一、術前檢查和護理

RARC 和 ORC 在術前準備方面沒有關鍵區別。手術后加速恢復 (ERAS) 協議是多學科和多模式的圍手術期護理途徑，旨在通過維持術前器官功能和減少手術后的壓力反應來實現手術后的早期恢復。ERAS 途徑還包括術前咨詢和教育，提供有關手術和尿流改道的口頭和書面信息。

術中建議包括保持體液平衡和避免硬膜外麻醉。在我們的機構，所有計劃 RARC 的膀胱癌患者都會參加每周一次的 NEEW（營養、教育、運動和福祉）膀胱切除術路徑會議，由外科醫生、麻醉師、物理治療師、職業治療師、營養師對他們進行評估、社會工作者、造口護士和腫瘤專科護士。

建議患者在手術前 2 天食用低殘留飲食，但可以在手術前 6 小時繼續進食，并在手術前 2 小時飲用液體。不進行腸道準備。患者在誘導時給予一劑厄他培南用于圍手術期預防。

二、患者定位和端口放置

在全身麻醉下，患者以 30° 截石特倫德倫伯臥位定位，雙臂內收并塞入兩側。必須填充所有壓力點，并將患者固定在桌子上。對于肥胖患者等心肺并發癥風險較高的患者，使用 Xi Da Vinci® 時，機器人可以停靠在患者的一側，而患者則處于仰臥位。手術區域（腹部、會陰和腹股溝）消毒后，插入一根 18 French Foley 導管和鼻胃管。使用氣腹針或使用開放式 Hasson 技術對腹部進行充氣。使

用標準的六端口經腹膜方法（圖 14.11 ）。8 毫米相機端口首先放置在臍上方和左側一英寸處。然后檢查腹腔。

所有其他端口都在視覺下引入。除了 15-mm 輔助端口和 5-mm 吸入端口外，還引入了三個 8-mm 機器人套管針。額外放置一個 15 毫米短的恥骨上端口，以便在手術結束時進行腸吻合。

 圖 14.11端口配置

三、機器人輔助男性根治性膀胱切除術

“空間技術”之前已經描述過。該技術將程序解構為離散的步驟，便于教學和可重復性。保留神經的 RARC 可考慮作為低疾病階段且術前有效的患者的一種選擇。應首先排除前列腺癌，僅應向積極主動的患者提供保留神經的治療 。 （使用的儀器是 ProGrasp 鉗、單極鉤、馬里蘭雙極鉗、眼鏡蛇鉗和針頭驅動器）。

輸尿管周圍空間

使用第四臂牽開右側的升結腸和左側的乙狀結腸，以暴露腹膜后。隨后在髂總動脈分叉處縱向切開后腹膜。然后用足夠的輸尿管周圍組織識別和解剖輸尿管，直到輸尿管膀胱交界處（圖 14.12 ）。 

圖 14.12輸尿管周圍空間

骨盆外側空間

這是通過以曲棍球棒方式在內側臍韌帶外側切開腹膜來識別的。輸精管被遇到、解剖和分裂。進行鈍、掃和橫向到內側的運動。繼續解剖直到到達盆腔內筋膜（圖 14.13 ）。如果計劃保留神經 RARC，則骨盆內筋膜保持完整。此步驟通過將輸尿管周圍空間與骨盆外側空間連接來完成。輸尿管的遠端被 2 個連續的 Hem-O 鎖夾住，輸尿管在夾子之間分開。取初始遠端輸尿管標本進行組織病理學分析。 

圖 14.13骨盆外側空間

直腸前間隙

此步驟首選零度透鏡。該空間由后方的直腸和前方的膀胱、前列腺和精囊組成。橫向邊界是血管和神經血管蒂。橫向切開兩個輸尿管之間的腹膜。這個空間被直截了當地解剖，通常在 Denonvilliers 筋膜的前緣和后緣之間，并在遠端直到前列腺的頂點（圖 14.14 ）。 圖 14.14

直腸前間隙

外側血管蒂的控制

使用帶有 ProGrasp 的第四臂對膀胱施加內側牽引有助于暴露膀胱的外側血管蒂。如果計劃使用非神經保留 RARC，則使用血管吻合器 Endo-GIA™（美國明尼蘇達州弗里德利的美敦力公司）分割外側椎弓根（圖 14.15 ）。然而，如果計劃進行保留神經的 RARC，則進行神經血管蒂的無熱解剖，并使用 Hem-o-lock 夾和明智的雙極燒灼來實現止血（圖 14.16 ）。 

圖 14.15神經血管束的非神經保留控制

圖 14.16神經血管束的神經保留控制

前膀胱間隙和根尖剝離（DVC 控制和尿道橫斷）

一旦后部解剖完成，切開正中臍韌帶（臍尿管）以從前腹壁釋放膀胱。這也被稱為“膀胱下垂”。解剖恥骨后脂肪，燒灼淺背靜脈。如果計劃進行回腸導管尿流改道，則使用電灼或 Endo-GIA 吻合器分割背靜脈復合體 (DVC)。對于大陸尿流改道候選者，用冷剪刀對 DVC 進行無熱分割（圖 14.17 ）。將 Hem-o-lock 夾應用在前列腺尖遠端的尿道上，以防止尿液溢出，然后切割尿道以釋放標本。對于保留神經的 RARC，DVC 被直接解剖和控制。在 ½ 圓針上使用 2–0 帶刺 V-loc ™ 可吸收縫合線（美國明尼蘇達州美敦力公司），水平連續縫合線用于固定 DVC 復合體。切開尿道后，將膀胱放入 Endo Catch 袋（Covidien，都柏林，愛爾蘭）中。沖洗盆腔并檢查是否有出血。 

圖 14.17背靜脈復合體

四、機器人輔助女性骨盆前部切除術

男性和女性膀胱切除術有共同的步驟。關鍵差異將在下面突出顯示。 保留內生殖器官的膀胱切除術（保留器官的膀胱切除術）在患有低風險和局限膀胱癌的女性中是可行的，并且通過適當的病例選擇，該技術已顯示出令人滿意的功能和腫瘤學結果。

卵巢蒂的控制

在雙側髂總血管上方幾厘米處進行垂直切口。在劃分任何解剖標志之前識別所有解剖標志至關重要。完成輸尿管解剖后，使用第四機械臂上的眼鏡蛇抓握器收回子宮。使用 Hem-o-lok® 夾（北卡羅來納州三角研究園的 Teleflex Medical）或 Endo-GIA 45-mm 血管吻合器識別、解剖和分割漏斗部盆腔懸韌帶和卵巢蒂（美敦力，弗里德利，美國明尼蘇達州）。沿輸卵管外側的闊韌帶向兩側的膀胱進一步切開后腹膜。當遇到圓韌帶時，將它們切開。解剖子宮動脈并在每一側分開（圖1）。 14.18  )。

 圖 14.18卵巢蒂的控制 輸尿管周圍和盆腔外側間隙類似于男性膀胱切除術的步驟

直腸前間隙

使用第四臂，將子宮向前抬向腹壁。切開外側盆腔間隙和子宮后部之間的后腹膜。使用由右側助手手動操作的蘋果或海綿棒，可以識別子宮陰道交界處的正確平面。使用單極燒灼打開該平面（圖 14.19 ）。 

圖 14.19直腸前間隙 血管蒂和前膀胱間隙步驟與男性膀胱切除術相似

根尖剝離（DVC 控制和尿道橫斷）

通過近端牽引和手動操作 Foley 導管，在體內進行尿道解剖以完成尿道切除術（圖 14.20 ）。如果計劃的尿流改道是新膀胱，應嘗試用冷剪刀解剖最大限度地保留尿道長度。將整個標本放入回收袋中，然后經陰道取出。 

圖 14.20尿道切除術

陰道閉合

第四臂用于向前翻轉陰道后壁。兩條 2/0 Vicryl V-loc 縫合線用于閉合陰道（圖 14.21 ）。直到盆腔淋巴結切除術完成才能取出所有標本，陰道才會關閉。 

圖 14.21陰道閉合

機器人輔助擴大盆腔淋巴結清掃

作者更喜歡進行擴大盆腔淋巴結清掃術 (PLND)。邊界是遠端的 Cloquet 淋巴結和回旋髂血管，內側是閉孔神經和血管，外側是生殖股神經，近端是髂總動脈。 擴大的 PLND 包括閉孔、骶前和髂淋巴結。在穿過髂總血管的輸尿管水平切開腹膜后。繼續解剖，暴露腰大肌和生殖股神經。首先收獲髂內淋巴結，暴露閉孔神經和血管。然后繼續進行尾部解剖，直到到達 Cloquet 的淋巴結。然后通過打開髂外動脈和靜脈之間的筋膜來解剖馬賽三角區內的淋巴結。髂外靜脈向內側回縮，附著在腰大肌上的淋巴結被釋放，直到看到閉孔神經（圖 14.22 ）。 

圖 14.22盆腔淋巴結清掃

結論

機器人輔助根治性膀胱切除術已獲得廣泛接受并越來越受歡迎。盡管機器人輔助手術與開放手術具有相同的基本原理，但它可以提供更好的可視化和觸及范圍。將根治性膀胱切除術分成離散的步驟有助于可重復性和教學。