轉為陽性，代表患者可能預后差，術后復發風險高。如果由陽轉陰或結果一直呈陰性，則表示患者預后較好，術后復發幾率小。目前，動態ctDNA監測并未納入指南。個人認為有兩點原因，首先，ctDNA監測中的每一個公式算法都不一樣，沒有統一標準。其次，缺乏大樣本的隨機對照研究以證實ctDNA監測能夠作為臨床復發轉移依據。個人認為，在未來，ctDNA監測能成為臨床提前預警術后復發轉移的可靠手段。但相較于影像學和血清腫瘤標志物檢測等常規檢查，ctDNA檢測費用較高。未來若能下調費用，制定統一的標準，并開展更大樣本的臨床試驗，將有助于推動ctDNA檢測成為術后復發轉移的監測指標。