本文來源：謝欣，陳敏，葉坤，等．難治性腸易激綜合征診治的研究進展［J］．中國全科醫(yī)學，2021，24（21）：2640-2645．

作者：謝欣，陳敏，葉坤，趙俊，魏慶雙，吳巧鳳，李志剛，余曙光

通信作者：余曙光，研究員，博士生導師單位：成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院

注：謝欣和陳敏為共同第一作者

前言

腸易激綜合征（IBS）是臨床常見的功能性胃腸病之一，病理機制復雜，臨床單一治療模式多難以奏效，部分患者病情遷延成為難治性腸易激綜合征（RIBS）。目前國內(nèi)外對難治性腸易激綜合征并無準確定義和診斷標準，亦無統(tǒng)一的治療方法。本文就目前國內(nèi)外對難治性腸易激綜合征的診斷標準及治療進展做一概述，以期為難治性腸易激綜合征的臨床診治提供指導，使更多患者獲益。

01 定義及診斷標準

目前，對于RIBS尚無精確且統(tǒng)一的定義或診斷標準。查閱國內(nèi)外各專家團隊的臨床試驗中RIBS患者納入標準，在治療史（一線藥物治療無效）、病程（IBS癥狀≥12個月）、病情（IBS-SSS≥75分）方面有較為統(tǒng)一的見解。

比利時學者認為RIBS患者需滿足≥3個常規(guī)治療失敗。

美國學者認為必須接受過一線藥物治療，且癥狀未改善超過12個月。美國另一項研究在評價認知行為療法治療RIBS療效時將接受藥物治療后仍腹痛，并將中到重度IBS癥狀（癥狀頻率≥2 d/周）的患者定義為RIBS。

日本學者認為標準藥物治療無效，IBS嚴重程度達中、重度（IBS-SI-J≥175分）為難治。

中國學者將其定義為對目前可用的IBS治療無效，如飲食控制、抗生素或益生菌治療、抗抑郁藥或心理治療等。

德國學者納入研究的RIBS患者IBS癥狀均超過2年，且飲食控制、抗菌或益生菌治療、解痙劑或其他藥物治療癥狀不能充分緩解。

英國學者將RIBS定義為對藥物治療無效，并且診斷后癥狀持續(xù)超過12個月或更長時間。英國另一項研究納入的RIBS患者滿足羅馬Ⅲ診斷標準、IBS-SSS≥75分、一線藥物治療后IBS癥狀≥12個月。英國另一學者認為RIBS應(yīng)具有嚴重的胃腸道癥狀、癥狀持續(xù)時間長、破壞性強，對常規(guī)藥物治療無效等特點。

02 治療方法

1、認知行為療法（CBT）

CBT是由BECK在20世紀60年代提出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、調(diào)整認知取向的心理治療方法，主要著眼點在患者不合理的認知問題上，在IBS中幫助患者識別對功能、癥狀和精神健康有負面影響的思想和不恰當?shù)男袨槟Ｊ健＿^去10年科研工作者驗證了許多心理療法，其中CBT是最有效的。

2.精神藥物治療

有學者指出在難治性IBS患者中身體癥狀和精神癥狀之間的界限非常模糊，社會環(huán)境對患者病情影響尤為重要，同時也影響治療效果，建議精神科醫(yī)生早期介入患者治療過程。一項研究使用小劑量阿米替林治療84例難治性腹瀉型腸易激綜合征，發(fā)現(xiàn)阿米替林可緩解IBS癥狀且隨訪1年治愈率為72%。精神藥物或心理治療針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)功能障礙是一種有效的方法。

3.催眠療法

催眠療法在20世紀80年代中期由英國曼徹斯特的一組人首創(chuàng)，他們成功地利用腸道催眠療法（GHT）治療了重度RIBS。GHT主要通過催眠治療師利用想象技術(shù)，給予患者關(guān)于如何管理消化系統(tǒng)以減少疼痛和不適的建議，對胃腸生理過程如胃酸分泌、胃排空、結(jié)腸運動等有一定影響，也可降低內(nèi)臟敏感性。但是催眠療法和所有的行為療法一樣，可獲得性差和治療師缺乏是限制其推廣的主要阻礙，且療效非常依賴于治療師技術(shù)，還需要患者規(guī)律完成家庭練習，否則治療很可能會失敗。

4.糞便微生物移植（FMT）

FMT是把經(jīng)過處理的健康人糞便液灌到患者腸道內(nèi)，重建患者腸道菌群來治療疾病的方法。FMT操作看似簡單，但需嚴格糞便篩選、處理流程和實驗方案，進行糞便菌種檢測、菌群耐藥性微生物篩查等，避免潛在風險發(fā)生。

5.生物反饋治療

生物反饋治療利用操作性條件反射原理，通過儀器設(shè)備將人體不同心境信號變化反饋給患者，從而達到調(diào)控行為的目的。該技術(shù)結(jié)合了心腦交互理論的最新成果，以期通過心-腦-腸軸改善IBS癥狀。

6.其他治療方法

6.1  手術(shù)治療有學者為6例便秘為主且符合胃腸道動力障礙診斷的RIBS患者行全結(jié)腸切除和回直腸吻合術(shù)/造口術(shù)，術(shù)后健康相關(guān)生存質(zhì)量（HRQOL）評分均較術(shù)前有所改善，且改善程度與患者是否存在腸道組織病理異常及動力障礙程度有關(guān)。
6.2  手法治療有學者采用手法（類似于推拿振法）治療RIBS，結(jié)果顯示手法治療可降低直腸敏感性，緩解腹脹和疼痛。
6.3  正念療法 一項試驗結(jié)果表明，正念療法在減輕IBS癥狀方面比CBT更有效，且在維持長期療效方面更有優(yōu)勢，并指出正念療法是一種多成分的方法，可以通過正念技能（如呼吸意識、飲食意識等日常注意事項）減輕IBS癥狀，推薦給RIBS患者使用。
6.4  電刺激治療指南指出，可使用植入電極刺激L3-L4骶神經(jīng)改善IBS患者的頑固性便秘、腹痛、腹脹等癥狀。
6.5  綜合治療方法有學者針對RIBS提出綜合性治療模型，其結(jié)合心理動力療法（PDT）、GHT和CBT等治療元素，將所有維度整合到腦-腸軸的生物-心理-社會模型中，多組分多角度解決IBS患者管理問題。
6.6  中醫(yī)藥治療

關(guān)于中藥和針灸治療IBS，現(xiàn)有的證據(jù)質(zhì)量普遍較低，且多為普通型IBS，尚缺乏針對RIBS的有效性及安全性觀察。目前成都中醫(yī)藥大學RIBS團隊受國家重點研發(fā)計劃資助，聯(lián)合北京中醫(yī)藥大學相關(guān)團隊一起開展針刺輔助治療RIBS的臨床多中心隨機對照試驗，有望借此契機得出針刺在RIBS療效上的高質(zhì)量證據(jù)，指導培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。

目前RIBS一線藥物治療療效差，心理治療、糞便移植、生物反饋治療等療效尚可但實踐性及推廣性不佳，應(yīng)在全面驗證非藥物治療有效性及安全性的基礎(chǔ)上，形成臨床標準化治療方案，指導臨床使用。再結(jié)合具有多靶點治療優(yōu)勢的中醫(yī)藥治療，聯(lián)合、全面的綜合性多靶點治療方法有望在未來突破RIBS治療瓶頸。

- END -

本文編輯：賈萌萌