Case Reports Urol Case Rep . 2021 Mar 26;38:101665.

 doi: 10.1016/j.eucr.2021.101665. eCollection 2021 Sep.

Stone induced ureteral rupture: The worst-case scenario. A case report

輸尿管破裂：一例由結石自身引發的“慘案” | 罕見病例

Introduction

在急性輸尿管梗阻期間，腎盞穹窿破裂和隨后的尿液外滲在某種程度上很常見，通常是對輸尿管結石的反應。臨床上，它的特點是疼痛自發消退。然而，自發性輸尿管破裂較少見。Schwartz 等人是在沒有外部創傷、沒有膀胱鏡輸尿管操作、沒有外部壓迫、沒有破壞性腎臟疾病和以前沒有任何泌尿外科手術史的情況下，他們是第一個定義“自發性”一詞的人。大多數報告的病例與結石有關, 定位于 UPJ 并保守或微創管理。我們病例報告的新穎之處在于，它介紹了一名 62 歲女性患者，其在 UPJ 下方出現與結石相關的輸尿管破裂，保守治療失敗，最終導致腎單位喪失。介紹了輸尿管破裂的可能原因和保守治療失敗的原因。據我們所知，從未報道過這種情況。

Case presentation

一名 62 歲女性患者因腹主動脈瘤接受主動脈雙股動脈旁路移植術，在因不穩定型心絞痛植入冠狀動脈支架后約 10 天就診于我們的急診科。她抱怨出現新的疲勞，伴隨著肌痛和左脅腹痛，輻射到左大腿。她的疼痛在就診前幾天就開始了，起初很劇烈，后來部分暫時緩解。她沒有發燒或泌尿系統癥狀。她的小腹軟軟的。她的實驗室檢查結果顯示，嚴重的白細胞增多癥（27,000 個細胞/mm3）、CRP 升高（300 mg/L）、肝功能檢查改變和尿液分析呈陽性（白細胞尿、鏡下血尿和菌尿）。進行 CT 尿路造影顯示，左側輸尿管近端 6 mm 結石導致輸尿管破裂，延遲期尿外滲，大量腎盂和腎盞血，導致左側腹膜后血尿腫大，形態良好，大小為 11 × 9 × 12 cm凝塊（圖 1、圖 2）。開始藥物和支持治療（靜脈補液、抗生素和鎮痛劑），并成功進行了緊急內鏡引流并插入 JJ 支架。Foley 導尿管保持在原位。尿培養顯示多敏感大腸桿菌。患者恢復良好，出院回家后，她的 Foley 導管已接受 10 天、適當的抗生素治療（環丙沙星）和安排在 3 周內進行掃描控制的隨訪會議。患者因感染性休克需要入住重癥監護室，在拔除 Foley 導管后 1 周返回急診室。成像顯示與之前相同的發現，JJ 支架正確就位。在 CT 引導下插入左側 8F 腎造口術以及左側 10F 經皮引流管進入腹膜后集合（圖 3）。發現尿念珠菌真菌感染并得到充分治療。患者從感染過程中恢復良好，然而，盡管進行了充分和迅速的長期四聯引流（Foley 導管、JJ 支架、腎造瘺管和經皮引流管），但經皮導管持續引流大量尿液，并發生持續性輸尿管瘺。在她復雜的腎絞痛發作導致輸尿管破裂和保守和微創治療失敗兩個月后，患者成功接受了腹腔鏡腎切除術。還進行了輸尿管次全切除術，以便將壞死和發炎的輸尿管連同結石一起取出。

Fig. 1

CT 尿路造影顯示左側腹膜后血尿瘤（空箭頭），左側輸尿管近端 6 mm 結石（箭頭）和完整腎盂（箭頭）。

Fig. 2

CT 尿路造影延遲期顯示輸尿管破裂伴尿外滲（箭頭），腎盂血凝塊（箭頭）。

Fig. 3

順行腎盂造影顯示盡管有足夠的引流，但仍存在持續的輸尿管外滲（箭頭）。

Discussion

導致輸尿管破裂的潛在機制是多因素的。首先，結石遷移和嵌塞導致輸尿管壁損傷和糜爛，隨后減弱并可能破裂。其次，梗阻引起的腎內和輸尿管內壓力升高導致輸尿管擴張，繼而導致輸尿管最薄弱點破裂。除了主動脈雙股動脈搭橋術及其對輸尿管脆性的未知影響之外，在沒有任何已知的危險因素的情況下，這些似乎是本例中的致病因素。臨床表現差異很大，包括急性腎絞痛和腰痛、下腹痛、繼發于腹膜刺激的腸梗阻和重復感染時的敗血癥。本例患者特別報告同側大腿疼痛，這可能與腰大肌和上覆生殖股神經受刺激有關。診斷最好使用 CT 尿路造影術，并在延遲階段在輸尿管破裂水平顯示尿外滲。在治療方面，文獻相對稀少且異質性。然而，大多數病例和評論都同意充分的早期內鏡下輸尿管（輸尿管支架）和膀胱（導尿管）引流的有效性。輸尿管導管支架置入術的平均持續時間為 21 天。有時需要額外的干預措施（經皮腎造口術或集合引流術……）和治療（抗生素、抗真菌劑……），以防出現并發癥，例如持續性或重復感染的尿道瘤，我們的患者就是這種情況。不幸的是，在本案例中，保守腎臟保護管理的失敗可能與多種因素有關。首先，如果可以從輸尿管外部創傷和挫傷進行推斷，如果微血管損傷導致輸尿管壞死，這些通常可以通過狹窄或破裂愈合，最終在我們的腹腔鏡探查中發現。其次，腹膜后存在細菌和真菌感染，以及嚴重的炎癥過程，在組織愈合失敗中起著重要作用。文獻中沒有關于真菌感染對輸尿管愈合的特殊影響的數據。第三，到急診室就診的相對延遲（約 7 天）以及尿引流延遲可能也起到了重要作用。在腎切除術之前還討論了腎自體移植和輸尿管重建方法；然而，由于與先前的主動脈雙股動脈搭橋術和當前的感染過程以及易碎的輸尿管組織相關的粘附和纖維化腹膜后膜，這些被認為是有風險的。總之，輸尿管破裂會導致嚴重的并發癥，包括尿性囊腫、敗血癥，有時還會出現腎功能衰竭，因此需要及時識別、治療和隨訪病情。