World Journal of Urology

Abstract

Introduction

與輸尿管狹窄相關的癥狀或表現各不相同，從急性腰痛、膿毒癥伴或不伴腎積水或偶然發現腎積水不等。由于輸尿管纖維化發展緩慢，這些體征可能出現較晚。

微創手術是一種廣泛使用的輸尿管狹窄治療方法。球囊、導管擴張和鈥激光輸尿管內切開術是開放手術的替代方案（圖 1）。然而，關于其長期療效的文獻很少，特別是在繼發于放射或惡性腫瘤手術的狹窄方面。現有的大多數證據都基于具有短期隨訪的回顧性單中心研究 [1-5]。

Fig. 1 輸尿管狹窄的微創治療：球囊擴張

基于對輸尿管狹窄激光切口的多項研究 [6-17]，最新的 EAU 指南得出結論，應考慮將逆行輸尿管內切開術作為一線治療選擇 [18]。然而，沒有比較不同治療方案的隨機對照研究。

可能影響成功率的因素包括狹窄位置（輸尿管上部、中部或遠端）、狹窄類型（缺血性與非缺血性、惡性或良性）、狹窄起病、腎功能和狹窄長度 [19]。狹窄 > 2 cm 已被證明與較差的結果相關 [2, 18]。

各種病因的復雜的、多因素的輸尿管狹窄被轉診到我們的中心，以前擴張嘗試常常失敗。我們的研究旨在評估微創治療對良性和惡性后病因的輸尿管狹窄的長期療效。

患者和方法

      從 2007 年到 2012 年，我們在 5 年的時間里進行了一項回顧性連續單中心研究。在該隊列中，一名外科醫生執行了微創手術。使用醫院的檔案系統前瞻性收集所有患者，該系統結合了 EMR（電子病歷）、ICD（國際疾病分類）和瑞典程序編碼系統。納入標準是輸尿管狹窄導致疼痛、反復感染、腎盂腎炎和/或腎功能損害。狹窄可能是良性的或惡性后的起源。良性狹窄繼發于輸尿管結石、特發性、盆腔-輸尿管連接處阻塞、腹膜后纖維化或由神經源性膀胱疾病引起的尿流改道。惡性腫瘤后狹窄都是由于潛在的婦科、結直腸或泌尿系統腫瘤所致，在受益于微創狹窄管理之前，之前曾接受過化療/放療和/或手術治療。在嘗試擴張輸尿管之前，所有患有惡性腫瘤的患者都被視為治愈或緩解。

       術前檢查包括根據腎功能和/或 MAG3 腎功能圖（重點關注流出道梗阻和受影響腎臟的功能）在有或沒有對比的情況下進行 CT 掃描的放射學檢查，以及在一種情況下，術前磁共振成像。核磁共振）。所有接受腎造瘺術的患者都進行了順行腎盂造影。

      在手術過程中，如果可能的話，通過順行和逆行方法注射造影劑來檢查狹窄。如果需要，在輸尿管鏡引導下，使用逆行或順行方法通過狹窄插入導絲。在大多數情況下，使用順行方法插入導絲，通過輸尿管并通過尿道出來。輕輕拉動導線使其示教，即在順行和逆行兩端都緊緊握住，有助于通過狹窄插入球囊或擴張導管。

      默認情況下，輸尿管球囊擴張是首選干預措施。然而，在某些情況下，需要使用擴張導管。我們在圍手術期透視引導下使用 4 cm 15F UroMax Ultra™ 高壓球囊導管（Boston Scientific, Natick, MA, USA），在 20 個大氣壓下持續 3 分鐘。如果狹窄又硬又緊，并且用 15-F 球囊擴張沒有反應，則用 21-F 球囊完成擴張。至于擴張導管，使用了 6-16-F 輸尿管擴張器（Boston Scientific, Natick, MA, USA）。對于鈥激光的切口，我們在 10 Hz 下應用了 1 J 的效果。通過進行圍手術期順行和/或逆行腎盂造影檢查即時結果。手術后插入 6-F 輸尿管雙豬尾支架（Percuflex™，Boston Scientific，Natick，MA，USA）并放置 6 周。如果患者有原位經皮腎造瘺管，則在這 6 周內將其夾住但留在原位。支架移除后 2 周行順行腎盂造影。如果患者沒有進行腎造口術，則在支架移除后 2 周進行第一次腎閃爍顯像或 CT 尿路造影。然而，如果結果顯示改善，但不符合我們成功治療的定義，則在 4 周內進行第二次擴張。

      成功治療被定義為無支架/腎造口術患者，對照順行腎盂造影或 CT 尿路造影或 MAG-3 閃爍圖顯示造影劑通過令人滿意，且腎功能穩定。連續兩次擴張后不符合這些標準的患者被視為失敗。無支架和腎造口術的患者接受嚴格的隨訪，包括 CT 尿路造影和/或腎閃爍圖 (MAG-3) 結合腎功能評估和血清肌酐評估，并在 3、6、12、24 和 36 個月時估計 GFR .

結果

59 名連續患者符合納入標準。然而，16名患者排除在外，其中 13 例因第一次擴張嘗試失敗而需要進行侵入性手術，即導絲無法通過狹窄處。其他三名患者在另一家醫院接受隨訪。因此，研究中包括 43 名患者，22 名男性和 21 名女性。手術時的中位年齡為 49.5 (83-16) 歲，平均年齡為 61.1 ± 14.6 歲。

   如圖 1 和表 1 所示，14/43 (32%) 的狹窄是良性的。6 例為特發性，5 例繼發于輸尿管結石。一名患者因盆腔-輸尿管交界處梗阻接受腎盂成形術后出現狹窄，另一名患者因神經源性膀胱尿流改道后出現遠端狹窄。最后，另一名患者由于一種特別侵襲性的腹膜后纖維化而出現狹窄。

表格1 我們材料的總結和結果。最后一次擴張后 6 個月和 36 個月的隨訪

     我們發現 29/43 (67%) 的狹窄是惡性后的（圖 2）。8 名患者在聯合手術（結直腸、婦科）和放療后出現狹窄；根治性膀胱切除術后 6 名患者；四、根治性前列腺切除術后；3 名單獨放療后，4 名患者在接受絲裂霉素或卡介苗治療輸尿管移行細胞癌后。其余 4 名患者同時患有涉及遠端輸尿管的膀胱癌。

Fig. 2輸尿管狹窄的病因

     30/43 (70%) 的患者需要在手術前進行腎臟減壓。其中，24/30 (80%) 插入了經皮腎造口術 (PCN)，6/30 (20%) 插入了雙尾纖支架。大多數患者，32/43 (74%)，在使用順行方法插入的導絲上使用逆行球囊擴張進行治療。10/43 (24%) 和 1/43 (2%) 進行了鈥激光切口逆行導管擴張。

       總體而言，34/43 (79%) 的患者最初在 6 個月的隨訪中得到了成功治療。在良性狹窄組中，13/14 (93%) 成功治療，并且在 36 個月的隨訪中未見復發。1 例良性病例（1/14（7%））微創治療失敗。這是繼發于膠原性結腸炎的侵襲性進行性腹膜后纖維化的一種不尋常形式。患者需要 Memokath 051™（PNN Medical A/S，Kvistgaard，丹麥）支架置入，以在初始治療 12 個月后維持輸尿管通暢。

       總體而言，在 36 個月的隨訪中，觀察到 6/34 (17%) 的復發，所有這些都發生在惡性狹窄組。六次復發中的五次最初是 > 2 厘米長，3/6 的狹窄長度 ≥ 5 厘米。在六次復發中，四次在前 12 個月內復發，一次在 24 個月內復發，另一次在 36 個月內復發。六分之三的復發 (50%) 成功地重新擴張。在最后一次擴張后 36 個月的隨訪中，兩名再次擴張的患者符合成功的治療標準，而一名患者因進行性惡性腫瘤較早死亡。在其余三名患者中，一名需要插入 Memokath 051™ 支架 [23, 24]，第二名需要進行永久性腎造口術（均由于惡性疾病），第三名患者失訪。因此，36 個月隨訪的總體成功率為 31/43 (72%)。

      在 9/43 (21%) 的案例當時就失敗。所有這些患者都被認為不適合進一步手術治療。其中，只有一種良性狹窄，繼發于進行性膠原性結腸炎。在惡性后狹窄中，2 例是膀胱切除術后，1 例是前列腺切除術，2 例是手術聯合放療，1 例是放療，1 例是輸尿管惡性腫瘤伴腫瘤進展，1 例膀胱癌伴 TURB 術后遠端輸尿管損傷，隨后腫瘤進展。在 9 次失敗中，2/9 (22%) 有 > 4 cm 的狹窄。在失敗組中，5/9 (56%) 的病例需要進行永久性經皮腎造瘺術。3/9 (11%) 患者植入 Memokath™ 支架，1/9 (33%) 受益于雙側支架植入。我們的材料和結果總結在表 1 中。

    在我們的隊列中，在根治性前列腺切除術后，只有四處狹窄，一處開放，另一處通過機器人輔助技術。盡管有長（5 厘米）狹窄，但開放式病例仍成功擴張。該患者在 6 個月時無復發，但在 10 個月時需要再次擴張。此后他沒有復發，直到在初始治療后 24 個月因癌癥進展而死亡。6 名患者在根治性膀胱切除術后出現遠端輸尿管狹窄。六分之五的患者接受了開放性膀胱切除術和 1/6 的機器人輔助膀胱切除術和正交異性膀胱重建術。在后一種情況下，狹窄位于左側，長 4 厘米。狹窄擴張失敗，患者因癌癥進展而插入雙側經皮腎造瘺導管，導致流出道梗阻。在開放性膀胱切除術組中，2 名患者有狹窄 > 2 cm，3 名患者有狹窄 < 2 cm。在該組中僅觀察到一次失敗；再次出現左側 4 厘米狹窄并伴有疾病進展。該患者有回腸導管，需要在初始治療后 12 個月修正輸尿管-腸吻合。這失敗了，患者保留了他的腎造口術。其余 4 例在 6 個月和 36 個月的隨訪中均取得成功。

討論

     我們中心治療的大多數狹窄 (29/43, 68%) 是惡性后、繼發于手術（泌尿科、婦科或結直腸）或放療，或手術和放療的組合，即需要高度復雜管理的狹窄。大多數需要術前減壓。在我們的系列中，球囊擴張是首選技術，在我們的 32/43 (74%) 患者中使用。10/43 (24%) 患者使用導管擴張。我們使用鈥激光治療 1/43 (2%) 輸尿管近端狹窄繼發于嵌塞性結石的患者。

    復雜的狹窄，即狹窄的、長的和惡變后的狹窄可能需要不止一種治療才能獲得令人滿意的結果。但是，超過兩個會話可能不會帶來任何進一步的好處。34 名成功治療的患者中有 7 名 (21%) 需要兩次初次擴張才能達到令人滿意的輸尿管造影劑通過 

       盡管案例非常復雜，但的總體成功率為 31/43 (72%)。我們的結果與文獻 中描述的結果相當，甚至更好。拜恩等人據報道，良性狹窄在 12 個月和 36 個月時的成功率分別為 67% 和 57%，但對于惡性狹窄的類似隨訪，成功率分別僅為 18% 和 14% 。拉茲丹等人報道，50 名患者的總體成功率為 74%（隨訪時間為 0.5 至 9 年）。至于 Punekar 等人報道，在 16 名患者的回顧性研究中，總體成功率為 69%，隨訪時間為手術后 15 至 53 個月。

    研究強調了最新的 EAU 指南“推薦等級”，指出患者需要長期隨訪，預計術后至少 18 個月可能會出現晚期狹窄復發 。證明狹窄復發甚至可能在 36 個月時發生，并建議對這些患者進行至少 36 個月的隨訪，尤其是在惡性后狹窄和狹窄長度 > 2 cm 的情況下。不幸的是，輸尿管狹窄具有反復發作的模式。在 36 個月的隨訪中，6/34 (17%) 患者復發。然而，3/6 (50%) 的復發性狹窄成功地重新擴張；剩下的一半表現為進行性惡性疾病，不再適合微創方法。

     在 9/43 (21%) 的患者治療失敗。除一例外，其余均為疾病進展的復雜惡性病例。唯一的良性病例是繼發于膠原性結腸炎的腹膜后纖維化快速進展的患者。這項研究還表明， > 2 cm 的狹窄可以通過擴張成功治療。我們有兩名患者對治療完全有反應，盡管他們的輸尿管狹窄長度 > 4 cm。盡管狹窄的復雜性和先進性，但總體成功率很高。我們的結果強調，微創治療總是值得嘗試的，即使狹窄可能在放射學上具有挑戰性。研究表明，可以推薦球囊擴張作為首選治療方法。

     雖然我們的中心是膀胱切除術和前列腺切除術的高容量參考中心，但我們從這個特定的患者組中發現的狹窄很少，這與之前發表的研究相當 [28]。膀胱切除術和前列腺切除術組的所有狹窄都是遠端的，很可能是由于廣泛解剖后的缺血所致。

     此外，在開放性根治性膀胱切除術后觀察到更多的狹窄，與目前的出版物一致。這些狹窄，正如在前列腺切除術后觀察到的那樣，可能是在廣泛解剖的背景下繼發于缺血的。值得注意的是，這些病例對微創治療反應良好。這項研究的局限性在于其回顧性、單中心性質和患者數量少。需要進行一項隨機對照、多中心的研究。

結論

    如果微創治療可行，首先使用球囊擴張或導管擴張是良性和惡性腫瘤后輸尿管狹窄的另一種值得嘗試的替代方法。在這項研究中，36 個月隨訪的總體成功率為 72%。在初始治療以及晚期復發時，可能需要重復擴張以取得成功。超過 30 個月后，狹窄可能會再次發生。患者從長期隨訪中受益，并遵守嚴格的方案。