一、術(shù)后加速恢復方案

膀胱切除術(shù)的適應(yīng)癥和手術(shù)并發(fā)癥

    每年有超過 500,000 例新診斷和 200,000 例死亡，膀胱癌 (BC) 是全球最常見和最致命的惡性腫瘤之一 [   1   ]。四分之一的病例是肌肉侵入性的，具有顯著的死亡風險。雖然不那么致命，但非肌肉浸潤性疾病有復發(fā)和進展的風險。這些風險在患有 T1 疾病、膀胱內(nèi)治療失敗后的高級別疾病和某些變異組織學的患者中最大。因此，BC 的管理是積極的，根治性膀胱切除術(shù) (RC)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和尿流改道被認為是肌肉浸潤性疾病、某些高風險非肌肉浸潤性疾病以及膀胱內(nèi)或三聯(lián)療法失敗后的標準護理。_ 雖然 RC 可以提高長期生存率，但該手術(shù)是最復雜的泌尿外科手術(shù)之一，具有圍手術(shù)期發(fā)病風險。據(jù)報道，歐洲研究中的術(shù)后住院時間 (LOS) 最長為 17 天，美國注冊研究中最長為 9 天 [   7   ,   8   ]。高達 60% 的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，30% 的患者再次入院 [   9  ]。泌尿科醫(yī)生采用加速術(shù)后恢復 (ERAS) 方案極大地改善了接受 RC 患者的圍手術(shù)期護理。ERAS 方案最初被證明對結(jié)直腸手術(shù)有益，它是基于證據(jù)的多模式途徑，可優(yōu)化圍手術(shù)期護理的所有要素。這包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后修改，以促進恢復并減少手術(shù)后的壓力。在本章中，我們描述了 RC 后 ERAS 的歷史和使用、協(xié)議各個組成部分的證據(jù)以及改善結(jié)果的現(xiàn)代努力。

ERAS 的歷史和在泌尿外科的應(yīng)用

     雖然在 RC 后使用 ERAS 是最近的一項創(chuàng)新，但首先開發(fā)了改善結(jié)果的圍手術(shù)期護理途徑，以減少 1990 年代歐洲不同中心的結(jié)果的顯著差異 [   10   ]。第一個協(xié)議主要用于結(jié)直腸手術(shù)，最初被稱為“快速通道”計劃。最終，重點轉(zhuǎn)向改善恢復，ERAS 協(xié)會于 2001 年正式成立 [   11   ]。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)布了一些特定專業(yè)的指南，包括 2013 年發(fā)布的根治性膀胱切除術(shù)后護理指南 [   12  ]。然而，協(xié)議的接受并不普遍。實施的障礙包括頑固的外科教條、對每個方案干預(yù)的益處的不確定性以及由于感知困難或缺乏機構(gòu)資源而導致實施的憂慮。隨著證據(jù)的改進，接受度正在增加。     普魯?shù)俚热耸堑谝粋�顯示根治性膀胱切除術(shù)后圍手術(shù)期護理途徑的好處的人。他們于 2003 年發(fā)表，其路徑包括有限的腸道準備、術(shù)前教育、初始腹膜前剝離的較小切口、使用縫合裝置、促動力劑、早期鼻胃管拔除、非麻醉性鎮(zhèn)痛和早期口服飲食。在他們連續(xù) 40 名患者的隊列中，他們發(fā)現(xiàn)中位住院時間為 5 天。只有一名患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻 (POI)，該患者住院時間為 7 天 [   13  ]。2008 年，Arumaainayagam 在英國進行了 RC 之后，使用增強的恢復協(xié)議發(fā)布了他們的結(jié)果。他們將實施方案前的 56 名連續(xù)患者與實施方案后的 56 名患者進行了比較。該協(xié)議的重點是減少腸道準備以及標準化喂養(yǎng)和鎮(zhèn)痛。他們發(fā)現(xiàn) LOS 從 17 天縮短到 13 天（p  < 0.001）具有統(tǒng)計學意義，而再入院率、發(fā)病率或死亡率沒有變化 [   8   ]。普魯?shù)俚热恕Ｈ缓笤?2010 年更新了他們的系列，包括 362 名連續(xù)患者。在對該通路中最近 100 名患者的分析中，他們發(fā)現(xiàn)中位排便時間為 2.9 天，中位出院時間為 5 天，并發(fā)癥發(fā)生率為 39%，再入院率為 12% [   14  ]。2014 年，我們報告了我們在南加州大學的經(jīng)驗，其中 126 名患者接受了包括無腸道準備、早期喂養(yǎng)（術(shù)后第一天常規(guī)飲食）、非麻醉性疼痛管理和 mu 阿片類拮抗劑使用的途徑（表  14.1  ） . 中位住院時間從 ERAS 前隊列的 8 天減少到 4 天，30 天并發(fā)癥（總體 68%，14% 主要）或再入院率（21%）沒有變化 [   15   ]。此后，我們更新了該隊列以顯示麻醉品使用量 [   16   ] 和成本 [   17 ] 的減少  ] 與 ERAS 之前的隊列相比。Bazargani 等人最近的更新。包括 377 名連續(xù)接受 ERAS 治療的患者，這些患者與一組 144 名接受 ERAS 前治療的患者相匹配。ERAS 方案的中位住院時間穩(wěn)定在 4 天，但與 ERAS 前隊列相比，胃腸道并發(fā)癥顯著減少（13% 對 27%，p  = 0.003），其中 POI 是最常見的，但同樣顯著ERAS 隊列中較低（7% 對 23%，p  < 0.001）[   18  ]。一些中心已經(jīng)報道了根治性膀胱切除術(shù)后使用 ERAS，Tyson 等人進行了薈萃分析。顯示較低的并發(fā)癥發(fā)生率、較短的住院時間、較快的腸道功能恢復，但 ERAS 的總體再入院率沒有顯著差異 [   19   ]。 表 14.1 南加州大學的干預(yù)協(xié)議  

ERAS 的組成部分       

     雖然 RC 的 ERAS 協(xié)議因機構(gòu)而異，但存在關(guān)鍵的循證干預(yù)措施。雖然重點是手術(shù)后的結(jié)果，但這些協(xié)議涉及患者的整個手術(shù)過程，從初次會診到術(shù)中管理、住院護理和回家后。

術(shù)前措施

初步評估——康復和營養(yǎng)的作用

     對接受 ERAS 根治性膀胱切除術(shù)的患者進行初步評估至關(guān)重要，因為某些不可改變的患者因素會影響結(jié)果，并且可能需要對方案進行個體化定制 [   20   ]。與 RC 后較差結(jié)果相關(guān)的此類風險因素之一是虛弱 [   21   ]。盡管虛弱的定義各不相同，但它通常被描述為一種生理狀態(tài)，即由于生理儲備減少或多個生理系統(tǒng)失調(diào)而導致對壓力源的脆弱性增加 [   22   ,   23   ,   24   ]。在其他外科領(lǐng)域，虛弱與譫妄和手術(shù)部位感染等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān) [   25   ,   26   ,  27、28   ]  。_ 特別是在 RC 之后，虛弱已被證明是高級別并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素。Sathianathen 等人。發(fā)現(xiàn) OR 為 3.22（95% CI 2.01–5.17），Burg 等人。發(fā)現(xiàn)在虛弱評分較高的患者中 30 天嚴重并發(fā)癥的 OR 為 4.87 (95% CI 1.39–22.87) [   29   ,   30   ]。鑒于年齡和虛弱的關(guān)聯(lián)，在對典型的老年膀胱切除術(shù)人群進行術(shù)前討論和教育時，了解患者的虛弱是很重要的 [   31  ]。雖然虛弱通常被認為是一種不可逆轉(zhuǎn)的狀況，但術(shù)前鍛煉計劃或“預(yù)康復”已被證明可以提高功能能力，從而更好地耐受手術(shù)并促進康復 [   32   ]。目前正在進行幾項檢查預(yù)康復對膀胱切除術(shù)后恢復影響的試驗（NCT01840137、NCT01836978、NCT03347045）。早期結(jié)果無法檢測臨床結(jié)果的差異，但 Jensen 等人。對術(shù)前運動方案的依從性良好，術(shù)后活動性得到改善 [   33   ] 和 Banerjee 等人。參加康復計劃后，心肺鍛煉措施（包括峰值氧脈沖、每分鐘通氣量和功率輸出）有所改善 。 膀胱切除術(shù)人群中經(jīng)常與虛弱、營養(yǎng)不良并存，這是一個日益被理解的問題，現(xiàn)代 ERAS 協(xié)議的目標是。傳統(tǒng)上，營養(yǎng)不良是使用基于實驗室的值來定義的，例如低白蛋白血癥。這與大手術(shù)后呼吸衰竭以及膀胱切除術(shù)后死亡率和住院時間增加有關(guān) [   35   ,   36   ,   37   ]。雖然使用這種基于實驗室的定義，超過 70 %的手術(shù)患者存在營養(yǎng)不良，但鑒于白蛋白作為炎癥反應(yīng)的非特異性標志物的作用，最近的指南已轉(zhuǎn)向臨床定義[   38、39、40  ]。這些指南將惡性腫瘤背景下的營養(yǎng)不良定義為以骨骼肌量減少（肌肉減少癥）和蛋白質(zhì)和能量負平衡為特征的多因素問題 [   39   ,   40   ]。根據(jù)定義，傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持不能完全逆轉(zhuǎn)癌癥惡病質(zhì)，但越來越多的證據(jù)表明早期營養(yǎng)補充手術(shù)后的結(jié)果有所改善。具體而言，并發(fā)癥、再入院率和 LOS 已顯示隨著術(shù)前補充而減少，并且已顯示營養(yǎng)不良患者的死亡率降低 [   41   ,   42  ]。美國促進康復和圍手術(shù)期質(zhì)量倡議協(xié)會最近發(fā)表了一份關(guān)于 ERAS 內(nèi)營養(yǎng)篩查和治療的共識聲明。他們建議術(shù)前營養(yǎng)篩查包括評估去脂體重，強調(diào)總蛋白質(zhì)攝入量大于 1.2 g/kg/天，使用口服營養(yǎng)補充劑，放棄術(shù)前禁食，而不是在 8 小時前允許固體食物，并清除液體至手術(shù)前 2 小時，以及含有至少 45 克碳水化合物的術(shù)前飲料 [   43  ]。術(shù)前營養(yǎng)方面的最新創(chuàng)新包括免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)或“免疫營養(yǎng)”。結(jié)直腸文獻中的幾項系統(tǒng)評價和薈萃分析表明，接受術(shù)前精氨酸和 omega-3 脂肪酸免疫營養(yǎng)的患者的 LOS、傷口并發(fā)癥、感染和炎性細胞因子水平降低 [   44   ,   45   ,   46   ]。根治性膀胱切除術(shù)后的數(shù)據(jù)有限，但初步數(shù)據(jù)令人鼓舞。伯特蘭等人。將 30 名患者隨機分配到 7 天的術(shù)前免疫營養(yǎng)治療，并將他們與 30 名在 RC 前沒有免疫營養(yǎng)治療的患者相匹配。他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥更少（40% vs 76.7%，p  = 0.008），POI（6.6% vs 33.3%，p = 0.2)、感染 (23.3% vs 60%, p  = 0.008) 以及免疫營養(yǎng)組與無免疫營養(yǎng)組相比 LOS 縮短 3 天 [   47   ]。漢密爾頓-里夫斯等人。對 29 名在 RC 之前和之后接受專門免疫營養(yǎng)（n = 14）或在 RC 之前和之后接受卡路里匹配的口服營養(yǎng)補充劑（n = 15）的患者進行了一項隨機試驗。雖然無法檢測臨床差異，但他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥減少了 33%（95% CI 1-64），90 天感染減少了 39%（95% CI 8-70）。免疫營養(yǎng)組中髓源性抑制細胞的擴增較低，據(jù)推測這有助于降低感染率 [   48  ]。這些初步結(jié)果目前正在西南腫瘤學組 (SWOG S1600) 的多中心試驗中得到驗證。

教育

     雖然沒有關(guān)于 RC 術(shù)前咨詢和教育的具體證據(jù)，但不應(yīng)忽視它作為 ERAS 的重要組成部分。ERAS 協(xié)議中的醫(yī)療干預(yù)可以減少手術(shù)后的身體壓力，但所有護理提供者都在減少手術(shù)的情緒壓力方面發(fā)揮作用。對手術(shù)的恐懼和未知的期望會引發(fā)焦慮，這與疼痛控制不佳、傷口愈合、LOS 甚至術(shù)后死亡率有關(guān) [   49   ,   50   ,   51   ]。術(shù)前咨詢可能有助于緩解焦慮并提高患者對手術(shù)的耐受性 [   12   ,   52  ]。患者通常也有關(guān)于康復的愿望和目標，這些都需要在手術(shù)前解決 [   31  ]。我們的方案包括專門的術(shù)前教育課程，患者在小組環(huán)境中與 ERAS 執(zhí)業(yè)護士、造口/造口袋專家和盆底治療師會面。在這些會議中，我們討論了住院期間的預(yù)期以及出院后的預(yù)期，包括恢復時間和潛在的生活方式改變。盡管總是與外科醫(yī)生協(xié)商討論，但討論了與尿流改道相關(guān)的問題，如導尿和尿失禁，以及 RC 后男性和女性特有的與性健康相關(guān)的結(jié)果。我們還描述了我們的 ERAS 協(xié)議，包括協(xié)議措施背后的證據(jù)及其實施的推理。

沒有腸道準備

     RC ERAS 協(xié)議中最早的干預(yù)措施之一是省略機械腸道準備 (MBP)。MBP 的使用是外科教條的一個例子，它在歷史上被用于在任何涉及腸道操作的手術(shù)之前減少感染和并發(fā)癥 [   53   ]。結(jié)直腸手術(shù)中的感染風險歸因于結(jié)腸中細菌菌落的高密度并影響了泌尿科，其中大多數(shù)尿流改道使用回腸，這增加了細菌密度，但與結(jié)腸中的細菌密度不同[   54  ]。MBP 在結(jié)直腸手術(shù)中的益處已在幾項當代研究中被否定，包括精心設(shè)計的系統(tǒng)評價顯示在吻合口漏、傷口感染或整體并發(fā)癥方面沒有差異 [   55   ,   56  ]。沙菲等人。對 1991 年至 1991 年在愛爾蘭接受 RC 和回腸導管尿流改道的患者進行了回顧性研究。他們確定了 64 名在沒有腸道準備的情況下進行手術(shù)的患者和 62 名進行了手術(shù)的患者。感染率、吻合口裂開率、敗血癥率或死亡率沒有差異。腸道準備對 POI 有負面影響，12 名有腸道準備的患者對 1 名沒有腸道準備、口服液體耐受時間（有腸道準備的 5.8 天和沒有腸道準備的 3.4 天）和住院時間（有腸道準備的 31.6 天對沒有腸道準備的 22.8 天）有負面影響腸道準備）[   57   ]。更現(xiàn)代的研究和評論表明，在根治性膀胱切除術(shù)后，包括腸漏、梗阻、死亡率和腸功能恢復或 LOS 在內(nèi)的總體并發(fā)癥沒有差異 [   55  ,   58   ,   59   ]。最近的數(shù)據(jù)表明，在 MBP 中添加口服抗生素可以減少結(jié)直腸手術(shù)中的手術(shù)部位感染和吻合口漏 [   60   ]。然而，數(shù)據(jù)是異質(zhì)的，并且在使用指南指導的全身性抗生素治療時沒有顯示出明顯的益處。ERAS 協(xié)會在結(jié)直腸手術(shù)和 RC 后的圍手術(shù)期護理指南中強烈建議取消口服機械腸道準備，并且在我們的機構(gòu)中不再常規(guī)使用 [   12   ,   61   ]。

靜脈血栓栓塞預(yù)防

      靜脈血栓栓塞 (VTE) 的發(fā)展是根治性膀胱切除術(shù)后罕見但可能致命的并發(fā)癥。有人建議，在沒有預(yù)防的情況下接受盆腔手術(shù)的患者中有 22% 發(fā)生 VTE，而在現(xiàn)代接受 RC 的患者中仍有 5.5% 發(fā)生 VTE [   62   ,   63   ]。因此，我們根據(jù) AUA 的建議為所有接受 RC 的患者提供術(shù)前 VTE 預(yù)防，使用肝素或低分子肝素 (LMWH) [   64  ]。關(guān)于何時應(yīng)該開始預(yù)防的數(shù)據(jù)很少，但我們在術(shù)前區(qū)域提供單次劑量。關(guān)于 RC 后繼續(xù) VTE 預(yù)防多長時間的爭議存在更多數(shù)據(jù)。延長預(yù)防的使用需要考慮出院后發(fā)生 DVT 的風險與出血并發(fā)癥的風險。一項隨機對照試驗的薈萃分析將標準使用 LMWH 與腹部大手術(shù)后延長持續(xù)時間（術(shù)后 3-4 周）進行比較，發(fā)現(xiàn) VTE 風險降低（RR 0.44，95%CI 0.28-0.71），而出血風險不增加(RR 1.2, 95%CI 0.61–2.06) [   65  ]。最近的 Cochrane 綜述確定了 7 項隨機對照試驗，比較了延長預(yù)防（>14 天）與僅住院期間的預(yù)防，他們還發(fā)現(xiàn) VTE 發(fā)展的風險顯著降低（OR 0.38，95% CI 0.26-0.54）[   66   ]。我們繼續(xù)對所有接受 ERAS RC 的患者在手術(shù)后總共 4 周內(nèi)使用 LMWH 進行預(yù)防。

Mu阿片類拮抗劑

     或許，對于 ERAS 的任何單個成分，Alvimopan 都存在最有力的證據(jù)。Alvimopan 是一種外周作用的 mu 阿片類拮抗劑，2008 年首次獲得美國食品和藥物管理局批準，用于在部分大腸或小腸切除一期吻合后加速 GI 恢復 [   67  ]。在 Lee 等人領(lǐng)導的一項多中心隨機安慰劑對照試驗后，使用 alvimopan 的適應(yīng)癥擴大到膀胱切除術(shù)。在 2014 年。在這項研究中，277 名患者被分配到術(shù)前服用 12 mg 的 alvimopan 或匹配的安慰劑，然后每天兩次，直到出院或最多 15 次住院劑量。接受 Alvimopan 的患者在 5.5 天與安慰劑組 6.8 天（HR 1.8，p < 0.001）相比，胃腸道恢復（定義為首次耐受固體食物或首次排便）加速（HR 1.8，p  < 0.001），LOS 更短（7.4 天 vs 10.1 天，p  = 0.0051） ，以及更少的 POI 發(fā)作（8.4% vs 29.1%，p  < 0.001）[   68  ]。后來對該研究的分析發(fā)現(xiàn)，alvimopan 通過減少 POI 相關(guān)的醫(yī)療保健支出和降低 LOS [   69   ]，將每位患者的住院費用降低了 2640 美元。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析證實了使用 alvimopan 的證據(jù)，該分析確定了 5 項研究，613 名接受根治性膀胱切除術(shù)的患者，幾乎一半 (294) 接受了 alvimopan。使用 Alvimopan 減少了對透明液體 (HR 1.34, 95%CI 1.19–1.51)、固體食物 (HR 1.22, 95%CI1.12–1.43)、首次排便 (HR 1.27, 95%CI 1.12) 的耐受時間–1.43) 和 LOS (HR 1.17, 95%CI 1.10–1.25) [   70  ]。2018 年的 Cochrane 綜述總結(jié)了 Lee 等人的研究結(jié)果。得出結(jié)論，在根治性膀胱切除術(shù)之前和之后給予alvimopan可將耐受固體食物或排便的時間縮短1.3天，將出院時間縮短0.9天，并將30天內(nèi)發(fā)生重大不良事件的風險每1000人減少355例。再入院的風險沒有增加（RR 0.89，95% CI 0.59–1.33）或心血管事件（RR 0.54，95% CI 0.27–1.05）[   71   ]。雖然 alvimopan 并非普遍可用，但它一直是我們機構(gòu) ERAS 協(xié)議的標準組成部分，在該協(xié)議中它在術(shù)前給藥并持續(xù)到第一次排便 [   15   ]。

術(shù)中措施

流體管理

     術(shù)中液體管理的標準化方法是ERA協(xié)議的重要組成部分，但理想的液體方案并不存在。已采用限制性策略來避免液體過載及其相關(guān)的死亡和發(fā)病風險[72,73]。有些人甚至使用血管加壓素而不是額外的液體來維持組織灌注。在Wuethrich等人進行的一項隨機雙盲試驗中，166名患者在膀胱切除術(shù)中被分配到1毫升/千克/小時的乳酸環(huán)限制組，然后在手術(shù)結(jié)束前再分配到3毫升/千克/小時的乳酸環(huán)限制組，再加上先發(fā)制人的去甲腎上腺素，或者在整個手術(shù)過程中分配到6毫升/千克/小時的自由組。作者發(fā)現(xiàn)限制組的并發(fā)癥發(fā)生率較低（52%對73%，RR 0.7，95%CI 0.55–0.88），住院時間縮短兩天（中位15天對17天，p=0.02），90天死亡率無顯著降低（0%對4.8%，p=0.12）[74]。我們的機構(gòu)方案以前包括在膀胱切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃期間夾緊輸尿管后限制靜脈輸液。然而，在30天（或每1升1.07，95%可信區(qū)間0.88–1.31，p=0.52）或90天（或每1升1.16，95%可信區(qū)間0.92–1.49，p=0.23）時，對結(jié)果的回顧并未揭示接受的液體總量與并發(fā)癥之間的任何關(guān)聯(lián)[75]。此外，在一項多中心、國際性的隨機試驗中，在腹部大手術(shù)期間限制性液體給藥與自由液體給藥的對比中顯示了液體限制的危害，其中近15%是泌尿科的。這項研究包括1490名患者，他們采用限制性液體療法，目標凈液體平衡為零，1493名患者采用自由療法。限制組患者的中位數(shù)為3.7升，而自由組患者的中位數(shù)為6.1升（p<0.001）。術(shù)后1年患者報告的殘疾率無顯著差異（HR 1.05，95%可信區(qū)間0.88–1.24，p=0.61）。然而，限制組的手術(shù)部位感染率較高（16.5%比13.6%，p=0.02），重要的是，限制組的急性腎損傷率為8.6%，而自由液組為5%（p<0.001）。限制體液的危害可能是真實的，或者限制體液的益處可能因ERA協(xié)議中的其他干預(yù)措施而減弱。這導致許多人，包括在我們自己的機構(gòu)，追求更個性化的液體管理方法。 目標導向液體治療 (GDFT) 的目標是通過根據(jù)每搏輸出量變化等指標管理液體來優(yōu)化心臟前負荷，這些指標通常通過食管多普勒監(jiān)測來測量 [   76   ]。對接受腹部大手術(shù)的患者進行的薈萃分析顯示 GDFT 避免腸道灌注不足的能力發(fā)現(xiàn) GDFT 顯著降低了主要 GI 并發(fā)癥的風險（OR 0.42，95% CI 0.27–0.65）[   77   ]。Pillai 等人的一項隨機試驗。66 名患者在根治性膀胱切除術(shù)期間評估了 GDFT 與食管多普勒監(jiān)測的效果。他們發(fā)現(xiàn)，盡管 GDFT 組的容量高于對照組，但腸梗阻率較低（7 比 18，p < 0.01)，排氣時間更短（3.55 天 vs 5.36 天，p  < 0.01），感染更少（1 vs 8，p  < 0.010）[   78   ]。然而，重要的是要注意，這些患者沒有接受 ERAS 方案的手術(shù)。一項對 1399 名接受腹部大手術(shù)的患者進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GDFT 可縮短耐受口服攝入的時間、首次排便以及減少惡心和嘔吐，結(jié)果相似。然而，在分析一部分接受 ERAS 手術(shù)的患者時，GDFT 的益處消失了 [   79  ]。未來的研究需要調(diào)查接受 RC 的患者的適當液體方案，特別是在 ERAS 方案中。目前，我們確實贊成在外科和麻醉團隊之間采用標準化護理協(xié)調(diào)的個性化方法。

盡量減少麻醉性止痛藥

    強調(diào)限制麻醉品是任何現(xiàn)代 ERAS 計劃的關(guān)鍵。這在患者手術(shù)過程的每個階段都很重要，包括術(shù)前和術(shù)后教育，但很大程度上取決于術(shù)中管理。眾所周知，院內(nèi)使用麻醉劑可預(yù)測不良結(jié)果，包括 POI 和長期LOS [ 80、81、82  ]  。因此，ERAS 鎮(zhèn)痛方案的目標應(yīng)該是在充分控制疼痛的同時盡量減少麻醉劑。這需要針對疼痛通路中不同機制的藥物采用多模式方法 [ 83]。非甾體抗炎藥 (NSAIDS)、環(huán)氧合酶 2 抑制劑、對乙酰氨基酚，甚至加巴噴丁已被證明可降低手術(shù)后的疼痛評分和阿片類藥物消耗。一項包含 4893 名手術(shù)后成年患者的隨機對照試驗的薈萃分析表明，多模式鎮(zhèn)痛可將嗎啡消耗量減少 15-55% [ 88 ]。許多已發(fā)表的 ERAS 系列根治性膀胱切除術(shù)中都使用了多模式方法，并在我們的機構(gòu)中使用。我們的方案包括術(shù)中給予酮咯酸和靜脈內(nèi) (IV) 對乙酰氨基酚，與幾項隨機試驗相比，與口服對乙酰氨基酚相比，這已被證明可改善鎮(zhèn)痛并減少嗎啡消耗  。Audenet 等人最近的一項研究。顯示了在膀胱切除術(shù)期間完全無阿片類藥物疼痛方案的可行性。他們的研究包括 52 名連續(xù)接受機器人輔助根治性膀胱切除術(shù) (RARC) 的患者，其疼痛方案包括術(shù)前口服 1000 毫克對乙酰氨基酚、600 毫克加巴噴丁和 600 毫克塞來昔布。術(shù)中麻醉包括使用氯胺酮和丙泊酚，但不包括芬太尼。手術(shù)期間每 6 小時靜脈注射一次對乙酰氨基酚，并在病例結(jié)束時輸注 30 mg 酮咯酸。術(shù)后護理僅在需要時給予靜脈注射氫嗎啡酮。與未接受無阿片類藥物治療的 41 名患者相比，未接受阿片類藥物治療的患者接受常規(guī)飲食的時間較短（4 vs 5 天，p  = 0.002），LOS（5 天 vs 7 天，p < 0.001)，30 天后成本降低 8.6% ( p  = 0.032)  。 在 Audenet 的研究中，術(shù)前在手術(shù)室給予布比卡因局部阻滯 [   95   ]。通過腹橫肌平面阻滯用局部麻醉劑控制區(qū)域疼痛已成功用于膀胱切除術(shù)和其他主要泌尿外科手術(shù) ，而其他人則成功使用脂質(zhì)體布比卡因 [   98   ]。雖然阻斷策略的直接比較有限，但 2013 年 ERAS 膀胱切除術(shù)指南建議在膀胱切除術(shù)后繼續(xù)使用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛 72 小時 [   12   ]。該建議主要基于開放式結(jié)直腸手術(shù)后硬膜外使用的成功 [   99  ]。在我們的方案中，我們避免在開放式膀胱切除術(shù)后使用硬膜外麻醉，由于改善了術(shù)后活動性和更早的出院窗口 [   15   ]，因此我們傾向于在術(shù)中放置筋膜下導管并持續(xù)輸注羅哌卡因。總體而言，與 ERAS 之前的隊列相比，我們研究中的措施導致阿片類藥物的使用減少。

微創(chuàng)手術(shù)

     其他關(guān)于盆腔手術(shù)中 ERAS 的指南聲明建議將微創(chuàng)手術(shù) (MIS) 作為一種方案干預(yù)，因為與開放手術(shù)相比，其炎癥反應(yīng)降低、恢復更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低 [   61   ]。RARC 是膀胱癌患者的一種日益增長的治療選擇，但迄今為止的文獻并未表明開放式方法的優(yōu)勢。早期研究表明 RARC 的 LOS 更短，并發(fā)癥更少，但這些研究由回顧性系列組成，這些研究使用在 ERAS 前時代進行的開放手術(shù)作為比較組 [   100   ,   101  ]。有兩項隨機對照試驗將 RARC 與開放式 RC 進行比較，但均未發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥或 LOS 方面的益處。在兩項研究中，RARC 與較低的估計失血量有關(guān)，但也與較長的手術(shù)室時間和較高的成本相關(guān) [   102   ,   103   ]。Tan 等人最近的一項研究。比較了 45 名在 ERAS 之前有開放 RC 的患者，50 名 RARC 沒有 ERAS，50 名 RARC 有 ERAS。他們發(fā)現(xiàn) RARC 將 LOS 從開放隊列中的 17 天分別降低到 RARC 沒有和有 ERAS 的 11 天和 7 天（p  < 0.001）。并發(fā)癥在 30 天（74.4%、64% 和 38%，p  = 0.001）和 90 天（86%、78% 和 42%，p < 0.001) 分別適用于開放式 RC、不帶 ERAS 的 RARC 和帶 ERAS 的 RARC。在多變量分析中，ERAS 與小于或等于 10 天的 LOS（OR 0.2，95% CI 0.07-0.57）和較低的 90 天并發(fā)癥發(fā)生率（OR 0.17，95% CI 0.06-0.4）相關(guān)，但機器人方法與結(jié)果沒有獨立關(guān)聯(lián) [   104   ]。我們機構(gòu)最近的一份報告發(fā)現(xiàn)，開放 RC 后 4 天和 RARC 后 6 天的中位 LOS，但在主要并發(fā)癥（20% vs 23.8%，p  = 0.51）或再入院（32.2 vs 36.4%，p  = 0.4 ）方面沒有顯著差異) 90 天。在多變量分析中，手術(shù)方法不能預(yù)測再入院或主要并發(fā)癥 [   105  ]。RARC 當然是可行的，它由我們機構(gòu)的手術(shù)外科醫(yī)生自行決定，但無論手術(shù)方法如何，ERAS 仍然是患者護理的重要組成部分。

術(shù)后措施

     ERAS 協(xié)議中包含的許多術(shù)后措施是早期實施措施的延續(xù)。這包括干預(yù)措施，例如繼續(xù)關(guān)注動員、營養(yǎng)、VTE 預(yù)防、使用 Alvimopan 和非麻醉性疼痛管理。這里強調(diào)了一些更重要的措施。

沒有鼻胃管

     術(shù)后鼻胃管 (NGT) 的常規(guī)使用在 ERAS 之前的時代很普遍。為接受包括膀胱切除術(shù)在內(nèi)的主要腹部手術(shù)的患者進行 NGT 放置，以加速腸道功能的恢復并防止腸道吻合口漏以及誤吸事件引起的肺部并發(fā)癥。這種做法已經(jīng)失寵，因為一些研究表明 NGT 放置沒有好處，有時甚至有害。Cochrane 回顧了 33 項研究，其中包括 5240 名隨機接受標準 NGT 放置與選擇性放置的患者，發(fā)現(xiàn)沒有 NGT 的患者實際上腸功能恢復較早，肺部并發(fā)癥減少，而吻合口漏發(fā)生率沒有差異 [   106  ]。2005 年，Park 等人。發(fā)現(xiàn)當患者在膀胱切除術(shù)后 24 小時內(nèi)切除 NGT 與首次排氣時 POI 發(fā)生率沒有差異 [   107   ]。亞當基斯等人。對 43 名接受膀胱切除術(shù)的患者進行了一項隨機試驗。他們比較了在手術(shù)后 12 小時內(nèi)去除 NGT 與維持至腸胃脹氣。POI、規(guī)律飲食時間或任何其他并發(fā)癥沒有差異 [   108   ]。此外，英曼等人。表明在膀胱切除術(shù)后放置 NGT 可能會延長 GI 恢復。在他們對 430 名在膀胱切除術(shù)后進行 NGT 的患者與接受 NGT 的患者的回顧中，NGT 的使用與第一次腸鳴音、第一次排氣和更長的 LOS 相關(guān)，而 POI、腸梗阻、吻合口漏或吸入性肺炎沒有差異 [   109  ]。我們避免在我們的機構(gòu)中常規(guī)使用 NGT。一些患者可能最終需要放置一個用于惡心和嘔吐的腸梗阻，但我們方案的其他措施可以減輕這些風險。其中包括使用常規(guī)止吐劑和繼續(xù)使用 Alvimopan，這已被證明可以降低 NGT 放置的風險 [   110   ]。

早期喂養(yǎng)

     除了長期使用 NGT，延遲喂食直到腸道功能完全恢復是 ERAS 前時代常見的教條做法。早期經(jīng)口喂養(yǎng)現(xiàn)在是大多數(shù) ERAS 協(xié)議的重點，因為有證據(jù)表明使用腸道是維持腸道完整性、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和刺激運動的最佳方式 [   111   ]。膀胱切除術(shù)人群中另一種以前常見的做法是使用腸外營養(yǎng)，直到患者能夠耐受口服固體食物。幾項前瞻性研究和試驗表明，與早期經(jīng)口喂養(yǎng)相比，腸外營養(yǎng)不僅會增加 LOS 和并發(fā)癥（主要是傳染性），而且還會增加成本 [   112   ,   113  ]。一項 2006 年 Cochrane 綜述著眼于結(jié)直腸手術(shù)中早期喂養(yǎng)（24 小時內(nèi)）的隨機對照試驗，確定了 13 項研究，涉及 1173 名患者，發(fā)現(xiàn)延遲喂養(yǎng)沒有優(yōu)勢 [   114   ]。ERAS 協(xié)會關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)和膀胱切除術(shù)的指南現(xiàn)在建議在手術(shù)當天開始口服營養(yǎng)補充 [   12   ,   61   ]。我們的做法是在手術(shù)當天開始清流質(zhì)，然后過渡到常規(guī)的“膀胱切除飲食”，該飲食由低纖維、低殘留、少量的膳食組成，更頻繁地給予更容易消化的膳食 [   15  ]。極少數(shù)情況下，患者因胃輕癱而無法忍受早期飲食。這種情況的預(yù)測因子很少，但我們已經(jīng)成功地在手術(shù)前用胃空腸或鼻空腸喂養(yǎng)治療已知胃輕癱癥狀的患者。這種做法得到了來自荷蘭的一項研究的支持，在該研究中，接受鼻空腸喂養(yǎng)作為 RC ERAS 方案中標準做法的患者有類似的并發(fā)癥和 LOS，但 POI 發(fā)生率較低（11.9% 對 34.3%，p  = 0.009）。早期經(jīng)口喂養(yǎng)組 [   115   ]。

早期步行

    正如預(yù)康復旨在維持或提高手術(shù)前的功能能力一樣，早期強調(diào)步行可確保患者繼續(xù)走上康復之路。許多評估術(shù)后早期活動的研究質(zhì)量較差且沒有標準化結(jié)果 [   116   ]。雖然沒有研究直接評估 RC 后早期行走的作用，但自 2013 年最早的指南 [   12   ] 以來，它一直是 ERAS 的一個組成部分。盡管在 ERAS 之前的時代，臥床休息通常被認為是患者從手術(shù)中恢復過來的，但臥床休息、靜脈血栓栓塞和住院并發(fā)癥（如肺炎）之間的關(guān)聯(lián)已為人所知 [   117   ,   118  ]。我們鼓勵患者在手術(shù)當天動員，并確保患者在術(shù)后第 1 天能夠走動。這需要與護理團隊協(xié)調(diào)護理，并且通常需要我們物理治療同事的協(xié)助。

ERAS 中的現(xiàn)代努力

   隨著關(guān)于 RC ERAS 的文獻不斷增長，必須越來越重視改進方案和更好地了解結(jié)果。許多 ERAS 早期研究報告的主要結(jié)果是 LOS。然而，LOS 是由許多因素驅(qū)動的，包括患者年齡、種族和合并癥等不可改變的因素，但也受到經(jīng)濟和文化壓力的影響 [   20   ,   119   ]。例如，與歐洲中心相比，美國對提前出院的壓力更大。因此，重要的是考慮其他更能表明患者康復的措施。現(xiàn)代努力包括對可能影響再入院、患者體驗和成本的指數(shù)入院以外的結(jié)果進行分析。 盡管 ERAS 的圍手術(shù)期護理有所改善，但再入院率仍然相當高，為 21-31% 。大多數(shù)再入院發(fā)生在出院后 2 周內(nèi)，并且是由于感染原因或發(fā)育不良/脫水所致 [   124   ,   125   ]。ERAS 的反對者認為，較早出院只會導致患者后來重新入院。我們的系列在實施 ERAS [   15   ,   125   ] 之前和之后的再入院率沒有任何差異，其他人同樣發(fā)現(xiàn)與 LOS 降低和再入院率增加沒有相關(guān)性 [   126  ]。出院標準在 ERAS 之前和 ERAS 時代沒有改變，但患者似乎確實為更早的出院做好了準備。盡管如此，我們的協(xié)議仍有旨在減少再入院的措施。其中包括嚴格的隨訪計劃和在家中進行靜脈輸液的管理。這些措施的好處尚不清楚，但改善晚期結(jié)果的努力將繼續(xù)下去。

     ERAS改善患者體驗的能力需要進一步確定。ERA中的許多措施可以改善患者的手術(shù)經(jīng)驗，包括術(shù)前教育以減少焦慮、遺漏NGT，以及多模式鎮(zhèn)痛管理以減少疼痛。越來越多的證據(jù)突顯了這些好處。Karl等人發(fā)現(xiàn)ERA改善了患者的生活質(zhì)量[127]，Baack Kukreja等人發(fā)現(xiàn)患者報告的結(jié)果改善了，包括疼痛、嗜睡、口干和對功能的干擾[128]，F(xiàn)rees等人發(fā)現(xiàn)接受ERA的RC患者疼痛和腸道癥狀減少[91]。在調(diào)查未來的措施時，需要考慮主觀恢復的類似措施。

隨著人們對電子逆向拍賣越來越興奮，謹慎的做法是確保協(xié)議和任何附加措施的成本效益。這首先需要確保有強有力的證據(jù)表明干預(yù)措施有益，并且協(xié)議不會變得過于復雜、難以遵循和執(zhí)行不力。目前，ERA協(xié)議已顯示出顯著的成本節(jié)約，這可能歸因于醫(yī)療服務(wù)的標準化利用和簡化的住院治療[17、129、130]。

結(jié)論

      ERA for RC使接受RC的患者的圍手術(shù)期護理現(xiàn)代化。這在服務(wù)水平、患者體驗和成本方面帶來了經(jīng)證實的好處。隨著證據(jù)越來越多，人們對電子逆向拍賣協(xié)議的接受程度肯定會增加。為了繼續(xù)改善，需要更多基于證據(jù)的措施來改善結(jié)果，包括晚期并發(fā)癥、再入院、患者體驗和相關(guān)費用。

介紹

     在膀胱癌 (BCa) 等侵襲性疾病中采用保留器官方法的基本原理已爭論多年。在接受根治性膀胱切除術(shù) (RC) 和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者中，總體估計的 5 年復發(fā)率和癌癥特異性死亡率 (CSM) 范圍為 30% 至 52% 和 28% 至 35% [   134   ,   157   ,   158   ,   159   ]，分別。因此，過去幾位著名的泌尿外科醫(yī)生認為，從腫瘤學的角度來看，這種方法與不去除臨床顯著前列腺癌和尿路上皮癌的風險較高有關(guān) [   160   ,   161   ]。 另一方面，當提出 RC 時，據(jù)報道圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率很高 [   162   ] 和功能結(jié)果受損，生活質(zhì)量參數(shù)和尿失禁和性功能障礙持續(xù)下降 [   163  ]。對腫瘤患者生活質(zhì)量以及新技術(shù)的日益關(guān)注最近改變了器官保留手術(shù)的情況。新技術(shù)的出現(xiàn)可能有助于改善患者的選擇，避免手術(shù)后復發(fā)風險高的患者。例如，在提出保留前列腺的方法之前，仔細的術(shù)前篩查側(cè)重于評估是否存在臨床上顯著的前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的存在。在這方面，多參數(shù)磁共振成像 (mpMRI) 的作用在前列腺癌的診斷中得到了很好的證實，并且在 BCa 領(lǐng)域中的作用越來越大，對 VIRADS [   164   ] 的新描述是膀胱 MRI 的標準化報告標準。 癌癥控制應(yīng)始終占上風，泌尿外科醫(yī)生必須評估保留器官手術(shù)的風險，并與將其作為可行替代方案的患者進行討論，以防術(shù)前選擇陽性，選擇可能需要同時進行新輔助化療或擴大盆腔淋巴結(jié)清掃。

術(shù)前評估

     在提出部分膀胱切除術(shù)、保留生殖器官或保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)之前，必須進行完整的術(shù)前評估。除了以 CT 掃描或 MRI 為代表的針對疾病正確分期的標準術(shù)前評估外，還需要仔細篩查伴隨器官以降低局部復發(fā)或未治療疾病的風險。必須與患者仔細討論手術(shù)技術(shù)及其相關(guān)風險，強調(diào)可能與保留器官手術(shù)有關(guān)的額外風險。在麻醉類型或器械方面不存在具體差異，每個手術(shù)的細節(jié)將在每個段落中討論。

部分膀胱切除術(shù)

     部分膀胱切除術(shù)是對異常膀胱的完全消融，具有安全邊緣，目的是保持足夠的膀胱功能。它在膀胱癌的標準治療中沒有作用。然而，對于有根治性膀胱切除術(shù)禁忌的孤立性病變患者或尿囊腺癌（尿囊的胚胎殘留物），可能會建議使用它。此外，膀胱憩室尿路上皮癌患者可以安全地進行部分膀胱切除術(shù) [   165  ]，在適當位置（圓頂和側(cè)壁）的局部單灶性尿路上皮癌，或知情的患者不愿意接受膀胱切除術(shù)。使用該技術(shù)很容易保持效力和節(jié)制。部分膀胱切除術(shù)的其他適應(yīng)癥是膀胱非泌尿系統(tǒng)癌、鄰近腫瘤膀胱侵犯或良性憩室。

手術(shù)技術(shù)

     膀胱尿路上皮癌的部分膀胱切除術(shù)涉及完整的模板淋巴結(jié)清掃和膀胱活動。在我們的實踐中，一旦患者在手術(shù)室睡覺，我們就會進行硬性膀胱鏡檢查以客觀地確定病變的位置。沖洗膀胱并完全排空。使用雙極環(huán)，我們繼續(xù)對解剖極限進行評分，并放置輸尿管導管以避免尿液溢出。解剖時我們不填充膀胱，膀胱鏡可以留在現(xiàn)場指導腹部入路。 對于位于前壁或膀胱穹窿處的病變，可以通過腹膜外途徑進行部分膀胱切除術(shù)。在病變位于后壁的情況下，腹膜內(nèi)腹腔鏡或機器人方法是可能的。建議在切除邊緣使用 1 到 2 厘米的視覺邊緣，并在術(shù)中冰凍切片以排除微觀疾病的存在。在孔口受累的情況下，可能需要重新植入輸尿管。在我們的實踐中，如果必須進行輸尿管再植，我們不建議進行部分膀胱切除術(shù)。為了避免腫瘤細胞溢出，我們在手術(shù)開始時放置了一根 J 導管。對于臍尿管腫瘤，部分膀胱切除術(shù)還應(yīng)包括切除臍尿管至臍部。相似地，

部分膀胱切除術(shù)的結(jié)果

     接受部分膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者的生存結(jié)果不如接受根治性膀胱切除術(shù)的患者 [   166   ]。然而，可以實現(xiàn)良好的生存結(jié)果，特別是對于沒有伴發(fā)原位癌且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者 [   166   ,   167   ]。手術(shù)可以開腹、腹腔鏡或機器人進行，具有相似的圍手術(shù)期和生存結(jié)果 [   168   ]。在部分膀胱切除術(shù)后尿路上皮癌復發(fā)的情況下，根治性膀胱切除術(shù)似乎是可行的，盡管與接受原發(fā)性根治性膀胱切除術(shù)的患者相比，其生存結(jié)果更差[   169  ]。考慮到受膀胱憩室尿路上皮癌影響的患者，部分膀胱切除術(shù)似乎與根治性膀胱切除術(shù)具有相似的生存結(jié)果，并且可以安全地提出 [   165   ,   170   ]。

保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術(shù)

     女性根治性膀胱切除術(shù)的經(jīng)典形式包括切除膀胱、尿道、子宮和陰道前壁的一部分。已提出保留生殖器官的根治性膀胱切除術(shù)以改善性行為、心理甚至潛在的生育能力。必須謹慎地平衡這些益處與對腫瘤結(jié)果的潛在風險。必須進行仔細的術(shù)前分期，排除伴隨器官的受累，以確保獲得負手術(shù)切緣的可能性。這種手術(shù)技術(shù)應(yīng)該應(yīng)用于位于膀胱前部的病變。 沒有前瞻性試驗測試這種手術(shù)的效果，但幾個回顧性單中心系列研究了圍手術(shù)期、功能和手術(shù)結(jié)果。經(jīng)過適當?shù)倪x擇，與根治性膀胱切除術(shù)相比，接受這種手術(shù)治療的女性的短期和長期并發(fā)癥更少。此外，已經(jīng)報道了類似的生存結(jié)果 [   171   ,   172   ]。這些發(fā)現(xiàn)最近在系統(tǒng)評價中得到證實 [   173   ]；然而，必須強調(diào)的是，仍然有限的數(shù)據(jù)支持這些發(fā)現(xiàn)，需要在前瞻性試驗中進行驗證，以保證安全性和正確選擇。

保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)

     保留前列腺的根治性膀胱切除術(shù)對于受膀胱癌影響的男性患者來說是一種有吸引力的選擇。然而，在提出此程序之前，準確的術(shù)前篩查是必不可少的。如果沒有適當?shù)男g(shù)前篩查，在接受根治性膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者中，大約 20-30% 會發(fā)現(xiàn)前列腺尿路上皮癌 [   174   ,   175   ]，其中幾乎一半被診斷為偶發(fā)前列腺癌。然而，通過適當?shù)男g(shù)前篩查，這些比率分別降至 10% 和 8%。 沒有關(guān)于最佳術(shù)前篩查定義的明確數(shù)據(jù)。建議對整個前列腺尿道進行術(shù)前或術(shù)中分析，以盡量減少患前列腺尿路上皮癌的風險。這可以通過進行術(shù)前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或簡單的前列腺切除術(shù)來分析整個前列腺尿道來獲得。卡索夫等人。[   176  ] 報道了術(shù)前經(jīng)尿道切除活檢和冰凍切片診斷前列腺尿路上皮癌的陰性預(yù)測值分別為 99% 和 100%。考慮到前列腺癌的評估，建議進行直腸指檢、PSA 評估和經(jīng)直腸超聲檢查。如果懷疑患有前列腺癌，可能需要進行前列腺活檢。在這方面，mpMRI 的作用正在增加，據(jù)報道，對于檢查結(jié)果為陰性的患者具有極好的特異性 [   177  ]。可以部署藍光膀胱鏡檢查以排除原位癌的存在。然而，尚未定義標準化標準，每個進行此類手術(shù)的中心都應(yīng)與患者仔細討論與之相關(guān)的風險。在該篩查投票決定降低患前列腺尿路上皮癌和偶發(fā)前列腺癌的風險后，男性患者的原位轉(zhuǎn)移候選者將根據(jù)自制和效力預(yù)期進行篩查。在這方面，只有少數(shù)患者仍然適合該方法，占不到 10% [   178   ,   179   ]。

手術(shù)方法

     已經(jīng)開發(fā)了幾種不同的手術(shù)方法來治療男性患者的根治性膀胱切除術(shù)候選人。這些患者應(yīng)該接受擴大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。可以提供保留神經(jīng)的手術(shù)，使用與根治性恥骨后前列腺切除術(shù)相同的技術(shù)，同時保留前列腺的神經(jīng)血管束。Furrer 等人使用這種技術(shù)。[   180  ] 報告了白天和夜間分別有 89% 和 69% 的尿失禁。此外，據(jù)報道，與接受正常根治性膀胱切除術(shù)的患者相比，接受神經(jīng)保留手術(shù)的患者勃起功能障礙的恢復增加。例如，前列腺或囊狀前列腺保留手術(shù)具有避免橫向神經(jīng)血管束和頂部橫紋括約肌的優(yōu)點。根據(jù)我們的經(jīng)驗，我們最初進行了術(shù)前 TURP，然后進行了膀胱切除術(shù)部分。這種方法后來被改變，在控制膀胱蒂并解剖和保存精囊后進行前列腺腺瘤切除術(shù)。在腺瘤切除術(shù)中，我們要特別注意避免溢出。

保留前列腺的膀胱切除術(shù)的結(jié)果

     在現(xiàn)有的唯一一項評估保留前列腺的膀胱切除術(shù)對功能和生存結(jié)果的影響的前瞻性試驗中，40 名患者被隨機分配并與保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)進行比較。作者發(fā)現(xiàn)兩個研究組在功能和生存結(jié)果方面沒有差異。然而，這項研究的效力不足，無法得出明確的結(jié)論。考慮到回顧性結(jié)果，很少有報告分析這種技術(shù)的結(jié)果。精心挑選的患者的生存結(jié)果似乎不劣于接受標準膀胱切除術(shù)的患者 [   181   ,   182   ,   183   ,   184   ]。最近 Voskuilen 等人。[   185  ] 報告了兩個中心接受前列腺保留膀胱切除術(shù)治療的患者的經(jīng)驗。在納入研究的 185 名患者中，中位隨訪時間為 7.5 年，5 年總生存率為 71%。20 名患者 (10.8%) 出現(xiàn)局部復發(fā)，略高于接受根治性膀胱切除術(shù)治療的正常人群 [   186   ]。 在功能層面，回顧性數(shù)據(jù)顯示保留前列腺的膀胱切除術(shù)優(yōu)于保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)。保留神經(jīng)的膀胱切除術(shù)系列報道了 77% 至 98% 的日間尿失禁率，夜間尿失禁率為 54% 至 95%，效力率為 33% 至 63%，[ 187,188,189 ]   ，  而保留前列腺的手術(shù)數(shù)據(jù)表明白天尿失禁率為 80% 至 100%，夜間尿失禁率為 37% 至 100% ，效力率為 82%至100 % [ 181、183、190、191、192 ]。最近的系統(tǒng)評價 [ 178] 發(fā)現(xiàn)與標準膀胱切除術(shù)相比，保留前列腺的膀胱切除術(shù)與更好的性結(jié)果相關(guān)，但不包括經(jīng)過精心挑選的患者的腫瘤學結(jié)果。然而，考慮到手術(shù)技術(shù)的定義、節(jié)制或效力的定義以及當前文獻中缺乏普遍共識，存在差異，突出了評估這些局限性的隨機試驗的必要性。