中國腫瘤醫院泌尿腫瘤協作組. 中國膀胱癌保膀胱治療多學科診治協作共識[J]. 中華腫瘤雜志, 2022, 44(3):209-218.

DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220113-00035

摘   要

膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據腫瘤是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。根治性膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌和卡介苗治療失敗的高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法。由于患者自身基礎疾病以及手術導致的生活質量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術。尋找根治性膀胱切除術以外能夠達到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質量，是根治性膀胱切除術的替代及補充。共識根據國內外循證醫學依據，結合目前中國膀胱癌保膀胱治療的臨床實踐與應用經驗，以多學科診療模式為基礎，重點探討了保膀胱多學科診療的組織架構和工作流程、保膀胱治療的患者選擇、治療方案、隨訪監測以及保膀胱治療復發后的方案選擇，以期為國內膀胱癌的保膀胱治療提供一定指導意見。

【關鍵詞】膀胱腫瘤；保留膀胱；多學科治療；專家共識

膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一。據統計，全世界每年約有549 393例新發膀胱癌病例，2020年中國新發膀胱癌病例數為85 694例。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC）。根治性膀胱切除術（radical cystectomy, RC）是MIBC的標準治療方法。對于高危NMIBC，經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）聯合卡介苗（bacillus calmette-guerin, BCG）膀胱灌注后，若出現BCG治療失敗，也建議首選RC。由于患者自身基礎疾病以及手術導致的生活質量下降，許多患者不適合或拒絕RC。因此，尋找RC以外能夠達到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。本共識根據國內外循證醫學依據，結合目前國內保膀胱的臨床實踐與應用經驗，以多學科診療模式（multi-disciplinary treatment, MDT）為基礎，為臨床膀胱癌保膀胱治療提供一定指導意見。

保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質量，是RC的替代及補充。從國內外保膀胱的應用現狀來看，國內MIBC保膀胱比例要明顯低于國外。美國國家癌癥數據庫顯示，28 691例MIBC患者的治療選擇包括RC、膀胱部分切除術(partial cystectomy, PC)、放療或化療，約41%的患者接受了RC手術，約49%的患者接受了保膀胱治療，其中PC占3.7%，單純放療占2.3%，保膀胱三聯治療（trimodality therapy, TMT）占5.3%，化療占10%，觀察隨訪占25.9%。2007—2012年中國膀胱癌聯盟數據顯示，MIBC接受RC的比例達64.1%，為國外的1.5倍，35.9%的患者選擇了包括TURBT、PC、化療、放療或觀察隨訪在內的保膀胱治療。

從療效來看，保膀胱治療的效果并不劣于RC。大型薈萃分析（n=30 293例）顯示，TMT患者的長期療效與RC相當，TMT和RC患者的10年總生存率分別為30.9％和35.1％（P=0.32）,10年疾病特異性生存率（disease-specific survival, DSS）分別為50.9％和57.8％（P=0.26）。

從生活質量來看，TMT治療存在一定優勢。BC2001研究表明，MIBC患者接受放化療的生活質量在治療過程中會降低，但在治療后6個月又會恢復到治療前水平，相比TMT而言，RC術后患者的精神、心理、社會功能會進行性下降。

從成本-效果分析來看，TMT較RC更優。一項使用Markov模型的研究顯示，模擬臨床分期為T2～4aN0M0期MIBC患者應用TMT對比RC或RC聯合新輔助化療后的結局，盡管該模型顯示兩者具有相同的生存時間，但TMT治療患者的質量調整壽命年（quality-adjusted life years, QALYs） 比RC增加0.59年（QALYs分別為7.83和7.24年）。

雖然TMT相比RC在生活質量、成本-效果比有一定優勢，但在臨床實踐中面臨諸多挑戰和爭議，如缺乏TMT與RC進行頭對頭比較的大樣本隨機對照研究的證據；臨床實際操作層面未按照標準的保膀胱診治路徑實施；缺乏MDT團隊的緊密協作和轉診以及患者對保膀胱治療認知不足、治療的依從性不佳等。

一、MDT在保膀胱治療中的應用

（一）膀胱癌保膀胱MDT組織架構

膀胱癌保膀胱MDT的學科組成包括泌尿外科、腫瘤內科、放射治療科、病理科、放射診斷科、超聲科、核醫學科、介入科、康復科、護理部、心理學專家、營養支持及社會工作者（臨終關懷）等。

1. 首席專家對保膀胱治療患者的評估和討論全權負責，當討論意見不一致時，首席專家負責以投票制或其他形式決定意見的形成，最終總結并形成建議，審核醫療記錄并簽名負責。

2. 醫學領域成員包括泌尿外科醫師、腫瘤內科醫師、放射治療科醫師、放射診斷科醫師、組織病理學醫師、其他專業醫師（如細胞病理學醫師、核醫學科醫師、介入科醫師）。泌尿外科醫師推薦由專業從事膀胱癌臨床診治的泌尿腫瘤外科醫師擔任。所有參與MDT討論的醫學領域成員應具有高年資主治醫師及以上職稱，有膀胱癌獨立診治的經驗，具有一定學術水平，對膀胱癌的臨床診治特別是保膀胱治療較為熟悉。

3. 相關領域成員包括康復科專家、護理專家、MDT秘書、心理學專家、營養支持及社會工作者等。所有MDT參與人員應進行相應職能分配。

（二）膀胱癌保膀胱MDT工作流程

保膀胱MDT評估和討論包含以下流程：預約準備，病情匯報，病情分析，專家討論，決定方案，方案實施和隨訪評估。

患者通過泌尿腫瘤相關專家或泌尿腫瘤專科門診預約，也可以通過其他醫院轉診。在MDT討論前，患者需要盡可能完成必要的實驗室、影像學、膀胱鏡及病理檢查，經由高年資主治及以上職稱醫師審核，報請MDT會診秘書統一安排。會診秘書可提前將當次MDT討論需求通過電子郵件、微信或院內MDT信息系統等發送給MDT專家成員。MDT討論當天，由會診秘書匯報患者的病歷資料。放射診斷科、病理科、核醫學科、超聲科等醫師現場分析資料，解答臨床其他科室醫師的疑問，并提出各自診斷意見。在MDT首席專家的主持下，由泌尿外科、放療科、腫瘤內科專家提出各自學科的治療策略，闡述保膀胱治療對該患者是否合適，并評估治療方案、預期療效以及可能的并發癥和風險。MDT首席專家結合患者的個體情況，綜合MDT的討論意見，最終確定患者保膀胱治療方案，并交由相關的專科或特定的專家及醫療機構實施。治療期間，MDT成員發現疾病進展或治療不良反應等情況，需要及時反饋，必要時再次提請MDT討論，修正治療方案。保膀胱MDT治療方案實施完成后，首席專家組織專人定期對患者進行隨訪，并向MDT成員反饋治療效果。

（三）膀胱癌保膀胱MDT工作實施

1. 病理診斷和臨床分期：對于保膀胱治療的患者，準確的病理診斷和臨床分期尤為重要。患者需要進行的檢查包括超聲、胸部腹部及盆腔CT、尿液脫落細胞學檢查、膀胱鏡檢查以及膀胱鏡活檢或TURBT的組織病理學診斷。膀胱磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography, PET-CT）對明確臨床分期有幫助。診斷重點包括：（1）明確膀胱腫瘤病理類型是否為尿路上皮癌，是否有尿路上皮癌特殊變異類型，如腺樣分化、鱗狀分化、巢狀分化、微乳頭樣分化、神經內分泌分化等，以及變異類型中尿路上皮癌是否占主要類型（＞50%）；（2）明確腫瘤侵犯深度，有無區域淋巴結及遠處轉移；（3）是否需要進一步檢查來輔助診斷和明確分期。

2. 治療策略和方案制定：泌尿外科、放療科、腫瘤內科等專家共同商議，經充分MDT討論后，決定患者是否適合保膀胱治療，并制定詳細的治療計劃，由泌尿外科醫師進行最大化的TURBT，盡可能切除肉眼可見的全部腫瘤，部分患者因腫瘤體積較大，TURBT切除有困難，可采用PC。放療科醫師具體實施放療計劃及放療期間的同步化療。此外，保膀胱治療還需要討論是否需要在手術或放療前后進行新輔助治療和輔助治療，包括化療、免疫治療等。

3. 臨床療效的評判：保膀胱治療臨床療效的評判目前尚缺乏統一標準。臨床醫師可以根據實際情況采取以下方式對患者進行隨訪評估，包括CT、MRI等影像學檢查、尿液脫落細胞檢查和膀胱鏡檢查。膀胱內組織活檢根據情況而定，如膀胱鏡下有異常發現建議進行組織活檢，有條件的情況下可以采用膀胱MRI和PET-CT進行輔助判斷。

（四）膀胱癌保膀胱MDT的平臺建設和轉診機制

1. 平臺建設：隨著互聯網技術的進步，網絡線上形式的MDT會診已逐漸成為常規，并由此產生了MDT會診平臺即中國泌尿腫瘤MDT會診平臺(mdt.urocancer.org)。借助MDT會診平臺，膀胱癌保膀胱診治的患者可以在本地通過專業醫療機構申請國內頂級水平的MDT會診，各級醫療機構也可以通過此互聯網平臺方便地申請或承接保膀胱MDT會診服務。作為泌尿腫瘤患者和專業MDT團隊服務的橋梁，中國泌尿腫瘤MDT會診平臺使保膀胱MDT診治服務的可獲得性大大增強，使廣大膀胱癌保膀胱患者在本地就能接受國內頂級水平的MDT會診服務，也為MDT服務的開展提供了極大便利，從而有效改善我國區域間醫療水平不平衡的問題，全面提高各地區膀胱癌患者的保膀胱診治水平。

2. 轉診機制：在臨床實踐中，即使有適合保膀胱的患者，65%的醫師基于目前臨床路徑和醫院現有條件，無法實施保膀胱治療，最終只能由泌尿外科醫師進行RC。因此，制定合理的轉診制度，將合適的患者轉診至合適的醫院治療，是提高患者保膀胱率的重要方面。

二、MIBC的保膀胱治療

（一）患者選擇

MIBC保膀胱治療的患者選擇需要綜合考慮兩方面因素，即患者因素及腫瘤因素，具體見表1。

MIBC保膀胱治療優勢和非優勢患者均為相對而言，需要根據患者實際情況綜合決策。研究表明，非優勢患者若采取保膀胱治療其療效無法達到最佳，RC仍為首選推薦。

（二）MIBC保膀胱治療方案

1. TMT：包含最大化TURBT、系統化療以及局部放療的TMT是現階段循證醫學證據最充分的保膀胱治療方案。

最大化TURBT是TMT治療的關鍵組成部分，手術的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評估患者是否適合保留膀胱。術前通過麻醉下的雙合診，評估膀胱壁增厚、腫塊特征以及是否有盆壁侵犯。手術切除的深度建議達到膀胱周圍脂肪層。美國放射腫瘤協作組多中心研究顯示，徹底切除腫瘤可以提高20%的局部控制率，并提高術后同步放化療的效果。TURBT手術也包括前列腺尿道的活檢，以評估是否存在前列腺間質浸潤以及是否合并前列腺尿道原位癌。另外，手術也應包括膀胱內任何可疑黏膜的活檢，以評估是否存在原位癌。為了確保腫瘤徹底切除，必要時可進行二次TURBT。

部分患者因腫瘤體積較大TURBT切除有困難，可考慮采用PC，但只建議在部分患者中實施，如腫瘤生長部位通過PC可控（前壁、頂壁）、單發腫瘤、不伴原位癌、無腎積水。PC術中需要特別注意尿液外溢導致腫瘤播散的可能。

標準的放療方案為體外放療（external beam radiation therapy, EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結40 Gy，后續膀胱單獨增量至46～54 Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65 Gy。單獨的EBRT可使70% MIBC患者達到完全緩解（complete response, CR），但是超過50%的患者會發生轉移，5年生存率僅為20%～30%，因此，放療需要聯合系統治療手段。

化療的作用包括放療增敏以增加局部控制和減少遠處轉移。化療方案可使用：（1）以順鉑為基礎的方案，如35～40 mg/m2單周方案或75～100 mg/m2三周方案，但不適用于腎功能不全的患者（內生肌酐清除率＜60 ml/min）；（2）腎功能不全患者可考慮氟尿嘧啶聯合絲裂霉素C方案；（3）吉西他濱也可作為放療增敏劑在化療方案中使用。

TMT治療不會導致患者的生活質量明顯降低，75%的患者可以維持正常的膀胱功能，大多數男性患者可以保留性功能，約89%的女性患者可以維持良好的控尿功能。在臨床應用中需要注意以下問題：（1）TMT對患者的依從性要求高；（2）醫院需要有成熟的保膀胱MDT治療體系和經驗；（3）治療費用較高。目前TMT具體的治療流程有兩種模式（圖1、2），兩種模式的區別在于放療是連續進行還是分階段進行，前者是進行全劑量的同步放化療，在治療結束后1～3個月進行TURBT再分期；后者是在誘導劑量的同步放化療后（一般40 Gy）即進行TURBT再分期，只要沒有T1期及以上的腫瘤殘留或復發，就繼續進行鞏固放化療，目前無對比兩種模式的隨機對照研究。

2. TURBT聯合化療的保膀胱方案：TURBT聯合靜脈化療或動脈灌注化療也是臨床中有一定實踐經驗的保膀胱治療方案。回顧性分析顯示，TURBT聯合靜脈化療治療未經選擇的MIBC患者，2年和5年生存率分別為49%和32.9%，其中T2期患者2年和5年生存率分別為52.6%和36.2%。如何選擇合適的患者、化療方案和周期以及化療完成后的保膀胱評估標準等需要進一步研究。

TURBT聯合經動脈介入化療也是可選擇的治療手段。應用改良甲氨蝶呤+長春堿+阿霉素+順鉑或順鉑+阿霉素方案，經股動脈穿刺皮下埋置導管藥盒系統介入化療或經股動脈穿刺髂動脈置管介入化療，大部分患者可觀察到明顯的腫瘤縮小和分期降低，但遠期療效及與TMT方案的療效對比仍有待探索。

3. 基于新輔助治療的保膀胱方案：新輔助化療聯合RC是MIBC的標準治療，可提升患者5%～10%的生存率，降低16%～33%的死亡風險，近40%的MIBC患者在新輔助化療后分期可達到pT0，患者5年生存率可達90%。因此，對于新輔助化療后分期達到pT0的患者是否必須接受RC是目前臨床上頗具爭議的問題。臨床經驗和研究數據表明，通過嚴格的患者篩選和新輔助化療完成后的腫瘤綜合再評估，達到cT0的患者可在保證生存的前提下，有效保留膀胱。基于新輔助化療聯合TURBT保膀胱方案的一項薈萃分析納入了10個研究共266例患者，接受中位3個周期的化療，經評估全組患者5年預估生存率可達72%。目前對于新輔助治療方案、TURBT的切除深度及新輔助治療完成后的評估手段尚無明確定論。新輔助治療后進行保膀胱治療的優勢患者為：（1）器官局限性（cT2）的MIBC，病灶孤立且＜5 cm，肉眼下腫瘤可通過最大化TURBT完全切除；（2）少數大體積但窄柄的腫瘤；（3）需要通過CT或MRI顯示膀胱壁無彌漫增強，無膀胱腔外及淋巴結轉移證據，并排除明顯腎積水的患者。所有患者在新輔助治療后需要在原腫瘤位置進行嚴格的二次根治性TURBT，該次TURBT顯示無腫瘤且CT或MRI顯示無局部腫瘤、無淋巴結或遠處轉移證據，定義為臨床完全緩解（clinical complete resection, cCR）。

新輔助治療達到cCR的患者后續保留膀胱的方案選擇包括密切隨訪、放化療及免疫治療。采用密切隨訪的患者5年生存率為75%～86%；采用放化療方案的患者遠期生存率也可達70%以上。一項前瞻性臨床研究中納入cT2～4期MIBC患者，接受4個周期順鉑聯合吉西他濱及程序性死亡受體1（programmed cell death-1, PD-1）單抗治療后，cCR率達48%，患者繼續接受PD-1單抗維持治療，中位隨訪13.7個月時，1年生存率為100%，無患者發生遠處轉移，81.2%的患者仍能保留膀胱。另一項在中國cT2～4bN0～3M0～1期患者中開展的真實世界研究顯示，PD-1單抗聯合GC對比GC作為新輔助治療的cCR率分別為50%和0，且聯合方案降期率高達90.9%；根據降期患者意愿，后續可選擇放療保膀胱；聯合組1年無進展生存率為95.5%，高于單純化療組（62.5%），免疫聯合化療新輔助將為MIBC患者降期至保膀胱治療的適宜人群提供重要選擇。

（三）MIBC新型的保膀胱治療方式

近年，MIBC的保膀胱治療出現了新的探索方向，特別是以免疫檢查點抑制劑［PD-1抗體、程序性死亡受體配體（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）抗體、CTLA-4抗體］為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點，包括TMT方案聯合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點抑制劑聯合放療以及聯合使用TURBT、化療和免疫治療進行保膀胱治療等。雖然，在MIBC新型的保膀胱方案治療中，免疫檢查點抑制劑的使用尚處于臨床研究階段，但現有數據顯示，在TMT方案中加入免疫治療將成為未來保膀胱治療的趨勢，目前有兩項全球多中心的Ⅲ期隨機對照研究正在進行中（KEYNOTE 992和SWOG/NRG 1806研究），研究的最終結果將影響未來保膀胱治療方案的選擇。

推薦意見1：對于不適合行RC或有意愿保膀胱治療的MIBC患者，在充分了解相關風險和可能獲益的情況下，建議經由MDT團隊討論后制定保膀胱治療方案并負責實施（圖3）。

推薦意見2：MIBC患者保膀胱治療需考慮優勢患者類型（表1），并由MDT團隊進行綜合評估。

推薦意見3：根據目前的研究證據和相關實踐經驗，MIBC患者保膀胱治療在臨床中最常應用的方案包括：（1）基于最大化TURBT和同步放化療的TMT；（2）基于TURBT+化療（包括靜脈化療或動脈灌注化療）的保膀胱方案；（3）基于新輔助治療后療效評估cCR的保膀胱方案（4）免疫治療在保膀胱治療的探索中亦有一定的證據。

以上方案各有利弊，在患者選擇、療效評估等方面尚存在一定爭議，因此需根據患者個體情況由MDT團隊討論后決定。

（四）隨訪與監測

接受保膀胱治療的患者均需要長期密切隨訪。TMT達到CR患者總體復發率為26%～43%，淋巴結轉移率為12%～15%，遠處轉移率為31%～35%，82%的患者在治療后5年內復發，30%的患者以局部復發為主，中位復發時間約為2年。因此，保膀胱治療患者在隨訪期間應復查膀胱鏡、尿液脫落細胞檢查以及影像學檢查（超聲、CT和MRI等）。

（五）保膀胱治療復發后的治療選擇

MIBC保膀胱治療后，對于NMIBC復發的患者，TURBT+膀胱灌注仍是可選擇的治療手段。據報道，大約26%～31%的患者會出現NMIBC復發，中位復發時間為1.8年，但對于此類患者，治療復發率可達64%。BCG是可選擇的灌注方案，但需要與患者充分溝通，并且需要考慮放療帶來的放射性膀胱炎等不良反應。NMIBC復發患者10年DSS低于無復發患者(分別為72.1%和78.4%，P=0.002)，若患者T1期腫瘤復發合并高危因素，包括原位癌、腫瘤長徑>3 cm、淋巴血管侵犯等，應首選挽救性RC。

對于放化療不敏感或部分敏感、TMT治療后T1期以上復發的患者，挽救性RC仍是首選方案。挽救性RC患者的5、10年DSS分別為58%～60%和44%～47%，90 d圍手術期死亡率為2.2%，挽救性RC相比初治RC術后并發癥發生率略高。有報道顯示，挽救性RC尿流改道若選擇原位新膀胱術，術后尿失禁比例較高，因此，大多數情況下尿流改道首選回腸膀胱術等方式，若患者拒絕腹壁造口且接受術后出現尿失禁和自行間歇導尿的可能，可以選擇原位新膀胱術。

推薦意見1：對于NMIBC復發的患者，可選擇TURBT聯合膀胱灌注，對于合并高危因素的患者，應首選挽救性RC。

推薦意見2：對于T1期以上復發且有機會手術的患者，應首選挽救性RC。

推薦意見3：對于復發且有轉移的患者，按不可手術或轉移性疾病進行系統治療。

三、NMIBC的保膀胱治療

1. 患者選擇：高危NMIBC在TURBT術后的標準治療是BCG膀胱灌注，但BCG灌注失敗時應根據患者個體情況考慮RC或保膀胱治療，若患者不適合或拒絕RC，可以選擇保膀胱治療。目前，臨床研究中常用的BCG無應答定義是患者接受足療程的BCG治療后（5～6次誘導治療以及1～2次維持治療后）出現以下情況：（1）12個月內出現持續或復發性原位癌，伴或不伴Ta或T1期腫瘤復發；（2）6個月內復發的Ta或T1期高級別腫瘤；（3）BCG足療程誘導治療后第1次評估出現T1期高級別腫瘤復發。

2. NMIBC保膀胱治療方案：對于BCG灌注失敗或無應答的高危NMIBC患者，若選擇保膀胱治療，最大化TURBT仍是主要的手術治療措施，術后需要進行輔助治療以降低復發和進展風險。

膀胱內藥物灌注治療是主要的輔助治療方案，常用的藥物有吉西他濱、多西他賽等化療藥物。研究顯示，BCG治療失敗后使用吉西他濱或多西他賽膀胱灌注其1年無復發生存率分別為27%或40%。新型免疫治療（ALT-803）、基因治療、抗體偶聯藥物（Vicinium）、溶瘤腺病毒（CG0070）等新型藥物通過灌注入膀胱也取得了一定療效，臨床Ⅱ期和Ⅲ期研究結果顯示，這些藥物的（3個月和12個月）治療有效率分別為40%～82%和17%～44%，遠期療效仍有待進一步隨訪。

免疫治療時代下，PD-1/PD-L1抗體已成為NMIBC患者保膀胱策略的重要組成部分。PD-1/PD-L1單藥用于BCG無應答的NMIBC患者已有初步結果，帕博利珠單抗用于BCG無應答的NMIBC包含原位癌患者，3個月CR率為41%，中位有效時間為16.2個月，19%的患者CR持續時間達15個月。阿替利珠單抗治療同樣類型的患者，41%的患者在3個月時達到CR。研究結果表明，不適合或拒絕RC的原位癌患者，接受PD-1單藥治療后可獲得良好而持久的緩解。基于該研究，FDA已批準帕博利珠單抗用于BCG無應答（伴有或不伴有乳頭狀病灶）的原位癌、不適合或拒絕RC的NMIBC患者。此外，目前PD-1/PD-L1抗體聯合BCG治療BCG初治或復發的高危NMIBC患者的相關研究正在進行中（KEYNOTE-676、POTOMAC、ALBAN及CREST研究），最終結果或許將改變未來NMIBC保膀胱治療的格局。

BCG灌注失敗或無應答的高危NMIBC患者，保膀胱治療期間應每3個月復查膀胱鏡、尿脫落細胞學，每6～12個月進行影像學檢查（超聲、CT和MRI等）。若患者出現尿脫落細胞學陽性，而膀胱鏡、影像學檢查均陰性，應在3個月內進一步復查尿脫落細胞學，若反復陽性，應進行膀胱內隨機活檢、尿道前列腺活檢以及上尿路的檢查。

推薦意見1：對于BCG灌注失敗或無應答的NMIBC患者，應根據患者個體情況綜合考慮選擇RC或保膀胱治療。對于有意愿保膀胱治療的NMIBC患者，在充分了解相關風險和可能獲益的情況下，建議經由MDT團隊討論后制定保膀胱治療方案并負責實施，詳見圖4。

推薦意見2：最大化TURBT仍是保膀胱方案的主要手術治療措施，輔助藥物治療目前有相關臨床證據的可選方案包括：（1）膀胱內灌注；（2）PD-1/PD-L1單抗為基礎的免疫治療。

推薦意見3：患者保膀胱治療期間應注意密切隨訪。

3. NMIBC復發后治療方案的選擇：BCG灌注失敗或無應答的NMIBC患者在保膀胱治療后出現低級別癌復發，建議TURBT后繼續進行當前治療。若出現高級別或浸潤性癌復發，但未達到肌層浸潤，首選RC治療。對于不適合或者拒絕手術的患者，可考慮參加臨床試驗，或參考MIBC保膀胱策略進行治療。

對于MIBC復發的患者，首選RC治療。若存在淋巴結或遠處轉移，則應進行系統性治療。若患者無法耐受手術或仍拒絕手術，可考慮參加臨床試驗，或參考上述MIBC保膀胱策略進行治療。

推薦意見1：對于低級別復發患者，可繼續當前治療。

推薦意見2：對于高級別或浸潤性癌復發患者，首選RC，若患者不適合或拒絕RC，則考慮推薦參加臨床試驗或參考MIBC保膀胱策略。

推薦意見3：對于復發且有轉移的患者，按不可手術或轉移性疾病進行系統治療。

四、患者教育與全程管理

保膀胱治療的患者，需要有良好的治療依從性，并能做到定期隨訪復查。通過MDT的方式對患者進行全程管理，可以加強患者對病情以及保膀胱治療過程的認知，進而提高保膀胱治療的成功率。在這個過程中，患者教育尤為重要，需要讓患者理解保膀胱治療的優勢以及風險，促進患者對保膀胱治療的認知，一方面可以提高患者保膀胱治療的接受率，也可提高患者的依從性，另一方面會增加患者的個體化治療感知，增加患者對醫師和院方的信任，提高對隨訪的重視程度。

五、總結

保膀胱治療對于不適合或拒絕RC的患者而言，是必要的補充治療選擇。對于符合優勢患者標準的MIBC患者，保膀胱治療可明顯提高患者生活質量，獲得與RC相似的遠期預后。對于BCG灌注失敗或無應答的患者，保膀胱治療也已顯示一定前景。保膀胱治療涉及MDT的研究與協作，我們需要不斷優化方法和技術，尋找更多新型藥物和預測指標以提高膀胱癌保膀胱的治療效果。

所有專家名單

專家組顧問

葉定偉（復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

何志嵩（北京大學第一醫院泌尿外科）

李長嶺（中國醫學科學院附屬腫瘤醫院泌尿外科）

魏少忠（湖北省腫瘤醫院泌尿外科）

姚欣（天津醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

周芳堅（中山大學腫瘤防治中心泌尿外科）

史本康（山東大學齊魯醫院泌尿外科）

執筆專家

沈益君（復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

共識編寫核心組專家（按姓氏漢語拼音字母排序）

陳俊星（中山大學附屬第一醫院泌尿外科）

何立儒（中山大學腫瘤防治中心放療科）

胡海龍（天津醫科大學第二醫院泌尿外科）

劉卓煒（中山大學腫瘤防治中心泌尿外科）

馬學軍（復旦大學附屬腫瘤醫院放療科）

沈亞麗（四川大學華西醫院放療科）

沈益君（復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

盛錫楠（北京大學腫瘤醫院腎癌黑色素瘤內科）

張崔建（北京大學第一醫院泌尿外科）

張朋（四川大學華西醫院泌尿外科）

參與共識討論和審定的專家（按姓氏漢語拼音字母排序）

邊家盛（山東省腫瘤醫院泌尿外科）

陳輝（黑龍江省腫瘤醫院泌尿外科）

陳惠慶（山西省腫瘤醫院泌尿外科）

陳立軍（解放軍總醫院第五醫學中心泌尿外科）

陳鵬（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

崔殿生（湖北省腫瘤醫院泌尿外科）

付成（遼寧省腫瘤醫院泌尿外科）

韓惟青（湖南省腫瘤醫院泌尿外科）

何朝宏（河南省腫瘤醫院泌尿外科）

何志嵩（北京大學第一醫院泌尿外科）

胡濱（遼寧省腫瘤醫院泌尿外科）

胡志全（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科）

雷永虹（云南省腫瘤醫院泌尿外科）

李鑫（包頭市腫瘤醫院泌尿外科）

劉明（北京醫院泌尿外科）

劉南（重慶腫瘤醫院泌尿外科）

羅宏（重慶腫瘤醫院泌尿外科）

李長福（黑龍江省腫瘤醫院泌尿外科）

李長嶺（中國醫學科學院附屬腫瘤醫院泌尿外科）

李軍（甘肅省腫瘤醫院泌尿外科）

李毅寧（福建醫科大學附屬第二醫院泌尿外科）

廖洪（四川省腫瘤醫院泌尿外科）

賈本忠（貴州省腫瘤醫院泌尿外科）

居正華（福建省腫瘤醫院泌尿外科）

蒙清貴（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

齊雋（上海交通大學醫學院附屬新華醫院泌尿外科）

史本康（山東大學齊魯醫院泌尿外科）

涂新華（江西省腫瘤醫院泌尿外科）

王東文（中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院泌尿外科）

王小林（南通市腫瘤醫院泌尿外科）

魏少忠（湖北省腫瘤醫院泌尿外科）

肖峻（中國科技大學附屬第一醫院泌尿外科）

邢金春（廈門大學附屬第一醫院泌尿外科）

姚欣（天津醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

楊勇（北京大學腫瘤醫院泌尿外科）

葉定偉（復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

張愛莉（河北醫科大學第四醫院泌尿外科）

張奇夫（吉林省腫瘤醫院泌尿外科）

周芳堅（中山大學腫瘤防治中心泌尿外科）

朱紹興（浙江省腫瘤醫院泌尿外科）

朱剛（北京和睦家醫院泌尿外科）

鄒青（江蘇省腫瘤醫院泌尿外科）