結(jié)直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一。國際癌癥研究機構(gòu)最新數(shù)據(jù)顯示，2020年我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)預(yù)計為55.5萬，在所有癌癥類型中排第2，僅次于肺癌。另外，與多數(shù)國家死亡率呈下降趨勢不同，近30年來我國男性和老年人群CRC死亡率仍呈上升趨勢。反觀美國，得益于相對完善的篩查體系，其結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率自1985年開始持續(xù)下降，2011—2016年間65歲及以上篩查人群的CRC發(fā)病率以年均3.3%的速度勻速下降，2008—2017年間，65歲及以上人群的CRC死亡率每年下降3%，50~64歲人群的死亡率每年下降0.6%。

在我國，盡管20世紀80年代我國便在浙江部分地區(qū)開展了大規(guī)模的結(jié)直腸癌普查，但彼時部分醫(yī)師和廣大公眾對結(jié)直腸癌的認知和對結(jié)直腸癌篩查的重視程度遠遠不夠。

近日，由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭，組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐�制定了《中國結(jié)直腸癌癌前病變和癌前狀態(tài)處理策略專家共識》（以下簡稱《專家共識》），希望能夠幫助臨床醫(yī)師提高對結(jié)直腸癌癌前病變與狀態(tài)的認識并對其進行正確處理，最終實現(xiàn)降低結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病率和死亡率的目標(biāo)。《專家共識》經(jīng)過多領(lǐng)域?qū)＜业挠懻摚�共匯總形成了27條共識陳述，涉及CRC癌前病變和狀態(tài)的概念界定、診治要點和隨訪策略，是一部內(nèi)容豐富、符合中國國情且具有實際指導(dǎo)意義的綜合共識。

中國結(jié)直腸癌癌前病變及癌前狀態(tài)處理策略專家共識陳述匯總

【陳述1】結(jié)直腸癌癌前病變指被證實與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，具體包括結(jié)直腸腺瘤、腺瘤病（息肉病伴異型增生）、無蒂鋸齒狀病變、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤以及炎癥性腸病相關(guān)異型增生等。(證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%)

【陳述2】在結(jié)直腸癌防控中，癌前狀態(tài)一般用于描述患癌風(fēng)險明確升高的臨床狀態(tài)或癌前病變的臨床前狀態(tài)，如炎癥性腸病的慢性炎癥、遺傳或家族性結(jié)直腸癌的臨床前狀態(tài)等。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：100.0%）

【陳述3】我國絕大部分結(jié)直腸癌均在癌前病變的基礎(chǔ)上發(fā)生。由于存在相對易于識別的癌前病變和有效的篩查手段，結(jié)直腸癌在很大程度上可防可控。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述4】高齡、男性、家族史、吸煙、肥胖、糖尿病、炎癥性腸病、不良生活方式如運動量減少（久坐不動）和高脂低纖維飲食等是結(jié)直腸癌及癌前病變的重要危險因素，針對具有這些危險因素的患者進行干預(yù)或篩查有助于減少結(jié)直腸癌和癌前病變的發(fā)生。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述5】阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥有降低結(jié)直腸腺瘤發(fā)生及切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險的潛在價值，但有可能增加出血等不良事件的發(fā)生率，用于一般人群的獲益有待進一步驗證。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述6】高膳食纖維可能降低結(jié)直腸癌及腺瘤的發(fā)生風(fēng)險，但尚需高質(zhì)量臨床研究進一步確定具體膳食纖維類型、服用量及時間。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：96.6%）

【陳述7】補充鈣劑、維生素D或葉酸對結(jié)直腸癌及癌前病變的預(yù)防價值不確切，暫不推薦用于一般人群的藥物預(yù)防。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：96.6%）

【陳述8】某些中草藥及草本植物提取物（黃連素等）對預(yù)防結(jié)直腸癌及結(jié)直腸腺瘤內(nèi)鏡切除后復(fù)發(fā)有一定前景，但仍缺乏充分的臨床證據(jù)。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：86.2%）

【陳述9】結(jié)腸鏡檢查（結(jié)合病理檢查）是結(jié)直腸癌篩查、診斷和隨訪的金標(biāo)準，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是減低早期結(jié)直腸癌及癌前病變漏診率的關(guān)鍵。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述10】鑒于我國目前結(jié)腸鏡資源情況，推薦人群篩查采取分層篩查策略，機會性篩查也可在結(jié)合受試者意愿后參考分層策略實施。結(jié)直腸癌篩查評分或問卷和糞便隱血試驗有助于風(fēng)險分層，富集高危人群，優(yōu)化結(jié)腸鏡資源配置；糞便DNA檢測具備潛在的篩查價值，但需更多臨床證據(jù)的支持。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：100.0%）

【陳述11】應(yīng)提高公眾對于結(jié)直腸癌預(yù)防和篩查的知曉度，充分了解結(jié)直腸癌及癌前病變的危害及早期干預(yù)的重要性，還將有助于我國結(jié)直腸癌的防治。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述12】在篩查過程中應(yīng)根據(jù)篩查原則，充分結(jié)合人群意愿，采用多種方式提高篩查參與度。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：100.0%）

【陳述13】乙狀結(jié)腸鏡與結(jié)腸CT成像具備一定篩查價值，但在我國開展較少或成本相對較高，暫不推薦用于結(jié)直腸癌及癌前病變篩查；結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、血漿Septin9甲基化、糞便M2‑PK等技術(shù)對我國結(jié)直腸癌及癌前病變的篩查價值尚不明確，有待大規(guī)模臨床研究進一步驗證。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：96.6%）

【陳述14】對于初篩高危人群或選擇結(jié)腸鏡篩查的平均風(fēng)險人群，推薦每5~10年進行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述15】高清白光結(jié)腸鏡檢查是檢出早期結(jié)直腸癌及癌前病變的有效方式，電子染色內(nèi)鏡對提高病變檢出率具有潛在價值，需要進一步臨床證據(jù)支持。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：96.6%）

【陳述16】人工智能輔助識別技術(shù)有助于提高結(jié)直腸癌癌前病變檢出率，尤其適用于基層單位及操作經(jīng)驗不足的醫(yī)師。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：96.6%）

【陳述17】推薦采用巴黎分型描述早期結(jié)直腸癌及癌前病變的內(nèi)鏡下形態(tài)。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：96.6%）

【陳述18】在內(nèi)鏡下評估病變大小時建議使用客觀參照物輔助下的標(biāo)準化測量方法。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：89.7%）

【陳述19】組織病理學(xué)是診斷早期結(jié)直腸癌及癌前病變的金標(biāo)準；圖像增強技術(shù)（NBI、FICE、I‑SCAN、LCI和BLI等）對實時判斷病理性質(zhì)有價值。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述20】發(fā)現(xiàn)并切除癌前病變是預(yù)防結(jié)直腸癌的重要措施，可顯著降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險和死亡率。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述21】對于腺瘤性息肉或長徑≥5 mm的息肉（無論是否為腺瘤性），均建議擇期行內(nèi)鏡下切除。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述22】病灶活檢病理學(xué)顯示為高級別上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)進一步通過精查或超聲內(nèi)鏡等技術(shù)判斷有無黏膜下深度浸潤和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若病變無黏膜下深度浸潤和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦內(nèi)鏡下切除。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述23】內(nèi)鏡下切除早期結(jié)直腸癌和（或）高級別上皮內(nèi)瘤變，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療效果總體上優(yōu)于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)。對于術(shù)后標(biāo)本切緣陽性的病例，應(yīng)在評估確認殘留后追加治療。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述24】因無法獲得術(shù)后標(biāo)本、增加復(fù)發(fā)風(fēng)險、引起遲發(fā)性穿孔等原因，應(yīng)謹慎單獨使用內(nèi)鏡下非切除技術(shù)（如氬離子凝固術(shù)、圈套器頭端電凝術(shù)）治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：96.6%）

【陳述25】早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡治愈性切除后應(yīng)在第6、12個月分別接受結(jié)腸鏡復(fù)查及影像學(xué)等相關(guān)檢查，隨訪時應(yīng)注意避免漏診病變。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：100.0%）

【陳述26】結(jié)腸息肉或腺瘤在內(nèi)鏡切除后，應(yīng)根據(jù)病理性質(zhì)、大小及數(shù)量等因素綜合決定復(fù)查的間隔。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）

【陳述27】建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)組成多學(xué)科綜合診療模式合理規(guī)范結(jié)直腸癌治療，以改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量。（證據(jù)質(zhì)量：中；共識水平：93.1%）

需要關(guān)注的重點：

1. 我們對于最常見的CRC癌前病變，也就是結(jié)直腸腺瘤，以及經(jīng)典的“腺瘤—腺癌”癌變途徑都是比較熟悉的。但對于SSL、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）以及IBD相關(guān)異型增生，需要進一步重視。

SSL既往稱為廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P），它和TSA一樣可經(jīng)由鋸齒狀途徑發(fā)生癌變。SSL如伴有細胞異型增生，進展為癌的速度快于普通型腺瘤，有病例報道從發(fā)現(xiàn)到發(fā)展為浸潤性癌僅用不到2年時間。另外內(nèi)鏡下SSL一般呈扁平或無蒂狀，邊界模糊不清，容易被漏診。盡管缺乏全國大范圍的調(diào)查研究數(shù)據(jù)，但有2項國內(nèi)單中心大樣本研究數(shù)據(jù)顯示我國結(jié)腸鏡檢查中SSL的檢出率不足1%，遠低于國外報道的5.1%~8.2%。近20年來，IBD就診人數(shù)呈快速上升趨勢，這可能與我國工業(yè)化進程以及生活方式西化有關(guān)。由結(jié)腸炎癥導(dǎo)致的結(jié)直腸癌被稱為結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)直腸癌（CAC），它是IBD最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為95/10萬。歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織分析文獻數(shù)據(jù)后認為，近35年以來雖然IBD患者死于CAC的風(fēng)險逐步降低，但發(fā)生CAC的風(fēng)險并無明顯下降。因此，IBD相關(guān)異型增生作為一種癌前病變，早期識別和管理對于阻斷CAC的發(fā)生尤為重要。

2.重視結(jié)直腸癌及癌前病變的重要危險因素：高齡、男性、家族史、吸煙、肥胖、糖尿病、IBD、不良生活方式如運動量減少（久坐不動）和高脂低纖維飲食等都是經(jīng)過研究證實的重要危險因素。在篩選CRC受檢人群方面，普通公眾對于消化道出血、消瘦、腹瀉等報警癥狀可能較為重視，但對于危險因素的重要性往往認識不足。國內(nèi)有大樣本研究報道除腹部腫塊外，報警癥狀對CRC的預(yù)測作用極為有限，CRC患者中約40%無明顯報警癥狀。因此對于CRC篩查，我們建議根據(jù)危險因素對人群進行風(fēng)險分層從而篩選出高危受檢者。

3.采取分層篩查策略，避免過度篩查：根據(jù)2012年全國消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查，當(dāng)年全國開展結(jié)腸鏡僅583.24萬例，人均結(jié)腸鏡資源匱乏，完全無法滿足高達2.94億的人群篩查需求。另外，結(jié)腸鏡作為一項侵入性檢查，也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險。因此推薦采取對平均風(fēng)險人群進行初篩，再針對高危人群進行結(jié)腸鏡精查的分層篩查策略，這更加符合我國目前的國情。盡管CRC發(fā)展過程緩慢，從正常黏膜發(fā)展至癌可能需要10~15年，但是考慮到目前我國的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量以及各地內(nèi)鏡水平的差異，《專家共識》推薦對于初篩高危人群或選擇結(jié)腸鏡篩查的平均風(fēng)險人群，每5~10年進行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。而在完成1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查后，不必再為排除可能遺漏的病變而過早過頻繁地復(fù)查結(jié)腸鏡，從而造成過度篩查，浪費寶貴的結(jié)腸鏡資源。

4.新技術(shù)的應(yīng)用：目前電子染色技術(shù)在早期胃癌、早期食管癌的篩查中得到了廣泛應(yīng)用，但是對于結(jié)腸病變的檢出價值尚缺乏足夠的證據(jù)，高清白光結(jié)腸鏡檢查仍是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變最主要的方法。而近幾年人工智能（AI）技術(shù)在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的應(yīng)用得到了飛速發(fā)展，有望緩解我國消化內(nèi)鏡資源不足的困境。

5.提高篩查依從性：依從性是影響CRC篩查效果的重要因素，我們需要格外關(guān)注受檢者對于各項篩查技術(shù)的接受程度。我們自己的CRC篩查經(jīng)驗也表明，受檢者的應(yīng)答率普遍較低，能否有效提升應(yīng)答率是我們篩查工作成功與否的關(guān)鍵。因此《專家共識》建議充分尊重受檢者的意愿，無論接受何種篩查手段，認為只要順利完成篩查過程，均有助于CRC預(yù)防。

6.其他：《專家共識》推薦了不同息肉/腺瘤切除術(shù)后的隨訪間隔，臨床實踐中不建議根據(jù)主觀意愿隨意縮短隨訪間隔，以免造成過度篩查和結(jié)腸鏡資源的不必要浪費。藥物用于預(yù)防CRC的研究證據(jù)尚不足夠。阿司匹林相關(guān)的研究開展較多，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明其有降低結(jié)直腸腺瘤發(fā)生及切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險的潛在價值，但有導(dǎo)致消化道出血等風(fēng)險，其最佳劑量及持續(xù)使用時間也仍有爭議，因此暫不推薦用于一般人群的CRC一級預(yù)防。其他藥物的作用則有待更多的臨床研究進一步明確，尤其是中草藥，盡管有多種中草藥（如黃連素）已展現(xiàn)出不錯的應(yīng)用前景，但尚需更多高質(zhì)量的臨床研究才能明確其價值。

引用資料: 

1. 王智杰, 柏愚. 《中國結(jié)直腸癌癌前病變和癌前狀態(tài)處理策略專家共識》解讀 [J] . 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2022, 39(1) : 35-38. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20211220-00760.

2. 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）, 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會, 中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會, 等.  中國結(jié)直腸癌癌前病變和癌前狀態(tài)處理策略專家共識 [J] . 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2022, 39(1) : 1-18. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20211111-00661.

本文由醫(yī)世象 雨水整編  轉(zhuǎn)自： 醫(yī)世象 2022-02-21