肌肉浸潤性膀胱癌和復發性非肌肉浸潤性膀胱癌的治療已成為一種多模式的方法，包括根據腫瘤分期、淋巴結狀態、年齡和合并癥對部分患者進行新輔助化療、手術和放療[131，132]。在過去30年中，結果沒有太大變化，這表明腫瘤生物學往往具有侵略性，診斷較晚，需要更好地區分腫瘤生物學（標記物）和更個性化的治療。      開放性根治性膀胱切除術伴雙側擴大淋巴結清掃是治療所有階段的肌層浸潤性膀胱癌的主要方法，可為大量患者提供治療[134135136]。1950年，Leadbetter[137]和1956年，Marshall[138]首次描述了這種干預的手術原理。在那些日子里，根治性膀胱切除術的圍手術期死亡率高達5-10%。在卓越中心，這一比例顯著降低，在日益老齡化和病態的高危人群中，90天死亡率約為1–2%[139]。機器人手術的最新進展使其成為卓越中心精選患者的替代方法[140141142]。 一、男性膀胱切除術      將患者放置在Trendelenburg位，骨盆過度伸展，以便充分接近小骨盆（圖14.1）。通過臍下切口進入腹膜腔。臍尿管殘余/韌帶位于臍部，并向膀胱方向解剖，形成三角形腹膜瓣。在關閉腹部時，要注意不要切除過多的腹膜，以覆蓋血管。腹膜的再適應可以促進腸功能的恢復，減少術后疼痛[143144]，然后膀胱和恥骨之間的Retzius間隙被打開。對于廣泛的前部腫瘤，可能需要沿著恥骨進行銳利的解剖。打開Retzius間隙后，兩個輸精管從顱側識別，并在腹股溝內環附近結扎。盲腸和乙狀結腸與側腹壁分離，腸道置于上腹部，從而增加工作空間。背側腹膜沿髂外血管兩側切開，直至輸尿管交叉處。根據腫瘤的范圍和部位，保留腹膜，以便在手術結束時再次適應（圖14.2）。一旦發現髂血管，應進行廣泛細致的盆腔淋巴結清掃。這不僅改善了分期，而且可能對生存有利，而且隨著血管背外側蒂的可視化，減少了膀胱切除術。骨骼化膀胱背外側蒂（膀胱上/下血管和前列腺支）以下行方式分開和結扎（圖14.3）。在膀胱層面，輸尿管被切開，進入膀胱肌，分開并結扎。保存輸尿管血供對于避免輸尿管狹窄至關重要。直腸膀胱腔（道格拉斯腔）的腹膜在精囊背面切開。精囊是保留順行神經解剖的重要標志。膀胱/精囊/前列腺和直腸之間的間隙主要通過鈍性切除，必要時通過銳利剝離。這暴露了背內側膀胱蒂，然后以逐步方式將其分為膀胱-前列腺連接部。在非腫瘤側，解剖位于精囊的側面（圖14.4a）在荷瘤側，解剖平面更靠背側（圖14.4b）解剖通常在膀胱和前列腺的交界處停止。 圖 14.1

以特倫德倫伯臥位傾斜定位。（Urs E. Studer，成功原位膀胱置換的關鍵，施普林格） 圖 14.2

在血管上方切開腹膜用于盆腔淋巴結清掃（a）。根據擴展模板 ( b )進行淋巴結清掃。關閉腹膜 ( c )。用連續縫合線（d - e）關閉腹膜。（羅斯等人 [   144   ]） 圖 14.3

盆腔淋巴結切除后，通過結扎線（虛線：切除線）解剖外側血管蒂。SVA 囊泡上動脈 圖 14.4

( a ) 男性切除線，用于沿輸尿管外側的精囊在非腫瘤承載側保留神經。( b ) 男性荷瘤側的切除線。注意更寬的切除線 通過去除盆腔內筋膜上的脂肪，然后打開前列腺兩側的盆腔內筋膜，該過程在腹側繼續進行。打開盆腔內筋膜的第二層薄層后，剝離提肌纖維并制備前列腺囊。在沿著前列腺表面滑動的傾斜 Babcock 夾的幫助下，圣托里尼的神經叢被捆扎、結扎和橫切。通過沿其腹側朝向頂點的尖銳準備解剖前列腺。橫向解剖可以更好地暴露尿道周圍通常呈“甜甜圈狀”的前列腺形狀。一旦腹側尿道壁被橫斷，Foley 導管就會縮回，然后橫斷后尿道壁遠離 verumontanum。Denonvilliers筋膜的融合層被銳利地解剖，因此，從以前的腹膜反射，直腸和前列腺之間的整個空間都被打開了。將剩余的前列腺背外側蒂分開并逆行結扎，標本送病理分析。止血是通過在圣托里尼神經叢上與神經叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結扎來實現的。剩余神經血管結構區域的出血用 4-0 縫線處理。止血是通過在圣托里尼神經叢上與神經叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結扎來實現的。剩余神經血管結構區域的出血用 4-0 縫線處理。止血是通過在圣托里尼神經叢上與神經叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結扎來實現的。剩余神經血管結構區域的出血用 4-0 縫線處理。

男性神經保護

     如果癌癥的程度允許這種方法，這需要在兩個階段進行修改。首先，背內側蒂的橫斷必須靠近膀胱后壁并立即在精囊上和外側進行。在此步驟中使用 Overholt 夾（彎曲）有助于直接向膀胱頸解剖，沿著而不是穿過盆腔神經叢的過程。在此階段應避免電灼和其他能源。其次，在盆腔內筋膜雙側打開后，切開前列腺周圍筋膜。這允許從前列腺的整個側面輕輕分離神經血管束。重要的是，必須避免過多暴露尿道殘端，尤其是側面。

保留精囊手術

       接受根治性膀胱切除術和膀胱癌尿流改道的男性的功能結果取決于神經血管束的保存。最近的解剖學研究 [  145  ] 表明，骨盆的神經支配比最初假設的要復雜。因此，在患有前部腫瘤的男性中，可以通過保留一側或兩側的精囊來保留更多的神經組織。為了在上下囊泡血管解剖后保留精囊，以輸精管為參考切開腹膜，將精囊從膀胱上鈍性分離，直至到達前列腺底部（圖 14.5 ） ）。注意將解剖腹外側保持在精囊的外側，因此遠離位于精囊外側和背側的骨盆叢。然后向膀胱-前列腺交界處的角度進行尾部解剖 [  146  ]（圖 14.6 ）。接下來從基部到頂點在神經血管束腹側對前列腺包膜進行橫向切口，然后將前列腺實質從后前列腺包膜上切下。前列腺尖直接沿著前列腺包膜的外側向膜性尿道接近，膜性尿道由甜甜圈形前列腺尖發育而來（圖 14.7 ）。尿道在遠端verumontanum 水平處被急劇橫切，膀胱與前列腺實質一起被整塊切除。然后，可以去除神經血管束之間的背側前列腺包膜和任何可見的前列腺組織殘余，附著在覆蓋神經血管束的前列腺包膜上，直到僅與神經血管束相鄰的前列腺包膜保留在原位（圖1）。 14.8  )。在可行的情況下，嘗試將兩個精囊與相鄰的神經血管組織一起保存；然而，對于嚴格單側腫瘤的患者，可能會保留對側的精囊（圖 14.9 ）。 圖 14.5

男性切除線用于保留非腫瘤承載線上的精囊 圖 14.6

從顱骨術中觀察。膀胱 (B) 被提起以暴露精囊 (SV)，精囊 (SV) 被解剖到前列腺 (P) 的底部 圖 14.7

橫斷尿道，在神經血管束腹側側切開前列腺包膜 圖 14.8

精囊保留在原位，因此可以保留更多的神經組織。神經血管束之間的前列腺背囊已被切除 圖 14.9

單側保留精囊 (SV)：右側保留 SV，而左側保留膀胱標本的精囊。在左側輸精管內側切開前列腺囊

二、女性膀胱切除術

      如上所述，女性的入路和骨盆暴露以與男性相似的方式進行。包括膀胱、子宮、卵巢、輸卵管、尿道和陰道前壁在內的骨盆前部切除術仍被認為是標準程序。對于性活躍但仍希望生育孩子的精心挑選（例如年輕）的患者，可以采取保留生殖器官的方法 [  147  ]。如上所述進行擴大的盆腔淋巴結清掃、背外側血液供應的分割和橫斷以及雙側輸尿管的清掃。

囊性子宮切除術

       腫瘤的位置對于手術方法是決定性的。如果腫瘤位于三角區或膀胱背壁區域，則應將子宮和陰道前壁的一部分與膀胱一起切除（膀胱子宮切除術）。使用子宮夾輕輕牽引可暴露子宮/陰道后壁和直腸前表面之間的腹膜反射。陰道中的夾子有助于識別陰道穹窿，以便將腹膜切口置于子宮背側，并識別中線的白色陰道壁。重要的是在與膀胱壁保持安全距離的情況下解剖兩側的背內側膀胱蒂。遠端切開骨盆底。然后在子宮頸后方的陰道穹頂處切開陰道前壁的全層，子宮前傾。將 Foley 導管拉回開放的陰道以幫助識別外尿道口，然后可以將其周向切除。需要預測陰蒂叢出血并縫合，就像圣托里尼的神經叢一樣。建議在手術結束時檢查陰道出血。在動員陰道背側的顱骨部分后，用倒置的連續縫合線關閉陰道，將其向下折疊并縫合到剩余的陰道前壁。在接受大陸性尿流改道的女性中，在膀胱頸下方尿道解剖水平上方 1 厘米處解剖陰道壁。如果認為有必要，縫合線可以被覆蓋以幫助防止瘺管形成。然而，在我們手中，這種情況很少發生，除了接受過放射治療的患者外，不會發生瘺管。

保留神經的女性膀胱切除術

      在女性中，神經血管束沿著陰道壁的背外側延伸。為了保留神經，背內側椎弓根應在非腫瘤側的 11 點或 1 點鐘位置橫向橫切（圖 14.10 ）。 圖 14.10

非腫瘤承載側女性的切除線。在子宮背側的陰道穹窿頂部打開陰道。發現發白的陰道壁。遠端切開骨盆底。然后在子宮頸后方的陰道穹頂處切開陰道前壁的全層，子宮前傾。在非腫瘤側，切除線在 2 點鐘或 10 點鐘水平，對于兩個前部的腫瘤 如果保留生殖器官的方法在腫瘤學上可行，則可以減輕保留神經，并在陰道前壁水平進行解剖。對于子宮和保留陰道的手術，在膀胱-子宮處切開腹膜。這個連接處和發白的陰道前壁被識別出來。沿腹側子宮和陰道的無血管平面在中線進行解剖。理想情況下，使用冷剪刀、結扎線和縫合線進行解剖，以防止對神經血管結構造成潛在的熱損傷。尿道橫斷發生在膀胱頸遠端。必須避免進一步的遠端尿道活動和暴露，以避免損傷支配尿道的神經和尿道本身。

三、個體化膀胱切除術

      自從引入根治性膀胱切除術并得益于解剖學研究，盆腔腫瘤手術已經發展。根治性手術有兩個目標要實現：首先，完全切除腫瘤，在這種情況下是膀胱，手術切緣陰性，包括切除所有潛在的原發性淋巴著陸部位；其次，盡可能多地保留骨盆功能，以維持術后生活質量和身體形象。這可以概括為個體化膀胱切除術。這兩個目標之間沒有妥協的余地。在規劃此類干預措施時，腫瘤安全是最重要的。膀胱癌是一種致命的疾病，所有的“捷徑”都會使患者處于惡化的危險之中。正邊距是死刑。然而，生活質量是必不可少的，因此， 148  ]。