因 KSD 接受 RIRS 的患者的術前檢查應包括全面的病史和體格檢查、基本的術前血液檢查，包括基本代謝組 (BMP) 和全血細胞計數 (CBC)，并且在大多數患者中，由全科醫生進行術前評估.此外，AUA 指南建議對所有患者進行尿液分析，并對存在臨床或實驗室感染跡象的患者進行尿培養 (14)。歐洲泌尿外科協會 (EAU) 建議對所有接受結石去除手術的患者進行術前尿培養 (15)。雖然尿液分析中亞硝酸鹽陽性是細菌的特異性存在，但許多尿路病原體不產生硝酸鹽，例如腸球菌 (14, 16)。此外，許多腎結石患者因局部炎癥和結石外傷而出現無菌性膿尿。鑒于單獨使用尿液分析存在這些實際挑戰，在臨床實踐中，對所有患者進行內泌尿外科干預前進行尿液培養是沒有爭議的 (17)。術前尿培養是 RIRS 后感染并發癥的重要預測指標 (18-20)。布萊克默等人。報道了術前陽性中游標本尿 (MSSU) 與尿膿毒癥的發生率之間存在顯著關系，即使進行了抗生素預防 (21)。Sun 等人最近進行的一項薈萃分析。其中包括 14 項研究，共有 9,532 名患者評估了輸尿管鏡檢查后感染性并發癥的潛在危險因素，報告稱術前尿培養陽性是感染性并發癥最重要的誘發因素 (19)。證據匯編強烈鼓勵在所有患者中使用常規術前尿培養 (7, 22)。所有患者的常規術前尿培養似乎已經很普遍，其在預測感染并發癥結果方面的價值支持其繼續實踐。尿培養結果可歸為以下三大類之一：陰性、陽性和污染。對于尿培養陰性的患者，通常不需要在手術當天超過標準圍手術期抗生素劑量的術前預防性抗生素治療。事實上，當前的 AUA 最佳實踐聲明指出，“沒有高水平的證據支持在沒有術前癥狀感染的情況下使用多劑量的抗菌藥物”（14）。對于尿培養陽性的患者，應開始使用培養特異性抗生素治療，并進行尿培養隨訪。文獻表明，對于術前培養陽性的患者，只有在隨訪培養陰性的情況下才應進行 RIRS (20, 22-24)。對于培養持續陽性的患者，從業者應考慮進行傳染病咨詢。對于尿液培養受污染的患者，應獲取重復樣本。受污染的培養物可能會由顯微鏡實驗室報告，但也可以通過尿液顯微鏡檢查上皮細胞的存在來表明 (25)。事實上，AUA 最佳實踐聲明建議從患者身上獲取額外的樣本作為中游樣本或通過導管插入重復尿液研究 (14)。大腸桿菌，一種革蘭氏陰性桿菌，是泌尿生殖系統中最常見的感染性微生物之一 (7, 26, 27)。塞諾卡克等人在他們的回顧性審查中發現，大腸桿菌不僅是大多數陽性總體陽性培養物的原因，而且也是多重耐藥培養物比例最高的原因 (28)。其他常見的革蘭氏陰性菌包括奇異變形桿菌、克雷伯菌和銅綠假單胞菌 (4, 7, 26)。大腸桿菌、變形桿菌和假單胞菌也是已知的革蘭氏陰性生物膜形成菌 (26)。革蘭氏陽性菌往往由腸球菌屬和金黃色葡萄球菌組成 (7, 26) 腸球菌屬和金黃色葡萄球菌也已從尿路導管上發現的生物膜中分離出來 (26)。在住院環境中，革蘭氏陽性菌占 UTI 的 40%，其中腸球菌占這些樣本的大部分 (29)。E.coli 和 Proetus 是特別令人感興趣的，因為它們往往由于內源性菌群的過度生長而不是作為外來入侵者而引起感染 (4)。變形桿菌通常作為腸道菌群的一部分被發現，偶爾會進入尿道，但它通常不會在尿道通暢的患者中引起 UTI (4)。留置導管的存在允許生物通過獨特的“蜂擁”運動上升到上尿路 (4)。變形桿菌也是一種產尿素酶的模型生物，通常與鳥糞石和鹿角結石有關 (4)。MDR 細菌的興起是一個重要的問題，并有可能增加 RIRS 的發病率和死亡率。塞諾卡克等人報道，對于 KSD 進行 RIRS 的患者，術前尿培養中 MDR 細菌的患病率為 32.3% (28)。此外，他們在多變量分析中發現，MDR 微生物的存在是感染性并發癥的強預測因子，在控制其他患者因素后，優勢比為 4.75 (28)。盡管使用了適當的術前抗生素治療（28）。帕特爾等人報告了 PCNL 的類似結果 (30)。這突出了抗生素管理和有限使用經驗性治療的重要性，以及在面對已知感染時首選使用直接、有針對性的根治性治療。泌尿科醫師在 RIRS 之前需要注意的另一個關鍵實體是真菌病。真菌病最常見的原因是念珠菌屬物種，被稱為念珠菌 (31)。盡管隱球菌或曲霉等其他真菌物種可以感染腎臟，但它們通常僅在部分播散性感染時才會這樣做，并且很少引起孤立的尿路癥狀 (31)。真菌性尿檢常表現為無菌性膿尿。尿液培養通常用于診斷真菌感染，其功效與細菌感染相似 (31)。與細菌感染一樣，如果可以提供這些服務，應確定對抗真菌藥物的敏感性并量身定制治療方案。其他常規實驗室檢查在真菌感染的管理中不太有用 (31)。除非患者計劃接受泌尿外科手術，否則通常不會對無癥狀念珠菌病患者進行治療 (31)。念珠菌病患者在 RIRS 之前和之后應口服氟康唑或靜脈注射兩性霉素 B 數天（14）。對于出現梗阻性尿路病變并正在接受泌尿生殖道手術（如 RIRS）的中性粒細胞減少癥患者，推薦更長療程的抗真菌治療 (14)。此外，糖尿病患者更容易出現念珠菌尿，因此在治療糖尿病患者時應使用更高程度的臨床懷疑 (31)。此外，應獲取近期抗生素使用的詳細病史，因為長期使用常見抗生素（如氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素和克林霉素）會導致腐生菌群的喪失，這與真菌感染的風險增加有關 (32)。雖然罕見，但在長期抗生素治療的患者中報告了 RIRS 后的真菌感染 (33)。在泌尿外科實踐中，常使用留置尿路引流管。這些包括膀胱導管、輸尿管支架和經皮腎造瘺管。已發現 RIRS 時預先存在的引流管與術后感染并發癥有關 (7, 34)。泌尿生殖系統中異物的存在基本上為微生物定殖并形成生物膜提供了支架，充當感染病灶 (22)。簡而言之，生物膜是由微生物（通常是細菌）分泌的細胞外物質的基質，在異物的表面形成薄膜或涂層，并允許粘附和進一步定植 (22, 35)。這與泌尿科醫生特別相關，因為許多常見的泌尿病原體都擅長生物膜形成 (26)。在 RIRS 期間對帶有生物膜的異物進行操作可能會在整個泌尿生殖道中傳播細菌 (22)。留置膀胱導管（又名 Foley 導管）在泌尿科實踐中很常見，通常會導致醫院感染，稱為導管相關性尿路感染 (CAUTI) (26)。CAUTI 是臨床實踐中最常見的醫院獲得性感染 (26)。不出所料，留置膀胱導管已被證明與 RIRS 后感染風險增加有關 (36, 37)。此外，還發現留置膀胱導管與術前真菌病和 RIRS 后 SIRS 的發展密切相關 (38)。導尿管在插入后很快就會被細菌定植，上升到膀胱只需要 1-3 天 (39)。導管插入的持續時間是感染的最大風險因素 (39)。幾乎所有留置導管超過 1 個月的患者都會出現菌尿 (40)。牢記這一點，理想情況下，導管會在盡可能接近手術時進行更換。留置導管的無癥狀菌尿患者應在手術前接受治療 (39)。此外，從“新鮮”更換的導管中獲取尿培養可能有助于更好地制定 RIRS 期間的抗菌預防措施。如果導管上形成的生物膜已經存在幾天以上，則它們往往是多種微生物的 (40)。“新鮮”交換的樣本可以避免污染，并可能提供更多相關的臨床數據。多項研究建立了兩者之間的關聯 en RIRS 術后存在術前支架和感染 (19, 34, 36)。Sun等人最近的薈萃分析。發現術前輸尿管支架與 RIRS 后感染并發癥的發生顯著相關，優勢比為 1.53 (19)。與留置膀胱導管一樣，輸尿管支架在放置后很快就會定植并形成生物膜 (23)。重要的是，支架相關感染可以在沒有生物膜形成的情況下發生，這表明其他機制也介導了術前輸尿管支架與 RIRS 后敗血癥的發展之間的關系 (22)。尿液培養通常與支架培養不一致，這使得抗生素選擇具有挑戰性 (23)。尼沃等人。發現盡管尿培養無菌，仍有 11% 的患者支架培養陽性，26.4% 的尿和支架培養陽性患者培養結果不一致 (23)。同一項研究還證明了陽性支架培養與術后膿毒癥之間的關聯 (23)。尼沃等人。發現支架置入后接受輸尿管鏡檢查的患者延長支架停留時間與術后膿毒癥之間存在顯著關系 (35)。事實上，Nevo 等人。報道稱，與留置支架時間短于 30 天的患者相比，留置支架時間超過 30 天的患者的尿膿毒癥風險增加了 5 倍 (35)。在支架停留時間為 2、3 和 >3 個月時，還觀察到敗血癥發生率增加 (35)。盡管這些研究結果表明，對于留置支架時間較長的患者，應考慮在 RIRS 之前更換支架，但目前尚無前瞻性隨機對照試驗作為明確建議的基礎。這些研究表明，對于留置支架的患者，盡管術前尿液培養無菌，但仍應高度懷疑感染并發癥，并應考慮在術中進行支架培養。務實地說，與 Foley 導管不同，在 RIRS 之前不能常規更換支架，因為支架更換通常在手術室進行。一些泌尿科醫生已經采用了“診室”支架置入術，如果診室支架置入術要獲得廣泛的適應，RIRS 之前的常規支架更換可能是將來減少 RIRS 并發癥的潛在途徑 (41)。藥物洗脫支架和抗微生物涂層支架已被探索作為解決感染問題的一種手段，但目前還沒有廣泛適用的藥物洗脫支架或涂層輸尿管支架 (22, 26)。這代表了未來研究的另一個重要途徑。出于各種原因，患者可能會在 RIRS 之前接受經皮腎造瘺管放置。最常見的是，這些急性病患者過于不穩定而無法接受逆行輸尿管支架置入術，或者無法建立逆行腎通路的患者 (42)。先前存在的 PCN 是 RIRS 后感染并發癥的已知風險 (36)。然而，鑒于因急性梗阻而接受 PCN 置入而非支架置入術的患者通常病情更重，目前尚不清楚 RIRS 時較高的敗血癥率是否與實際 PCN 或初始減壓時的疾病嚴重程度有關(42)。與輸尿管支架一樣，在大多數實踐環境中，在 RIRS 之前不能切實地更換 PCN。一項系統評價得出結論，在選擇抗生素治療上尿路梗阻的膿毒癥時，PCN 尿培養有助于指導抗生素選擇 (43)。理想情況下，這些培養物應在減壓時抽取，一般規則是，培養物應從引流管中取出，切勿從收集袋中取出。這也適用于福利導管。值得注意的是，盡管 PCN 培養可以幫助指導抗生素選擇，但在治療至不育方面幾乎沒有效用，因為在進行上尿路結石手術之前等待 PCN 尿液消毒的患者在感染并發癥結果方面沒有差異 (43)。對于出現膿毒癥并接受緊急減壓的患者，無論是使用支架還是 PCN，對于在接受確定性 RIRS 之前應該經過多長時間，沒有完善的循證指南。然而，允許完成復雜尿路感染的抗生素療程至少是7天是合理和直觀的(44)。RIRS 后發生感染性并發癥的風險因素已得到廣泛研究，并已確定了幾個高危人群。除了術前尿培養陽性和留置尿路引流管外，這些危險因素還包括女性、糖尿病、腎功能異常、缺血性心臟病、高齡、復發性尿路感染病史、既往不完全取出結石、尿流改道、截癱和 更高的查爾斯頓合并癥指數（11、18、19、22、34、45、46）。一般而言，免疫抑制、近期化療或類固醇治療、營養不良和住院時間延長是增加術后感染并發癥風險的其他因素 (47)。其中一些人群在準備 RIRS 時需要特別考慮。女性是 RIRS 后感染并發癥的公認危險因素 (19, 37, 48)。較短的尿道使女性泌尿道更容易被會陰細菌和直腸細菌定植，從而導致感染 (19, 39, 47)。臨床醫生應該對女性患者的感染性結石和感染性結石保持更高的懷疑指數。對于懷孕患者，臨床醫生必須謹慎避免使用可能致畸的抗生素，如氟喹諾酮類和氨基糖苷類 (49)。盡管輸尿管鏡檢查被認為是安全的，但 AUA 仍將妊娠患者視為高危人群 (50, 51)。一項薈萃分析報告稱，懷孕患者接受 RIRS 后并發癥的發生率沒有增加，并且在遇到并發癥時通常是輕微的 (50)。第二項回顧性研究也指出懷孕和非懷孕患者的并發癥發生率沒有差異 (52)。懷孕患者可能會看到 KSD 的診斷延遲，有利于其他醫學或產科原因 (50)。懷孕患者在 RIRS 后支架可能會出現問題，因為尿液中鈣和尿酸鹽的濃度較高會增加支架結痂的風險 (53)。支架也更容易在懷孕患者中移動 (53)。如果懷孕被認為是高風險或有獨特的產科問題，請考慮在手術前進行 OB/GYN 咨詢和/或在手術期間有 OB/GYN 存在的胎兒心臟監測。孫等人報道稱，糖尿病是輸尿管鏡檢查后感染性并發癥的最臨床相關的術前危險因素之一 (19)。李等人還發現糖尿病是 RIRS 后感染的獨立預測因子 (45)。由于多種原因，糖尿病患者更容易感染 (19)。尿液中較高的葡萄糖可能有助于促進泌尿生殖系統內細菌的存活和增殖，盡管缺乏直接關系的證據（54）。此外，繼發于糖尿病患者的不完全吞噬作用和粒細胞功能減弱的免疫功能受損會使他們更容易受到感染（54）。此外，糖尿病患者容易發生糖尿病性膀胱病變，這可能導致繼發于不完全膀胱排空的復發性尿路感染 (55)。與手術后并發癥之外的一般人群相比，糖尿病患者也更可能發生 UTI (54)。手術前，已知的糖尿病患者應接受 HbA1c 評估，因為 HbA1c 水平較高的患者出現并發癥的風險更高，住院時間更長 (51)。如果術前血糖超過 400 mg/dL，可以考慮推遲選擇性 RIRS (51)。應告知患者在手術當天應如何改變糖尿病藥物治療方案 (51)。總體而言，對于糖尿病患者術后感染并發癥應保持高度懷疑。如果血糖仍然不受控制或患者的用藥方案復雜，請考慮進行內分泌咨詢。在手術后 2 年內放置人工關節的患者應考慮對可引起菌血癥的手術（如 RIRS）進行抗生素預防，但 AUA 認為他們不是感染性并發癥的獨立高風險（14）。其他合并癥如高齡、缺血性心臟病和較高的查爾斯頓合并癥指數與 RIRS 術后感染并發癥的風險增加有關 (11, 18, 22, 34)。對于老年患者，應考慮由老年科醫生進行術前評估，對于有異常心臟病史的患者，應考慮由心臟病專家進行術前評估。作為一般經驗法則，應利用專家會診的多學科方法對具有多種合并癥的患者進行術前優化。表 1 總結了術前建議。

   當前的AUA 指南建議對接受上尿路內窺鏡手術的患者進行革蘭氏陰性桿菌和腸球菌的抗生素預防 (14)。根據 AUA，RIRS 的圍手術期抗生素選擇是甲氧芐啶-磺胺甲惡唑 (TMP-SMX) 或第一/第二代頭孢菌素。替代抗生素方案是氨基糖苷類 +/– 氨芐西林、氨曲南 +/– 氨芐西林或阿莫西林/克拉維酸鹽 (14)。EAU 指南在推薦 TMP-SMX、氨基青霉素加 β-內酰胺酶抑制劑或第 2/3 代頭孢菌素方面是相似的 (56)。妊娠患者應避免使用 TMP-SMX，氨曲南應保留用于腎功能不全和青霉素過敏的患者 (14, 49)。腸外抗生素預防應在手術后 1 小時內給藥，如果使用萬古霉素，則應在 2 小時內給藥 (14)。與這些建議相反，鄧等人在他們對 11 項不同研究中的 4,591 名患者進行的薈萃分析中發現，無論是否使用抗生素預防，接受輸尿管鏡碎石術的尿培養陰性患者的術后發熱性 UTI 發生率沒有差異 (57)。然而，手術前接受單劑抗生素的患者術后膿尿和菌尿的風險顯著降低，口服或靜脈注射藥物之間沒有差異（57）。與后來的發現類似，Knopf 等人發現單劑量的左氧氟沙星可將術后菌尿的風險從 12.5% 降低到 1.8% (58)。這種爭議并不新鮮，雖然 AUA 指南支持抗生素預防，但歐洲泌尿外科協會并未對所有患者使用抗生素采取強硬立場 (57)。抗生素管理至關重要，因為已經開始看到對氟喹諾酮類藥物和 TMP-SMX 具有耐藥性的大腸桿菌等常見尿路病原體的耐藥 (28)。越來越多的證據支持限制經驗性抗生素治療的使用，以努力限制耐藥性的擴散，同時也有可能降低敗血癥的發生率 (27)。齊斯曼等人。在他們的回顧性研究中發現，在 RIRS 之前尿培養陽性的患者中有很大一部分含有環丙沙星耐藥病原體 (27)。他們旨在根據醫院的當地耐藥性模式定制兩種藥物的抗生素預防，并發現與典型預防相比，敗血癥事件的風險降低 (27)。此外，施納貝爾等人。在他們對尿石癥中抗生素預防的文獻回顧中得出了類似的結論，在接受 RIRS 的患者中單劑量預防具有中等益處 (59)。這表明，如果已知局部敏感性，則應根據局部敏感性給予圍手術期抗生素。最后，對于真菌預防，AUA 最佳實踐聲明指出：“建議對接受內窺鏡、機器人或開放式泌尿道手術的無癥狀真菌患者進行單劑量抗真菌預防。” (14)。否則，沒有指南建議具有特定危險因素的患者接受圍手術期抗真菌預防。在 RIRS 期間保持低沖洗壓力是減少感染并發癥的關鍵。收集系統中的壓力增加會損害腎臟濾過，甚至導致收集系統的逆流，稱為“腎盂靜脈回流”，其中尿液和腎靜脈血相通 (60)。理論上，這將允許細菌產物和炎癥介質從泌尿道進入體循環 (45)。這一觀點得到以下事實的支持：RIRS 期間經歷的高腎內壓已被發現與術后發熱有關 (60)。此外，一項模擬輸尿管鏡檢查的體外研究發現高腎內壓與組織學變化以及豬模型中的液體外滲之間存在聯系 (60)。正常腎盂內壓力約為 5 mmHg，腎盂靜脈回流的閾值約為 35 mmHg (61)。術中強制沖洗時壓力可高達 328 mmHg，幾乎是回流閾值的 10 倍 (61)。維持低腎盂內壓力和降低感染并發癥風險的常用方法是使用輸尿管通路鞘 (UAS) (61)。UAS 是一種最初設計為“導管”的器械，用于在輸尿管鏡檢查期間重復進入輸尿管和腎臟收集系統，同時保持較低的沖洗壓力 (61)。UAS 有助于降低灌溉壓力，因為它創建了一個從收集系統到身體外部的通道。該通道允許灌溉流出并與大氣壓力平衡。值得注意的是，當使用大直徑護套并且 器械沒有阻塞管腔 (61)。UAS 已被證明可以將腎盂內壓力降低多達 75%，并且大直徑鞘管可以在手術期間將壓力保持在回流閾值以下 (61)。在 RIRS 期間使用 UAS 時，腎盂內壓力與 UAS 呈負相關，與輸尿管鏡尺寸直接相關 (61)。UAS 還可以通過最大限度地減少手術時間來降低感染風險。金等人在多變量分析中發現手術時間是 RIRS 后發生發熱性 UTI 的獨立危險因素 (62)。這可能與幾個因素有關，即結石負荷、灌注壓力和灌注量 (45, 62)。合理地，與較短的程序相比，增加的操作時間需要使用更大量的沖洗量。較高的結石負荷也需要更多的手術時間并為感染提供更多的源泉(45, 62)。外來液體不斷進入泌尿生殖系統，再加上結石內部基質的反復暴露，將提供感染途徑 (45)。如果這是在高壓下進行的，患者感染物質通過腎盂反流進入其他系統的可能性也會增加 (45)。一種已被證明可以減少手術時間的方法是使用 UAS 輔助減少重復進入收集系統的時間 (61)。然而，UAS 的使用并非沒有風險，因為它們的使用會對輸尿管造成獨立的損害，范圍從粘膜的淺表損傷到穿孔 (61)。另一種保持低灌溉壓力的方法是使用重力灌溉。Farag 等人的一項回顧性研究。表明與 RIRS 期間使用手動注射器沖洗相比，使用固定加壓袋重力沖洗與較少的感染并發癥相關（63）。重力沖洗是“基于輸尿管鏡尖端到鹽水表面高度的自然沖洗”（64）。對于重力沖洗，鹽水流速取決于懸掛沖洗袋的高度、手術臺的高度以及占據工作通道 (64) 的器械尺寸。較小的工作通道直徑和較短的高度往往會導致較低的灌溉流速 (64)。使用重力沖洗的一個問題是，隨著袋子排空和收集系統充滿壓力而降低，無法保持恒定的流速。有多種正在試驗的方法允許在保持低收集系統壓力的同時獲得足夠的流速。這些包括自動泵、手動控制注射器和腳踏板控制裝置，這些裝置尋求在較低壓力下以恒定流速提供 (64)。SUN試圖進一步探索這一點，并將兩種新型自動灌溉泵在相似壓力下的流速與重力灌溉進行了比較 (64)。他們發現，與這項離體研究中的兩個自動泵之一相比，使用和不使用儀器重力灌溉的流速始終較低 (64)。亨德林等人在他們的離體研究中發現，重力灌溉施加的力小于手和腳控制的泵裝置 (65)。最終，在選擇灌溉方法時，應該以使用提供足夠可視化的最小壓力為目標。術中結石培養是用于治療感染性并發癥的另一種工具。在無菌條件下在 RIRS 期間取出結石進行培養可以為未來的感染并發癥提供重要信息 (7)。細菌可能位于結石的基質內，因此不能作為術前尿培養的樣本或成為抗生素預防的目標 (6, 7)。有證據表明陽性結石培養是感染性并發癥的重要預測因素 (7)。如果患者出現術后感染并發癥，結石培養結果可能有助于指導有針對性的抗菌治療。因此，當懷疑結石可能是感染性結石或感染性結石時，我們建議在術中進行結石培養。人們應該意識到術前培養和結石培養之間經常存在不一致（66）。Korets 等人旨在確定術前膀胱培養與術中結石和腎盂培養以及感染并發癥之間的一致性（66）。這項前瞻性研究發現，術前膀胱培養陽性和腎盂培養陽性的患者的一致性為 64.3% (66)。在 70.6% 的患者中，結石培養與術前膀胱培養一致，兩者均呈陽性 (66)。在結石培養和腎盂培養陽性的患者中，一致性為 75% (66)。強制利尿是另一種可以采用的方法 并可能降低 RIRS 后感染并發癥的風險 (7)。主要概念是在手術室中靜脈注射速尿等利尿劑可能有助于通過增加尿量和改善手術過程中的流出量來防止腎盂靜脈回流，盡管支持這種做法的證據相對較弱 (7)。作為術中管理的最后說明，在執行 RIRS 時，與麻醉團隊保持開放的溝通渠道非常重要。很多時候，麻醉師會第一個看到即將發生的敗血癥的生理跡象，這可能需要立即終止手術。這適用于所有類型的手術，而不僅僅是 RIRS，因為基于團隊的方法已被證明可以改善所有手術程序的結果 (67)。如果術中懷疑可能發生感染性并發癥或患者處于高危狀態，應強烈考慮放置 Foley 導管和輸尿管支架以最大程度地進行尿路減壓。最后要注意的是，當對腎結石進行 RIRS 時，兩種常見的結石破壞策略是結石粉化和結石碎裂。目前，沒有高質量的前瞻性隨機研究在感染性并發癥方面比較碎石和碎石（大多數此類比較研究將無結石率作為主要結果），這代表了未來研究的重要途徑。表 2 總結了術中建議。

即使采用最佳的術前和術中策略，一些患者在 RIRS 后感染并發癥的發展是不可避免的，早期識別和治療對于最大限度地減少發病率至關重要 (7)。應在恢復室對患者進行監測，對于已知有感染并發癥危險因素的患者，可能需要在恢復室停留較長時間，并可能入院觀察以監測術后膿毒癥 (11)。敗血癥由敗血癥和敗血性休克的第三個國際共識定義 (Sepsis-3) 定義為“由宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙”(68)。尿膿毒癥是起源于泌尿道的膿毒癥 (69)。膿毒癥診斷的臨床標準通過順序器官衰竭評估 (SOFA) 評分系統進行量化 (70)。該系統為六個主要器官系統（包括呼吸系統、凝血系統、肝系統、心血管系統、中樞神經系統和腎系統）中的每一個分配 0-4 分，得分越高表示功能越差 (70)。在存在感染的情況下，SOFA 評分急劇變化為 2 分或更高的患者，通常在重癥監護環境中，可確定膿毒癥 (70)。在 ICU 環境之外，快速 SOFA (qSOFA) 用于對有敗血癥風險的患者進行風險分層 (70)。該工具由三個標準組成：精神狀態改變（格拉斯哥昏迷量表）、收縮壓 <100 mmHg 和呼吸頻率≥22 次/分鐘 (70)。患者被認為是高風險，如果兩個或兩個以上條件都滿足（70）。在結石病的背景下，炎癥反應可因結石碎裂繼發的內毒素釋放或細菌釋放而發展。細菌及其表面分子充當病原體相關分子模式 (PAMP)，與先天免疫系統表面的受體結合 (69, 71)。這會刺激局部免疫反應以及誘導各種炎癥介質的轉錄 (71)。在泌尿生殖系統和其他地方，隨著更多的免疫細胞被募集，局部組織受到損傷，一氧化二氮等介質導致局部水腫，這可能導致最初的壓倒性炎癥級聯反應 (71)。     如果懷疑即將發生尿膿毒癥，應進行尿液和血培養，并應立即開始使用抗生素。以培養為導向的治療是理想的，但不應因培養結果而推遲抗生素治療。延遲抗生素治療與嚴重膿毒癥患者死亡率增加有關，因此應盡快開始使用廣譜抗生素進行經驗性治療（66）。盡管大多數泌尿道病原體是革蘭氏陰性菌，但革蘭氏陽性菌正成為泌尿系統感染日益重要的來源 (29)。經驗性抗生素應涵蓋革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，選項包括以下各種組合：氨芐西林、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和萬古霉素。然而，在選擇抗生素時，必須特別考慮產生超廣譜 β-內酰胺酶 (ESBL) 的細菌。Harris 等人的一項隨機臨床試驗發現與接受美羅培南治療的患者相比，接受哌拉西林-他唑巴坦治療的 ESBL 菌血癥患者的 30 天死亡率更高（12.3% vs 3.7%）（72）。治療 ESBL 的選擇包括單獨使用碳青霉烯或與磷霉素或替加環素聯合使用 (69)。    術后膿毒癥的另一個重要病因是真菌感染。對真菌治療的標準不明確，通常是對已知危險因素且沒有其他發熱原因的危重患者開始治療 (73)。文獻中已經建議使用大于 10% 的感染風險的任意臨界值來開始抗真菌治療 (73)。然而，作為一般規則，考慮到與真菌敗血癥相關的發病率和死亡率，在早期臨床懷疑時應強烈考慮開始抗真菌治療 (73)。棘白菌素類藥物可考慮用于經驗性治療，因為近期有唑類暴露或疑似光滑念珠菌感染的患者中存在唑類耐藥菌 (73)。非危重患者可考慮使用氟康唑 (73)。最終，當患者懷疑患有 RIRS 術后尿膿毒癥時，應盡早咨詢傳染病專家，以確定基于局部耐藥模式的最佳經驗方案。一旦信息可用，就應該將抗生素治療從經驗性治療改為基于治療的敏感性（22）。除了迅速開始抗生素治療和傳染病咨詢外，RIRS 后尿膿毒癥的診斷應促使及早將護理升級到 ICU 環境 (74)。患者應接受適當的血液透析 如果他們的臨床狀況需要，則給予納米和呼吸支持 (69)。如果可能，應消除任何感染病灶（69）。此外，沒有放置 Foley 導尿管的患者應該放置導尿管以最大程度地減壓。繼發于 KSD 的尿膿毒癥具有很高的發病率和死亡率風險 (12, 22, 69, 71)，因此術后常規使用抗生素以盡量減少感染并發癥一直是一個活躍的討論領域。目前的指南指出，沒有證據表明在沒有其他因素的情況下 24 小時后繼續抗生素治療 (14)。然而，一些中心在術后 3 至 5 天的時間內繼續抗生素治療，即使是培養陰性的患者（74）。鑒于 MDR 細菌的增加，應限制在沒有危險因素或術后感染證據的患者中使用術后抗生素。術后建議總結在表 3 中。

KSD 仍然是泌尿科醫生使用 RIRS 有效治療的常見疾病。雖然不良事件很少見，但感染并發癥會產生嚴重后果。對于臨床醫生來說，了解哪些患者有感染并發癥的風險以及可以采取哪些措施來最大程度地減少此類并發癥至關重要。此外，了解和識別術后嚴重感染的警告信號，再加上了解當前指南和最有效的治療方法，對于在出現這些并發癥時解決這些并發癥至關重要。