Radical Cystectomy

根治性膀胱切除術

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Ghodoussipour, S. et al. (2021). Radical Cystectomy. In: Kamat, A.M., Black, P.C. (eds) Bladder Cancer. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-70646-3_14

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一、根治性膀胱切除術的概述

 （ 一）術后加速恢復方案

      根治性膀胱切除術和尿流改道長期以來一直是膀胱癌患者治療的標準組成部分。然而，該手術是最復雜的泌尿外科手術之一，具有住院時間長、并發癥和再入院的風險。手術后加速恢復方案使接受根治性膀胱切除術的患者的護理現代化并改善了結果。這些協議是多模式途徑，旨在優化圍手術期護理的所有要素。這包括旨在促進康復的術前、術中和術后干預。自增強恢復協議最初實施以來，支持其使用的證據越來越多。隨著現有干預措施的改進和新干預措施的開發，對這些協議的接受和遵守將得到改善。

（二）開放根治性膀胱切除術男性/女性

    在過去的幾十年中，由于缺乏篩查項目、治療缺乏進展以及許多患者的腫瘤處于晚期這一事實，肌肉浸潤性癌癥的結果并沒有發生顯著變化。盡管進行了根治性治療，但仍有大約 50% 的浸潤性疾病患者死于膀胱癌，這表明該疾病在出現時是轉移性的。

根治性膀胱切除術和雙側擴大淋巴結清掃術仍然是非轉移性肌肉浸潤性膀胱癌患者的主要治療方法�；颊吆湍[瘤因素對膀胱切除術后選擇的尿流改道類型具有決定性作用。疾病的范圍和定位是允許成功進行神經保留手術的其他相關因素，這對轉移的選擇有影響。

細致的淋巴結清掃有助于解剖解剖血管蒂、神經血管束和盆腔神經叢。在某些情況下，可以進行男性保留精囊手術和女性保留器官手術，這對原位尿流改道的功能結果有影響，而不會影響腫瘤學結果。

（三）機器人輔助根治性膀胱切除術

      膀胱癌是全球第 8 大最常見癌癥和第 13 大癌癥死亡原因。根治性膀胱切除術 (RC) 聯合盆腔淋巴結切除術和尿流改道是治療器官受限、肌肉浸潤性膀胱癌和難治性非肌肉浸潤性疾病的標準治療方法。盡管開放性根治性膀胱切除術 (ORC) 是目前的金標準治療，但它具有相當大的風險和高發病率。微創手術已被接受為一種有價值的選擇。在本章中，我們根據我們的經驗回顧了男性和女性機器人輔助根治性膀胱切除術 (RARC) 的關鍵步驟。

膀胱癌是全球第 8 大最常見癌癥和第 13 大癌癥死亡原因。根治性膀胱切除術 (RC) 聯合盆腔淋巴結切除術和尿流改道是治療器官受限、肌肉浸潤性膀胱癌和難治性非肌肉浸潤性疾病的標準治療方法。盡管開放性根治性膀胱切除術 (ORC) 是目前的金標準治療，但它具有相當大的風險和高發病率。微創手術已被接受為一種有價值的選擇。在本章中，我們根據我們的經驗回顧了男性和女性機器人輔助根治性膀胱切除術 (RARC) 的關鍵步驟。

（四）保留器官的根治性膀胱切除術（部分膀胱切除術、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術、保留前列腺的根治性膀胱切除術）

      根治性膀胱切除術是復發性高危非肌肉浸潤性和肌肉浸潤性膀胱癌的首選治療方法；然而，它與高并發癥率和功能受損有關。在選定的病例中，部分膀胱切除術、女性保留生殖器官的手術和保留前列腺的根治性膀胱切除術可能是安全的。部分膀胱切除術適用于治療臍尿管腺癌，在根治性膀胱切除術禁忌的膀胱孤立性浸潤性病變或膀胱憩室癌癥治療的情況下。手術后應保證2.厘米的自由邊緣和仔細的隨訪。在非常積極的女性患者中，可以進行保留生殖器官的膀胱切除術，報告風險并在手術后仔細跟蹤患者。經過適當的選擇后，可以保證與根治性膀胱切除術相似的存活率，盡管關于這種技術的數據很少。術前篩查后可以進行保留前列腺的手術，排除有患前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的主要風險的患者。與標準的根治性膀胱切除術相比，該程序具有更高的自制力和效力率；在適當選擇的患者中，可能會達到與根治性手術相似的生存結果。與標準的根治性膀胱切除術相比，該程序具有更高的自制力和效力率；在適當選擇的患者中，可能會達到與根治性手術相似的生存結果。與標準的根治性膀胱切除術相比，該程序具有更高的自制力和效力率；在適當選擇的患者中，可能會達到與根治性手術相似的生存結果。

（五）、膀胱切除術手術技術 - 盆腔淋巴結清掃術

     所有接受根治性膀胱切除術的患者均應進行細致的雙側盆腔淋巴結切除術。這應該包括外部和內部髂骨和閉孔淋巴結。向近端擴展解剖以包括髂總和骶前淋巴結，并在超擴展至 IMA 以包括遠端腔靜脈和主動脈周圍淋巴結，增加了病理學家的數量并增加了淋巴結轉移患者的 N 期。在迄今為止報告的唯一隨機試驗中，尚未證明擴大淋巴結清掃術對生存有益。

二 、術后加速恢復方案

膀胱切除術的適應癥和手術并發癥

    每年有超過 500,000 例新診斷和 200,000 例死亡，膀胱癌 (BC) 是全球最常見和最致命的惡性腫瘤之一 [ 1 ]。四分之一的病例是肌肉侵入性的，具有顯著的死亡風險。雖然不那么致命，但非肌肉浸潤性疾病有復發和進展的風險。這些風險在患有 T1 疾病、膀胱內治療失敗后的高級別疾病和某些變異組織學的患者中最大。因此，BC 的管理是積極的，根治性膀胱切除術 (RC)、盆腔淋巴結切除術和尿流改道被認為是肌肉浸潤性疾病、某些高風險非肌肉浸潤性疾病以及膀胱內或三聯療法失敗后的標準護理。_  

雖然 RC 可以提高長期生存率，但該手術是最復雜的泌尿外科手術之一，具有圍手術期發病風險。據報道，歐洲研究中的術后住院時間 (LOS) 最長為 17 天，美國注冊研究中最長為 9 天 [ 7 , 8 ]。高達 60% 的患者出現并發癥，30% 的患者再次入院 [ 9]。泌尿科醫生采用加速術后恢復 (ERAS) 方案極大地改善了接受 RC 患者的圍手術期護理。ERAS 方案最初被證明對結直腸手術有益，它是基于證據的多模式途徑，可優化圍手術期護理的所有要素。這包括術前、術中和術后修改，以促進恢復并減少手術后的壓力。在本章中，我們描述了 RC 后 ERAS 的歷史和使用、協議各個組成部分的證據以及改善結果的現代努力。  

ERAS 的歷史和在泌尿外科的應用

     雖然在 RC 后使用 ERAS 是最近的一項創新，但首先開發了改善結果的圍手術期護理途徑，以減少 1990 年代歐洲不同中心的結果的顯著差異 [ 10 ]。第一個協議主要用于結直腸手術，最初被稱為“快速通道”計劃。最終，重點轉向改善恢復，ERAS 協會于 2001 年正式成立 [ 11 ]�，F在已經發布了一些特定專業的指南，包括 2013 年發布的根治性膀胱切除術后護理指南 [ 12]。然而，協議的接受并不普遍。實施的障礙包括頑固的外科教條、對每個方案干預的益處的不確定性以及由于感知困難或缺乏機構資源而導致實施的憂慮。隨著證據的改進，接受度正在增加。  

    普魯蒂等人是第一個顯示根治性膀胱切除術后圍手術期護理途徑的好處的人。他們于 2003 年發表，其路徑包括有限的腸道準備、術前教育、初始腹膜前剝離的較小切口、使用縫合裝置、促動力劑、早期鼻胃管拔除、非麻醉性鎮痛和早期口服飲食。在他們連續 40 名患者的隊列中，他們發現中位住院時間為 5 天。只有一名患者出現術后腸梗阻 (POI)，該患者住院時間為 7 天 [ 13   ]。2008 年，Arumaainayagam 在英國進行了 RC 之后，使用增強的恢復協議發布了他們的結果。他們將實施方案前的 56 名連續患者與實施方案后的 56 名患者進行了比較。該協議的重點是減少腸道準備以及標準化喂養和鎮痛。他們發現 LOS 從 17 天縮短到 13 天（p  < 0.001）具有統計學意義，而再入院率、發病率或死亡率沒有變化 [    8 ]。普魯蒂等人。然后在 2010 年更新了他們的系列，包括 362 名連續患者。在對該通路中最近 100 名患者的分析中，他們發現中位排便時間為 2.9 天，中位出院時間為 5 天，并發癥發生率為 39%，再入院率為 12% [ 14]。2014 年，我們報告了我們在南加州大學的經驗，其中 126 名患者接受了包括無腸道準備、早期喂養（術后第一天常規飲食）、非麻醉性疼痛管理和 mu 阿片類拮抗劑使用的途徑（表14.1） . 中位住院時間從 ERAS 前隊列的 8 天減少到 4 天，30 天并發癥（總體 68%，14% 主要）或再入院率（21%）沒有變化 [    15 ]。此后，我們更新了該隊列以顯示麻醉品使用量 [ 16 ] 和成本 [ 17 ] 的減少   ] 與 ERAS 之前的隊列相比。Bazargani 等人最近的更新。包括 377 名連續接受 ERAS 治療的患者，這些患者與一組 144 名接受 ERAS 前治療的患者相匹配。ERAS 方案的中位住院時間穩定在 4 天，但與 ERAS 前隊列相比，胃腸道并發癥顯著減少（13% 對 27%，p  = 0.003），其中 POI 是最常見的，但同樣顯著ERAS 隊列中較低（7% 對 23%，p  < 0.001）[    18]。一些中心已經報道了根治性膀胱切除術后使用 ERAS，Tyson 等人進行了薈萃分析。顯示較低的并發癥發生率、較短的住院時間、較快的腸道功能恢復，但 ERAS 的總體再入院率沒有顯著差異 [ 19 ]。  

表 14.1 南加州大學的干預協議  

協議干預

ERAS 的組成部分  

    雖然 RC 的 ERAS 協議因機構而異，但存在關鍵的循證干預措施。雖然重點是手術后的結果，但這些協議涉及患者的整個手術過程，從初次會診到術中管理、住院護理和回家后。  

術前措施

初步評估——康復和營養的作用

對接受 ERAS 根治性膀胱切除術的患者進行初步評估至關重要，因為某些不可改變的患者因素會影響結果，并且可能需要對方案進行個體化定制 [ 20 ]。與 RC 后較差結果相關的此類風險因素之一是虛弱 [ 21 ]。盡管虛弱的定義各不相同，但它通常被描述為一種生理狀態，即由于生理儲備減少或多個生理系統失調而導致對壓力源的脆弱性增加 [ 22 , 23 , 24 ]。在其他外科領域，虛弱與譫妄和手術部位感染等術后并發癥有關 [ 25 , 26 ,27、28 ]。_ 特別是在 RC 之后，虛弱已被證明是高級別并發癥的獨立預測因素。Sathianathen 等人。發現 OR 為 3.22（95% CI 2.01–5.17），Burg 等人。發現在虛弱評分較高的患者中 30 天嚴重并發癥的 OR 為 4.87 (95% CI 1.39–22.87) [ 29 , 30 ]。鑒于年齡和虛弱的關聯，在對典型的老年膀胱切除術人群進行術前討論和教育時，了解患者的虛弱是很重要的 [ 31]。雖然虛弱通常被認為是一種不可逆轉的狀況，但術前鍛煉計劃或“預康復”已被證明可以提高功能能力，從而更好地耐受手術并促進康復 [ 32 ]。目前正在進行幾項檢查預康復對膀胱切除術后恢復影響的試驗（NCT01840137、NCT01836978、NCT03347045）。早期結果無法檢測臨床結果的差異，但 Jensen 等人。對術前運動方案的依從性良好，術后活動性得到改善 [ 33 ] 和 Banerjee 等人。參加康復計劃后，心肺鍛煉措施（包括峰值氧脈沖、每分鐘通氣量和功率輸出）有所改善 。  

膀胱切除術人群中經常與虛弱、營養不良并存，這是一個日益被理解的問題，現代 ERAS 協議的目標是。傳統上，營養不良是使用基于實驗室的值來定義的，例如低白蛋白血癥。這與大手術后呼吸衰竭以及膀胱切除術后死亡率和住院時間增加有關 [ 35 , 36 , 37 ]。雖然使用這種基于實驗室的定義，超過 70 %的手術患者存在營養不良，但鑒于白蛋白作為炎癥反應的非特異性標志物的作用，最近的指南已轉向臨床定義[ 38、39、40   ]。這些指南將惡性腫瘤背景下的營養不良定義為以骨骼肌量減少（肌肉減少癥）和蛋白質和能量負平衡為特征的多因素問題 [    39 , 40 ]。根據定義，傳統的營養支持不能完全逆轉癌癥惡病質，但越來越多的證據表明早期營養補充手術后的結果有所改善。具體而言，并發癥、再入院率和 LOS 已顯示隨著術前補充而減少，并且已顯示營養不良患者的死亡率降低 [ 41 , 42]。美國促進康復和圍手術期質量倡議協會最近發表了一份關于 ERAS 內營養篩查和治療的共識聲明。他們建議術前營養篩查包括評估去脂體重，強調總蛋白質攝入量大于 1.2 g/kg/天，使用口服營養補充劑，放棄術前禁食，而不是在 8 小時前允許固體食物，并清除液體至手術前 2 小時，以及含有至少 45 克碳水化合物的術前飲料 [ 43]。術前營養方面的最新創新包括免疫調節營養或“免疫營養”。結直腸文獻中的幾項系統評價和薈萃分析表明，接受術前精氨酸和 omega-3 脂肪酸免疫營養的患者的 LOS、傷口并發癥、感染和炎性細胞因子水平降低 [ 44 , 45 , 46    ]。根治性膀胱切除術后的數據有限，但初步數據令人鼓舞。伯特蘭等人。將 30 名患者隨機分配到 7 天的術前免疫營養治療，并將他們與 30 名在 RC 前沒有免疫營養治療的患者相匹配。他們發現術后并發癥更少（40% vs 76.7%，p  = 0.008），POI（6.6% vs 33.3%，p = 0.2)、感染 (23.3% vs 60%, p  = 0.008) 以及免疫營養組與無免疫營養組相比 LOS 縮短 3 天 [    47 ]。漢密爾頓-里夫斯等人。對 29 名在 RC 之前和之后接受專門免疫營養（n = 14）或在 RC 之前和之后接受卡路里匹配的口服營養補充劑（n = 15）的患者進行了一項隨機試驗。雖然無法檢測臨床差異，但他們發現術后并發癥減少了 33%（95% CI 1-64），90 天感染減少了 39%（95% CI 8-70）。免疫營養組中髓源性抑制細胞的擴增較低，據推測這有助于降低感染率 [ 48]。這些初步結果目前正在西南腫瘤學組 (SWOG S1600) 的多中心試驗中得到驗證。  

教育

     雖然沒有關于 RC 術前咨詢和教育的具體證據，但不應忽視它作為 ERAS 的重要組成部分。ERAS 協議中的醫療干預可以減少手術后的身體壓力，但所有護理提供者都在減少手術的情緒壓力方面發揮作用。對手術的恐懼和未知的期望會引發焦慮，這與疼痛控制不佳、傷口愈合、LOS 甚至術后死亡率有關 [ 49 , 50 , 51 ]。術前咨詢可能有助于緩解焦慮并提高患者對手術的耐受性 [ 12 , 52]�；颊咄ǔＲ灿嘘P于康復的愿望和目標，這些都需要在手術前解決 [ 31]。我們的方案包括專門的術前教育課程，患者在小組環境中與 ERAS 執業護士、造口/造口袋專家和盆底治療師會面。在這些會議中，我們討論了住院期間的預期以及出院后的預期，包括恢復時間和潛在的生活方式改變。盡管總是與外科醫生協商討論，但討論了與尿流改道相關的問題，如導尿和尿失禁，以及 RC 后男性和女性特有的與性健康相關的結果。我們還描述了我們的 ERAS 協議，包括協議措施背后的證據及其實施的推理。  

沒有腸道準備

     RC ERAS 協議中最早的干預措施之一是省略機械腸道準備 (MBP)。MBP 的使用是外科教條的一個例子，它在歷史上被用于在任何涉及腸道操作的手術之前減少感染和并發癥 [ 53 ]。結直腸手術中的感染風險歸因于結腸中細菌菌落的高密度并影響了泌尿科，其中大多數尿流改道使用回腸，這增加了細菌密度，但與結腸中的細菌密度不同[ 54]。MBP 在結直腸手術中的益處已在幾項當代研究中被否定，包括精心設計的系統評價顯示在吻合口漏、傷口感染或整體并發癥方面沒有差異 [ 55 , 56]。沙菲等人。對 1991 年至 1991 年在愛爾蘭接受 RC 和回腸導管尿流改道的患者進行了回顧性研究。他們確定了 64 名在沒有腸道準備的情況下進行手術的患者和 62 名進行了手術的患者。感染率、吻合口裂開率、敗血癥率或死亡率沒有差異。腸道準備對 POI 有負面影響，12 名有腸道準備的患者對 1 名沒有腸道準備、口服液體耐受時間（有腸道準備的 5.8 天和沒有腸道準備的 3.4 天）和住院時間（有腸道準備的 31.6 天對沒有腸道準備的 22.8 天）有負面影響腸道準備）[ 57 ]。更現代的研究和評論表明，在根治性膀胱切除術后，包括腸漏、梗阻、死亡率和腸功能恢復或 LOS 在內的總體并發癥沒有差異 [ 55, 58 , 59 ]。最近的數據表明，在 MBP 中添加口服抗生素可以減少結直腸手術中的手術部位感染和吻合口漏 [ 60 ]。然而，數據是異質的，并且在使用指南指導的全身性抗生素治療時沒有顯示出明顯的益處。ERAS 協會在結直腸手術和 RC 后的圍手術期護理指南中強烈建議取消口服機械腸道準備，并且在我們的機構中不再常規使用 [ 12 , 61 ]。  

靜脈血栓栓塞預防

      靜脈血栓栓塞 (VTE) 的發展是根治性膀胱切除術后罕見但可能致命的并發癥。有人建議，在沒有預防的情況下接受盆腔手術的患者中有 22% 發生 VTE，而在現代接受 RC 的患者中仍有 5.5% 發生 VTE [ 62 , 63 ]。因此，我們根據 AUA 的建議為所有接受 RC 的患者提供術前 VTE 預防，使用肝素或低分子肝素 (LMWH) [ 64]。關于何時應該開始預防的數據很少，但我們在術前區域提供單次劑量。關于 RC 后繼續 VTE 預防多長時間的爭議存在更多數據。延長預防的使用需要考慮出院后發生 DVT 的風險與出血并發癥的風險。一項隨機對照試驗的薈萃分析將標準使用 LMWH 與腹部大手術后延長持續時間（術后 3-4 周）進行比較，發現 VTE 風險降低（RR 0.44，95%CI 0.28-0.71），而出血風險不增加(RR 1.2, 95%CI 0.61–2.06) [ 65]。最近的 Cochrane 綜述確定了 7 項隨機對照試驗，比較了延長預防（>14 天）與僅住院期間的預防，他們還發現 VTE 發展的風險顯著降低（OR 0.38，95% CI 0.26-0.54）[ 66 ]。我們繼續對所有接受 ERAS RC 的患者在手術后總共 4 周內使用 LMWH 進行預防。  

Mu阿片類拮抗劑

     或許，對于 ERAS 的任何單個成分，Alvimopan 都存在最有力的證據。Alvimopan 是一種外周作用的 mu 阿片類拮抗劑，2008 年首次獲得美國食品和藥物管理局批準，用于在部分大腸或小腸切除一期吻合后加速 GI 恢復 [ 67   ]。在 Lee 等人領導的一項多中心隨機安慰劑對照試驗后，使用 alvimopan 的適應癥擴大到膀胱切除術。在 2014 年。在這項研究中，277 名患者被分配到術前服用 12 mg 的 alvimopan 或匹配的安慰劑，然后每天兩次，直到出院或最多 15 次住院劑量。接受 Alvimopan 的患者在 5.5 天與安慰劑組 6.8 天（HR 1.8，p < 0.001）相比，胃腸道恢復（定義為首次耐受固體食物或首次排便）加速（HR 1.8，p  < 0.001），LOS 更短（7.4 天 vs 10.1 天，p  = 0.0051） ，以及更少的 POI 發作（8.4% vs 29.1%，p  < 0.001）[    68]。后來對該研究的分析發現，alvimopan 通過減少 POI 相關的醫療保健支出和降低 LOS [ 69 ]，將每位患者的住院費用降低了 2640 美元。一項系統評價和薈萃分析證實了使用 alvimopan 的證據，該分析確定了 5 項研究，613 名接受根治性膀胱切除術的患者，幾乎一半 (294) 接受了 alvimopan。使用 Alvimopan 減少了對透明液體 (HR 1.34, 95%CI 1.19–1.51)、固體食物 (HR 1.22, 95%CI1.12–1.43)、首次排便 (HR 1.27, 95%CI 1.12) 的耐受時間–1.43) 和 LOS (HR 1.17, 95%CI 1.10–1.25) [ 70]。2018 年的 Cochrane 綜述總結了 Lee 等人的研究結果。得出結論，在根治性膀胱切除術之前和之后給予alvimopan可將耐受固體食物或排便的時間縮短1.3天，將出院時間縮短0.9天，并將30天內發生重大不良事件的風險每1000人減少355例。再入院的風險沒有增加（RR 0.89，95% CI 0.59–1.33）或心血管事件（RR 0.54，95% CI 0.27–1.05）[ 71 ]。雖然 alvimopan 并非普遍可用，但它一直是我們機構 ERAS 協議的標準組成部分，在該協議中它在術前給藥并持續到第一次排便 [ 15 ]。  

術中措施

流體管理

術中液體管理的標準化方法是ERA協議的重要組成部分，但理想的液體方案并不存在。已采用限制性策略來避免液體過載及其相關的死亡和發病風險[72,73]。有些人甚至使用血管加壓素而不是額外的液體來維持組織灌注。在Wuethrich等人進行的一項隨機雙盲試驗中，166名患者在膀胱切除術中被分配到1毫升/千克/小時的乳酸環限制組，然后在手術結束前再分配到3毫升/千克/小時的乳酸環限制組，再加上先發制人的去甲腎上腺素，或者在整個手術過程中分配到6毫升/千克/小時的自由組。作者發現限制組的并發癥發生率較低（52%對73%，RR 0.7，95%CI 0.55–0.88），住院時間縮短兩天（中位15天對17天，p=0.02），90天死亡率無顯著降低（0%對4.8%，p=0.12）[74]。我們的機構方案以前包括在膀胱切除術和淋巴結清掃期間夾緊輸尿管后限制靜脈輸液。然而，在30天（或每1升1.07，95%可信區間0.88–1.31，p=0.52）或90天（或每1升1.16，95%可信區間0.92–1.49，p=0.23）時，對結果的回顧并未揭示接受的液體總量與并發癥之間的任何關聯[75]。此外，在一項多中心、國際性的隨機試驗中，在腹部大手術期間限制性液體給藥與自由液體給藥的對比中顯示了液體限制的危害，其中近15%是泌尿科的。這項研究包括1490名患者，他們采用限制性液體療法，目標凈液體平衡為零，1493名患者采用自由療法。限制組患者的中位數為3.7升，而自由組患者的中位數為6.1升（p<0.001）。術后1年患者報告的殘疾率無顯著差異（HR 1.05，95%可信區間0.88–1.24，p=0.61）。然而，限制組的手術部位感染率較高（16.5%比13.6%，p=0.02），重要的是，限制組的急性腎損傷率為8.6%，而自由液組為5%（p<0.001）。限制體液的危害可能是真實的，或者限制體液的益處可能因ERA協議中的其他干預措施而減弱。這導致許多人，包括在我們自己的機構，追求更個性化的液體管理方法。  

目標導向液體治療 (GDFT) 的目標是通過根據每搏輸出量變化等指標管理液體來優化心臟前負荷，這些指標通常通過食管多普勒監測來測量 [ 76 ]。對接受腹部大手術的患者進行的薈萃分析顯示 GDFT 避免腸道灌注不足的能力發現 GDFT 顯著降低了主要 GI 并發癥的風險（OR 0.42，95% CI 0.27–0.65）[ 77    ]。Pillai 等人的一項隨機試驗。66 名患者在根治性膀胱切除術期間評估了 GDFT 與食管多普勒監測的效果。他們發現，盡管 GDFT 組的容量高于對照組，但腸梗阻率較低（7 比 18，p < 0.01)，排氣時間更短（3.55 天 vs 5.36 天，p  < 0.01），感染更少（1 vs 8，p  < 0.010）[    78 ]。然而，重要的是要注意，這些患者沒有接受 ERAS 方案的手術。一項對 1399 名接受腹部大手術的患者進行的薈萃分析發現，GDFT 可縮短耐受口服攝入的時間、首次排便以及減少惡心和嘔吐，結果相似。然而，在分析一部分接受 ERAS 手術的患者時，GDFT 的益處消失了 [ 79]。未來的研究需要調查接受 RC 的患者的適當液體方案，特別是在 ERAS 方案中。目前，我們確實贊成在外科和麻醉團隊之間采用標準化護理協調的個性化方法。  

盡量減少麻醉性止痛藥

    強調限制麻醉品是任何現代 ERAS 計劃的關鍵。這在患者手術過程的每個階段都很重要，包括術前和術后教育，但很大程度上取決于術中管理。眾所周知，院內使用麻醉劑可預測不良結果，包括 POI 和長期LOS [ 80、81、82 ]。因此，ERAS 鎮痛方案的目標應該是在充分控制疼痛的同時盡量減少麻醉劑。這需要針對疼痛通路中不同機制的藥物采用多模式方法 [ 83]。非甾體抗炎藥 (NSAIDS)、環氧合酶 2 抑制劑、對乙酰氨基酚，甚至加巴噴丁已被證明可降低手術后的疼痛評分和阿片類藥物消耗。一項包含 4893 名手術后成年患者的隨機對照試驗的薈萃分析表明，多模式鎮痛可將嗎啡消耗量減少 15-55% [ 88 ]。許多已發表的 ERAS 系列根治性膀胱切除術中都使用了多模式方法，并在我們的機構中使用。我們的方案包括術中給予酮咯酸和靜脈內 (IV) 對乙酰氨基酚，與幾項隨機試驗相比，與口服對乙酰氨基酚相比，這已被證明可改善鎮痛并減少嗎啡消耗   。Audenet 等人最近的一項研究。顯示了在膀胱切除術期間完全無阿片類藥物疼痛方案的可行性。他們的研究包括 52 名連續接受機器人輔助根治性膀胱切除術 (RARC) 的患者，其疼痛方案包括術前口服 1000 毫克對乙酰氨基酚、600 毫克加巴噴丁和 600 毫克塞來昔布。術中麻醉包括使用氯胺酮和丙泊酚，但不包括芬太尼。手術期間每 6 小時靜脈注射一次對乙酰氨基酚，并在病例結束時輸注 30 mg 酮咯酸。術后護理僅在需要時給予靜脈注射氫嗎啡酮。與未接受無阿片類藥物治療的 41 名患者相比，未接受阿片類藥物治療的患者接受常規飲食的時間較短（4 vs 5 天，p  = 0.002），LOS（5 天 vs 7 天，p < 0.001)，30 天后成本降低 8.6% ( p  = 0.032)   。  

在 Audenet 的研究中，術前在手術室給予布比卡因局部阻滯 [ 95 ]。通過腹橫肌平面阻滯用局部麻醉劑控制區域疼痛已成功用于膀胱切除術和其他主要泌尿外科手術 ，而其他人則成功使用脂質體布比卡因 [ 98 ]。雖然阻斷策略的直接比較有限，但 2013 年 ERAS 膀胱切除術指南建議在膀胱切除術后繼續使用胸部硬膜外鎮痛 72 小時 [ 12 ]。該建議主要基于開放式結直腸手術后硬膜外使用的成功 [ 99]。在我們的方案中，我們避免在開放式膀胱切除術后使用硬膜外麻醉，由于改善了術后活動性和更早的出院窗口 [ 15 ]，因此我們傾向于在術中放置筋膜下導管并持續輸注羅哌卡因�？傮w而言，與 ERAS 之前的隊列相比，我們研究中的措施導致阿片類藥物的使用減少。  

微創手術

     其他關于盆腔手術中 ERAS 的指南聲明建議將微創手術 (MIS) 作為一種方案干預，因為與開放手術相比，其炎癥反應降低、恢復更快、并發癥發生率更低 [ 61 ]。RARC 是膀胱癌患者的一種日益增長的治療選擇，但迄今為止的文獻并未表明開放式方法的優勢。早期研究表明 RARC 的 LOS 更短，并發癥更少，但這些研究由回顧性系列組成，這些研究使用在 ERAS 前時代進行的開放手術作為比較組 [ 100 , 101]。有兩項隨機對照試驗將 RARC 與開放式 RC 進行比較，但均未發現在并發癥或 LOS 方面的益處。在兩項研究中，RARC 與較低的估計失血量有關，但也與較長的手術室時間和較高的成本相關 [ 102 , 103    ]。Tan 等人最近的一項研究。比較了 45 名在 ERAS 之前有開放 RC 的患者，50 名 RARC 沒有 ERAS，50 名 RARC 有 ERAS。他們發現 RARC 將 LOS 從開放隊列中的 17 天分別降低到 RARC 沒有和有 ERAS 的 11 天和 7 天（p  < 0.001）。并發癥在 30 天（74.4%、64% 和 38%，p  = 0.001）和 90 天（86%、78% 和 42%，p < 0.001) 分別適用于開放式 RC、不帶 ERAS 的 RARC 和帶 ERAS 的 RARC。在多變量分析中，ERAS 與小于或等于 10 天的 LOS（OR 0.2，95% CI 0.07-0.57）和較低的 90 天并發癥發生率（OR 0.17，95% CI 0.06-0.4）相關，但機器人方法與結果沒有獨立關聯 [    104    ]。我們機構最近的一份報告發現，開放 RC 后 4 天和 RARC 后 6 天的中位 LOS，但在主要并發癥（20% vs 23.8%，p  = 0.51）或再入院（32.2 vs 36.4%，p  = 0.4 ）方面沒有顯著差異) 90 天。在多變量分析中，手術方法不能預測再入院或主要并發癥 [    105]。RARC 當然是可行的，它由我們機構的手術外科醫生自行決定，但無論手術方法如何，ERAS 仍然是患者護理的重要組成部分。  

術后措施

ERAS 協議中包含的許多術后措施是早期實施措施的延續。這包括干預措施，例如繼續關注動員、營養、VTE 預防、使用 Alvimopan 和非麻醉性疼痛管理。這里強調了一些更重要的措施。  

沒有鼻胃管

     術后鼻胃管 (NGT) 的常規使用在 ERAS 之前的時代很普遍。為接受包括膀胱切除術在內的主要腹部手術的患者進行 NGT 放置，以加速腸道功能的恢復并防止腸道吻合口漏以及誤吸事件引起的肺部并發癥。這種做法已經失寵，因為一些研究表明 NGT 放置沒有好處，有時甚至有害。Cochrane 回顧了 33 項研究，其中包括 5240 名隨機接受標準 NGT 放置與選擇性放置的患者，發現沒有 NGT 的患者實際上腸功能恢復較早，肺部并發癥減少，而吻合口漏發生率沒有差異 [ 106]。2005 年，Park 等人。發現當患者在膀胱切除術后 24 小時內切除 NGT 與首次排氣時 POI 發生率沒有差異 [ 107 ]。亞當基斯等人。對 43 名接受膀胱切除術的患者進行了一項隨機試驗。他們比較了在手術后 12 小時內去除 NGT 與維持至腸胃脹氣。POI、規律飲食時間或任何其他并發癥沒有差異 [ 108 ]。此外，英曼等人。表明在膀胱切除術后放置 NGT 可能會延長 GI 恢復。在他們對 430 名在膀胱切除術后進行 NGT 的患者與接受 NGT 的患者的回顧中，NGT 的使用與第一次腸鳴音、第一次排氣和更長的 LOS 相關，而 POI、腸梗阻、吻合口漏或吸入性肺炎沒有差異 [ 109]。我們避免在我們的機構中常規使用 NGT。一些患者可能最終需要放置一個用于惡心和嘔吐的腸梗阻，但我們方案的其他措施可以減輕這些風險。其中包括使用常規止吐劑和繼續使用 Alvimopan，這已被證明可以降低 NGT 放置的風險 [ 110 ]。  

早期喂養

除了長期使用 NGT，延遲喂食直到腸道功能完全恢復是 ERAS 前時代常見的教條做法。早期經口喂養現在是大多數 ERAS 協議的重點，因為有證據表明使用腸道是維持腸道完整性、調節免疫反應和刺激運動的最佳方式 [ 111 ]。膀胱切除術人群中另一種以前常見的做法是使用腸外營養，直到患者能夠耐受口服固體食物。幾項前瞻性研究和試驗表明，與早期經口喂養相比，腸外營養不僅會增加 LOS 和并發癥（主要是傳染性），而且還會增加成本 [ 112 , 113]。一項 2006 年 Cochrane 綜述著眼于結直腸手術中早期喂養（24 小時內）的隨機對照試驗，確定了 13 項研究，涉及 1173 名患者，發現延遲喂養沒有優勢 [ 114 ]。ERAS 協會關于結直腸手術和膀胱切除術的指南現在建議在手術當天開始口服營養補充 [ 12 , 61 ]。我們的做法是在手術當天開始清流質，然后過渡到常規的“膀胱切除飲食”，該飲食由低纖維、低殘留、少量的膳食組成，更頻繁地給予更容易消化的膳食 [ 15   ]。極少數情況下，患者因胃輕癱而無法忍受早期飲食。這種情況的預測因子很少，但我們已經成功地在手術前用胃空腸或鼻空腸喂養治療已知胃輕癱癥狀的患者。這種做法得到了來自荷蘭的一項研究的支持，在該研究中，接受鼻空腸喂養作為 RC ERAS 方案中標準做法的患者有類似的并發癥和 LOS，但 POI 發生率較低（11.9% 對 34.3%，p  = 0.009）。早期經口喂養組 [    115 ]。  

早期步行

    正如預康復旨在維持或提高手術前的功能能力一樣，早期強調步行可確保患者繼續走上康復之路。許多評估術后早期活動的研究質量較差且沒有標準化結果 [ 116 ]。雖然沒有研究直接評估 RC 后早期行走的作用，但自 2013 年最早的指南 [ 12 ] 以來，它一直是 ERAS 的一個組成部分。盡管在 ERAS 之前的時代，臥床休息通常被認為是患者從手術中恢復過來的，但臥床休息、靜脈血栓栓塞和住院并發癥（如肺炎）之間的關聯已為人所知 [ 117 , 118]。我們鼓勵患者在手術當天動員，并確�；颊咴谛g后第 1 天能夠走動。這需要與護理團隊協調護理，并且通常需要我們物理治療同事的協助。  

ERAS 中的現代努力

   隨著關于 RC ERAS 的文獻不斷增長，必須越來越重視改進方案和更好地了解結果。許多 ERAS 早期研究報告的主要結果是 LOS。然而，LOS 是由許多因素驅動的，包括患者年齡、種族和合并癥等不可改變的因素，但也受到經濟和文化壓力的影響 [ 20 , 119 ]。例如，與歐洲中心相比，美國對提前出院的壓力更大。因此，重要的是考慮其他更能表明患者康復的措施�，F代努力包括對可能影響再入院、患者體驗和成本的指數入院以外的結果進行分析。  

盡管 ERAS 的圍手術期護理有所改善，但再入院率仍然相當高，為 21-31% 。大多數再入院發生在出院后 2 周內，并且是由于感染原因或發育不良/脫水所致 [ 124 , 125 ]。ERAS 的反對者認為，較早出院只會導致患者后來重新入院。我們的系列在實施 ERAS [ 15 , 125 ] 之前和之后的再入院率沒有任何差異，其他人同樣發現與 LOS 降低和再入院率增加沒有相關性 [ 126]。出院標準在 ERAS 之前和 ERAS 時代沒有改變，但患者似乎確實為更早的出院做好了準備。盡管如此，我們的協議仍有旨在減少再入院的措施。其中包括嚴格的隨訪計劃和在家中進行靜脈輸液的管理。這些措施的好處尚不清楚，但改善晚期結果的努力將繼續下去。  

     ERAS改善患者體驗的能力需要進一步確定。ERA中的許多措施可以改善患者的手術經驗，包括術前教育以減少焦慮、遺漏NGT，以及多模式鎮痛管理以減少疼痛。越來越多的證據突顯了這些好處。Karl等人發現ERA改善了患者的生活質量[127]，Baack Kukreja等人發現患者報告的結果改善了，包括疼痛、嗜睡、口干和對功能的干擾[128]，Frees等人發現接受ERA的RC患者疼痛和腸道癥狀減少[91]。在調查未來的措施時，需要考慮主觀恢復的類似措施。

隨著人們對電子逆向拍賣越來越興奮，謹慎的做法是確保協議和任何附加措施的成本效益。這首先需要確保有強有力的證據表明干預措施有益，并且協議不會變得過于復雜、難以遵循和執行不力。目前，ERA協議已顯示出顯著的成本節約，這可能歸因于醫療服務的標準化利用和簡化的住院治療[17、129、130]。

結論

      ERA for RC使接受RC的患者的圍手術期護理現代化。這在服務水平、患者體驗和成本方面帶來了經證實的好處。隨著證據越來越多，人們對電子逆向拍賣協議的接受程度肯定會增加。為了繼續改善，需要更多基于證據的措施來改善結果，包括晚期并發癥、再入院、患者體驗和相關費用。

介紹

在膀胱癌 (BCa) 等侵襲性疾病中采用保留器官方法的基本原理已爭論多年。在接受根治性膀胱切除術 (RC) 和雙側盆腔淋巴結清掃術治療的患者中，總體估計的 5 年復發率和癌癥特異性死亡率 (CSM) 范圍為 30% 至 52% 和 28% 至 35% [ 134 , 157 , 158 , 159 ]，分別。因此，過去幾位著名的泌尿外科醫生認為，從腫瘤學的角度來看，這種方法與不去除臨床顯著前列腺癌和尿路上皮癌的風險較高有關 [ 160 , 161 ]。  

另一方面，當提出 RC 時，據報道圍手術期并發癥的發生率很高 [ 162 ] 和功能結果受損，生活質量參數和尿失禁和性功能障礙持續下降 [ 163]。對腫瘤患者生活質量以及新技術的日益關注最近改變了器官保留手術的情況。新技術的出現可能有助于改善患者的選擇，避免手術后復發風險高的患者。例如，在提出保留前列腺的方法之前，仔細的術前篩查側重于評估是否存在臨床上顯著的前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的存在。在這方面，多參數磁共振成像 (mpMRI) 的作用在前列腺癌的診斷中得到了很好的證實，并且在 BCa 領域中的作用越來越大，對 VIRADS [ 164 ] 的新描述是膀胱 MRI 的標準化報告標準。  

癌癥控制應始終占上風，泌尿外科醫生必須評估保留器官手術的風險，并與將其作為可行替代方案的患者進行討論，以防術前選擇陽性，選擇可能需要同時進行新輔助化療或擴大盆腔淋巴結清掃。  

術前評估

在提出部分膀胱切除術、保留生殖器官或保留前列腺的根治性膀胱切除術之前，必須進行完整的術前評估。除了以 CT 掃描或 MRI 為代表的針對疾病正確分期的標準術前評估外，還需要仔細篩查伴隨器官以降低局部復發或未治療疾病的風險。必須與患者仔細討論手術技術及其相關風險，強調可能與保留器官手術有關的額外風險。在麻醉類型或器械方面不存在具體差異，每個手術的細節將在每個段落中討論。  

部分膀胱切除術

部分膀胱切除術是對異常膀胱的完全消融，具有安全邊緣，目的是保持足夠的膀胱功能。它在膀胱癌的標準治療中沒有作用。然而，對于有根治性膀胱切除術禁忌的孤立性病變患者或尿囊腺癌（尿囊的胚胎殘留物），可能會建議使用它。此外，膀胱憩室尿路上皮癌患者可以安全地進行部分膀胱切除術 [ 165]，在適當位置（圓頂和側壁）的局部單灶性尿路上皮癌，或知情的患者不愿意接受膀胱切除術。使用該技術很容易保持效力和節制。部分膀胱切除術的其他適應癥是膀胱非泌尿系統癌、鄰近腫瘤膀胱侵犯或良性憩室。  

手術技術

膀胱尿路上皮癌的部分膀胱切除術涉及完整的模板淋巴結清掃和膀胱活動。在我們的實踐中，一旦患者在手術室睡覺，我們就會進行硬性膀胱鏡檢查以客觀地確定病變的位置。沖洗膀胱并完全排空。使用雙極環，我們繼續對解剖極限進行評分，并放置輸尿管導管以避免尿液溢出。解剖時我們不填充膀胱，膀胱鏡可以留在現場指導腹部入路。  

對于位于前壁或膀胱穹窿處的病變，可以通過腹膜外途徑進行部分膀胱切除術。在病變位于后壁的情況下，腹膜內腹腔鏡或機器人方法是可能的。建議在切除邊緣使用 1 到 2 厘米的視覺邊緣，并在術中冰凍切片以排除微觀疾病的存在。在孔口受累的情況下，可能需要重新植入輸尿管。在我們的實踐中，如果必須進行輸尿管再植，我們不建議進行部分膀胱切除術。為了避免腫瘤細胞溢出，我們在手術開始時放置了一根 J 導管。對于臍尿管腫瘤，部分膀胱切除術還應包括切除臍尿管至臍部。相似地，  

部分膀胱切除術的結果

接受部分膀胱切除術治療的膀胱癌患者的生存結果不如接受根治性膀胱切除術的患者 [ 166 ]。然而，可以實現良好的生存結果，特別是對于沒有伴發原位癌且沒有淋巴結轉移的患者 [ 166 , 167 ]。手術可以開腹、腹腔鏡或機器人進行，具有相似的圍手術期和生存結果 [ 168 ]。在部分膀胱切除術后尿路上皮癌復發的情況下，根治性膀胱切除術似乎是可行的，盡管與接受原發性根治性膀胱切除術的患者相比，其生存結果更差[ 169]�？紤]到受膀胱憩室尿路上皮癌影響的患者，部分膀胱切除術似乎與根治性膀胱切除術具有相似的生存結果，并且可以安全地提出 [ 165 , 170 ]。  

保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術

女性根治性膀胱切除術的經典形式包括切除膀胱、尿道、子宮和陰道前壁的一部分。已提出保留生殖器官的根治性膀胱切除術以改善性行為、心理甚至潛在的生育能力。必須謹慎地平衡這些益處與對腫瘤結果的潛在風險。必須進行仔細的術前分期，排除伴隨器官的受累，以確保獲得負手術切緣的可能性。這種手術技術應該應用于位于膀胱前部的病變。  

沒有前瞻性試驗測試這種手術的效果，但幾個回顧性單中心系列研究了圍手術期、功能和手術結果。經過適當的選擇，與根治性膀胱切除術相比，接受這種手術治療的女性的短期和長期并發癥更少。此外，已經報道了類似的生存結果 [ 171 , 172 ]。這些發現最近在系統評價中得到證實 [ 173 ]；然而，必須強調的是，仍然有限的數據支持這些發現，需要在前瞻性試驗中進行驗證，以保證安全性和正確選擇。  

保留前列腺的根治性膀胱切除術

保留前列腺的根治性膀胱切除術對于受膀胱癌影響的男性患者來說是一種有吸引力的選擇。然而，在提出此程序之前，準確的術前篩查是必不可少的。如果沒有適當的術前篩查，在接受根治性膀胱切除術治療的膀胱癌患者中，大約 20-30% 會發現前列腺尿路上皮癌 [ 174 , 175 ]，其中幾乎一半被診斷為偶發前列腺癌。然而，通過適當的術前篩查，這些比率分別降至 10% 和 8%。  

沒有關于最佳術前篩查定義的明確數據。建議對整個前列腺尿道進行術前或術中分析，以盡量減少患前列腺尿路上皮癌的風險。這可以通過進行術前經尿道前列腺切除術或簡單的前列腺切除術來分析整個前列腺尿道來獲得�？ㄋ鞣虻热恕�[ 176] 報道了術前經尿道切除活檢和冰凍切片診斷前列腺尿路上皮癌的陰性預測值分別為 99% 和 100%。考慮到前列腺癌的評估，建議進行直腸指檢、PSA 評估和經直腸超聲檢查。如果懷疑患有前列腺癌，可能需要進行前列腺活檢。在這方面，mpMRI 的作用正在增加，據報道，對于檢查結果為陰性的患者具有極好的特異性 [ 177]�？梢圆渴鹚{光膀胱鏡檢查以排除原位癌的存在。然而，尚未定義標準化標準，每個進行此類手術的中心都應與患者仔細討論與之相關的風險。在該篩查投票決定降低患前列腺尿路上皮癌和偶發前列腺癌的風險后，男性患者的原位轉移候選者將根據自制和效力預期進行篩查。在這方面，只有少數患者仍然適合該方法，占不到 10% [ 178 , 179 ]。  

手術方法

已經開發了幾種不同的手術方法來治療男性患者的根治性膀胱切除術候選人。這些患者應該接受擴大的淋巴結清掃術�？梢蕴峁┍Ａ羯窠浀氖中g，使用與根治性恥骨后前列腺切除術相同的技術，同時保留前列腺的神經血管束。Furrer 等人使用這種技術。[ 180] 報告了白天和夜間分別有 89% 和 69% 的尿失禁。此外，據報道，與接受正常根治性膀胱切除術的患者相比，接受神經保留手術的患者勃起功能障礙的恢復增加。例如，前列腺或囊狀前列腺保留手術具有避免橫向神經血管束和頂部橫紋括約肌的優點。根據我們的經驗，我們最初進行了術前 TURP，然后進行了膀胱切除術部分。這種方法后來被改變，在控制膀胱蒂并解剖和保存精囊后進行前列腺腺瘤切除術。在腺瘤切除術中，我們要特別注意避免溢出。  

保留前列腺的膀胱切除術的結果

在現有的唯一一項評估保留前列腺的膀胱切除術對功能和生存結果的影響的前瞻性試驗中，40 名患者被隨機分配并與保留神經的根治性膀胱切除術進行比較。作者發現兩個研究組在功能和生存結果方面沒有差異。然而，這項研究的效力不足，無法得出明確的結論�？紤]到回顧性結果，很少有報告分析這種技術的結果。精心挑選的患者的生存結果似乎不劣于接受標準膀胱切除術的患者 [ 181 , 182 , 183 , 184 ]。最近 Voskuilen 等人。[ 185] 報告了兩個中心接受前列腺保留膀胱切除術治療的患者的經驗。在納入研究的 185 名患者中，中位隨訪時間為 7.5 年，5 年總生存率為 71%。20 名患者 (10.8%) 出現局部復發，略高于接受根治性膀胱切除術治療的正常人群 [ 186 ]。  

在功能層面，回顧性數據顯示保留前列腺的膀胱切除術優于保留神經的根治性膀胱切除術。保留神經的膀胱切除術系列報道了 77% 至 98% 的日間尿失禁率，夜間尿失禁率為 54% 至 95%，效力率為 33% 至 63%，[ 187,188,189 ] ，而保留前列腺的手術數據表明白天尿失禁率為 80% 至 100%，夜間尿失禁率為 37% 至 100% ，效力率為 82%至100 % [ 181、183、190、191、192 ]。最近的系統評價 [ 178] 發現與標準膀胱切除術相比，保留前列腺的膀胱切除術與更好的性結果相關，但不包括經過精心挑選的患者的腫瘤學結果。然而，考慮到手術技術的定義、節制或效力的定義以及當前文獻中缺乏普遍共識，存在差異，突出了評估這些局限性的隨機試驗的必要性。  

三、開放根治性膀胱切除術男性/女性

  肌肉浸潤性膀胱癌和復發性非肌肉浸潤性膀胱癌的治療已成為一種多模式的方法，包括根據腫瘤分期、淋巴結狀態、年齡和合并癥對部分患者進行新輔助化療、手術和放療[131，132]。在過去30年中，結果沒有太大變化，這表明腫瘤生物學往往具有侵略性，診斷較晚，需要更好地區分腫瘤生物學（標記物）和更個性化的治療。

     開放性根治性膀胱切除術伴雙側擴大淋巴結清掃是治療所有階段的肌層浸潤性膀胱癌的主要方法，可為大量患者提供治療[134135136]。1950年，Leadbetter[137]和1956年，Marshall[138]首次描述了這種干預的手術原理。在那些日子里，根治性膀胱切除術的圍手術期死亡率高達5-10%。在卓越中心，這一比例顯著降低，在日益老齡化和病態的高危人群中，90天死亡率約為1–2%[139]。機器人手術的最新進展使其成為卓越中心精選患者的替代方法[140141142]。

（一）、男性膀胱切除術

     將患者放置在Trendelenburg位，骨盆過度伸展，以便充分接近小骨盆（圖14.1）。通過臍下切口進入腹膜腔。臍尿管殘余/韌帶位于臍部，并向膀胱方向解剖，形成三角形腹膜瓣。在關閉腹部時，要注意不要切除過多的腹膜，以覆蓋血管。腹膜的再適應可以促進腸功能的恢復，減少術后疼痛[143144]，然后膀胱和恥骨之間的Retzius間隙被打開。對于廣泛的前部腫瘤，可能需要沿著恥骨進行銳利的解剖。打開Retzius間隙后，兩個輸精管從顱側識別，并在腹股溝內環附近結扎。盲腸和乙狀結腸與側腹壁分離，腸道置于上腹部，從而增加工作空間。背側腹膜沿髂外血管兩側切開，直至輸尿管交叉處。根據腫瘤的范圍和部位，保留腹膜，以便在手術結束時再次適應（圖14.2）。一旦發現髂血管，應進行廣泛細致的盆腔淋巴結清掃。這不僅改善了分期，而且可能對生存有利，而且隨著血管背外側蒂的可視化，減少了膀胱切除術。骨骼化膀胱背外側蒂（膀胱上/下血管和前列腺支）以下行方式分開和結扎（圖14.3）。在膀胱層面，輸尿管被切開，進入膀胱肌，分開并結扎。保存輸尿管血供對于避免輸尿管狹窄至關重要。直腸膀胱腔（道格拉斯腔）的腹膜在精囊背面切開。精囊是保留順行神經解剖的重要標志。膀胱/精囊/前列腺和直腸之間的間隙主要通過鈍性切除，必要時通過銳利剝離。這暴露了背內側膀胱蒂，然后以逐步方式將其分為膀胱-前列腺連接部。在非腫瘤側，解剖位于精囊的側面（圖14.4a）在荷瘤側，解剖平面更靠背側（圖14.4b）解剖通常在膀胱和前列腺的交界處停止。

圖 14.1

以特倫德倫伯臥位傾斜定位。（Urs E. Studer，成功原位膀胱置換的關鍵，施普林格）

圖 14.2

在血管上方切開腹膜用于盆腔淋巴結清掃（a）。根據擴展模板 ( b )進行淋巴結清掃。關閉腹膜 ( c )。用連續縫合線（d - e）關閉腹膜。（羅斯等人 [   144 ]）

圖 14.3

盆腔淋巴結切除后，通過結扎線（虛線：切除線）解剖外側血管蒂。SVA 囊泡上動脈

圖 14.4

( a ) 男性切除線，用于沿輸尿管外側的精囊在非腫瘤承載側保留神經。( b ) 男性荷瘤側的切除線。注意更寬的切除線

通過去除盆腔內筋膜上的脂肪，然后打開前列腺兩側的盆腔內筋膜，該過程在腹側繼續進行。打開盆腔內筋膜的第二層薄層后，剝離提肌纖維并制備前列腺囊。在沿著前列腺表面滑動的傾斜 Babcock 夾的幫助下，圣托里尼的神經叢被捆扎、結扎和橫切。通過沿其腹側朝向頂點的尖銳準備解剖前列腺。橫向解剖可以更好地暴露尿道周圍通常呈“甜甜圈狀”的前列腺形狀。一旦腹側尿道壁被橫斷，Foley 導管就會縮回，然后橫斷后尿道壁遠離 verumontanum。Denonvilliers筋膜的融合層被銳利地解剖，因此，從以前的腹膜反射，直腸和前列腺之間的整個空間都被打開了。將剩余的前列腺背外側蒂分開并逆行結扎，標本送病理分析。止血是通過在圣托里尼神經叢上與神經叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結扎來實現的。剩余神經血管結構區域的出血用 4-0 縫線處理。止血是通過在圣托里尼神經叢上與神經叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結扎來實現的。剩余神經血管結構區域的出血用 4-0 縫線處理。止血是通過在圣托里尼神經叢上與神經叢上方和下方的尿道平行的額外縫合結扎來實現的。剩余神經血管結構區域的出血用 4-0 縫線處理。

男性神經保護

     如果癌癥的程度允許這種方法，這需要在兩個階段進行修改。首先，背內側蒂的橫斷必須靠近膀胱后壁并立即在精囊上和外側進行。在此步驟中使用 Overholt 夾（彎曲）有助于直接向膀胱頸解剖，沿著而不是穿過盆腔神經叢的過程。在此階段應避免電灼和其他能源。其次，在盆腔內筋膜雙側打開后，切開前列腺周圍筋膜。這允許從前列腺的整個側面輕輕分離神經血管束。重要的是，必須避免過多暴露尿道殘端，尤其是側面。

保留精囊手術

       接受根治性膀胱切除術和膀胱癌尿流改道的男性的功能結果取決于神經血管束的保存。最近的解剖學研究 [ 145 ] 表明，骨盆的神經支配比最初假設的要復雜。因此，在患有前部腫瘤的男性中，可以通過保留一側或兩側的精囊來保留更多的神經組織。為了在上下囊泡血管解剖后保留精囊，以輸精管為參考切開腹膜，將精囊從膀胱上鈍性分離，直至到達前列腺底部（圖14.5 ））。注意將解剖腹外側保持在精囊的外側，因此遠離位于精囊外側和背側的骨盆叢。然后向膀胱-前列腺交界處的角度進行尾部解剖 [ 146 ]（圖14.6）。接下來從基部到頂點在神經血管束腹側對前列腺包膜進行橫向切口，然后將前列腺實質從后前列腺包膜上切下。前列腺尖直接沿著前列腺包膜的外側向膜性尿道接近，膜性尿道由甜甜圈形前列腺尖發育而來（圖14.7）。尿道在遠端verumontanum 水平處被急劇橫切，膀胱與前列腺實質一起被整塊切除。然后，可以去除神經血管束之間的背側前列腺包膜和任何可見的前列腺組織殘余，附著在覆蓋神經血管束的前列腺包膜上，直到僅與神經血管束相鄰的前列腺包膜保留在原位（圖1）。14.8 )。在可行的情況下，嘗試將兩個精囊與相鄰的神經血管組織一起保存；然而，對于嚴格單側腫瘤的患者，可能會保留對側的精囊（圖14.9）。

圖 14.5

男性切除線用于保留非腫瘤承載線上的精囊

圖 14.6

從顱骨術中觀察。膀胱 (B) 被提起以暴露精囊 (SV)，精囊 (SV) 被解剖到前列腺 (P) 的底部

圖 14.7

橫斷尿道，在神經血管束腹側側切開前列腺包膜

圖 14.8

精囊保留在原位，因此可以保留更多的神經組織。神經血管束之間的前列腺背囊已被切除

圖 14.9

單側保留精囊 (SV)：右側保留 SV，而左側保留膀胱標本的精囊。在左側輸精管內側切開前列腺囊

（二）、女性膀胱切除術

      如上所述，女性的入路和骨盆暴露以與男性相似的方式進行。包括膀胱、子宮、卵巢、輸卵管、尿道和陰道前壁在內的骨盆前部切除術仍被認為是標準程序。對于性活躍但仍希望生育孩子的精心挑選（例如年輕）的患者，可以采取保留生殖器官的方法 [ 147 ]。如上所述進行擴大的盆腔淋巴結清掃、背外側血液供應的分割和橫斷以及雙側輸尿管的清掃。

囊性子宮切除術

       腫瘤的位置對于手術方法是決定性的。如果腫瘤位于三角區或膀胱背壁區域，則應將子宮和陰道前壁的一部分與膀胱一起切除（膀胱子宮切除術）。使用子宮夾輕輕牽引可暴露子宮/陰道后壁和直腸前表面之間的腹膜反射。陰道中的夾子有助于識別陰道穹窿，以便將腹膜切口置于子宮背側，并識別中線的白色陰道壁。重要的是在與膀胱壁保持安全距離的情況下解剖兩側的背內側膀胱蒂。遠端切開骨盆底。然后在子宮頸后方的陰道穹頂處切開陰道前壁的全層，子宮前傾。將 Foley 導管拉回開放的陰道以幫助識別外尿道口，然后可以將其周向切除。需要預測陰蒂叢出血并縫合，就像圣托里尼的神經叢一樣。建議在手術結束時檢查陰道出血。在動員陰道背側的顱骨部分后，用倒置的連續縫合線關閉陰道，將其向下折疊并縫合到剩余的陰道前壁。在接受大陸性尿流改道的女性中，在膀胱頸下方尿道解剖水平上方 1 厘米處解剖陰道壁。如果認為有必要，縫合線可以被覆蓋以幫助防止瘺管形成。然而，在我們手中，這種情況很少發生，除了接受過放射治療的患者外，不會發生瘺管。

保留神經的女性膀胱切除術

      在女性中，神經血管束沿著陰道壁的背外側延伸。為了保留神經，背內側椎弓根應在非腫瘤側的 11 點或 1 點鐘位置橫向橫切（圖14.10）。

圖 14.10

非腫瘤承載側女性的切除線。在子宮背側的陰道穹窿頂部打開陰道。發現發白的陰道壁。遠端切開骨盆底。然后在子宮頸后方的陰道穹頂處切開陰道前壁的全層，子宮前傾。在非腫瘤側，切除線在 2 點鐘或 10 點鐘水平，對于兩個前部的腫瘤

如果保留生殖器官的方法在腫瘤學上可行，則可以減輕保留神經，并在陰道前壁水平進行解剖。對于子宮和保留陰道的手術，在膀胱-子宮處切開腹膜。這個連接處和發白的陰道前壁被識別出來。沿腹側子宮和陰道的無血管平面在中線進行解剖。理想情況下，使用冷剪刀、結扎線和縫合線進行解剖，以防止對神經血管結構造成潛在的熱損傷。尿道橫斷發生在膀胱頸遠端。必須避免進一步的遠端尿道活動和暴露，以避免損傷支配尿道的神經和尿道本身。

（三）、個體化膀胱切除術

      自從引入根治性膀胱切除術并得益于解剖學研究，盆腔腫瘤手術已經發展。根治性手術有兩個目標要實現：首先，完全切除腫瘤，在這種情況下是膀胱，手術切緣陰性，包括切除所有潛在的原發性淋巴著陸部位；其次，盡可能多地保留骨盆功能，以維持術后生活質量和身體形象。這可以概括為個體化膀胱切除術。這兩個目標之間沒有妥協的余地。在規劃此類干預措施時，腫瘤安全是最重要的。膀胱癌是一種致命的疾病，所有的“捷徑”都會使患者處于惡化的危險之中。正邊距是死刑。然而，生活質量是必不可少的。

四、機器人輔助根治性膀胱切除術

一、術前檢查和護理

RARC 和 ORC 在術前準備方面沒有關鍵區別。手術后加速恢復 (ERAS) 協議是多學科和多模式的圍手術期護理途徑，旨在通過維持術前器官功能和減少手術后的壓力反應來實現手術后的早期恢復 [  149  ]。ERAS 途徑還包括術前咨詢和教育，提供有關手術和尿流改道的口頭和書面信息。術中建議包括保持體液平衡和避免硬膜外麻醉 [  150 ]。在我們的機構，所有計劃 RARC 的膀胱癌患者都會參加每周一次的 NEEW（營養、教育、運動和福祉）膀胱切除術路徑會議，由外科醫生、麻醉師、物理治療師、職業治療師、營養師對他們進行評估、社會工作者、造口護士和腫瘤�？谱o士 [  151  ]。建議患者在手術前 2 天食用低殘留飲食，但可以在手術前 6 小時繼續進食，并在手術前 2 小時飲用液體。不進行腸道準備�；颊咴谡T導時給予一劑厄他培南用于圍手術期預防。

二、患者定位和端口放置

在全身麻醉下，患者以 30° 截石特倫德倫伯臥位定位，雙臂內收并塞入兩側。必須填充所有壓力點，并將患者固定在桌子上。對于肥胖患者等心肺并發癥風險較高的患者，使用 Xi Da Vinci® 時，機器人可以停靠在患者的一側，而患者則處于仰臥位。手術區域（腹部、會陰和腹股溝）消毒后，插入一根 18 French Foley 導管和鼻胃管。使用氣腹針或使用開放式 Hasson 技術對腹部進行充氣。使用標準的六端口經腹膜方法（圖 14.11 ）。8 毫米相機端口首先放置在臍上方和左側一英寸處。然后檢查腹腔。所有其他端口都在視覺下引入。除了 15-mm 輔助端口和 5-mm 吸入端口外，還引入了三個 8-mm 機器人套管針。額外放置一個 15 毫米短的恥骨上端口，以便在手術結束時進行腸吻合。

圖 14.11

端口配置

三、機器人輔助男性根治性膀胱切除術

    “空間技術”之前已經描述過[ 152 ]。該技術將程序解構為離散的步驟，便于教學和可重復性。保留神經的 RARC 可考慮作為低疾病階段且術前有效的患者的一種選擇。應首先排除前列腺癌，僅應向積極主動的患者提供保留神經的治療 [ 153 ]。

（使用的儀器是 ProGrasp 鉗、單極鉤、馬里蘭雙極鉗、眼鏡蛇鉗和針頭驅動器）。

輸尿管周圍空間

使用第四臂牽開右側的升結腸和左側的乙狀結腸，以暴露腹膜后。隨后在髂總動脈分叉處縱向切開后腹膜。然后用足夠的輸尿管周圍組織識別和解剖輸尿管，直到輸尿管膀胱交界處（圖14.12）。

圖 14.12

輸尿管周圍空間

骨盆外側空間

    這是通過以曲棍球棒方式在內側臍韌帶外側切開腹膜來識別的。輸精管被遇到、解剖和分裂。進行鈍、掃和橫向到內側的運動。繼續解剖直到到達盆腔內筋膜（圖14.13）。如果計劃保留神經 RARC，則骨盆內筋膜保持完整。此步驟通過將輸尿管周圍空間與骨盆外側空間連接來完成。輸尿管的遠端被 2 個連續的 Hem-O 鎖夾住，輸尿管在夾子之間分開。取初始遠端輸尿管標本進行組織病理學分析。

圖 14.13

骨盆外側空間

直腸前間隙

此步驟首選零度透鏡。該空間由后方的直腸和前方的膀胱、前列腺和精囊組成。橫向邊界是血管和神經血管蒂。橫向切開兩個輸尿管之間的腹膜。這個空間被直截了當地解剖，通常在 Denonvilliers 筋膜的前緣和后緣之間，并在遠端直到前列腺的頂點（圖14.14）。

圖 14.14

直腸前間隙

外側血管蒂的控制

使用帶有 ProGrasp 的第四臂對膀胱施加內側牽引有助于暴露膀胱的外側血管蒂。如果計劃使用非神經保留 RARC，則使用血管吻合器 Endo-GIA™（美國明尼蘇達州弗里德利的美敦力公司）分割外側椎弓根（圖14.15）。然而，如果計劃進行保留神經的 RARC，則進行神經血管蒂的無熱解剖，并使用 Hem-o-lock 夾和明智的雙極燒灼來實現止血（圖14.16）。

圖 14.15

神經血管束的非神經保留控制

圖 14.16

神經血管束的神經保留控制

前膀胱間隙和根尖剝離（DVC 控制和尿道橫斷）

      一旦后部解剖完成，切開正中臍韌帶（臍尿管）以從前腹壁釋放膀胱。這也被稱為“膀胱下垂”。解剖恥骨后脂肪，燒灼淺背靜脈。如果計劃進行回腸導管尿流改道，則使用電灼或 Endo-GIA 吻合器分割背靜脈復合體 (DVC)。對于大陸尿流改道候選者，用冷剪刀對 DVC 進行無熱分割（圖14.17）。將 Hem-o-lock 夾應用在前列腺尖遠端的尿道上，以防止尿液溢出，然后切割尿道以釋放標本。對于保留神經的 RARC，DVC 被直接解剖和控制。在 ½ 圓針上使用 2–0 帶刺 V-loc ™ 可吸收縫合線（美國明尼蘇達州美敦力公司），水平連續縫合線用于固定 DVC 復合體。切開尿道后，將膀胱放入 Endo Catch 袋（Covidien，都柏林，愛爾蘭）中。沖洗盆腔并檢查是否有出血。

圖 14.17

背靜脈復合體

四、機器人輔助女性骨盆前部切除術

男性和女性膀胱切除術有共同的步驟。關鍵差異將在下面突出顯示。

保留內生殖器官的膀胱切除術（保留器官的膀胱切除術）在患有低風險和局限膀胱癌的女性中是可行的，并且通過適當的病例選擇，該技術已顯示出令人滿意的功能和腫瘤學結果[ 154、155、156 ]。

卵巢蒂的控制

在雙側髂總血管上方幾厘米處進行垂直切口。在劃分任何解剖標志之前識別所有解剖標志至關重要。完成輸尿管解剖后，使用第四機械臂上的眼鏡蛇抓握器收回子宮。使用 Hem-o-lok® 夾（北卡羅來納州三角研究園的 Teleflex Medical）或 Endo-GIA 45-mm 血管吻合器識別、解剖和分割漏斗部盆腔懸韌帶和卵巢蒂（美敦力，弗里德利，美國明尼蘇達州）。沿輸卵管外側的闊韌帶向兩側的膀胱進一步切開后腹膜。當遇到圓韌帶時，將它們切開。解剖子宮動脈并在每一側分開（圖1）。14.18 )。

圖 14.18

卵巢蒂的控制

輸尿管周圍和盆腔外側間隙類似于男性膀胱切除術的步驟。

直腸前間隙

使用第四臂，將子宮向前抬向腹壁。切開外側盆腔間隙和子宮后部之間的后腹膜。使用由右側助手手動操作的蘋果或海綿棒，可以識別子宮陰道交界處的正確平面。使用單極燒灼打開該平面（圖14.19）。

圖 14.19

直腸前間隙

血管蒂和前膀胱間隙步驟與男性膀胱切除術相似。

根尖剝離（DVC 控制和尿道橫斷）

通過近端牽引和手動操作 Foley 導管，在體內進行尿道解剖以完成尿道切除術（圖14.20）。如果計劃的尿流改道是新膀胱，應嘗試用冷剪刀解剖最大限度地保留尿道長度。將整個標本放入回收袋中，然后經陰道取出。

圖 14.20

尿道切除術

陰道閉合

第四臂用于向前翻轉陰道后壁。兩條 2/0 Vicryl V-loc 縫合線用于閉合陰道（圖14.21）。直到盆腔淋巴結切除術完成才能取出所有標本，陰道才會關閉。

圖 14.21

陰道閉合

機器人輔助擴大盆腔淋巴結清掃

作者更喜歡進行擴大盆腔淋巴結清掃術 (PLND)。邊界是遠端的 Cloquet 淋巴結和回旋髂血管，內側是閉孔神經和血管，外側是生殖股神經，近端是髂總動脈。

擴大的 PLND 包括閉孔、骶前和髂淋巴結。在穿過髂總血管的輸尿管水平切開腹膜后。繼續解剖，暴露腰大肌和生殖股神經。首先收獲髂內淋巴結，暴露閉孔神經和血管。然后繼續進行尾部解剖，直到到達 Cloquet 的淋巴結。然后通過打開髂外動脈和靜脈之間的筋膜來解剖馬賽三角區內的淋巴結。髂外靜脈向內側回縮，附著在腰大肌上的淋巴結被釋放，直到看到閉孔神經（圖14.22）。

圖 14.22

盆腔淋巴結清掃  

結論

機器人輔助根治性膀胱切除術已獲得廣泛接受并越來越受歡迎。盡管機器人輔助手術與開放手術具有相同的基本原理，但它可以提供更好的可視化和觸及范圍。將根治性膀胱切除術分成離散的步驟有助于可重復性和教學。

五、保留器官的根治性膀胱切除術

（部分膀胱切除術、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術、保留前列腺的根治性膀胱切除術）

在膀胱癌 (BCa) 等侵襲性疾病中采用保留器官方法的基本原理已爭論多年。在接受根治性膀胱切除術 (RC) 和雙側盆腔淋巴結清掃術治療的患者中，總體估計的 5 年復發率和癌癥特異性死亡率 (CSM) 范圍為 30% 至 52% 和 28% 至 35% [   134   ,   157   ,   158   ,   159   ]，分別。因此，過去幾位著名的泌尿外科醫生認為，從腫瘤學的角度來看，這種方法與不去除臨床顯著前列腺癌和尿路上皮癌的風險較高有關 [   160   ,   161   ]。

    另一方面，當提出 RC 時，據報道圍手術期并發癥的發生率很高 [   162   ] 和功能結果受損，生活質量參數和尿失禁和性功能障礙持續下降 [   163  ]。對腫瘤患者生活質量以及新技術的日益關注最近改變了器官保留手術的情況。新技術的出現可能有助于改善患者的選擇，避免手術后復發風險高的患者。例如，在提出保留前列腺的方法之前，仔細的術前篩查側重于評估是否存在臨床上顯著的前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的存在。在這方面，多參數磁共振成像 (mpMRI) 的作用在前列腺癌的診斷中得到了很好的證實，并且在 BCa 領域中的作用越來越大，對 VIRADS [   164   ] 的新描述是膀胱 MRI 的標準化報告標準。

癌癥控制應始終占上風，泌尿外科醫生必須評估保留器官手術的風險，并與將其作為可行替代方案的患者進行討論，以防術前選擇陽性，選擇可能需要同時進行新輔助化療或擴大盆腔淋巴結清掃。

一、術前評估

    在提出部分膀胱切除術、保留生殖器官或保留前列腺的根治性膀胱切除術之前，必須進行完整的術前評估。除了以 CT 掃描或 MRI 為代表的針對疾病正確分期的標準術前評估外，還需要仔細篩查伴隨器官以降低局部復發或未治療疾病的風險。必須與患者仔細討論手術技術及其相關風險，強調可能與保留器官手術有關的額外風險。在麻醉類型或器械方面不存在具體差異，每個手術的細節將在每個段落中討論。

二、部分膀胱切除術

     部分膀胱切除術是對異常膀胱的完全消融，具有安全邊緣，目的是保持足夠的膀胱功能。它在膀胱癌的標準治療中沒有作用。然而，對于有根治性膀胱切除術禁忌的孤立性病變患者或尿囊腺癌（尿囊的胚胎殘留物），可能會建議使用它。此外，膀胱憩室尿路上皮癌患者可以安全地進行部分膀胱切除術 [   165  ]，在適當位置（圓頂和側壁）的局部單灶性尿路上皮癌，或知情的患者不愿意接受膀胱切除術。使用該技術很容易保持效力和節制。部分膀胱切除術的其他適應癥是膀胱非泌尿系統癌、鄰近腫瘤膀胱侵犯或良性憩室。

手術技術

    膀胱尿路上皮癌的部分膀胱切除術涉及完整的模板淋巴結清掃和膀胱活動。在我們的實踐中，一旦患者在手術室睡覺，我們就會進行硬性膀胱鏡檢查以客觀地確定病變的位置。沖洗膀胱并完全排空。使用雙極環，我們繼續對解剖極限進行評分，并放置輸尿管導管以避免尿液溢出。解剖時我們不填充膀胱，膀胱鏡可以留在現場指導腹部入路。

   對于位于前壁或膀胱穹窿處的病變，可以通過腹膜外途徑進行部分膀胱切除術。在病變位于后壁的情況下，腹膜內腹腔鏡或機器人方法是可能的。建議在切除邊緣使用 1 到 2 厘米的視覺邊緣，并在術中冰凍切片以排除微觀疾病的存在。在孔口受累的情況下，可能需要重新植入輸尿管。在我們的實踐中，如果必須進行輸尿管再植，我們不建議進行部分膀胱切除術。為了避免腫瘤細胞溢出，我們在手術開始時放置了一根 J 導管。對于臍尿管腫瘤，部分膀胱切除術還應包括切除臍尿管至臍部。相似地，

部分膀胱切除術的結果

     接受部分膀胱切除術治療的膀胱癌患者的生存結果不如接受根治性膀胱切除術的患者 。然而，可以實現良好的生存結果，特別是對于沒有伴發原位癌且沒有淋巴結轉移的患者。手術可以開腹、腹腔鏡或機器人進行，具有相似的圍手術期和生存結果 [   168   ]。在部分膀胱切除術后尿路上皮癌復發的情況下，根治性膀胱切除術似乎是可行的，盡管與接受原發性根治性膀胱切除術的患者相比，其生存結果更差[   169  ]�？紤]到受膀胱憩室尿路上皮癌影響的患者，部分膀胱切除術似乎與根治性膀胱切除術具有相似的生存結果，并且可以安全地提出 。

三、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除術

     女性根治性膀胱切除術的經典形式包括切除膀胱、尿道、子宮和陰道前壁的一部分。已提出保留生殖器官的根治性膀胱切除術以改善性行為、心理甚至潛在的生育能力。必須謹慎地平衡這些益處與對腫瘤結果的潛在風險。必須進行仔細的術前分期，排除伴隨器官的受累，以確保獲得負手術切緣的可能性。這種手術技術應該應用于位于膀胱前部的病變。

     沒有前瞻性試驗測試這種手術的效果，但幾個回顧性單中心系列研究了圍手術期、功能和手術結果。經過適當的選擇，與根治性膀胱切除術相比，接受這種手術治療的女性的短期和長期并發癥更少。此外，已經報道了類似的生存結果 。這些發現最近在系統評價中得到證實 ；然而，必須強調的是，仍然有限的數據支持這些發現，需要在前瞻性試驗中進行驗證，以保證安全性和正確選擇。

四、保留前列腺的根治性膀胱切除術

     保留前列腺的根治性膀胱切除術對于受膀胱癌影響的男性患者來說是一種有吸引力的選擇。然而，在提出此程序之前，準確的術前篩查是必不可少的。如果沒有適當的術前篩查，在接受根治性膀胱切除術治療的膀胱癌患者中，大約 20-30% 會發現前列腺尿路上皮癌 ，其中幾乎一半被診斷為偶發前列腺癌。然而，通過適當的術前篩查，這些比率分別降至 10% 和 8%。

       沒有關于最佳術前篩查定義的明確數據。建議對整個前列腺尿道進行術前或術中分析，以盡量減少患前列腺尿路上皮癌的風險。這可以通過進行術前經尿道前列腺切除術或簡單的前列腺切除術來分析整個前列腺尿道來獲得�？ㄋ鞣虻热�。[   176  ] 報道了術前經尿道切除活檢和冰凍切片診斷前列腺尿路上皮癌的陰性預測值分別為 99% 和 100%�？紤]到前列腺癌的評估，建議進行直腸指檢、PSA 評估和經直腸超聲檢查。如果懷疑患有前列腺癌，可能需要進行前列腺活檢。在這方面，mpMRI 的作用正在增加，據報道，對于檢查結果為陰性的患者具有極好的特異性 [   177  ]�？梢圆渴鹚{光膀胱鏡檢查以排除原位癌的存在。然而，尚未定義標準化標準，每個進行此類手術的中心都應與患者仔細討論與之相關的風險。在該篩查投票決定降低患前列腺尿路上皮癌和偶發前列腺癌的風險后，男性患者的原位轉移候選者將根據自制和效力預期進行篩查。在這方面，只有少數患者仍然適合該方法，占不到 10% [   178   ,   179   ]。

手術方法

     已經開發了幾種不同的手術方法來治療男性患者的根治性膀胱切除術候選人。這些患者應該接受擴大的淋巴結清掃術�？梢蕴峁┍Ａ羯窠浀氖中g，使用與根治性恥骨后前列腺切除術相同的技術，同時保留前列腺的神經血管束。Furrer 等人使用這種技術。[   180  ] 報告了白天和夜間分別有 89% 和 69% 的尿失禁。此外，據報道，與接受正常根治性膀胱切除術的患者相比，接受神經保留手術的患者勃起功能障礙的恢復增加。例如，前列腺或囊狀前列腺保留手術具有避免橫向神經血管束和頂部橫紋括約肌的優點。根據我們的經驗，我們最初進行了術前 TURP，然后進行了膀胱切除術部分。這種方法后來被改變，在控制膀胱蒂并解剖和保存精囊后進行前列腺腺瘤切除術。在腺瘤切除術中，我們要特別注意避免溢出。

保留前列腺的膀胱切除術的結果

   在現有的唯一一項評估保留前列腺的膀胱切除術對功能和生存結果的影響的前瞻性試驗中，40 名患者被隨機分配并與保留神經的根治性膀胱切除術進行比較。作者發現兩個研究組在功能和生存結果方面沒有差異。然而，這項研究的效力不足，無法得出明確的結論�？紤]到回顧性結果，很少有報告分析這種技術的結果。精心挑選的患者的生存結果似乎不劣于接受標準膀胱切除術的患者 [   181   ,   182   ,   183   ,   184   ]。最近 Voskuilen 等人。[   185  ] 報告了兩個中心接受前列腺保留膀胱切除術治療的患者的經驗。在納入研究的 185 名患者中，中位隨訪時間為 7.5 年，5 年總生存率為 71%。20 名患者 (10.8%) 出現局部復發，略高于接受根治性膀胱切除術治療的正常人群 [   186   ]。

      在功能層面，回顧性數據顯示保留前列腺的膀胱切除術優于保留神經的根治性膀胱切除術。保留神經的膀胱切除術系列報道了 77% 至 98% 的日間尿失禁率，夜間尿失禁率為 54% 至 95%，效力率為 33% 至 63%，   ，  而保留前列腺的手術數據表明白天尿失禁率為 80% 至 100%，夜間尿失禁率為 37% 至 100% ，效率為 82%至100 %。最近的系統評價 [ 178] 發現與標準膀胱切除術相比，保留前列腺的膀胱切除術與更好的性結果相關，但不包括經過精心挑選的患者的腫瘤學結果。然而，考慮到手術技術的定義、節制或效力的定義以及當前文獻中缺乏普遍共識，存在差異，突出了評估這些局限性的隨機試驗的必要性。

六、胱切除術手術技術 - 盆腔淋巴結清掃術

（一）盆腔淋巴結清掃的證據

眾所周知，對于非轉移性肌肉浸潤性或高危非肌肉浸潤性膀胱癌進行部分或根治性膀胱切除術的患者應進行雙側盆腔淋巴結切除術 (LND) [  5  ]。淋巴結轉移是根治性膀胱切除術后最重要的預后指標，因此徹底的解剖 LND 可提供重要的病理分期信息，告知預后并有助于疾病的局部控制 [  193  ]。研究表明，平均 25% 的患者在手術時會出現經病理證實的盆腔淋巴結轉移 [  134 ]。如美國泌尿外科協會 (AUA) 指南所述，“標準”淋巴結清掃包括髂外、髂內和閉孔，淺表和深部淋巴結 [  194  ]。1982 年，Skinner 報道，在 N0 和 N+ 疾病的雙側盆腔 LND 患者中，局部盆腔復發率分別為 5-15% [  195  ]。

（二）標準與擴展 LND

     盡管進行了多項前瞻性和回顧性大型研究，但 LND 的最佳近端范圍一直存在疑問。除標準模板外，擴展淋巴結清掃 (eLND) 包括雙側髂總、前部（Marcille 窩）和骶前直至主動脈分叉處，所謂的“超擴展”包括遠端腔靜脈和腔旁腔、腹腔靜脈和腹主動脈旁淋巴結直至腸系膜下動脈 [  196  ]。一些回顧性研究表明，延長 LND (eLND) 與提高生存率有關 [  196  ,  197 ]。在迄今為止報道的唯一一項前瞻性隨機 III 期試驗中，Gschwend 等人。未發現五年無復發生存期（65% 延長 vs. 59% 有限，p  = 0.36）、癌癥特異性生存期（76% vs. 65%，p  = 0.10）和總生存期（59 % 與 50%，p  = 0.12），盡管他們的研究不足以檢測到 eLND 的較小益處 [  195  ,  198  ]。西南腫瘤學組 (SWOG) 在 2017 年完成了一項類似 II 期試驗的招募 659 名患者，并估計與標準解剖相比，3 年 RFS 提高了 10-12%（65% vs 55%）[  198  ]。

萊斯納等人。進行了一項多中心、前瞻性試驗，其中所有患者都接受了主動脈分叉的 eLND。在 290 名患者中，81 名（28%）有淋巴結轉移，35% 的陽性淋巴結位于髂總分叉附近 [  199  ]。此外，20 名 (6.9%) 的患者有所謂的跳躍性轉移，其陽性淋巴結位于或高于髂總血管水平，沒有證據表明髂總分叉遠端有疾病 [  199  ]。盡管病理陽性淋巴結最常見的部位是閉孔 (74%) 和髂外 (65%) 淋巴結，但 19% 接受膀胱切除術的患者也有陽性髂總淋巴結 [  200  ,  201 ]。這為擴展 LND 以包括擴展模板至少達到主動脈分叉水平提供了證據。

（三）、膀胱淋巴引流

      我們對膀胱淋巴引流的理解可以追溯到從 Rouviere 到 Leadbetter 和 Cooper 的當代開創性著作的歷史解剖學著作，他們將引流分為六個領域：（1）膀胱壁內延伸到肌肉層的內臟淋巴叢；(2) 周圍脂肪內的閏淋巴結；(3) 盆腔集合干——髂外淋巴結和腹下淋巴結內側的淋巴結；(4) 盆腔區域淋巴結——髂外、腹下、骶部淋巴結；(5) 來自盆腔區域淋巴結的淋巴干；最后，(6) 髂總淋巴結，它被認為是盆腔淋巴結和腸系膜下動脈周圍淋巴結之間第二層轉移之前的截止點。

      大集合干分布在三角區、膀胱前壁和膀胱后壁周圍的三個區域。三角區周圍的集合管起于輸尿管內側，前行至輸尿管，并沿女性的子宮動脈和男性的血管動脈終止于髂外淋巴結。后壁集合管前行至輸尿管，穿過臍動脈，并引流至髂外淋巴結。最后，膀胱前壁導管沿著膀胱中動脈和臍動脈。然后一些將與后部集合管合并以引流到髂外淋巴結，而其余的將引流到下腹和髂總淋巴結 。

     Smith 和 Whitmore 于 1981 年對接受根治性膀胱切除術的患者進行了首批淋巴結定位研究。他們發現膀胱淋巴引流的主要部位是閉孔/腹下和髂外淋巴結，轉移率為 74%，髂總淋巴結陽性率分別為 65% 和 19% [  201  ]。最初認為擴大淋巴結清掃至腸系膜下動脈水平的額外發病風險超過了益處。然而，萊斯納等人。發現在標準夾層內 57% 的淋巴結陽性患者中，31% 的患者也有髂總血管和主動脈分叉近端的疾病 [  199 ]。這導致了允許安全有效地切除髂上淋巴結結包的手術技術。

       這些標測研究證實了疾病從骨盆到髂總，再到腸系膜下動脈遠端淋巴結的系統性進展。二級淋巴引流是髂總淋巴結，而腔靜脈旁和主動脈旁被認為是三級淋巴引流 ]。然而，多份報告也描述了在 <10% 的患者中不常見的跳躍轉移。例如，三角區和膀胱后壁直接流入骶前淋巴結 [ 193]。羅斯等人。將锝納米膠體注射到膀胱的六個不同區域，并用 SPECT/CT 和術中伽馬探頭繪制淋巴結引流圖，顯示頻繁交叉，從而證明所有患者都需要雙側 LND。

（五）淋巴結切除術邊界和手術技術

      雙側“標準”淋巴結切除術的最小解剖包括髂總分叉遠端的所有淋巴管，包括髂外淋巴結、髂內淋巴結和閉孔淋巴結。解剖的解剖限制是 Cooper 韌帶和 Cloquet 的 LN 遠端，外側是生殖股神經，并完全去除閉孔神經前后潛在的 LN 承載組織，形成膀胱的骨盆側壁。擴展的 LND 邊界包括外側的生殖股神經和 CI 動脈之間的所有 LN 承載組織，在超擴展模板的情況下，直到 IMA 的起源 。

        我們的首選是首先進行 LND，因為這暴露了膀胱切除術的相關解剖結構并簡化了手術，此外還可以識別可能影響術中決策的真骨盆外的 LN 轉移。腹膜反射分為盲腸和升結腸外側和回腸末端的下內側。然后小心地移動右結腸和末端回腸的腸系膜并將其向頭側移向十二指腸，以便近端暴露腹膜后和遠端腔靜脈。然后注意右側輸尿管，因為它穿過右側髂總血管。輸尿管被仔細解剖，維持精索的側支血液供應，近端和遠端進入真骨盆。 。在左側，腹膜從乙狀結腸橫向分離并上升，乙狀結腸系膜被調動，以充分暴露骶前、髂總近端和主動脈旁淋巴結，也有助于左輸尿管向右下腹轉位用于尿流改道 。左側輸尿管的處理方式與右側類似。然后將腸道填充到頭側，以保持近端暴露 。

     執行 ePLND 時，淋巴結清掃應從近端邊界開始，根據外科醫生的偏好，該邊界可能位于主動脈分叉和 IMA 之間，并向遠端延伸至股骨管，每個區域分別以數據包的形式提交 。Bochner 及其同事令人信服地表明，以數據包形式提交節點與整體提交節點會導致病理學家識別的節點數量增加 。淋巴結轉移的檢測隨著淋巴結數量的增加而增加，從而改善了病理分期  。近端和遠端淋巴管應用止血夾結扎以防止滲漏 [  202 ]。通過切開內側纖維乳暈組織，在每一側的生殖股神經外側進行解剖。髂總動脈前方的淋巴結組織在遠離血管的內側和外側方向上被解剖，并在其起點處被夾住。非常小心地夾住和分割 IVC 前表面上的任何小血管和髂總靜脈 (CI) 近端 。此外，對于接受過盆腔照射或有明顯動脈粥樣硬化血管的患者，為了防止斑塊遷移，需要額外注意對 CI 和髂外動脈進行最小限度的操作 。  左髂總靜脈前方分叉尾側的淋巴管從骶岬下方掃出。然而，重要的是要保持骶前筋膜完整，以避免任何不必要的失血。位于該筋膜前方的淺靜脈可用電烙術分開。骶前解剖可以在膀胱切除術之前或之前進行，盡管在膀胱切除術完成后這種淋巴組織可能是最好的可視化并且可以夾住和分開乙狀結腸系膜的附件。骶前淋巴結應單獨切除，因為該區域可能發生轉移，而髂總分叉遠端沒有陽性淋巴結。

      然后在右側髂外血管上切開盆腔腹膜，用 Ligasure™ 或在止血夾之間密封和分割輸精管或圓韌帶。為了獲得最佳的可視化效果，膀胱和乙狀結腸被縮回，下腹壁使用自保持牽開器抬高。然后通過識別穿過髂外動脈的回旋髂靜脈，將解剖的遠端限制在雙側股骨管內的 Cooper 韌帶和 Cloquet 淋巴結的水平。

     需要對回旋髂靜脈遠端的髂外血管進行細致的解剖，以增強淋巴結檢索和描繪重要的解剖結構。使用分裂和滾動技術沿周向移動髂外血管。海綿從血管側面穿過并進入閉孔窩，將淋巴組織從內側掃向膀胱，并將結節承載組織從骨盆側壁剝離。有小支流進入髂內靜脈，可以用雙極電凝夾住或處理。此時識別閉孔神經很重要。這允許使用足夠的 hemoclips 將閉孔節點向膀胱下方進行適當的解剖，以防止術后淋巴囊腫。然后從尾部進行解剖，以暴露膀胱的外側血管蒂和雙側模板的遠端限制。然后可以以標準方式取出椎弓根，并根據與患者的共同決策完成膀胱切除術和尿流改道。在病例結束時應在骨盆中放置一個封閉的吸引引流管，以防止可能的淋巴囊腫和尿瘤發展。

（六）用于評估的最小淋巴結數量

      直到最近，在檢索過程中對足夠數量的淋巴結的共識很少。2006 年，Koppie 等人。發表了   一篇關于 1990 年至 2004 年在紀念斯隆凱特琳癌癥中心接受根治性膀胱切除術患者的回顧性研究。在總共 1121 名患者中，87% 接受了淋巴結清掃術，平均切除了 9 個淋巴結 [  209  ]。他們發現，隨著切除的結節數量的增加，總體存活的可能性增加，為擴展解剖提供了證據 [  209 ]。最近，Capitanio 等人。發現切除 45 個淋巴結實現了 90% 的檢測轉移概率。在切除 15 到 30 個淋巴結時發現淋巴結轉移的識別率增加最大，識別淋巴結轉移的概率分別從 10% 增加到 80% [  208  ]。作者指出，識別 25 個淋巴結與 75% 的淋巴結轉移檢測靈敏度相關 [  208  ]。然而，在他們的前瞻性、多中心試驗中，Gschwend 發現擴展 LN（中位數為 31 個淋巴結，而標準解剖組為 19 個淋巴結）并沒有顯著增加 5 年的總體癌癥特異性或復發率  。

（七）LND的并發癥

     淋巴結清掃增加了手術時間和潛在的手術毒性，即淋巴漏/瘺管和淋巴囊腫以及血管損傷的風險。淋巴囊腫可能表現為骨盆或腹股溝疼痛、下肢或陰囊腫脹，或繼發于淋巴囊腫細菌定植的發熱。盆腔超聲和/或 CT 掃描可以幫助診斷。治療選擇包括觀察、經皮引流、四環素硬化療法，如果癥狀性淋巴囊腫持續存在，最后對腔進行有袋手術 [  200  ]。在他們的前瞻性試驗中，Gschwend 等人。發現在術后 90 天進行擴展解剖的患者中需要引流的淋巴囊腫發生率增加（8.6% 對 3.4%，p  = 0.04）。因此，徹底了解淋巴解剖結構并謹慎使用止血夾有助于預防這種并發癥。  淋巴結清掃的好處遠遠超過累積的風險。在接受根治性膀胱切除術的 102 名八十多歲老人中，圍手術期（7% 對 5%；p  = 0.75）或術后并發癥（58% 對 43%；p  = 0.19)，分別為 [  210  ]。此外，心臟并發癥（9% 對 4%，p  = 0.51）、血栓栓塞事件（5% 對 0%，p  = 0.31）或 Clavien 3-5 級并發癥（27% 對 21 %, p  = 0.56)，盡管在解剖組中發現了更多并發癥 。

        那么問題是與標準解剖相比，擴展解剖的好處是否大于風險。一個包含每組 46 名匹配患者的隊列發現，盡管延長的解剖使手術時間增加了 63 分鐘，但圍手術期死亡率、早期并發癥、輸血需求或術后發病率（定義為手術后 30 天內）沒有顯著差異) [  211 ]。同樣，加拿大的一個小組發現兩種解剖模式在住院時間、術中、早期（0-30 天）、中期（30-90 天）和晚期（>90 天）術后并發癥方面沒有差異. 然而，在擴展解剖隊列中，這些患者失血和輸血的風險顯著增加 。

（八）生存的預后因素

     最終，報道的擴大淋巴結清掃術在生存率方面的益處和最小的并發癥發生率導致其廣泛納入手術技術。2001 年，Leissner 等人。據報道，如果切除≥16 個淋巴結，膀胱局限型腫瘤（85% vs 63%）、pT3 腫瘤（55% vs 40%）和最多 5 個淋巴結的患者的 5 年無腫瘤生存率增加轉移（53% 對 25%）[  213  ]。在許多研究中，沒有其他因素是如此重要的預后指標 。雖然 Gschwend 等人。沒有發現無復發、癌癥特異性或擴展和有限解剖之間的總生存率存在統計學差異，他們確實得出結論，更大的試驗可能會發現臨床相關的差異 。