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警惕醫源性輸尿管損傷？

Ureteral Injury

Joshua S. Engelsgjerd; Chad A. LaGrange.

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Last Update: July 10, 2021.

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Continuing Education Activity

總的來說，輸尿管損傷很少見。最常見的原因是開放手術、腹腔鏡或內窺鏡手術期間的醫源性創傷。大多數非醫源性輸尿管損傷為穿透性創傷。輸尿管損傷通常很輕微，臨床醫生必須高度懷疑。未被識別或處理不當的輸尿管損傷會導致嚴重的并發癥，包括尿性囊腫、膿腫、輸尿管狹窄以及同側腎臟的潛在損失甚至死亡。該活動描述了輸尿管損傷的風險因素、評估和管理，并強調了跨專業團隊在加強為受影響患者提供護理方面的作用。

目標：

描述輸尿管損傷的病理生理學。

概述輸尿管損傷患者的檢查

總結輸尿管損傷的治療選擇。

解釋改善護理協調的重要性，特別強調跨專業醫療團隊之間的溝通，以加強對輸尿管損傷患者的及時、徹底護理。

Introduction

輸尿管損傷很少見。最常見的原因是開放手術、腹腔鏡或內窺鏡手術期間的醫源性創傷。大多數非醫源性輸尿管損傷為穿透性創傷。盡管輸尿管損傷通常很輕微，但是臨床醫生必須高度重視。未被識別或處理不當的輸尿管損傷可導致嚴重的并發癥，包括尿性囊腫、膿腫、輸尿管狹窄以及同側腎臟的潛在損失甚至死亡。

Etiology

Iatrogenic trauma during open surgery, laparoscopy, or endoscopic procedures is the most common cause of ureteral injury. Suture ligation of the ureter, sharp incision and transection, avulsion, devascularization, and heat energies can cause ureteral damage. Most iatrogenic ureteral injuries involve the pelvic ureter.[4][5][6][7]

Ureteral trauma is very rare and is thought to comprise less than 1% of blunt and penetrating genitourinary trauma. It is most common with gunshot wounds, with the proximal ureter is most commonly involved.

Ureteral injuries can be classified based on location:

腎盂輸尿管連接部（UPJ）

腹部輸尿管（UPJ至髂血管）

骨盆輸尿管（髂血管下方）

輸尿管損傷可根據診斷時間進行分類：

立即診斷（受傷后不久診斷）

延遲診斷（手術后很久才診斷）

美國創傷外科協會（AAST）將輸尿管損傷分類如下：

I級-血腫；無斷流術的挫傷或血腫

II級——撕裂傷；小于50%的橫切面

III級——撕裂傷；50%或更大的橫切面

IV級——撕裂傷；完全橫斷，離斷血管距離小于2 cm

Epidemiology

外傷后輸尿管損傷很少見，發生在穿透傷的不到 4% 和所有鈍器傷的不到 1%。因槍傷而導致輸尿管損傷的患者通常有嚴重的伴隨損傷和很大的死亡風險。

手術過程中引起的醫源性輸尿管損傷的總體發生率從 0.5% 到 10% 不等。對 13 項已發表研究的分析得出結論，以下手術會導致醫源性輸尿管損傷：子宮切除術 (54%)、結直腸手術 (14%)、盆腔手術如卵巢腫瘤切除 (8%)、經腹尿道固定術 (8%) 和腹部血管手術（6%）。另一項回顧性研究確定了 16 年期間 55 名醫源性輸尿管損傷患者，并指出大多數輸尿管損傷發生在婦科手術期間 (55%)。其余的手術是泌尿科 (25%)、結直腸 (15%) 和血管 (5%)。

腹腔鏡手術方法與開放手術方法相比，輸尿管損傷的發生率可能較低。一項對超過 90,000 次結腸切除術的審查顯示，腹腔鏡手術中輸尿管損傷的發生率為 0.54%，而開腹手術為 0.66%。

Pathophysiology

對輸尿管解剖結構的基本了解，對于進一步討論輸尿管損傷的病理生理學至關重要。輸尿管是位于腹膜后的蠕動管狀結構，將尿液從腎臟輸送到膀胱。它們分為三個部分。近端輸尿管是從輸尿管腎盂連接處 (UPJ) 延伸到輸尿管穿過骶髂關節區域的部分。中輸尿管沿骨盆和髂血管走行。骨盆或遠端輸尿管從髂血管延伸至膀胱。

輸尿管近腹部和骨盆結構，這使其在外科手術過程中較為復雜。左側 UPJ 就在胰腺和十二指腸 - 空腸交界處的后面。右側 UPJ 位于十二指腸的后面和下腔靜脈的外側。當它們向下行走時，輸尿管位于腰大肌上并從內側通向骶髂關節。在坐骨棘附近橫向擺動，然后從內側穿過以穿透膀胱底部。左輸尿管由腸系膜下動脈和乙狀結腸血管向前穿過。右輸尿管由右回結腸血管穿過。當輸尿管下降到骨盆時，它們在髂血管的前面和生殖血管的后面走行。在女性中，輸尿管位于卵巢后部、骨盆漏斗韌帶外側和前部血管的內側。它穿過闊韌帶后方和子宮外側。子宮動脈在輸尿管膀胱交界處穿過輸尿管的正前方。在男性中，輸尿管由內側臍帶韌帶向前穿過并在進入膀胱之前通過輸精管下方。

穿透性創傷損傷輸尿管的機制被認為不是直接橫斷，而是最有可能是由于輸尿管脆弱的壁內血液供應中斷。輸尿管損傷的鈍挫傷患者會受到施加在整個身體或更大表面積上的極端力量的影響。

History and Physical

輸尿管損傷的及時識別往往很困難；因此，每當患者接受輸尿管操作/損傷風險較高的手術時，應高度懷疑輸尿管損傷。同樣，幾種外傷情況應引起對輸尿管損傷的懷疑，包括輸尿管附近的穿透傷或突然減壓性損傷。UPJ 撕脫在兒童中更常見，因為他們的脊柱活動度大，這使得脊柱過度伸展，從而導致 UPJ 撕脫。

延誤診斷可表現為持續的腰痛或腹痛、腰部腫塊、腸梗阻延長、尿路感染或腎積水以及肌酐和尿素氮升高。如果患者在手術后出現腹腔引流并且持續高輸出，這可能是輸尿管損傷的另一個潛在指標。可能存在血尿，但沒有血尿并不能排除輸尿管損傷，事實上，血尿并不是輸尿管損傷的可靠發現。

Evaluation

如果存在手術引流管，可以將液體送去檢測肌酐成分。當液體是尿液時，肌酐通常為 25-450 mg/dL，但當液體不是尿液時，它會與血清肌酐相似。應用基礎代謝來評估腎功能。BUN/肌酐升高會引起對集合系統的某些破壞的懷疑，從而阻止尿液排出。

影像學是評估輸尿管損傷的最重要的診斷工具。逆行腎盂造影 (RPG) 是評估輸尿管損傷位置和程度的最準確影像學檢查。如果患者有順行通路，也可以進行順行腎盂造影。CT 尿路造影可以準確識別輸尿管損傷。CT 成像研究的其他發現可能引起輸尿管或腎盂損傷的懷疑，包括腎周絞痛、腎臟和輸尿管周圍的低密度液體、腎周血腫、輸尿管擴張或偏斜，以及整個輸尿管的不完整可視化。當 CT 或靜脈尿路造影無定論，懷疑輸尿管損傷時，必須進行 RPG。

腹膜后手術探查和輸尿管直視是鑒別輸尿管損傷最準確的方法。輸尿管檢查應包括動員輸尿管并觀察整個輸尿管壁是否有挫傷、出血或破裂的跡象。尿液外滲證實存在輸尿管損傷。當輸尿管渾濁、變色或沒有毛細血管再充盈時，輸尿管的活力可能會受到影響。可以通過靜脈輸注使用靛藍胭脂紅或亞甲藍進行染料研究，以幫助直接觀察輸尿管損傷。也可以通過直接注射到腎盂中或在膀胱鏡輸尿管插管術中逆行注射來進行。

Treatment / Management

Prevention

可以在手術前放置預防性輸尿管支架/導管，以幫助術中識別輸尿管。這通常在靠近輸尿管的手術中進行，例如婦科、直腸乙狀結腸和主髂動脈手術，如果手術野因先前的解剖而留下疤痕，則尤為重要。支架是否真的能防止輸尿管損傷存在爭議。在對 5729 次結腸切除術的一項審查中，沒有發現接受預防性輸尿管支架置入術的患者與未接受輸尿管支架置入術的患者之間差異。

Treatment

成功的輸尿管修復需要遵守幾個重要的原則。清創所有失活的組織，必須有足夠的輸尿管活動以進行無張力吻合。重要的是保留輸尿管外膜和脈管系統，以確保足夠的輸尿管血液供應。應使用可吸收縫線在輸尿管支架上進行防水、無張力、黏膜與黏膜吻合。

修復的選擇取決于輸尿管損傷的部位和識別時間。如果損傷是 I-III 級，考慮放置輸尿管支架，并讓輸尿管在支架上愈合。如果損傷是上輸尿管或中輸尿管，考慮直接輸尿管輸尿管吻合術 (UU) 或經輸尿管-輸尿管吻合術(TUU)。如果損傷是輸尿管下段，考慮輸尿管再植（輸尿管膀胱造口術）、腰大肌牽引或皮瓣。

Surgical Repair

UU 是受損輸尿管的一期吻合術。這種修復最適合短輸尿管缺損，并且是可以創建無張力吻合時腹部輸尿管的首選修復。 TUU 涉及以端端的方式將受傷的輸尿管與對側輸尿管吻合。輸尿管通過結腸腸系膜的一個窗口，頭側至腸系膜下動脈。當無法執行腰大肌牽引或 Boari 皮瓣時，此方法很有用。如果近端輸尿管有廣泛損傷或時，這將非常有用。

輸尿管再植術（輸尿管膀胱造口術）包括將輸尿管直接再植到膀胱，可用于治療盆部輸尿管損傷。有時需要腰大肌牽引和/或 Boari 皮瓣來幫助重新植入。腰大肌牽引是一種將膀胱圓頂向頭側拉并縫合到同側腰大肌腱的操作。然后將輸尿管重新植入膀胱圓頂。如果遠端輸尿管受傷，并且距離太遠而無法將輸尿管無張力地重新植入膀胱，則可能需要這樣做。Boari 皮瓣是一種操作，其中將膀胱皮瓣向頭部旋轉并制成管狀，然后將輸尿管重新植入管狀皮瓣中。同樣，如果遠端輸尿管受傷，在可行的輸尿管和膀胱之間產生過大的距離，這也是有用的。

輸尿管腎盂造口術是一種將輸尿管與腎盂吻合的手術。輸尿管小管造口術是切除腎臟下極以暴露漏斗部，并將輸尿管與漏斗部吻合的手術。回腸輸尿管是一種使用一段回腸作為輸尿管置換術的手術。當輸尿管的長段被破壞時，這很有用。

Immediate Diagnosis

如果在內窺鏡檢查期間發生輸尿管穿孔，通常可以通過放置輸尿管支架 4 至 6 周進行處理。如果在術中即發現有術中輸尿管擠壓傷或輸尿管挫傷，如鉗夾輸尿管、縫合輸尿管、縫合輸尿管或將夾子夾在輸尿管上，可根據損傷程度進行處理。如果看起來損傷很小，則放置輸尿管支架。如果損傷很大或輸尿管損傷嚴重，可以清創損傷部分，并在支架上修復輸尿管。如果發現部分裂傷，可以將其清創，并主要在支架上修復。

骨盆輸尿管損傷，通過遠端輸尿管結扎和再植入膀胱進行治療。這可能需要腰大肌固定和/或 Boari 皮瓣。一般來說，如果損傷長度超過 15 厘米，腰大肌固定結合 Boari 皮瓣是必要的。腹部輸尿管損傷可以通過 UU、TUU 或輸尿管再植術（有/沒有腰大肌固定或 Boari 皮瓣）修復。

如果患者病情不穩定，并且有明顯的輸尿管損傷，因病情夠穩定而無法進行正式修復。這種情況下，在損傷上方用不可吸收的縫合線結扎輸尿管，并放置經皮腎造瘺管。

Delayed Diagnosis

輸尿管損傷診斷被延遲時，通常會發展為輸尿管狹窄。專家建議，術后發現輸尿管損傷，應在72小時內立即修復。三天后發現的損傷，應使用輸尿管支架、經皮腎造瘺管或兩者同時引流，最終修復應延遲至損傷后六周。如果存在尿囊腫，應放置引流管。應獲得輸尿管缺損的完整影像，如果可能，獲得 RPG 和 APG 以確定受傷的位置和程度。盆腔輸尿管損傷應通過輸尿管再植術進行修復，使用/不使用腰大肌固定和/或 Boari 皮瓣。腹部輸尿管損傷可以通過 UU、TUU 或輸尿管再植來修復。UPJ 損傷可以通過輸尿管腎盂造口術或輸尿管腎盂造口術修復。這些修復可以通過開放式手術方法、腹腔鏡或機器人進行。

Differential Diagnosis

未被識別的膀胱損傷會導致尿液滲漏到腹膜后，這可以出現類似于輸尿管損傷的癥狀。最常見的治療方法是放置 Foley 導管 7 至 10 天。在此之后，應獲得膀胱造影以確保膀胱愈合。
淋巴囊腫可表現為腰痛。一般來說，不需要干預，但有時，如果非常痛苦或被感染，可能需要通過介入放射學放置引流管
血腫可表現為腰痛。可保守治療。
在女性中，輸尿管瘺可表現為輸尿管陰道瘺并伴有持續性尿失禁。它的處理與輸尿管損傷相同。

Prognosis

如果能立即發現輸尿管損傷，，即時修復輸尿管，患者預后則良好。早期診斷是最重要的預后因素。輸尿管損傷診斷延遲的患者并發癥發生率要高得多。一項研究發現，延遲診斷導致多達 40% 的病例出現并發癥，而立即診斷的病例則為 10%。

Complications

輸尿管損傷引起的尿液滲漏可能導致輸尿管假性瘤的形成，可以導致感染和/或膿腫。滲出的尿液可刺激腸道和腹膜，導致疼痛和腸梗阻。如果輸尿管狹窄，并且無相關尿液引流，這種阻塞會導致腎功能喪失，并最終導致腎臟喪失。也應注意輸尿管陰道瘺的發生。

Postoperative and Rehabilitation Care

后續治療取決于所進行的修復類型。如果輸尿管遠端損傷，可以通過重新植入膀胱修復，并且需要進行膀胱切開術，術后應將 Foley 導管留在原位 7 至 10 天。有關輸尿管支架的放置，一些學者建議將支架保持在原位長達 6 周；也有主張在 14 天后移除。這取決于醫生的判斷力。在支架移除時，可以獲得 RPG 以記錄愈合情況而沒有滲漏或狹窄。建議定期進行腎臟超聲檢查，以確保不會發生輸尿管再狹窄。

Pearls and Other Issues

輸尿管損傷很少見，在進行輸尿管損傷風險高的相關手術時，必須高度警惕這些損傷，即時識別損傷尤其最重要。如果懷疑輸尿管損傷，可以在手術時獲得 RPG。另一種確定損傷的方法包括使用靜脈注射染料（如亞甲藍和靛藍胭脂紅）直接檢查輸尿管，以評估輸尿管過程中的染料滲漏。損傷的治療會因損傷的位置和程度而異。治療可以像放置輸尿管支架一樣簡單，也可以使用回腸的一部分作為輸尿管替代物。