第二屆結直腸癌MDT大賽半決賽優秀病例展示

升結腸中分化腺癌并肝、肺、腸系膜淋巴結轉移病例

MDT專家團隊及病例來源：

佛山市第一人民醫院 結直腸癌MDT團隊

病史

• 男，59歲，首診時間：2020-05-24。

• 主訴：腹痛腹脹，肛門停止排氣排便8天。

• 肝腎功能正常。

• 家族史無特殊。

• CEA：1804μg/L；CA199：>1200U/ml。

• ECOG PS評分：1分。

• 基因檢測：拒絕。

腹盆腔內CT檢查（2020-05-25）

描述：

1.回腸末端至回盲部腸壁增厚并強化，考慮惡性腫瘤性病變，擬腸癌可能性大，病灶累及闌尾根部、突破漿膜層、伴周圍系膜淋巴結轉移及肝內多發轉移，建議治療后復查。

2.肝右前葉及左內葉近包膜下強化灶，擬異常灌注與血管瘤相鑒別，建議復查；右腎小囊腫，前列腺鈣化，盆腔少量積液。

3.腹主動脈下段，雙側髂總動脈及腸系膜上動脈起始段多發粥樣斑塊形成，其中腸系膜上動脈起始段管腔輕度狹窄。

4.患者的肝轉移的病灶數目>30個。

全身PET-CT檢查（2020-05-27）

影像診斷：

1.回盲部惡性腫瘤（結腸癌？），病灶突破漿膜層并侵犯周圍系膜，累及回腸末端，闌尾根部。

2.回盲部周圍系膜、腸系膜根部、腹膜后、盆腔系膜區多發淋巴結轉移；盆腔腸旁多發轉移。

3.肝內廣泛轉移；雙肺轉移。

4.肝門區小淋巴結，FDG代謝輕度增高；肝S4小鈣化；肝S4良性病變（囊腫？）；肝內局部膽管輕度擴張；左下肺少許炎癥；右腎囊腫；左腎小結石；前列腺鈣化；盆腔少量積液。

電子腸鏡檢查（2020-06-01）

影像診斷：

1.升結腸腫物（待病理）。

2.建議：活檢組織送病理，結核病例診治。

腸鏡活檢病理（2020-06-02）

免疫組化：

MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），Her-2（-）。

第一次MDT

目前診斷：

1.升結腸中分化腺癌并肝、雙肺、腹膜后淋巴結轉移（cT4bN+M1b IVb期，pMMR）；

2.腸梗阻；

3.經保守治療后腸梗阻癥狀緩解；

4.基因狀態未知。

治療目標：姑息治療--延長生存，改善生存質量；

治療策略：雙藥化療+靶向（貝伐珠單抗）。

治療經過

2020-06-09予mFOLFOX6方案化療1程；

2020-06-24至2020-09-22mFOLFOX6+貝伐珠單抗治療7程。

4程化療后

2020-05-25與2020-08-03肝CT對比，經歷四個療程后復查，肝的多發病灶明顯縮小及減少。

2020-05-25與2020-08-03肺CT對比，肺內的病灶有所縮小。

8程化療后

2020-05-25與2020-08-03肝CT對比，肝內的病灶出現進一步的減少及縮小，殘留個別的小病灶。

2020-05-25與2020-08-03腸CT對比，原發病灶出現明顯退縮。

腫瘤標志物

療效評價：

2020-05-24 CEA：1804μg/L；CA199：>1200U/ml

2020-08-06 CEA：223.7μg/L；CA199：223.8U/ml（4程化療后）

2020-10-14 CEA：8.96μg/L；CA199：21.86U/ml（8程化療后）

總體療效評價：PR

第二次MDT

腫瘤特征：

1.原發灶未達CR，但肺部及淋巴結病灶未見顯示；

2.肝內病灶明顯減少/縮小，可以通過術中RFA達到NED。

診療策略：

1.治療前復查腸鏡及普美顯肝MRI檢查；

2.建議考慮手術治療：原發灶切除+肝切除/RFA；

3.末次貝伐珠單抗為9月22日，手術前暫停6周，繼續單純化療。

治療經過：

2020-10-16、11-04停用貝伐珠單抗，予mFOLFOX6化療2程；

2020-11-05 CEA、CA199：正常。

復查結果

肝臟普美顯MRI（2020-11-27）

肝S3、4、5、7數個結節，考慮轉移瘤可能性大。肝內另見數個小囊性灶，考慮囊腫可能。

腸鏡檢查（2020-11-30）

結果顯示腸癌化療后改變，結腸多發息肉。

活檢病理檢查

未看到明顯腫瘤證據，考慮炎性息肉。

后續治療

因臨近春節，2021-01-22開始口服卡培他濱化療1程。

復查結果

肝臟普美顯MRI（2021-02-22）

肝S3、4、5、7數個結節，考慮轉移瘤可能性大，較前縮小。肝內另見數個小囊性灶，考慮囊腫可能。

后續治療

2021-03-05 全麻下行“右半結腸切除+肝轉移瘤切除+術中微波消融術”。

術中探查：進鏡探查盆腔未見明顯占位。腹膜、網膜及腸系膜未見轉移淋巴結。腫瘤位于回盲部，大小約4cm*3cm，質地硬，肉眼未侵及漿膜層。術中超聲及超聲造影檢查示肝內多發轉移灶，共6個，大小約0.3*0.3cm至2*2cm，手術切除2枚，其余術中消融（S4/8、S5、S7），R0切除。

術后病理（2021-03-12）

原發灶和淋巴結、肝臟轉移灶切除后未見腫瘤殘留，患者達到pCR。

第三次MDT

診療策略：

鑒于術前腫瘤負荷較重，建議手術后繼續卡培他濱治療3-6個月

后續治療：

2021-04-29開始予卡培他濱單藥口服化療4程；

出現3度HFS停藥。

隨訪

CT（2021-06-29）

右肺顯示一個很小的結節，較前無明顯變化。肝內病灶沒有明顯的腫瘤表現

CT（2022-03-21）

基本沒有明確的腫瘤表現。

腫瘤標志物

2021-07-01 CEA：3.7μg/L；CA199：6.59U/ml

2021-10-21 CEA：1.73μg/L；CA199：3.98U/ml

2022-03-21 CEA：2.37μg/L；CA199：3.48U/ml

2022-06-02 CEA：3.17μg/L；CA199：3.07U/ml

小結

專家提問

廣東省人民醫院吳德慶教授：

MDT需要團隊協作，在展示時最好由各科醫生給出循證醫學證據，解釋每一步臨床決策的原因，以還原多學科的討論過程，這一點需要注意。我提兩個問題，首先，如果考慮給予晚期患者靶向藥物治療，是需要RAS基因狀態的檢測結果指導的，但病人的病理報告里并未包含RAS狀態檢測，請問當時是出于什么考慮而沒有做此項檢測？第二個問題，匯報中并未展示MMR狀態、MSI狀態的結果。盡管免疫組化是常規結果，MMR狀態defection。如果考慮對晚期病人進行免疫治療，需要進行基因檢測，因為這兩個結果將決定后續治療藥物選擇。如果結果為MSI-H，那么治療方向可能要徹底改變。

MDT團隊：首先，在術后病理檢查方面，我們醫院病理科沒有常規做RAS基因PCR檢測，而是進行MMR免疫組化檢測。這位患者的MMR四種蛋白免疫組化檢測結果為pMMR。從免疫組化來看，患者不是dMMR狀態，所以首選免疫治療。另外，由于目前我們醫院基因檢測是需要外送的，對患者而言存在一定的經濟負擔，所以患者沒有同意進行基因檢測。

江門市中心醫院趙景林教授：

第一個問題：患者初診發現腸梗阻，經保守治療后得到緩解，但后面的化療中使用了貝伐珠單抗這種有可能引起穿孔的藥物，這種情況下是選擇先預防解除梗阻，還是直接進行化療，能否分享你們團隊的經驗？第二個問題：患者經過轉化治療后效果較好，根據影像學分析可以考慮做到NED，這時候你們是如何選擇手術時機的？

MDT團隊：這位患者在初診時檢查出腸梗阻，但后面做腸鏡檢查時，發現腸鏡能夠順利通過并能看到腫物并未完全堵住腸腔，考慮是不完全梗阻。如果這位患者是完全梗阻的狀態，那么治療策略可能會發生改變。由于患者是不完全梗阻，在第一次化療時，我們沒有使用貝伐珠單抗，并在用藥期間繼續觀察患者，第二次化療才加上貝伐珠單抗，這是我們當時的考量。

MDT團隊肛腸外科郭校錫主任補充：這位病人以腸梗阻的主訴和癥狀體征入院，簡單保守治療后癥狀緩解。腸鏡下看到的腫物更多是以腫塊型為主，且腸鏡進入盲腸腸腔、升結腸腸腔都可以順利通過。臨床上許多右半結腸癌的病人不一定出現梗阻，梗阻更多是以巨塊型、包塊型的腫物為主，明顯狹窄、完全梗死的情況都比較少見。如果經過保守治療實在無法解決梗阻，那么可以進行簡單的手術處理，也可以先對原發灶進行局部處理如做右半結腸吻合，這種處理可行且安全性較高。但病人保守治療效果很快就顯現出來，所以要回歸到病人的全身狀態來制定策略，而不是單純地圍繞腸梗阻、原發灶進行治療。對于肝轉移灶，第一次MDT討論后治療策略是姑息治療，以延長患者生存期、提高生活質量為主。經過第四、八程化療后進行復查，我們驚喜地發現肝轉移灶、肺轉移灶、原發灶、腹膜后病灶都有降期縮小，因此我們開始考慮患者達到NED的可能性。因為影像學顯示患者很多病灶都消失了，這就使得原本不可切除的肝轉灶可能得以進行局部處理，如手術、射頻消融，所以我們請了肝膽外科王主任評估該肝轉灶是不是手術禁忌的區域。如果可行的話，我們就制定策略在手術當中一并處理肝轉灶。

MDT團隊肝膽外科王峰杰主任補充：患者初次檢查發現肝轉灶30處，并不屬于潛在可切除的病人，但后期患者化療效果特別好，達到PR。經過MDT討論，我們才考慮了肝轉灶可切除的可能性。其次，這位患者始終沒做基因檢測，這是非常大的遺憾。臨床上有5-7%的患者是BRAF基因突變，這類患者的肝轉灶切除效果極差，復發幾率極高，我們一般會在術前談話時謹慎告知患者。關于手術時機，患者在經過八周期化療后，影像學可見的肝轉灶是6個，術中超聲及超聲造影檢查也發現是6個。關于具體何時切除病灶，我們科的經驗是能等待越久越好，即達到PR的3到6個月后，盡量不要過早干預，因為等待時間越長，病灶越穩定，手術效果越好。

MDT團隊：手術時機問題與內科治療的療程有關。一般這類晚期患者，療效最大化是八個療程左右，所以我們選擇八個療程后對病人進行評估。另外雖然沒有進行基因檢測，但是我們從這位患者整個治療過程的生物學行為看，他應該不是BRAF突變腸癌患者，因為BRAF突變的腸癌患者特點是生物學行為、治療效果、干預效果非常差。再從患者的病情發展及對藥物的反應來看，他應該也不是V600E突變。另外免疫組化結果提示這位患者是pMMR，免疫組化和MSI基因檢測一致率還是比較高的，因此暫時不考慮患者是MSI-H狀態。因此整個治療過程還是符合MSS腸癌的治療方案。

粵北人民醫院張濤教授：

如果這位患者肝臟的病灶沒有縮小、減少，團隊是否還考慮進行手術？

MDT團隊：一般認為若患者肝轉灶有10個以上，那么治療效果會非常差。所以我們進行化療的第一個目的是篩選，第二個目的是等待，即經過篩選的病人等待越久，持續緩解時間越長，那么外科手術的干預效果越好。而一些結腸癌肝轉移病人在化療后效果很好，這是因為而如果肝臟病灶沒有減少縮小，那就考慮術中進行射頻微波，因為微波的能量大，射頻范圍大，消融效果徹底。但大面積的射頻會導致膽管損傷、膽汁瘤、肝膿腫等，而我們知道，腫瘤患者一旦出現并發癥將會加速腫瘤復發，因此我們一般也不會做超過5個或者8個病灶的射頻。

專家點評

廣東省人民醫院吳德慶教授：

廣東省人民醫院吳德慶教授點評：這個病例從最近的復查情況來看，的確是達到了影像學上沒有腫瘤復發的表現，治療效果很好。但在診療過程中仍存在一些遺憾的地方，如最大的遺憾是未對患者進行基因檢測。其次，初診第一次CT檢查發現患者多處肝轉移灶，當時沒有加做核磁共振，后來是在化療后手術前才做了核磁共振評估。按照指南，對于這類肝轉灶，使用核磁共振普美顯效果會更好，原因在于它更清晰，對比度強，可以更好地鑒別囊腫與轉移灶。術后該病例做核磁共振時發現除了幾個轉移灶之外，更多的是小囊腫。從患者第一次CT結果來看，病灶大多很小，CT是可能將一些小的囊腫誤判為轉移灶的，而影像學醫生對此并沒有非常肯定或提出質疑。當時如果能夠進行核磁共振這么一個對比性的檢查，那么對后續的療效判斷可能會更為準確。再者，并未看到團隊對消失的肝轉移灶進行了很好的處理。盡管最后超聲檢查發現轉移灶從原本的30個減少到幾個，消失的二十幾個病灶有可能是已經完全消失，但根據目前肝轉移的研究來看，“消失的病灶”約7成到8成是會復發的，也就是說這位病人有高風險復發幾率，那么針對這位患者的術后輔助化療方案強度是不夠的。另外，在進行肝轉灶手術前，沒有看到肝膽外科進行充分的殘肝體積比測算以及肝功能評估。這些是整個很成功的病例背景下存在的遺憾。如果說再回過頭去做一份規范的病例，那么最初對腫瘤狀態的評估是尤為重要的。以上是我的個人意見，供大家參考。

編輯：杜燕旋

實習編輯：黃綺晴