Insights Imaging. 2014 Dec; 5(6): 677–689.

Published online 2014 Sep 26. doi: 10.1007/s13244-014-0355-z

PMCID: PMC4263803

PMID: 25256564

Cross-sectional imaging of iatrogenic complications after extracorporeal and endourological treatment of urolithiasis

Massimo Tonolini, Federica Villa, Sonia Ippolito, Alessandra Pagani, and Roberto Bianco

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Abstract

 

 體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 和輸尿管鏡檢查 (URS) 目前是絕大多數(shù)尿路結(jié)石患者的主要治療選擇，禁忌癥有限，成功率高。然而，微創(chuàng)體外碎石和泌尿外科治療與不可忽視的發(fā)病率相關(guān)，包括偶爾危及生命的事件。這些并發(fā)癥引起泌尿科醫(yī)生的關(guān)注，因?yàn)樗鼈兛赡軐?dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、需要手術(shù)、內(nèi)窺鏡或介入治療、長(zhǎng)期腎功能損害，有時(shí)甚至?xí)��?dǎo)致醫(yī)療事故索賠。由于尿石癥的患病率不斷增加和進(jìn)行的大量治療程序，在具有活躍泌尿外科實(shí)踐的醫(yī)院中，越來(lái)越多的放射科醫(yī)生需要調(diào)查 ESWL、PCNL 或輸尿管鏡取石術(shù)后可疑的術(shù)后并發(fā)癥。此文概述了當(dāng)前尿路結(jié)石的體外碎石和泌尿外科腔鏡治療方式，包括根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會(huì) (EAU) 最新指南的適應(yīng)癥和可能的并發(fā)癥。然后，我們通過(guò)病例回顧了常見和不尋常并發(fā)癥的臨床特征和橫斷面影像學(xué)表現(xiàn)，包括包膜下、腎周和尿路上皮下出血、嚴(yán)重尿路感染（如腎盂輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫和腎盂腎炎）、輸尿管損傷和延遲性狹窄。

重點(diǎn)

• 體外碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡檢查可以治療尿石癥。

• 微創(chuàng)體外碎石和泌尿外科治療具有不可忽視的并發(fā)率。

• 多排CT 可以自信地評(píng)估無(wú)結(jié)石狀態(tài)和術(shù)后并發(fā)癥。

• 主要并發(fā)癥包括 石街、出血、嚴(yán)重感染、輸尿管損傷和狹窄。

• 影像分類允許選擇保守治療、手術(shù)治療、內(nèi)窺鏡治療或介入治療。

 

   尿石癥是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，在歐洲國(guó)家的總?cè)丝谥屑s有 4-5% 發(fā)生。在中國(guó)患病率約7%。在美國(guó)，估計(jì)有癥狀的腎結(jié)石的終生風(fēng)險(xiǎn)在男性中約為 13%，在女性中約為 7%。過(guò)去幾十年中報(bào)告的尿石癥患病率和發(fā)病率不斷增加，這可能是營(yíng)養(yǎng)變化、環(huán)境因素和診斷改進(jìn)的綜合影響的結(jié)果，特別是在廣泛使用非增強(qiáng)多層螺旋 CT (MDCT) 的情況下。在過(guò)去的 30 年中，現(xiàn)代體外碎石和泌尿外科療法徹底改變了泌尿外科領(lǐng)域，并顯著減少了外科手術(shù)的數(shù)量。體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 和逆行輸尿管鏡檢查 (URS) 目前代表了絕大多數(shù)需要主動(dòng)取石的尿路結(jié)石病例的既定治療方法。然而，盡管手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)進(jìn)步（包括激光的應(yīng)用和設(shè)備）不斷增加，但尿石癥的微創(chuàng)治療與不可忽視的并發(fā)癥相關(guān)。醫(yī)源性并發(fā)癥是泌尿科醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)樗麄兛赡苄枰�長(zhǎng)時(shí)間住院并進(jìn)行額外的手術(shù)、內(nèi)窺鏡或介入治療，可能對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響，有時(shí)甚至?xí)��?dǎo)致醫(yī)療事故索賠。

    以前在放射學(xué)文獻(xiàn)中的大多數(shù)報(bào)告主要集中在使用常規(guī)放射技術(shù)（如平片和經(jīng)腎造口術(shù)腎盂造影）進(jìn)行的腎造口術(shù)和輸尿管支架置入術(shù)后的影像學(xué)并發(fā)癥。盡管在過(guò)去十年中改進(jìn)的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和儀器導(dǎo)致泌尿科醫(yī)源性損傷的發(fā)生率下降，但由于進(jìn)行了大量泌尿外科手術(shù)，發(fā)生越來(lái)越多的 ESWL、PCNL 或輸尿管鏡結(jié)石后可疑的早期或延遲并發(fā)癥。本文以MDCT為重點(diǎn)，回顧和說(shuō)明常見和不尋常并發(fā)癥的臨床特征和橫斷面影像學(xué)表現(xiàn)，旨在為醫(yī)師提供更多熟悉接受尿石癥治療的患者的術(shù)后成像。

尿石癥的微創(chuàng)治療

概述和適應(yīng)癥

根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會(huì) (EAU) 的最新指南，主動(dòng)清除腎結(jié)石的主要適應(yīng)癥包括結(jié)石生長(zhǎng)、梗阻、相關(guān)感染、腎功能不全以及急性和/或慢性疼痛。如今，開腹或腹腔鏡手術(shù)僅適用于 ESWL 或泌尿外科手術(shù)失敗后具有復(fù)雜結(jié)石負(fù)荷的少數(shù)患者、病態(tài)肥胖、無(wú)法接受其他治療的解剖異常（如腎異位）和需要腎切除術(shù)的無(wú)功能腎臟 [4] .

目前，大多數(shù)復(fù)雜（包括部分和完全鹿角）結(jié)石應(yīng)主要通過(guò) PCNL 處理達(dá)成共識(shí)。ESWL 代表了腎盂、上腎盞或腎盞中部最大 2 cm 結(jié)石以及1厘米遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石（包括膀胱輸尿管交界處的結(jié)石）的首選初始入路。相反，由于 ESWL 的療效有限，建議對(duì)大（> 2 cm）、抗沖擊波（如含有草酸鈣的）或下極腎結(jié)石進(jìn)行泌尿外科手術(shù)，如 PCNL 和逆行腎內(nèi)手術(shù) (RIRS)。最后，URS 是治療 1 cm 以上多發(fā)性或單發(fā)性輸尿管結(jié)石的理想方式。

體外沖擊波碎石術(shù)

   自 1980 年代初推出以來(lái)，ESWL 已顯著改變了尿石癥的治療，目前被接受為大多數(shù)（近 90%）無(wú)自發(fā)性腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者的首選和侵入性最小的一線治療方法。在過(guò)去的 30 年里，它的使用變得廣泛，全世界已經(jīng)進(jìn)行了數(shù)百萬(wàn)次治療。其有限的禁忌癥包括懷孕、凝血障礙、心律失常、不受控制的尿路感染、腎功能衰竭、泌尿道解剖異常或結(jié)石遠(yuǎn)端阻塞、嚴(yán)重的骨骼畸形和肥胖以及靠近動(dòng)脈瘤。

在 ESWL 期間，體外產(chǎn)生的沖擊波會(huì)穿過(guò)軟組織而不失去能量并導(dǎo)致結(jié)石破碎。碎石的機(jī)制是通過(guò)直接剪切力、侵蝕或空化作用將尿路結(jié)石分成更小的部分。隨著更新的和改進(jìn)的碎石機(jī)的日益普及，患者對(duì)手術(shù)的耐受性和有效性也有所提高；因此，ESWL 通常在沒(méi)有全身麻醉的門診環(huán)境中進(jìn)行，必要時(shí)可以重復(fù)SWL。常規(guī)治療前支架置入術(shù)現(xiàn)已被放棄，因?yàn)樗鼘?duì)并發(fā)癥的預(yù)防作用很小，并且可能降低無(wú)結(jié)石率 (SFR)。ESWL 實(shí)現(xiàn)了 78-82% 的總體成功率（3 個(gè)月時(shí)的 SFR），重復(fù)治療比例顯著（45-53%），輔助程序需要 8.4-11% 。盡管 ESWL 似乎是一種無(wú)創(chuàng)方式，但據(jù)報(bào)道，ESWL 的總體并發(fā)癥發(fā)生率為 15.3%，低于 PCNL 和 URS 后發(fā)生的并發(fā)癥。最常見的事件包括心律失常 (11–5 %)、菌尿 (7.7–23 %)、出血 (4–19 %)、石街(3.6–7 %)、腎絞痛 (2–4 %) 和尿膿毒癥 (1) –2.7 %) 按頻率降序排列，加上散發(fā)的嚴(yán)重心血管事件、腸穿孔、肝或脾血腫。然而，與世界范圍內(nèi)進(jìn)行的大量手術(shù)相比，主要的 ESWL 后并發(fā)癥非常罕見，主要包括石街、嚴(yán)重出血和尿膿毒癥 [4, 13, 14]。 雖然出血的機(jī)制涉及沖擊波對(duì)軟組織的壓縮和拉伸力以及對(duì)細(xì)胞完整性的空化效應(yīng)，但與施加的沖擊波的數(shù)量和強(qiáng)度沒(méi)有明顯的相關(guān)性。誘發(fā)因素包括高血壓、糖尿病、肥胖、高齡、凝血功能障礙和使用抗血小板藥物。1,000 名接受治療的患者中約有 2 名出現(xiàn)需要血液置換的有癥狀或臨床上顯著的出血。同樣，一項(xiàng)大型多中心研究評(píng)估了腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石 ESWL 治療后腎血腫的發(fā)生率分別為 0.5% 和 0.14% 。ESWL 后腹膜后出血可能導(dǎo)致休克，有時(shí)甚至是致命的。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

   目前被認(rèn)為是治療大腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)程序，PCNL 越來(lái)越多地在沒(méi)有腎造口術(shù)或輸尿管支架植入術(shù)的情況下進(jìn)行，并使用超聲、氣動(dòng)和 Ho:YAG 激光設(shè)備以及鎳鈦合金籃來(lái)提取結(jié)石。禁忌癥包括未經(jīng)治療的感染、懷孕、非典型腸道介入以及已知或疑似腎腫瘤。與 ESWL 相比，PCNL 分別在 1 周和 3 個(gè)月時(shí)分別在 95% 和 85% 的病例中達(dá)到無(wú)結(jié)石狀態(tài)，而絕大多數(shù)病例無(wú)需重復(fù)手術(shù) 。盡管大多數(shù)患者術(shù)后過(guò)程順利，但經(jīng)皮治療尿石癥與 20-29% 的總體并發(fā)癥發(fā)生率和 4-5.2% 的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率以及偶發(fā)性死亡相關(guān)。高危患者包括解剖異常、大結(jié)石或鹿角結(jié)石、合并癥（如糖尿病）以及需要上極或多部位通路的患者。先前存在的尿液感染和無(wú)腎積水分別代表了敗血癥和嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素。PCNL 后最常見的不良事件包括發(fā)熱 (10-23%) 和泌尿系統(tǒng)感染、呼吸障礙（由于氣胸、胸腔積液、肺不張或肺炎）、腸梗阻、出血、尿膿毒癥（0.5% 的患者）、腎盂撕裂傷和輸尿管狹窄，按頻率降序排列，加上脾臟和大腸內(nèi)臟損傷的散發(fā)病例。多達(dá)三分之一的并發(fā)癥需要手術(shù)或介入治療 。   出血是最常見和最令人擔(dān)憂的 PCNL 相關(guān)并發(fā)癥之一，在近三分之一的手術(shù)后發(fā)生在可變實(shí)體中。據(jù)報(bào)道，需要輸血和/或手術(shù)治療的圍手術(shù)期出血發(fā)生在 3.8-11% 的病例中，特別是在有合并癥、高齡、鹿角結(jié)石和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的患者中。PCNL 后出血可能是靜脈性的、急性的（由于前段動(dòng)脈或后段動(dòng)脈損傷）或延遲性出血（由于葉間和下極動(dòng)脈病變、動(dòng)靜脈瘺或創(chuàng)傷后動(dòng)脈瘤）。

輸尿管鏡術(shù)

    URS 是一種成熟的微創(chuàng)治療方法，具有很高的成功率和可接受的發(fā)病率，極大地改善了輸尿管結(jié)石患者的預(yù)后。URS 越來(lái)越多地在沒(méi)有常規(guī)輸尿管支架的情況下進(jìn)行，最近經(jīng)歷了技術(shù)進(jìn)步，包括改進(jìn)的設(shè)備，允許 RIRS、使用 Ho:YAG 激光進(jìn)行體內(nèi)碎石，以及使用內(nèi)窺鏡鉗或鎳鈦合金籃完全去除結(jié)石。因此，現(xiàn)在擴(kuò)大的適應(yīng)癥范圍從使用半剛性 URS 治療小的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石到使用柔性 URS 治療較大尺寸的腎盂結(jié)石。與 ESWL 相比，URS 提供了更高的成功率（約 90%），但代價(jià)是更大的侵襲性、更高的發(fā)病率和更長(zhǎng)的住院時(shí)間。報(bào)告的結(jié)果包括近端、中端和遠(yuǎn)端輸尿管的 SFR 分別為 81.9%、87.3% 和 94.9%，7.75% 的再治療率和 18.6% 的病例需要輔助手術(shù)。大多數(shù)術(shù)后URS并發(fā)癥是輕微的，如血尿和尿路感染。術(shù)前菌尿、腎積水、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和有限的醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步增加了風(fēng)險(xiǎn)。更重要的事件包括持續(xù)性血尿（2% 的病例）、腎絞痛（2.2%）、尿膿毒癥（1.1%）和出血（0.1%）。此外，RIRS 等激進(jìn)的輸尿管鏡手術(shù)目前是導(dǎo)致醫(yī)源性輸尿管損傷增加的主要原因。盡管黏膜損傷相對(duì)常見（占 URS 手術(shù)的 41-46%），但多達(dá) 13-18% 的病例可能會(huì)發(fā)生涉及肌層或更深層的嚴(yán)重?fù)p傷，并且可以通過(guò)預(yù)防性支架植入術(shù)大大減少。在泌尿外科手術(shù)時(shí)識(shí)別和治療輸尿管損傷與更好的結(jié)果密切相關(guān)。輸尿管穿孔、撕脫或節(jié)段丟失是最罕見但令人恐懼的事件。

術(shù)后影像學(xué)的臨床環(huán)境和適應(yīng)癥

   在大多數(shù)患者中，臨床懷疑早期醫(yī)源性并發(fā)癥是基于術(shù)中發(fā)現(xiàn)和腰痛、持續(xù)性血尿、發(fā)熱、手術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天失血和/或全身炎癥的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，促使泌尿外科醫(yī)生請(qǐng)求緊急成像。ESWL 和泌尿外科手術(shù)后的大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥都很輕微，是由尿液感染或小結(jié)石沿輸尿管排出所致。然而，由于疼痛、排尿困難和一過(guò)性血尿是多達(dá) 40% 的患者的常見主訴，因此診斷成像通常被證明在正確評(píng)估接受治療的患者中至關(guān)重要，尤其是檢測(cè)和量化術(shù)后出血。如前所述，在一些機(jī)構(gòu)中，常規(guī)獲得非對(duì)比 MDCT 以評(píng)估術(shù)后無(wú)結(jié)石狀態(tài)。治療后非增強(qiáng) MDCT 對(duì)檢測(cè)殘留結(jié)石極為敏感（圖 1），通常顯示輕度腎周和筋膜積液或血液，無(wú)需治療或長(zhǎng)期住院（圖 1）。結(jié)石沿輸尿管排列的特征性“石街”外觀（圖 2）由結(jié)石碎裂和遠(yuǎn)端遷移引起，代表 URS 的指征。此外，非增強(qiáng) MDCT 的解釋提供了關(guān)于可能的并發(fā)癥的重要信息，包括檢測(cè)同側(cè)基底胸膜肺變化、持續(xù)性腎積水、筋膜和結(jié)腸旁溝液以及腎周液或血液的極好靈敏度 。

一名 51 歲男性患者，術(shù)前未增強(qiáng)多層螺旋 CT（MDCT，A）發(fā)現(xiàn)左腎盂有 12 毫米結(jié)石，在體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 后，通常的早期術(shù)后影像表現(xiàn)。ESWL 后 24 小時(shí)，要求重復(fù) MDCT（B、C），因?yàn)槌掷m(xù)的側(cè)腹疼痛顯示輸尿管支架就位、下極花萼殘留結(jié)石碎片（B 中的箭頭）、少量腎周積液 (*) 和同側(cè)筋膜 積液（C 中的箭頭）和腎盂尿路上皮增厚（C 中的細(xì)箭頭）。此后，患者經(jīng)歷了平靜的術(shù)后過(guò)程

圖2 一名 45 歲女性患有糖尿病、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染和先前平片 (A) 和 MDCT 尿路造影 (B) 的左側(cè)部分鹿角腎結(jié)石，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 后 9 周出現(xiàn)臨床和對(duì)比增強(qiáng)的 MDCT（C，D）腎皮膚瘺到達(dá)皮膚孔口（箭頭）的證據(jù)。相關(guān)發(fā)現(xiàn)包括同側(cè)腎積水伴實(shí)質(zhì)變薄，輸尿管骨盆交界處、近端和中段輸尿管嚴(yán)重增厚的尿路上皮（細(xì)箭頭），以及沿腰部輸尿管多處殘留結(jié)石碎片，與 石街一致。手術(shù)治療包括腎輸尿管切除術(shù)和瘺管清創(chuàng)術(shù)。對(duì)于顯著的臨床、實(shí)驗(yàn)室或未增強(qiáng)的 MDCT 發(fā)現(xiàn)，除非有腎功能衰竭的禁忌癥，否則有必要使用碘化造影劑 (CM) 進(jìn)行進(jìn)一步檢查。盡管超聲可以快速檢測(cè)到大多數(shù)異常集合，與創(chuàng)傷設(shè)置類似，增強(qiáng)型多期 MDCT 全面提供了腎臟和輸尿管醫(yī)源性病變的準(zhǔn)確檢測(cè)和分類，這對(duì)于最佳治療選擇和成功的患者管理至關(guān)重要。在初步非增強(qiáng)采集以檢測(cè)高密度血液后，建議在靜脈注射 CM 后進(jìn)行動(dòng)脈主導(dǎo)和靜脈期圖像，特別是識(shí)別表明活動(dòng)性出血的 CM 外滲。最后，至少 5-20 分鐘后獲得的排泄期成像允許可視化不透明的收集系統(tǒng)并檢測(cè)碘化尿泄漏和尿路瘤。為了限制年輕患者的電離輻射暴露，在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，經(jīng)典的多相 MDCT 正越來(lái)越多地被時(shí)間和劑量有效的分次推注采集取代，例如三推注 MDCT 尿路造影協(xié)議，它提供同步的腎血管、皮質(zhì)髓質(zhì)、腎造影和排泄成像。此外，重復(fù) MDCT 可對(duì)保守或介入治療后的損傷進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

與手術(shù)后損傷類似，泌尿外科手術(shù)對(duì)輸尿管造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷通常（在幾乎三分之二的病例中）在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)。不幸的是，由于重復(fù)感染和腎損傷，延遲診斷與更差的結(jié)果相關(guān)。臨床上，腰痛、尿失禁、陰道或引流管漏尿、血尿、發(fā)熱、腎功能惡化或腎積水或尿瘤的影像學(xué)檢測(cè)可能提示輸尿管損傷。MDCT 尿路造影和（在選定的患者中）MR 尿路造影代表了無(wú)創(chuàng)檢查可疑輸尿管病變的首選橫斷面技術(shù)。未增強(qiáng)的重度 T2 加權(quán) MR 序列允許可視化泌尿道的靜態(tài)液體含量，對(duì)于擴(kuò)張或阻塞的收集系統(tǒng)最有用，并且可以根據(jù)需要通過(guò)釓增強(qiáng)排泄 MR 尿路造影術(shù)來(lái)完成 。

醫(yī)源性損傷的橫斷面影像學(xué)表現(xiàn)

出血

在 ESWL 和 PCNL 后不久接受 MDCT 研究的患者中，大約有三分之一觀察到最小或中等程度的腎周血，最常見的是腎周隔膜致密增厚（圖 1）。相反，臨床上顯著的醫(yī)源性血腫在增強(qiáng)前掃描中表現(xiàn)為高密度集合（45 至 90 Hounsfield 單位，HU），這取決于其或多或少的急性期，與腎實(shí)質(zhì)相比密度相對(duì)較高（圖 3、4、4、... 55 和和 6).6)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)源性血腫最常見或最初是包膜下的，具有受腎包膜限制的特征性新月形或雙凸形外觀，導(dǎo)致相鄰實(shí)質(zhì)受壓，使腎邊緣凹陷或變平。出血不同程度地延伸到腹膜后，主要是通過(guò)占據(jù)腎周和腎旁空間。主要是腎周血腫由 Gerota 筋膜界定并導(dǎo)致腎臟移位。此外，與外傷性裂傷非常相似的局灶性實(shí)質(zhì)損傷可以觀察為非增強(qiáng)的線性或不規(guī)則裂隙（圖 3、44 和 7）。7）。由對(duì)應(yīng)于 CM 外滲的線性或火焰形高衰減 (85-370 HU) 結(jié)構(gòu)預(yù)示，MDCT 的活動(dòng)性出血表明可能失敗或非手術(shù)治療，代表介入或手術(shù)治療的最強(qiáng)指征。此外，MDCT 對(duì)保守治療的病變提供一致的隨訪，顯示血腫的漸進(jìn)性分界、大小減小和衰減減少（圖 3、44 和 6）6。 

圖 3 一名患有合并癥的 63 歲男性患者出現(xiàn)暈厥、腰痛和壓痛，在 ESWL 治療右側(cè)腎盂結(jié)石（箭頭）和遠(yuǎn)端輸尿管（細(xì)箭頭）后 6 小時(shí)血紅蛋白下降 3 g/dl ) 在術(shù)前非增強(qiáng) MDCT (A)。在床邊超聲（未顯示）檢測(cè)到不均勻回聲腎臟集合后，緊急多相對(duì)比增強(qiáng) MDCT 包括多平面重新格式化圖像（B、C、D）證實(shí)了高密度（55-60 HU）急性包膜下腎血腫（*）延伸至膈肌。在腎造影采集中，腹側(cè)移位的右腎出現(xiàn)功能性殘留結(jié)石和局灶性實(shí)質(zhì)裂傷（D 中的細(xì)箭頭）。同側(cè)肺底部可見肺不張和中度胸腔積液。排除腎積水、活動(dòng)性出血和尿外滲。包括輸血在內(nèi)的保守治療實(shí)現(xiàn)了臨床改善和血細(xì)胞比容的穩(wěn)定。3 周后 (E) 的隨訪 MDCT 顯示血腫 (*)，密度降低 (35-40 HU)，表明初始液化。一年后，另一次腎絞痛發(fā)作期間未增強(qiáng)的 MDCT 顯示血腫消退（F 中的箭頭）

圖 4 一名 33 歲女性患有腎結(jié)石，3 年前曾接受過(guò) ESWL 治療失敗，接受了輸尿管支架置入術(shù)的 PCNL。術(shù)前非增強(qiáng) MDCT (A) 顯示左腎中度腎盂擴(kuò)張、2 cm 腎盂結(jié)石和另外兩個(gè) 8-9 mm 下盞結(jié)石。頑固的腰痛和腹痛伴失血的實(shí)驗(yàn)室體征（6.2 mg/dl 最低點(diǎn)血紅蛋白）導(dǎo)致手術(shù)后數(shù)小時(shí)進(jìn)行緊急對(duì)比增強(qiáng)多相 MDCT。MDCT (B-F) 檢測(cè)到左側(cè)腎盂系統(tǒng)中的新鮮凝塊（B 和 F 中的細(xì)箭頭）、包膜下薄血腫（箭頭）、大量腎周和腎旁后出血（*）導(dǎo)致脾腎前移加輸尿管內(nèi)化（箭頭）。腎下極的局灶性損傷（E 中的細(xì)箭頭）對(duì)應(yīng)于器械進(jìn)入部位，沒(méi)有活動(dòng)性出血和尿液外滲的跡象。泌尿科醫(yī)生選擇了保守治療，包括輸血。7 天后，隨著臨床狀況的改善，重復(fù) MDCT（G，H）顯示腹膜后出血（*），邊界清晰，大小、衰減值和占位效應(yīng)減小（G 中的箭頭） 

圖 5 一名 55 歲女性，左側(cè)骨盆輸尿管（A 中箭頭）有 12 毫米結(jié)石，在輸尿管鏡碎石術(shù)后 48 小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱和貧血（7.8 g/dl 血紅蛋白）。未增強(qiáng) (B) 和多相對(duì)比增強(qiáng) (C, D) MDCT 檢測(cè)到相當(dāng)大的包膜下血腫 (*)，導(dǎo)致中度實(shí)質(zhì)壓迫并伴有沿同側(cè)筋膜的血滲出 (+)，沒(méi)有活動(dòng)性出血的跡象。注意術(shù)中留置的輸尿管支架。保守治療包括輸血和延長(zhǎng)住院時(shí)間

圖 6 一名 66 歲男性在輸尿管鏡取出結(jié)石后不久出現(xiàn)嚴(yán)重的腰痛，并伴有急性失血。未增強(qiáng) (A)、動(dòng)脈 (B) 和靜脈 (C) 相 MDCT 圖像顯示大包膜下腎血腫 (*) 伴有廣泛的腹膜后出血，包括后腎旁間隙（箭頭），導(dǎo)致嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)壓縮。排除了造影劑和尿液外滲，從而允許保守治療。一個(gè)月后，輸尿管支架仍在原位的未增強(qiáng) MDCT 隨訪 (D) 顯示界限清楚的殘留血腫，大小和衰減值減小 (*)

圖 7  在 PCNL 治療 2 厘米左側(cè)腎盂結(jié)石后，一名 46 歲女性由于進(jìn)行性無(wú)癥狀血紅蛋白下降（最低點(diǎn) 8.4 g/dl）而未出院。四天后，非增強(qiáng) MDCT 顯示輸尿管支架就位，腎盂和近端輸尿管的高密度 (50 HU) 圓周壁增厚（A、B 中的細(xì)箭頭）與尿路上皮下出血一致，同側(cè)腎周和后部有少量血液腎旁間隙（A 中的箭頭）。MDCT 尿路造影的研究完成顯示，與完全不透明的集合系統(tǒng)相比，功能正常的左腎在背側(cè)中三分之一處有 2 厘米的斷血損傷（C 中的箭頭）和低密度尿路上皮下出血（C、D 中的細(xì)箭頭）。包括輸血在內(nèi)的保守治療允許在幾天內(nèi)出院，并在一個(gè)月內(nèi)使臨床、生化和影像異常恢復(fù)正常

大多數(shù)醫(yī)源性腎血腫傾向于重吸收，可以成功地保守治療，包括在出現(xiàn)低血容量性休克或血紅蛋白降低跡象時(shí)給予適當(dāng)?shù)妮斞�支持。相反，血管造影栓塞或手術(shù)探查保留用于 MDCT 證據(jù)顯示持續(xù)動(dòng)脈出血的血腫，以及那些對(duì)“觀察等待”策略沒(méi)有反應(yīng)的病例。在不到 1% 的患者中需要，超選擇性栓塞術(shù)是首選治療方法，并且在止血方面極為有效，技術(shù)成功率為 100%，臨床成功率為 95% [5, 16, 28, 44, 45]。大多數(shù)血腫會(huì)在 2 年內(nèi)消退，不會(huì)對(duì)血壓和腎功能產(chǎn)生不良影響。持續(xù)存在的液化血腫可能適合經(jīng)皮引流。或者，已經(jīng)報(bào)道了“佩奇腎臟”現(xiàn)象，包括因腎臟受壓、缺血和低灌注導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活而導(dǎo)致高血壓的長(zhǎng)期發(fā)展 。此外，在 PCNL 后，出血可能偶爾表現(xiàn)為腎盂和輸尿管的尿路上皮下出血 (SH)（圖 7）。自發(fā)性 SH 是一種非常罕見但已確立的疾病，最常繼發(fā)于過(guò)度華法林抗凝治療，有時(shí)伴有血友病或其他凝血障礙。特征性的 CT 表現(xiàn)包括腎盂周圍的高密度壁增厚，有時(shí)沿近端輸尿管延伸，密度增加，通常是微妙的，并且在窄窗設(shè)置的非增強(qiáng)掃描中更容易察覺(jué)。在腎造影圖像上，與收集系統(tǒng)中的混濁尿液相比，壁增厚不那么明顯，表現(xiàn)為軟組織增厚、低密度。盡管腎漏斗部被包裹，管腔受壓和上游腎盞擴(kuò)張不存在或很小。在排泄階段，注意到腎盂和輸尿管的小結(jié)節(jié)性充盈缺損或主要平滑變窄，因此可能會(huì)被誤解為囊性腎盂輸尿管炎、腎盂腎炎或移行細(xì)胞癌。通常的結(jié)果是保守治療后影像學(xué)變化的快速、完全解決。

嚴(yán)重的尿路感染

尿路感染的橫斷面影像學(xué)征象在腎造影期 MDCT 采集中最為明顯。腎盂和/或輸尿管增厚伴有明顯的尿路上皮增強(qiáng)預(yù)示著感染性腎盂輸尿管炎（圖 2、88 和 9）。由于炎性碎片阻塞腎小管和腎小管缺血導(dǎo)致的功能受損，急性腎盂腎炎表現(xiàn)為或多或少增大、水腫的腎臟，實(shí)質(zhì)增強(qiáng)減少（圖 8）或具有特征性的“條紋腎圖”外觀，包括明確的楔形垂直于皮質(zhì)表面的形狀區(qū)域、線狀帶或條紋狀增強(qiáng)減弱區(qū)。通常觀察到諸如腎周脂肪絞合和 Gerota 筋膜增厚等附屬體征（圖 8）。感染的進(jìn)展可能導(dǎo)致形成大小不一的腎內(nèi)或腎周膿腫（圖 9），具有圓形或地理低密度集合的特征外觀，通常被周圍增厚的增強(qiáng)包膜包圍，并且實(shí)質(zhì)增強(qiáng)減少對(duì)應(yīng)于非壞死感染的腎臟 [50, 51]。

Fig. 8 PCNL 治療 3 天后，一名 40 歲女性因敗血癥接受了對(duì)比增強(qiáng) MDCT。未增強(qiáng)（A）和對(duì)比增強(qiáng)（B、C）圖像顯示左側(cè)盆腔擴(kuò)張伴炎癥型周圍脂肪束（*），輕度增強(qiáng)的尿路上皮增厚（B中的細(xì)箭頭），同側(cè)筋膜積液（箭頭） 與對(duì)側(cè)腎臟相比，腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)減少 (C)。腎積水是由于腰部輸尿管中殘留的小石塊（未顯示）。通過(guò)放置輸尿管支架并強(qiáng)化抗生素治療，證實(shí)并緩解了對(duì)腎盂腎病的臨床和影像學(xué)懷疑

圖 9  一名 38 歲女性，在 PCNL 治療右側(cè)腎結(jié)石后 2 周出現(xiàn)間歇性發(fā)熱和 C 反應(yīng)蛋白升高。置入輸尿管支架的對(duì)比增強(qiáng) MDCT 顯示無(wú)腎積水，輕度增強(qiáng)的輸尿管增厚（A、B 中的細(xì)箭頭）表明感染性腎盂輸尿管炎和 3 厘米低密度病變伴周邊延遲增強(qiáng)（B 和 C 中的箭頭）在下方腎極與膿腫一致。患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化抗生素治療后康復(fù)。在隨訪期間，通過(guò)放射學(xué)檢測(cè)到遠(yuǎn)端支架移位 (D)

腎積水定義為感染性腎積水，代表泌尿外科急癥，需要及時(shí)干預(yù)以預(yù)防敗血癥和腎功能受損的發(fā)展。放射科醫(yī)生應(yīng)保持高度懷疑，因?yàn)槟I盂積水與腎積水的影像學(xué)鑒別具有挑戰(zhàn)性。受感染的集合系統(tǒng)的有用跡象包括腎臟腫大并伴有橫紋或功能不良的腎造影、腎周脂肪炎癥變化和尿路上皮增厚（圖 8）。有時(shí)，阻塞的空腔顯示出高于水 (10–50 HU) 的衰減和/或與化膿性尿液相對(duì)應(yīng)的液-液水平。通過(guò)腎造口術(shù)或輸尿管支架術(shù)減壓可緩解梗阻并確認(rèn)診斷 [50, 51]。

輸尿管損傷和尿道瘤

    輸尿管鏡下結(jié)石去除（包括 RIRS）和偶爾的 PCNL 后，輸尿管全層壁受累的嚴(yán)重輸尿管損傷的報(bào)道越來(lái)越多，并且分別在 51%、14% 和 35% 的病例中累及近端、中端和遠(yuǎn)端輸尿管。由于泌尿道破裂，醫(yī)源性尿道瘤代表異常的尿液外滲，這些尿液可能聚集在腎盂或輸尿管損傷部位附近，否則會(huì)不同程度地解剖到腹膜后。醫(yī)源性尿道瘤通常在臨床上未預(yù)料到但與雙重感染的顯著發(fā)病率相關(guān)，主要通過(guò)延長(zhǎng)腎造口術(shù)或輸尿管支架術(shù)進(jìn)行治療。

   過(guò)去輸尿管撕裂傷和尿道瘤通常通過(guò)經(jīng)腎造口術(shù)或上行腎盂造影來(lái)描述，而現(xiàn)在診斷通常通過(guò) MDCT 進(jìn)行。在非增強(qiáng)掃描中，尿液瘤通常表現(xiàn)為 0-20 HU 的狹窄集合，并且可能被誤解為腹水、腹部或盆腔膿腫、囊性腫塊或慢性液化血腫。尿路瘤的成像標(biāo)志表現(xiàn)為混濁（高達(dá) 80-200 HU），對(duì)應(yīng)于在排泄期或 MDCT 尿路造影采集中觀察到的尿漏增強(qiáng)。在較大的病變中混濁通常是不均勻的，并且通常在重復(fù)的延遲相采集中進(jìn)展。

由于先前的泌尿道輕微（粘膜）損傷，晚期狹窄主要發(fā)生在輸尿管的遠(yuǎn)端三分之一處，并且通常被 MDCT 或 MR 尿路造影描述為伴有上游腎積水的緊密狹窄（圖 10）或?yàn)榱夹元M窄平滑變細(xì)，沒(méi)有相關(guān)的軟組織腫塊（圖 11）。由于逆行支架置入術(shù)通常不成功，大多數(shù)輸尿管損傷通過(guò)腎造口術(shù)治療，使用或不使用輸尿管導(dǎo)管。盡管在特定病例中可以進(jìn)行小輸尿管瘺和狹窄的泌尿外科修復(fù)，但大多數(shù)延遲發(fā)生需要延遲重建手術(shù)，例如輸尿管-輸尿管造口術(shù)或輸尿管-新膀胱造口術(shù)以保護(hù)腎功能。

Fig. 10 PCNL 治療右側(cè)尿石癥一天后，一名 75 歲女性的未增強(qiáng) (A) 和對(duì)比增強(qiáng) (B) MDCT 顯示骨盆輕度均勻增厚（細(xì)箭頭），與尿路上皮下出血和/或 炎癥，加上少量的腎周后血（箭頭），不需要治療。兩年后，由于腎功能惡化而要求的 MDCT 尿路造影（C）的冠狀 MIP 重新格式化圖像顯示由于醫(yī)源性腎盂輸尿管連接處狹窄導(dǎo)致腎盂持續(xù)擴(kuò)張，保留實(shí)質(zhì)功能和集合系統(tǒng)混濁，這是 長(zhǎng)期腎造口術(shù)治療

Fig. 11 一名 51 歲男性接受輸尿管鏡下輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石切除術(shù)（A 中的超聲檢查）。十五個(gè)月后，在未增強(qiáng) MDCT（未顯示）中沒(méi)有結(jié)石證據(jù)的持續(xù)性上游腎積水導(dǎo)致進(jìn)行非增強(qiáng)磁共振 (MR) 尿路造影。腎盂造影（B）和軸向 T2 加權(quán)圖像顯示盆腔輸尿管平滑變細(xì)（箭頭），在冠狀 T1 加權(quán)圖像（D）上沒(méi)有明顯的壁增厚或外在組織，符合醫(yī)源性狹窄

結(jié)論

     由于尿石癥患病率的增加和微創(chuàng)療法的廣泛使用，在積極開展泌尿外科實(shí)踐的醫(yī)院中，ESWL、PCNL 或 URS 后的早期或延遲并發(fā)癥越來(lái)越多。雖然不常見，但不應(yīng)低估這些事件，因?yàn)樗鼈兛赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率、腎功能損害、偶爾的醫(yī)療法律訴訟和死亡。強(qiáng)烈建議在考慮可能的禁忌癥的情況下選擇合適的患者，密切監(jiān)測(cè)接受治療的患者是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)使用 MDCT 成像 。

     除了識(shí)別殘留的腎積水和結(jié)石碎片外，未增強(qiáng)的 MDCT 對(duì)診斷術(shù)后并發(fā)癥非常有用，并且可能在大多數(shù)接受治療的患者中考慮使用。當(dāng)患者的主訴、體格檢查、失血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或未增強(qiáng)的 MDCT 發(fā)現(xiàn)表明存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行 CM 增強(qiáng)的 MDCT 檢查作為主要技術(shù)，以提供對(duì)腎臟和輸尿管損傷的快速、全面評(píng)估。MDCT 始終能夠可靠地檢測(cè)和量化腹膜后出血、區(qū)分積液或尿液外滲以及識(shí)別活動(dòng)性出血，從而能夠準(zhǔn)確評(píng)估損傷的嚴(yán)重程度、正確的治療選擇和保守治療期間的可靠隨訪。