隨著傳統(tǒng)會(huì)診模式逐漸向以患者為中心的多學(xué)科診療（MDT）模式轉(zhuǎn)變，個(gè)體化向團(tuán)體化合作的診療趨勢(shì)已經(jīng)顯現(xiàn)。MDT通過(guò)各學(xué)科資源和優(yōu)勢(shì)最大化整合，提高診療質(zhì)量，成為國(guó)際醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的診療模式。隨著結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病率的逐年上升，結(jié)直腸癌已成為我國(guó)第二高發(fā)的腫瘤，業(yè)內(nèi)對(duì)如何通過(guò)推廣MDT模式優(yōu)化結(jié)直腸癌診療實(shí)踐也展開(kāi)了探索。

為促進(jìn)多學(xué)科交流和發(fā)展，規(guī)范結(jié)直腸癌診療，腫瘤醫(yī)學(xué)論壇在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行學(xué)術(shù)專訪。本期《結(jié)直腸癌MDT中國(guó)行》欄目特邀復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的彭俊杰教授基于結(jié)直腸癌診療現(xiàn)狀，與大家暢談免疫治療和多學(xué)科診療模式的發(fā)展新動(dòng)態(tài)。
隨著檢查手段不斷豐富，晚期結(jié)直腸癌的全程管理成為必然趨勢(shì)。請(qǐng)您談一談我國(guó)在結(jié)直腸癌全程管理方面取得了哪些成果，未來(lái)應(yīng)該朝著哪些方向努力？

彭俊杰教授：結(jié)直腸癌的治療可追溯到經(jīng)驗(yàn)性治療、循證醫(yī)學(xué)治療，再到個(gè)體化規(guī)范治療。在治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者的生存時(shí)間很長(zhǎng)，患者所接受的治療策略、方式也有很多。在這么長(zhǎng)的病程里，每一個(gè)治療方案都能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但延長(zhǎng)的時(shí)間并不理想。這時(shí)就可以對(duì)腫瘤病人實(shí)行全程管理。為什么要對(duì)患者進(jìn)行全程管理？舉個(gè)例子，一位患者在2年前接受了良好的一線治療，對(duì)2年后的生存時(shí)間的延長(zhǎng)是有意義的。患者前期做的一些治療對(duì)之后生存期的改變有影響，這就啟發(fā)我們，局限于當(dāng)下的治療是不足的，需要具備全程管理的理念。

通過(guò)大腸癌專委會(huì)和結(jié)直腸癌專委會(huì)等多個(gè)協(xié)會(huì)的共同努力，目前結(jié)直腸癌全程管理取得了較多成果。首先，全程管理需要融合多種手段。經(jīng)過(guò)我們長(zhǎng)期在國(guó)內(nèi)推廣和貫徹多學(xué)科綜合診療的努力，多學(xué)科綜合診療各個(gè)部門之間的聯(lián)系和配合更為緊密了。在治療過(guò)程中搭配多學(xué)科協(xié)作討論，通過(guò)各科室醫(yī)生對(duì)病例的針對(duì)性討論，各科室治療經(jīng)驗(yàn)在多次交流中碰撞融合，這樣得出的整體的治療方案，患者更容易接受，如新輔助放化療。這種對(duì)病人的全程管理益處體現(xiàn)在各科室醫(yī)生可以有序?qū)�患者進(jìn)行治療。如化療醫(yī)生對(duì)患者行化療術(shù)后，倘若病人復(fù)發(fā)，有了多學(xué)科討論的前提，此時(shí)外科醫(yī)生就能及時(shí)接手患者，經(jīng)評(píng)估后行外科手術(shù)；若術(shù)后患者再次復(fù)發(fā)，則有介入科醫(yī)生介入治療，然后再由化療科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行二線或三線治療。正是各科醫(yī)生貫徹了多學(xué)科診療理念，在診療過(guò)程中密切配合，使得患者更好地接受全程管理。因此我認(rèn)為推廣多學(xué)科綜合診療理念在結(jié)直腸癌領(lǐng)域中實(shí)施全程管理具有重要貢獻(xiàn)。

其次，長(zhǎng)期以來(lái)，患者教育以及臨床實(shí)驗(yàn)的持續(xù)開(kāi)展，進(jìn)一步提高了患者的治療依從性，使得患者更愿意在同一個(gè)醫(yī)院或者一兩個(gè)醫(yī)院里完成所有的治療，而這也有益于患者的全程管理。以上是個(gè)人認(rèn)為全程管理在這段時(shí)間內(nèi)取得的成果。

關(guān)于結(jié)直腸癌全程管理未來(lái)的努力方向：第一，現(xiàn)在是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代，我們希望未來(lái)隨著分子水平研究和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，在療效監(jiān)測(cè)和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方面能使用更加精準(zhǔn)的或者是更有價(jià)值的分子標(biāo)志動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。患者的全程治療就像一個(gè)個(gè)循環(huán)，一個(gè)好的標(biāo)志物可以在手術(shù)前幫助判斷患者是否需要先做輔助化療，在手術(shù)后幫助判斷是否需要進(jìn)行復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)，這種標(biāo)志物可以更早地提示未來(lái)是否會(huì)復(fù)發(fā)，是否要提前干預(yù)，如果復(fù)發(fā)它又再次作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)治療。

第二，個(gè)人認(rèn)為，全程管理的價(jià)值就是針對(duì)患者，因?yàn)殡S著新藥物的不斷產(chǎn)出，我們積極鼓勵(lì)患者參加各種臨床實(shí)驗(yàn)，未來(lái)可以打造臨床試驗(yàn)的全程管理，例如，一位患者的手術(shù)方式以及一線治療可以處于臨床實(shí)驗(yàn)中，之后該患者的二線治療又可以包括到另一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)里面。個(gè)人認(rèn)為，全程管理的更高級(jí)或者最高級(jí)形式可以是臨床試驗(yàn)的全程管理，這樣患者從第一次就診到治療結(jié)束，無(wú)論結(jié)局是治愈還是死亡，都是存在臨床試驗(yàn)過(guò)程當(dāng)中，他們有更多機(jī)會(huì)嘗試到目前世界頂尖的醫(yī)療手段，而相應(yīng)地，高新醫(yī)療技術(shù)也能夠在臨床試驗(yàn)的全程管理中獲得更快更好的應(yīng)用和發(fā)展，因此個(gè)人覺(jué)得這是結(jié)直腸癌全程管理未來(lái)另外一個(gè)方向。
前面您提到分子標(biāo)志物，目前，靶免聯(lián)合治療在療效和安全性上已經(jīng)達(dá)到了令人期待的效果，您對(duì)靶免聯(lián)合治療和CRC分子標(biāo)記物在結(jié)直腸癌治療當(dāng)中有何展望？

彭俊杰教授：在結(jié)直腸癌免疫治療中，特定分布表型如錯(cuò)配修復(fù)蛋白和微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的治療在腸癌中成績(jī)非常矚目，作為單純的免疫治療，達(dá)到了完全治愈的效果，也于今年的ASCO會(huì)議中報(bào)道了相關(guān)數(shù)據(jù)。因此對(duì)這類分子表型的患者而言，該治療方式具有廣闊應(yīng)用前景。問(wèn)題在于，這類分子表型患者在晚期腸癌中只占4-5%，在其他沒(méi)有轉(zhuǎn)移的患者中占10-20%，后者概率較高。另外，這種治療方式并不適用于絕大部分微衛(wèi)星穩(wěn)定或沒(méi)有缺失錯(cuò)配修復(fù)蛋白的患者。這是基于大部分研究仍處于探索階段、尚未有足夠證據(jù)證明這種免疫治療的效果所得出的結(jié)論。很多研究的二期臨床結(jié)果優(yōu)秀，但一經(jīng)三期臨床試驗(yàn)擴(kuò)大樣本量后，結(jié)果就變得沒(méi)這么可觀。這種情況不光出現(xiàn)在靶向聯(lián)合免疫治療，還出現(xiàn)在化療藥物聯(lián)合免疫治療的研究結(jié)果中。盡管這些研究都產(chǎn)生了很多令人期待的結(jié)果，但都幾乎沒(méi)有出現(xiàn)肯定的結(jié)果。

未來(lái)我相信在微衛(wèi)星穩(wěn)定型患者中，一定會(huì)有部分患者能受益于這種免疫治療，因此未來(lái)需要朝著尋找是哪部分患者獲益的方向努力。這不僅是單純的臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更需要臨床轉(zhuǎn)化研究，包括基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室的進(jìn)一步探索，從而實(shí)現(xiàn)免疫治療對(duì)這部分患者的應(yīng)用。除此之外，這一部分患者還可以同時(shí)結(jié)合靶向治療，甚至結(jié)合化療以進(jìn)一步提高療效，也是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

另一方面，對(duì)于免疫治療有效的人群，如MSI-H人群，治療的有效率也未完全達(dá)到100%，我們要去研究未達(dá)到100%的這部分患者對(duì)治療不敏感的原因，除了免疫治療外，是否還需聯(lián)合別的藥物，如PD-1或PD-L1藥物，甚至多藥聯(lián)合，或使用免疫治療和化療聯(lián)合，都是我們未來(lái)探索的方向。

請(qǐng)您談?wù)勎覈?guó)結(jié)直腸癌規(guī)范化MDT診療的發(fā)展現(xiàn)狀是怎樣的，您認(rèn)為是否有必要在國(guó)內(nèi)推廣MDT以及這種MDT模式在國(guó)內(nèi)是否可行？

彭俊杰教授：個(gè)人覺(jué)得覺(jué)得推廣MDT是必要且可行的。我們一直都在推廣MDT的路上，并且推廣這一理念后臨床診療方面有了很大改善。據(jù)WHO先前報(bào)道，中國(guó)腸癌五年生存率在20-30%，與歐美國(guó)家相差較大。通過(guò)近十年的MDT推廣，在最新的WHO報(bào)道中，中國(guó)腸癌五年生存率已接近50%或以上。個(gè)人認(rèn)為這是推廣MDT后的一個(gè)重要成果。

目前，國(guó)內(nèi)很多大型三甲醫(yī)院基本都建立了MDT團(tuán)隊(duì)，至少已建立了大框架。但仍存在一個(gè)問(wèn)題，即建立MDT團(tuán)隊(duì)的實(shí)質(zhì)是什么？有些單位開(kāi)展MDT討論更多是以學(xué)術(shù)會(huì)議或相互交流為目的進(jìn)行討論，這些單位一個(gè)月僅進(jìn)行一次討論，每次討論1-2小時(shí)去解決2-3個(gè)病例，這對(duì)于一個(gè)月內(nèi)實(shí)際上真正需要解決的腸癌疑難病例而言，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這種類型的MDT模式并沒(méi)有達(dá)到真正幫助個(gè)體患者解決問(wèn)題的效果。

所以個(gè)人建議診療中心能夠形成固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、固定討論病例個(gè)數(shù)的MDT模式，并朝著這種模式不斷地更正和規(guī)范。例如我院規(guī)定每周一下午討論6-10個(gè)疑難病例，將一周內(nèi)碰到的大部分較棘手的腸癌病例進(jìn)行討論，診療效率大幅提高。

另一方面，由于不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的認(rèn)知、能力和學(xué)習(xí)水平有差異，導(dǎo)致不同的MDT團(tuán)隊(duì)存在不同的學(xué)科短板。例如有的醫(yī)院外科、化療是強(qiáng)項(xiàng)，但放療或介入科是弱項(xiàng)；有的醫(yī)院內(nèi)科是優(yōu)勢(shì)，外科是劣勢(shì)。那這就提示了MDT團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)之間需要進(jìn)行更多的交流、學(xué)習(xí)，有助于MDT團(tuán)隊(duì)更全面、均衡發(fā)展，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的幫助。

MDT模式在結(jié)直腸癌中發(fā)揮著重要作用，國(guó)內(nèi)外的數(shù)據(jù)也顯示MDT對(duì)于患者的PFS和OS均產(chǎn)生了積極影響。請(qǐng)您談一談多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)于結(jié)直腸癌患者的整體治療除了延長(zhǎng)PFS和OS，還有哪些重要的幫助呢？

彭俊杰教授：我認(rèn)為PFS和OS只是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作中產(chǎn)生結(jié)果之一。而MDT總體而言還有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：首先，多學(xué)科協(xié)作能為患者提供最佳的治療策略。例如一位患者在未經(jīng)多學(xué)科討論的情況下直接掛號(hào)外科門診，醫(yī)生的治療方案可能是先行手術(shù)，這種治療在有些情況下反而未能起到正面作用。倘若進(jìn)行多學(xué)科討論，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可能為患者提供更優(yōu)的治療方案。例如建議患者先行新輔助放化療，隨后再進(jìn)行外科手術(shù)。那么，外科醫(yī)生就能夠根據(jù)治療方案指引患者去放療科先進(jìn)行治療，之后再回到外科復(fù)查。基于正確有效的指導(dǎo)治療，患者更有機(jī)會(huì)得到生存獲益。

其次，遇到疑難病例時(shí)，如患者術(shù)后仍然復(fù)發(fā)，這時(shí)該病例可以進(jìn)行多學(xué)科討論。經(jīng)過(guò)各科醫(yī)生集思廣益，醫(yī)生可以為患者提供一些臨床結(jié)果相對(duì)較少但處于探索中且有可能獲益的新方法、新策略、新思維。當(dāng)擴(kuò)大了樣本數(shù)量后，如果有機(jī)會(huì)證明這種新方法能使這類患者獲益，緊接著把這種技術(shù)推廣到更多患者中，又能對(duì)他們起到幫助。

再者，患者能夠提前接受新藥治療。由于外科醫(yī)生較少了解新藥臨床試驗(yàn)，他們未能充分告知患者更多有關(guān)于他們疾病的新藥臨床信息。但患者配以多學(xué)科討論后，會(huì)有更多的醫(yī)生告知并建議病人參與新藥臨床試驗(yàn)，患者更有機(jī)會(huì)從新藥臨床試驗(yàn)中獲益。比如一款新藥在5年后獲批，但進(jìn)入該藥臨床試驗(yàn)的患者就能提前5年享用到該藥的效果、接受有效的治療。正如一項(xiàng)免疫治療是在2019年公布了臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，而早在2014年就有患者開(kāi)始接受該項(xiàng)治療了。那么對(duì)于當(dāng)時(shí)入組試驗(yàn)的患者而言，他們?cè)谀菚r(shí)就獲得了最新、最好的治療。

除此之外，多學(xué)科協(xié)作還能幫助其他MDT團(tuán)隊(duì)發(fā)展。有些新成立、經(jīng)驗(yàn)較匱乏、臨床病例較少的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)與其他MDT團(tuán)隊(duì)交流獲取經(jīng)驗(yàn)。目前線上和線下均開(kāi)展了許多多學(xué)科診療討論以促進(jìn)MDT團(tuán)隊(duì)間交流，對(duì)許多MDT團(tuán)隊(duì)的建立、MDT模式的開(kāi)展和討論都有很大的幫助。最后，多學(xué)科診療模式能促進(jìn)年輕醫(yī)生形成綜合治療理念、拓寬醫(yī)學(xué)視野和疾病治療視野，可以說(shuō)這對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯都有幫助。