陳芳1 曲鳴宇1 鐘河江2

1陸軍軍醫大學新橋醫院麻醉科，重慶 400037；2重慶市九龍坡區第二人民醫院麻醉科，重慶 400052

國際麻醉學與復蘇雜志,2022,43(06):625-629.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211103-00570

CASE DISCUSSION

【病例析評】

1 病例資料

1.1　病歷摘要

患者女性，37歲，因“咳嗽、咳痰2年余，氣促1年，吞咽梗阻4個月，加重3 d”入院。既往史：2年前診斷為肺結核，曾行抗癆治療。8個月前因氣管支氣管結核瘢痕狹窄行鈥激光切除及球囊擴張術，7個月前行氣管瘢痕全覆膜支架植入術，于6個月前取出氣管支架，但呼吸困難、氣促無明顯改善，遂又行氣管硅酮支架植入術，術后第8天出現吞咽梗阻不適，纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查發現氣管中上段硅酮支架末端氣管壁瘺口形成。本次入院前3 d行纖支鏡檢查發現氣管食管瘺（tracheoesophageal fistula, TEF）形成。

體格檢查：身高173 cm，體重40 kg，心率80 次/min，呼吸頻率23 次/min，血壓120 mmHg/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 94%，體溫37.4 ℃。神志清楚，精神萎靡，端坐臥位。雙肺聽診可聞及細濕啰音。術前實驗室與輔助檢查：胸部CT提示右肺及左肺下葉背段結核可能，右肺多發空洞形成；雙肺炎癥；胃腔積氣。氣管CT及重建提示：頸7~胸2椎體平面可見支架，支架下端與氣管、食管相通（圖1），瘺口大小20.6 mm×10.7 mm，瘺口距氣管隆突27.2 mm，氣管最狹窄處管腔約6.3 mm×5.8 mm，最狹窄處距離聲門約24.7 mm。血生化檢查：AST 32.4 U/L、γ‑谷氨酰轉移酶107.7 U/L、白蛋白37.5 g/L、K+ 3.75 mmol/L、Na+ 138 mmol/L。血常規：WBC 7.11×109/L、中性粒細胞百分比81%、Hb 107 g/L、Hct 32%、血小板計數184×109/L。動脈血氣分析（經鼻導管吸氧3 L/min）：pH 7.45、PaCO2 45 mmHg、PaO2 82 mmHg、HCO3− 31 mmol/L、堿剩余6.2 mmol/L。術前診斷：TEF、肺部感染、繼發性肺結核、氣管支氣管結核伴瘢痕狹窄、氣管支架置入術后。術前經多學科會診，擬在體外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）支持下經硬質支氣管鏡行更換硅酮支架、置入全覆膜金屬支架、曠置瘺口術。患者術前評估：ASA分級Ⅳ級，心功能Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ級。

1.2　麻醉及手術經過

1.2.1　術中監測

患者入室后面罩吸氧3 L/min，常規監測無創血壓、心率、SpO2及BIS。建立外周靜脈通路，術前給予戊乙奎醚（生產批號：190712，成都力斯特制藥股份有限公司）0.015 mg/kg肌內注射，地塞米松（生產批號：1909211，河南潤弘制藥股份有限公司）0.25 mg/kg靜脈滴注。右美托咪定注射液（生產批號：20061831，揚子江藥業集團有限公司）0.5 μg·kg−1·h−1持續靜脈泵注。在1%利多卡因（生產批號：XB20K11，山東華魯制藥有限公司）0.5 ml局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓，并抽取動脈血行血氣分析。

1.2.2　ECMO支持

采用靜脈‑靜脈（veno‑venous, VV）‑ECMO模式。在1%利多卡因局部麻醉下行左側股靜脈穿刺置入動脈插管（型號：18F，寧波菲拉爾醫療用品有限公司）作為引流，右側頸內靜脈穿刺置入動脈插管（型號：16F，寧波菲拉爾醫療用品有限公司）作為灌注，靜脈給予肝素鈉（生產批號：210101，成都市海通藥業有限公司）5 000 U，激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood, ACT）維持在160~220 s，連接ECMO機（型號：SCP/SCPC，索林集團，意大利）及氧合器（型號：D905 EOS ECMO，索林集團，意大利），術中轉流流量設置3.0~3.2 L/min，維持PaO2 74~260 mmHg，PaCO2 34~42 mmHg，提供氧合及排除CO2。

1.2.3　麻醉處理

超聲霧化吸入表面麻醉：將2%利多卡因溶液10 ml置入超聲霧化器（型號：2W14A06846，百瑞有限公司，德國）藥杯內，面罩霧化吸入，直至藥物用盡，進行充分表面麻醉。在超聲線陣探頭（型號：便攜式TE7，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）引導下行雙側喉上神經（superior laryngeal nerve, SLN）阻滯（圖2），每側注入0.5%利多卡因2.5 ml。保留自主呼吸全身麻醉：在VV‑ECMO啟動后，采用滴定法誘導，靜脈注射咪達唑侖（生產批號：MZ201003，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.05 mg/kg、丙泊酚注射液（生產批號：16PH8591，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）1 mg/kg、舒芬太尼（生產批號：01A10201，宜昌人福藥業有限責任公司）0.1 μg/kg，待患者意識消失。持續靜脈泵注丙泊酚注射液4~6 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼注射液（生產批號：00A1121，宜昌人福藥業有限責任公司）0.15 μg·kg−1·min−1維持麻醉，BIS維持在40~60。

 1.2.4　術中情況

患者保持頭后仰過伸位，經口置入硬質支氣管鏡，順利通過聲門，無明顯嗆咳及呼吸抑制。氣管上段瘢痕組織增生明顯，管腔狹窄，硬質支氣管鏡無法繼續插入，在軟鏡引導下切開部分瘢痕及肉芽組織后，予以球囊擴張氣管管腔，再將硬質支氣管鏡插至硅酮支架上端，鉗夾硅酮支架上端，旋轉拔除支架。當硅酮支架取出后，氣管中段管壁明顯塌陷，氣道變窄，管腔呈縫隙樣閉塞，患者SpO2逐漸下降，最低降至84%。通過增加吸入氧流量及ECMO轉流量，患者SpO2略有改善，維持在92%~95%，直至切除氣管下段瘢痕及肉芽組織，置入80 mm×14 mm全覆膜金屬支架（型號：M00564820，Boston波士頓科學公司，美國），患者SpO2才迅速提升至100%。應用纖支鏡檢查、清除氣管及支氣管內的血液和分泌物，確保所有肺區域均開放。退出硬質支氣管鏡，插入喉罩（型號：3‑16030‑I，天津麥迪安醫療器械有限公司）維持通氣。停止輸注靜脈麻醉藥物，根據患者通氣和氧合情況，逐漸降低ECMO流量，最終停止。靜脈注射魚精蛋白（生產批號：H11020246，北京悅康藥業集團股份有限公司）1.5 mg/kg行肝素拮抗。患者術中偶發室性期前收縮，給予2%利多卡因注射液1 mg/kg靜脈注射后恢復竇性心律。術中動脈血氣分析見表1，術中硬質支氣管鏡圖像見圖3。

1.2.5　術后轉歸

術后20 min，患者意識清醒，生命體征平穩，拔除喉罩，送回ICU。手術共歷時180 min，ECMO上機時間126 min，術中輸入晶體液1 150 ml、尿量290 ml、失血量20 ml。患者在ICU留滯2 d，術后第2天行纖支鏡檢查提示支架位置正常，患者呼吸困難癥狀明顯改善，于術后第4天順利出院。

2 分析與討論

TEF是指由先天性或后天性疾病（如惡性腫瘤、感染、外傷及氣管插管的并發癥等）導致的氣管和食管之間存在異常交通的病理狀況[1]，在臨床上較少見，但治療難度大，預后差。食管或氣管支架置入是目前公認的姑息性治療TEF的措施[2]，常用于營養不良、無法耐受復雜手術的患者[3]。本例患者由于氣管支氣管結核導致氣管狹窄，行硅酮支架植入術后發生TEF，導致病情進一步加重。術前經多學科會診后，擬行氣管支架置換術。然而，由于手術操作部位在氣道，同時患者合并TEF，術中麻醉管理將面臨巨大挑戰。

2.1　TEF患者的氣道管理

氣道管理通常是TEF手術中最大的難點。TEF患者由于反復發生吸入性肺炎，肺順應性降低，肺功能差。如果術中行正壓通氣可能導致胃膨脹，引起胃內容物的反流和誤吸，加重肺炎。同時，腹腔內壓的增加會降低靜脈回流，限制膈肌位移，進一步降低肺順應性[4]。雖然胃腸減壓（如胃造瘺或放置胃管）可以防止胃膨脹或胃破裂，但由于部分氣體通過TEF瘺口可能導致肺通氣不足[5]。因此，對于TEF患者的全身麻醉誘導，保留自主呼吸是首選[4]。本例患者擬采用硬質支氣管鏡先行硅酮支架取出術，再行全覆膜金屬支架置入術，手術操作均通過硬質支氣管鏡在氣道內進行，術中還需行鈥激光瘢痕切除術，氣管插管或正壓通氣均會干擾手術操作。因此，本例患者術中不使用肌肉松弛藥，采用保留自主呼吸的非氣管插管全身麻醉，這樣既不影響手術操作，又有助于圍手術期患者的氣道管理，確保手術順利進行及患者安全。

2.2　術中氧合的維持

由于本例患者肺功能差并存在氣道狹窄，在自主呼吸條件下不能耐受手術操作，為確保患者術中氧合，采用ECMO輔助下進行手術。ECMO是一種以CPB為基礎的心肺支持技術[6]，近年來用于氣管創傷、困難氣道、TEF患者的報道逐漸增多[7‑8]。ECMO技術通常有三種方式：VV‑ECMO、靜脈‑動脈（veno‑arterial, VA）‑ECMO和CPB。ECMO與CPB相比，系統簡單、創傷小、抗凝要求低、對血流動力學影響較小。當不需要心臟支持時，VV‑ECMO較VA‑ECMO更為適合，能在一定程度上降低體循環栓塞的風險以及減少與動脈插管相關的并發癥。但是，VV‑ECMO可能會由于導管位置的原因，部分含氧血流再次進入ECMO回路，導致患者SpO2不穩定，由此有研究者認為VA‑ECMO模式可能是較好的選擇[9]，特別是對于有右心衰竭風險的患者，VA‑ECMO可以替代心肺功能。然而，在需要呼吸暫停的手術中，VA‑ECMO可能出現差異性缺氧現象[10]。VV‑ECMO已經有成功用于TEF患者的報道。van Drumpt等[7]將VV‑ECMO用于TEF手術，術中呼吸暫停時間可長達7 h。Collins等[11]在1例右側開胸行TEF修復術的患者術中采用VV‑ECMO支持，同時經呼吸回路給予高流量的氧，利用窒息氧合技術作為VV‑ECMO的輔助手段，改善了患者的氧合。本例患者術中需要利用鈥激光切除氣管表面的肉芽組織，若術中發生低氧血癥時，不能經氣道給予高流量的氧，也不宜進行機械控制通氣或持續正壓通氣。因此，我們采用在VV‑ECMO輔助下進行氣管支架置換術，一方面通過ECMO技術可以為患者提供適當的氧合，另一方面采用非氣管插管的全身麻醉不影響手術操作，以確保患者安全與手術順利進行。

2.3　抑制硬質支氣管鏡置入的應激反應

硬質支氣管鏡下進行手術操作，對咽喉部、氣管刺激大，需要充分的表面麻醉。傳統的表面麻醉是將局麻藥噴灑到口咽部，不僅容易誘發惡心、嘔吐，而且局麻藥難以均勻分布，影響麻醉效果。環甲膜穿刺注射氣管內表面麻醉具有起效迅速、作用充分等優點，但容易引發劇烈嗆咳[12]，可能導致本例患者原有硅酮支架移位，加重病情。此外，由于支架上端距離聲門僅2 cm，氣管內肉芽組織增生，環甲膜穿刺進行氣管內表面麻醉效果不佳，同時患者需要全身肝素化抗凝，穿刺損傷可加重出血，因此本例患者不宜采用此種方法。超聲霧化吸入表面麻醉是將局麻藥變成直徑約1 μm的微小顆粒，通過患者自主呼吸，把局麻藥的超聲微粒均勻地吸附在咽喉、氣管黏膜表面，麻醉效果更滿意，安全舒適度更高。并且，該技術操作簡單，不需要專業的解剖學知識與技能，適用于大面積頸部腫脹以及難以進行神經阻滯的患者[13]。SLN的內支主要與喉和聲門的感覺有關，SLN阻滯除降低喉咽、聲門和部分聲門下氣管黏膜的感覺外，還能抑制對咽喉和聲門的異物刺激性反應，降低咳嗽評分，降低低氧血癥的發生率，減少術后咳嗽、咽喉疼痛和聲音嘶啞等并發癥[14‑15]。超聲引導下雙側SLN阻滯已經逐漸應用于清醒氣管插管及硬質支氣管鏡手術等[16‑17]。本例患者在超聲霧化吸入2%利多卡因溶液充分表面麻醉后，經超聲引導下進行了雙側SLN內支的神經阻滯，在保留自主呼吸的全身麻醉狀態下，成功置入硬質支氣管鏡，無劇烈嗆咳，血流動力學無明顯波動，患者術后也無明顯的咽部不適等。

2.4　麻醉藥物的選擇

對于保留自主呼吸的手術患者，麻醉藥物的選擇尤為關鍵。舒芬太尼和瑞芬太尼是強效阿片類鎮痛藥，作用于μ受體激動劑，舒芬太尼具有血流動力學穩定、抑制交感神經興奮的特點。瑞芬太尼鎮痛效價為芬太尼的1.34倍，起效時間約1 min，持續時間5~10 min，具有起效快，無蓄積的特點，有利于術后快速恢復，是術中維持的理想選擇。小劑量舒芬太尼與瑞芬太尼聯合用于纖支鏡的無痛診療，鎮痛效果顯著，無呼吸抑制，可降低置入硬質支氣管鏡時對聲門的強烈刺激。右美托咪定作用于大腦藍斑核，產生類似自然睡眠的鎮靜效果，能夠抑制交感神經的活性，減輕應激反應，還具有一定的鎮痛作用[18]。本例患者以舒芬太尼、丙泊酚行靜脈麻醉誘導，聯合小劑量右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼持續靜脈泵注以維持鎮靜、鎮痛，患者術中血流動力學平穩，無低血壓、呼吸抑制、躁動等不良反應。

總之，本例TEF患者在超聲霧化吸入表面麻醉、雙側SLN阻滯、保留自主呼吸的靜脈全身麻醉下，同時在VV‑ECMO技術的輔助下，安全有效地進行了經硬質支氣管鏡氣管支架置換術，既有效地減少手術操作的應激反應，又為患者術中提供了良好的氧合，確保了手術的順利進行及患者安全，為TEF患者的麻醉管理提供了新的方案。