J Investig Med High Impact Case Rep. 2020 Jan-Dec; 8: 2324709620918098.

Published online 2020 May 13. doi: 10.1177/2324709620918098

PMCID: PMC7223858

PMID: 32401061

A Rare Case of Spontaneous Bilateral Subcapsular Renal Hematoma

Tushar Bajaj, MD,1 Ngon Trang, BS,2 Faisal Nasrawi, BS,2 and Sabitha Eppanapally, MD1

Abstract

自發(fā)性雙側(cè)腎被膜下血腫是一種罕見的疾病。在文獻(xiàn)回顧中，只有 2 個(gè)病例報(bào)告闡明了這種表現(xiàn)的可能病因；然而，尚未作出明確的結(jié)論。我們介紹了一例罕見的 52 歲女性，患有 2 型糖尿病、慢性腎病 4 期、高血壓、高脂血癥、既往因車禍導(dǎo)致的腦外傷，她因糖尿病酮癥酸中毒和腎盂腎炎;隨后，影像學(xué)顯示自發(fā)性雙側(cè)腎被膜下血腫。該患者發(fā)病的的危險(xiǎn)因素包括腎盂腎炎、雙側(cè)輸尿管支架植入史以及繼發(fā)于機(jī)動(dòng)車輛事故的輕度單側(cè)腎裂傷的遙遠(yuǎn)病史。通常，患有這種疾病的患者可以通過保守治療實(shí)現(xiàn)自發(fā)消退。我們的患者最初出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒和腎盂腎炎，但逐漸出現(xiàn)腹膜后出血和失血性休克。患者的病情危急，需要在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并采用更具侵入性的方法，包括單側(cè)左腎動(dòng)脈栓塞，然后進(jìn)行單側(cè)左腎切除術(shù)。患者最終康復(fù)并繼續(xù)門診隨訪，沒有任何嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥。

Introduction

包膜下腎血腫是一種罕見的疾病，通常出現(xiàn)在急性創(chuàng)傷的情況下。非外傷性腎血腫較少見，一旦發(fā)生，通常有腎囊腫破裂、腎腫瘤侵犯、血管異常、抗凝患者等易感因素。表現(xiàn)通常是非自發(fā)的，病因明確，通常是單側(cè)的。我們報(bào)告了一例具有獨(dú)特影像學(xué)的自發(fā)性雙側(cè)腎囊下血腫病例，并討論了可能的病因和我們的治療方法。

   一名 51 歲女性因彌漫性腹痛和左側(cè)腰痛 1 周并伴有惡心和嘔吐而到急診科就診�；颊叻裾J(rèn)近期有任何創(chuàng)傷事件。既往病史有未控制的 2 型糖尿病、雙相情感障礙和 7 年前導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦損傷和輕度認(rèn)知障礙的機(jī)動(dòng)車事故史、骨盆骨折狀態(tài) - 內(nèi)固定切開復(fù)位后的狀態(tài)以及保守治療的右側(cè)腎裂傷（圖 1）。到急診科就診時(shí)，尿液分析顯示血尿伴白細(xì)胞團(tuán)塊和明顯膿尿，白細(xì)胞增多與腎盂腎炎有關(guān)。此外，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表明糖尿病酮癥酸中毒 (DKA)。患者開始接受 DKA 方案，滴注胰島素，每天 1 g 頭孢曲松治療腎盂腎炎。入院后數(shù)小時(shí)內(nèi)，左脅腹痛加重，患者出現(xiàn)心動(dòng)過速至 120 秒，低血壓，平均動(dòng)脈壓為 55 至 60 mmHg，面色蒼白，出汗，精神狀態(tài)惡化。盡管進(jìn)行了 4 L 的液體復(fù)蘇，但血紅蛋白在 4 小時(shí)內(nèi)從 9.5 g/dL 降至 5.5 g/dL，乳酸從 2.6 升至 3.8。鑒于她的急性腎損傷，抗生素從頭孢曲松擴(kuò)大到利奈唑胺和哌拉西林-他唑巴坦。復(fù)蘇包括輸注 1 個(gè)單位的 RBC、液體和開始使用去甲腎上腺素以支持血管加壓藥。腹部CT顯示雙側(cè)腎囊下大血腫的證據(jù)，左大于右，這些血腫內(nèi)的衰減與急性間歇性出血有關(guān)（圖 2）。CT 還顯示左側(cè)腹膜后血腫，大小為 10.3 × 4.6 × 12.1 cm，伴有急性出血。重復(fù)體格檢查未顯示任何外傷跡象。一小時(shí)后，腹部CT 血管造影與三相對(duì)比以定位出血源顯示左側(cè)包膜下血腫的大小似乎從先前 CT 上的 8.4 × 7.8 × 15 cm 增加到 10.7 × 10.7 × 16.8 cm，以及從左腎動(dòng)脈到腹膜后的活動(dòng)性動(dòng)脈外滲的證據(jù)（圖 3）。然后對(duì)患者進(jìn)行插管并通過介入放射學(xué)對(duì)左腎動(dòng)脈進(jìn)行緊急栓塞術(shù)，這有助于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性以及腎周引流管的放置。然后根據(jù)尿毒癥的需要開始對(duì)患者進(jìn)行血液透析。住院第 2 天，血培養(yǎng)結(jié)果為超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌；因此，停用哌拉西林-他唑巴坦并開始每 12 小時(shí)靜脈注射美羅培南 1g。考慮到雙側(cè)輸尿管支架的來源不明以及支架是感染源的可能性，她接受了更換雙側(cè)輸尿管支架。在住院第 3 天，她接受了 IR 引導(dǎo)的左側(cè)經(jīng)皮引流術(shù)，對(duì)左腎動(dòng)脈栓塞后形成的壞死組織進(jìn)行了引流。左側(cè)腎造口術(shù)用于持續(xù)引流。先前在栓塞手術(shù)過程中放置的腎周引流管的術(shù)中培養(yǎng)結(jié)果為白色念珠菌陽性，并開始使用氟康唑�；颊呃^續(xù)發(fā)熱，住院第 6 天，左側(cè)腎造瘺管擴(kuò)大，并在左側(cè)髂腰肌中放置額外的引流管以引流腹膜后血腫。此外，在右腎中放置了額外的腎造口術(shù)和引流管，用于腎積水和血腫清除。來自所有引流管的液體都產(chǎn)生了血清血液。患者的臨床病程持續(xù)改善，隨后轉(zhuǎn)入醫(yī)療樓層。當(dāng)總輸出量每 24 小時(shí)小于 60 mL 時(shí)，最終移除引流管。患者在接下來的 6 周內(nèi)因有癥狀的尿毒癥接受了血液透析。最終，患者的病情足夠穩(wěn)定，不再需要血液透析，并接受了左側(cè)根治性腎切除術(shù)（保留腎上腺）和左側(cè)輸尿管部分切除術(shù)。切除的腎臟的解剖病理學(xué)沒有顯示任何惡性腫瘤或任何其他重要發(fā)現(xiàn)的證據(jù)。她隨后保持穩(wěn)定并且獨(dú)立于血液透析。

    自發(fā)性雙側(cè)包膜下血腫并不常見，但會(huì)危及生命。1856 年，Wunderlich 描述了 Lenk 三聯(lián)征，包括急性腰痛、壓痛和內(nèi)出血癥狀，這是自發(fā)性腎包膜下血腫患者的常見癥狀。 最常見的病因包括 61.5% 的腎腫瘤，其中血管平滑肌脂肪瘤和腎細(xì)胞癌是主要原因，其次是血管炎，占 17%，感染占 2.4%，特發(fā)性占 6.7%。關(guān)于該主題的文獻(xiàn)很少，僅限于病例報(bào)告。Mckinnon 等人的病例報(bào)告描述了一名患有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和顯微鏡下多血管炎（重疊綜合征）的患者，該患者發(fā)生自發(fā)性雙側(cè)包膜下血腫。  由于腎臟內(nèi)有許多動(dòng)脈瘤，該患者不適合手術(shù)，因此接受了藥物治療環(huán)磷酰胺和類固醇。她對(duì)免疫抑制劑反應(yīng)良好，入院 3 周后出院。Lal 等人報(bào)告了一名雙側(cè)腎臟轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌患者，該患者出現(xiàn)了這種罕見疾病，并通過聚乙烯醇顆粒血管栓塞術(shù)成功治療。患者的病情進(jìn)一步復(fù)雜化，同時(shí)發(fā)生空腸轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致敗血癥和死亡的醫(yī)院獲得性肺炎。 抗血小板藥物治療也可能是一個(gè)促成因素，可能在懷孕期間更是如此。 其他因素包括抗凝、非甾體抗炎藥、囊性疾病、血液惡液質(zhì)、高血壓、血液透析、碎石術(shù)后或輸尿管腎鏡檢查。 在此案例中，患者出現(xiàn) DKA 和失血性休克。由于她的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及嚴(yán)重的代謝紊亂，她不適合手術(shù)干預(yù)。然而，在與介入放射科會(huì)診后，患者接受了左腎動(dòng)脈導(dǎo)管引導(dǎo)的線圈血管栓塞術(shù)以終止活動(dòng)性動(dòng)脈外滲。一旦患者病情穩(wěn)定且不再需要血流動(dòng)力學(xué)支持，則進(jìn)行腎切除術(shù)。

       該患者有多種因素，被認(rèn)為是雙側(cè)包膜下血腫的前兆。首先，不受控制的糖尿病使她易患糖尿病腎病和尿路感染，尤其是腎盂腎炎。她的病情因活動(dòng)性出血和失血性休克而進(jìn)一步復(fù)雜化。此外，該患者被發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)輸尿管支架，原因未知，持續(xù)時(shí)間未知。由于她的認(rèn)知功能下降和創(chuàng)傷性腦損傷史，她無法提供有關(guān)先前輸尿管支架適應(yīng)癥的信息。此外，該患者在 7 年前曾因車禍導(dǎo)致右腎輕微裂傷，這可能是導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)的潛在因素。盡管所有這些風(fēng)險(xiǎn)因素都可能導(dǎo)致出現(xiàn)，但沒有一個(gè)能解釋急性和雙側(cè)的性質(zhì)。

      為該病癥選擇的成像方式通常涉及用于快速識(shí)別該病癥的超聲。但是，超聲敏感性和特異性取決于操作者，確認(rèn) CT 應(yīng)根據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。CT 掃描具有較高的敏感性和特異性，可以幫助確定根本原因。  磁共振成像是 CT 的替代方法，可以區(qū)分血液采集， 血管造影可用于診斷血管疾病和需要栓塞時(shí)。在文獻(xiàn)回顧中，在無法確定病因、病情穩(wěn)定或良性疾病的情況下，管理重點(diǎn)是非手術(shù)方法，包括抗生素、疼痛控制、監(jiān)測(cè)生命體征和頻繁的血紅蛋白水平。應(yīng)每 3 個(gè)月進(jìn)行一次 CT 掃描，直至血腫消退。在患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，或者當(dāng)潛在病因是腎細(xì)胞癌時(shí)，可以進(jìn)行探查性手術(shù)或腎切除術(shù)，這就是我們案例中發(fā)生的情況。