順行輸尿管鏡操作技術

順行輸尿管鏡檢查為內泌尿系統在治療腎臟和輸尿管病變方面增加了顯著的多功能性。它可以用作主要手術選擇，作為PCNL（經皮腎鏡取石術）的補充技術，或與逆行輸尿管鏡檢查聯合治療各種上尿路疾病，如輸尿管狹窄，閉塞，結石和腫瘤。雖然逆行輸尿管鏡檢查的大多數基本原則適用于順行方法，但在患者體位，可及性以及設備和人員需求方面存在一些獨特的細微差別。

關鍵字

順行輸尿管鏡檢查

輸尿管狹窄

切到光技術

交會技術

輸尿管腸吻合口狹窄

輸尿管結石

閉塞式輸尿管

介紹

順行輸尿管鏡術通常不是輸尿管病變的首選，但在某些情況下非常有用。當遠端輸尿管完全阻塞或嚴重受損或改變時，順行方法可能是唯一的選擇。對于這種方法，需要經皮腎通路。考慮順行輸尿管鏡檢查的適應證、器械和技術。   順行輸尿管鏡檢查的適應癥多種多樣，有些幾乎是強制性的，有些則更具選擇性。例如，嚴重的遠端輸尿管損傷或閉塞伴更近端的靶病變使得順行方法更可取。同樣，膀胱分流或輸尿管再植術會使逆行輸尿管鏡檢查出現問題，并有利于順行通路。其中一個更常見的指征是經皮腎鏡取石術后殘余結石。然后，根據結石負荷，位置，集合系統形態以及與定位相關的患者因素來決定輸尿管鏡檢查的方向。將詳細討論這些注意事項和其他注意事項。

完全性輸尿管梗阻

嚴重的瘢痕形成可導致完全性輸尿管梗阻或輸尿管節段閉塞。這是在手術修復中斷后報告的;阻生輸尿管結石或重復性沖擊波碎石術的嚴重炎癥;近端引流與干燥，發炎的輸尿管節段;和其他罕見的情節。初始逆行輸尿管鏡檢查可能會發現病變，并且在一些非常短的節段允許再通。這種情況可能需要順行方法結合逆行輸尿管鏡檢查進行再通。Bagley等人首次描述了該技術，用于2例完全性輸網膜盆腔連接處梗阻患者[1]。從那時起，雖然發表的數據很少，但一些作者發表了更大的病例系列，顯示了該手術的有效性和安全性。Conlin及其同事報告了一項由8例患者組成的系列研究，這些患者接受了順行和逆行輸尿管鏡檢查，以治療繼發于醫源性或創傷性損傷的完全性輸尿管梗阻[2]。該技術已有多種變體，包括會合術，該手術涉及在閉塞式輸尿管節段上順行插入導絲]。與用于后尿道狹窄的方法類似，光照切割技術可用于輸尿管狹窄，需要順行和逆行輸尿管鏡檢查。從技術角度來看，光照切術或內鏡輸尿管切開術或閉塞式輸尿管段的再通術應從同時進行順行和逆行腎盂造影開始。優選地，這些是通過內窺鏡放置的造影劑進行的，同時進行透視檢查（圖9.1）。這定義了被抹去節段的確切長度和位置，這將決定治療成功的可能性。應為患者提供適當的咨詢，以設定切合實際的期望。>2 cm的閉塞節段通常不適合內窺鏡再通化（圖9.2）。

圖 9.1

同時進行順行和逆行輸尿管鏡檢查，允許從上方和下方同時進行造影劑檢查，從而精確定義閉塞式輸尿管段的長度（箭頭）

圖 9.2

(a） 同時進行左順行腎造影和逆行腎盂造影顯示近端輸尿管的長閉塞段，繼發于脊柱融合手術期間輸尿管的醫源性夾閉和結扎。黑色箭頭顯示夾子，導致缺陷。（b） 另一項同時進行順行和逆行的研究界定了一段較長的輸尿管閉塞術，不適合輸尿管鏡再通術

一旦確定了閉塞段，并且已確定患者是再通的候選者，應由兩名經驗豐富的輸尿管鏡醫生同時進行順行和逆行輸尿管鏡檢查，并有兩個單獨的內窺鏡監護儀和多平面透視檢查。當消融的段足夠短時，當一個輸尿管鏡的光源斷開時，可以看到另一個輸尿管鏡的光的照明（圖9.3a）。因此，由于數字輸尿管鏡不能將圖像與光源分開，因此此步驟需要光纖網膜鏡。然后使用“深色輸尿管鏡”對第二個輸尿管鏡的“光線”進行激光切口，直到在輸尿管腔中看到實際的內窺鏡（圖9.3b）。設置為1.2焦耳和15赫茲的鈥激光器非常適合這種技術。接下來，應將導線放置在穿過缺損的直接視覺下，然后對狹窄節段進行球囊擴張并最終放置支架（圖9.4）該方法的已發表文獻中的持久輸尿管通暢率在44%至75%之間（表9.1），需要密切隨訪。如果遇到復發性狹窄，根據治療目標，可能需要使用開放性、腹腔鏡或機器人手術進行更明確的治療，而不是重復性支架更換。至少，成功的輸尿管內膜尿管造口術可將長期腎造瘺術換成輸尿管內支架引流。

圖 9.3

(a） 輸尿管鏡下輸尿管鏡下輸尿管鏡下輸尿管切開術期間“光切”手術。進行“切割”的輸尿管鏡檢查員必須關閉光源才能看到來自對方輸尿管鏡的光線。（b）再通成功后，在輸尿管腔內可以清楚地看到相反的輸尿管鏡尖端

圖 9.4

(a） 右逆行腎盂造影顯示遠端輸尿管上側（箭頭）處的完全輸尿管梗阻。（b） 右順行式輸尿管造影證實輸尿管完全梗阻（黑色箭頭）。（c） 同時進行順行和逆行輸尿管鏡評估明確界定輸尿管梗阻長度相對較短（箭頭）。（d） 輸尿管內鏡下尿路切開術成功，隨后球囊擴張顯示狹窄節段消瘦。使用球囊擴張器進行完全充氣后立即放置支架

難以進入輸尿管口

患者的解剖結構，無論是手術還是病理學，都可能使以逆行方式進入輸尿管口變得困難，并且可能需要順行輸尿管鏡檢查。尿路改道（回腸導管、原位新膀胱、小袋改道）涉及輸尿管腸管吻合術，這很難通過逆行內鏡檢查進行識別。更復雜的是輸尿管腸管吻合口狹窄的發展，其發生率在根治性膀胱切除術和轉移后為2.6-13%[10]，并且可能使逆行通路不可行。此外，與腸道吸收和細菌定植相關的代謝紊亂可使這些患者易患結石。幾位作者描述了安全有效的順行輸尿管鏡檢查技術，用于治療各種疾病。在一個小型連續的系列研究中，Stuurman等人借助28-30 Fr腎通路鞘，使用順行方法，使82.3%的患者在一次手術中無結石，并發癥最小[11]。其他作者在俯臥位也取得了良好的效果。

膀胱輸尿管反射的兒科患者通常需要手術矯正，這會扭曲輸尿管口的解剖結構，特別是接受Cohen交叉三角形再植術的患者。據報道，這些患者有逆行通路，但由于在輸尿管口上放置導絲需要傾斜，因此可能證明是困難的。當無法通過逆行途徑進入輸尿管時，通過輸尿管通路鞘進行經皮順行輸尿管鏡檢查被描述為一種有效的選擇。當患者在沖擊波碎石術后未能通過再植入輸尿管的壁內藥劑傳遞結石碎片時，也采用順行輸尿管鏡檢查。

以逆行方式進入移植輸尿管可能很困難，因為輸尿管口并不總是容易識別，并且輸尿管造口的放置不標準化。當放置先前存在的經皮束時，Hyams等人能夠在非擴張束中通過順行輸尿管鏡檢查成功治療小的輸尿管或腎結石負荷[15]。較大的系列研究發現，與沖擊波碎石術相比，順行輸尿管鏡檢查的無結石率更高[16]。其他作者已經證明了將經皮束擴張至14-15 Fr以促進順行輸尿管鏡檢查的安全性和有效性，且無結石率高[17]。隨著柔性輸尿管鏡技術的進步，處理腎移植病理的順行方法仍然是泌尿科醫生的有用工具。

還存在其他幾種臨床情況，使得識別輸尿管室具有挑戰性。這些包括嚴重的良性前列腺增生、膀胱膨出、輸尿管膨出和侵襲性婦科惡性腫瘤。順行輸尿管鏡檢查可以提供一種治療上尿路病變的方法，否則通過逆行方法是不可行的。

近端輸尿管結石

順行輸尿管鏡檢查最常用作輔助手術，與原發性 PCNL（經皮腎鏡取石術）聯合使用，以取回已進入近端輸尿管的結石碎片。雖然可以使用剛性或軟性腎鏡，但根據輸尿管的大小，可能需要較小直徑的軟性輸尿管鏡。大的、受阻的近端輸尿管結石可能難以通過逆行輸尿管鏡檢查完全治療，特別是當輸尿管狹窄或嵌塞結石遠端狹窄時。輸尿管炎癥可導致粘膜突出，圍繞結石，使其難以碎裂并導致出血，從而掩蓋可見度。此外，大到足以引起嚴重腎盂積水的結石可能會向內翻，形成擴張且容量大的腎盂，使得碎裂和提取具有挑戰性。這些因素可以通過順行的結石治療方法來緩解。從歷史上看，曾嘗試將輸尿管大片輸尿管鏡檢查作為開放手術的替代方法[19]，早期研究表明其在實現結石清除方面的安全性和有效性[20]。隨著設備和技術的發展，該方法已成為一種更可行的初級治療選擇，并被列為當代指南中的推薦方法[21]。一項隨機對照試驗發現，與逆行輸尿管鏡檢查相比，半剛性輸尿管鏡下行順行輸尿管鏡檢查的無結石率更高[22]。最近的系列研究已經證明，通過可彎曲的順行輸尿管鏡檢查將尿路擴張至30 Fr或小至15 Fr，可實現無結石狀態的安全性和有效性。

其他注意事項

還有其他幾種情況，順行輸尿管鏡檢查可能有助于治療上尿路病變。在經皮腎鏡取石術 （PCNL） 期間，碎片可能移位到輸尿管中，或者患者可能同時出現輸尿管結石。順行輸尿管鏡檢查可實現有效治療，而無需將患者重新定位為背側巖石切開術的耗時措施。順行方法也被證明可用于治療上尿路上皮癌，尤其是對于高容量疾病、技術上具有挑戰性的位置（如依賴性下極）以及尿路改道后的患者[25，26]。該技術也已在腎盂和輸尿管大容量纖維上皮息肉的治療中得到描述[27]。

定位

與所有泌尿外科手術一樣，在準備順行輸尿管鏡檢查時，正確的患者體位至關重要（見第5章）。在為患者準備此手術時，必須考慮某些因素。定位患者時，目標應該是充分進入順行道和尿道。俯臥和背側巖石切開術都不會提供進入兩個部位的通道，并且兩個位置的混合是首選方法。已經描述了這些的變體。其中許多姿勢最初是在PCNL期間被設想為訪問的，后來被調整為順行輸尿管鏡檢查。Valdivia等人描述了患者仰臥的位置，腿部在支撐中彎曲，同側腿部高于對側腿部，目的是促進使用硬性輸尿管鏡。這個位置被進一步修改，以提供更好的逆行通道。將患者置于巖石切開術位置，用3升鹽水袋或其他卷筒抬高側腹。同側腿伸長，對側腿屈曲外展[28]。Grasso等人描述了一種改進的側腹滾動位置，其中患者被置于結石切開術體位中，側翼傾斜45°以允許進入先前放置的腎造瘺管。與所有手術一樣，應注意填充所有壓力點，不僅要考慮切石術患者的標準考慮因素，還要考慮通過更好地暴露脅腹而產生的壓力點。

為了維持無菌區域，患者需要準備和覆蓋，以包括側腹和尿道。基于聚維酮碘的溶液既可用于包含預先放置的腎造瘺管的側翼，也可用于生殖器。X熒光鏡的定位是另一個重要的考慮因素。手術團隊必須能夠進入同側脅。這要求將熒光鏡放置在對側。

內窺鏡通道

雖然經皮接入點部分由順行輸尿管鏡檢查和患者解剖結構治療的病理位置控制，但可以堅持幾項原則以優化手術成功。通過依賴的下極進入腎盂和輸尿管可能會產生一個角度，導致輸尿管鏡扣住并限制內窺鏡的缺陷，從而阻礙導航（圖9.5）。中極甚至上極入口可能有助于以更直的角度接近輸尿管。輸尿管通路鞘可通過經皮束放置，不僅有助于結石碎片或腫瘤切除，還可為輸尿管鏡增加一層保護。當輸尿管鏡在皮膚或筋膜水平處的活動受限時，擴張球囊可以幫助擴大尿道，并允許輸尿管鏡更自由地移動，此外還有助于引入鞘。由于輸尿管鏡檢查的扭矩，順行輸尿管鏡檢查期間所需的偏轉程度和角度可能會使內窺鏡面臨損壞的風險，導致一些作者建議在可用時使用一次性輸尿管鏡[13]（圖9.6）。通過腎造瘺管順行放入腎臟和輸尿管的軟性內窺鏡應始終用鞘或將其放置在導絲上來保護，最好是雙軟頭硬線。在輸尿管內就位和操作時，軟性輸尿管鏡也存在相當大的風險。外科醫生必須始終了解每個手術的適當內窺鏡。對于經皮輸尿管鏡檢查，通常近端輸尿管充分擴張，足以接受軟性腎鏡，其比小直徑輸尿管鏡更堅固、更耐用。一次性工具在這里也有價值。

圖 9.5

(a） 左順行性腎造影，下極經皮通路（黑色箭頭）。注意結殼的輸尿管支架的近端卷曲（黑星）。（b） 下極經皮通路允許對上極結石負荷進行順行輸尿管鏡治療。黑色箭頭標記腎通路鞘。（c） 同樣的下極通路允許對近端輸尿管支架結殼進行有限的順行輸尿管鏡治療。（d） 依賴性下極通路可能限制輸卵管鏡下輸尿管向下的推進。黑色箭頭顯示輸尿管鏡軸在沿著輸尿管近端向下推進時，腎盂內側屈曲

圖 9.6

(a） 可重復使用的軟性輸尿管鏡，帶有壓碎的軸（箭頭），僅次于外科醫生在順行輸尿管鏡檢查期間施加的扭矩，用于內窺鏡旋轉。（b） 一次性儀器（箭頭）也出現同樣的現象，但由于避免了修理費用，經濟影響較小

治療后排水

順行輸尿管鏡檢查的引流原理與逆行輸尿管鏡檢查和PCNL決策過程中的引流原理相似。外科醫生必須決定是否離開腎造瘺管，輸尿管支架，兩者兼而有之，或者不離開。目前，尚無普遍同意的術后引流方法。一些作者描述了經皮腎手術后放棄腎造瘺管引流的安全性。通常，當擔心大量出血，收集系統中的化膿需要可靠引流或收集系統廣泛損傷時，腎造瘺管留在原位。當通過非擴張束或擴張至15法式尿路而不是PCNL所需的較大尿路進行真正的順行性輸尿管鏡檢查時，其中一些復雜因素可能會減輕。在缺乏強有力的證據指導實踐的情況下，是否放置腎造瘺管或輸尿管支架的決定最終由外科醫生根據術中因素和需要進一步干預的預期自行決定。我們發現，在涉及閉塞式輸尿管節段再通術的病例中，并排放置相對寬直徑的支架或兩個支架是有用的。

抗生素

目前的AUA最佳實踐聲明建議，使用少于24小時的圍手術期抗生素可預防PCNL，1劑圍手術期抗生素足以進行輸尿管鏡檢查[35]。多位作者已經證明，從術后感染的角度來看，將抗生素預防時間延長至24小時以上對PCNL或輸尿管鏡檢查沒有益處。外科醫生應確定他們認為術后膿毒癥風險較高的患者，并相應地調整抗生素預防措施。

結論

順行輸尿管鏡檢查是腔內泌尿系統武器治療上尿路疾病的有用部分，可作為原發性、輔助性或聯合方法。當輸尿管無法以慣常的逆行方式取用時，或者當同時需要同時逆行和順行時，這是有幫助的，如相對較短、完全的輸尿管閉塞術患者所見。必須特別考慮獲得治療成功所需的設備和人員。