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超聲引導經皮腎穿刺（PCNL）的技巧Cite this chapter as: Tzou KY., Dong SW., Ho CH. (2021) How to Perform Renal Puncture: Ultrasound Approach. In: Ng A.C.F., Wong M.Y., Isotani S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_14 First Online21 September 2021 DOIhttps://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_14 Publisher NameSpringer, Singapore Print ISBN978-981-16-4192-3 Online ISBN978-981-16-4193-0 eBook PackagesMedicineMedicine (R0) Reprints and Permissions 如何進行超聲引導的腎穿刺PCNL 經皮腎鏡取石術（PCNL）是治療大腎結石和鹿角結石的常見泌尿外科手術。在本文中，我們總結了經驗豐富的內窺鏡醫師超聲引導穿刺 PCNL 的提示和技巧，涵蓋診斷或治療用途。我們還討論了差分引導方法和膨脹方法的優缺點。 14.1簡介 經皮腎鏡取石術是一種常見的泌尿外科手術，用于治療大腎結石或鹿角形結石。自1976年出版以來[1]，PCNL 多年來已經演變成幾個不同的變體。幾乎在整個過程的每個步驟中都注意到了差異，包括患者體位、通路引導、通路和器械的大小、碎石方法和腎造口術傷口處理。由于其多樣性，這使得年輕的泌尿科醫生很難學習這個程序�？稍诔�、透視或 CT 引導下經皮進入采集系統。超聲引導的穿刺在亞洲國家的泌尿科醫生中變得越來越流行。然而，超聲在 PCNL 中的使用已經被描述了 40 多年 。超聲引導的通路比透視通路具有幾個優點，包括無輻射、更方便、更安全和更便宜。它還可以降低鄰近器官損傷的風險。表14.1顯示了無輻射超聲引導 PCNL 的優缺點。但是，很少有文章逐步介紹此過程。因此，我們回顧了已發表的文獻，并想分享我們在超聲引導下 PCNL 的經驗。 表 14.1超聲引導 PCNL 的優缺點
14.2患者選擇 超聲引導下 PCNL 的理想患者是非鹿角結石且存在腎積水 [4]。那是因為腎積水時，集合系統輪廓清晰。此外，它還在結石和腎盞之間創造了一個空間，可以讓穿刺針穿過。相反，鹿角石通常充滿收集系統，幾乎沒有穿刺針和導絲的空間。鹿角石PCNL容易出現導絲折疊、迷失方向或假道形成[4]。此外，病態肥胖不是一個好的選擇。腎臟會離皮膚更深。當超聲信號通過脂肪組織時，超聲圖像會出現衰減。圖像質量差，穿刺困難[5]。雖然肥胖不是超聲引導通路的絕對禁忌癥，但可能存在更多并發癥。根據一項多元回歸研究，超過 30% 的嚴重 Clavien-Dindo 并發癥增加與 BMI 增加 5 個單位有關。6]。既往開放式腎臟手術存在通路失敗的風險，盡管它不是禁忌癥。在管道擴張期間會遇到更多的阻力[7]。 14.3術前評估和準備 術前進行常規血象圖，包括有或無分類計數的全血細胞計數、凝血功能（PT/APTT）和生化檢查。未經矯正的凝血功能障礙是經皮手術的絕對禁忌癥。。還要進行術前常規尿檢、尿培養、藥敏試驗，尿培養陽性應使用抗生素7天。為了評估結石大小、位置和腎積水等級，術前影像是必要的，包括靜脈腎盂造影或腹部計算機斷層掃描 (CT)。但對于超聲引導下的 PCNL，強烈推薦腹部 CT，因為它可以提供更多細節，包括腎臟解剖、結石特征和腎盞軸。由于腎臟運動減少，氣管插管全身麻醉是該手術最喜歡的麻醉方式。 14.4儀器 以下是超聲引導 PCNL 所需的基本儀器。
14.5患者體位 傳統姿勢是俯臥位。由于腎臟位于腹膜后位置，這個位置被認為很容易直接進入腎盞。但仰臥位越來越受歡迎，因為它適合病態肥胖、心血管疾病和保持良好的氣道控制�？梢栽诟┡P位或仰臥位下進行無輻射超聲引導的 PCNL。這取決于外科醫生的偏好和患者因素。表14.2顯示了這兩種立場的優缺點。此外，袁等人報道了一項薈萃分析研究，包括 13 項研究，共有 6881 名患者，表明俯臥位與較高的無結石率和較少的輸血有關。但李等人最近報道了一項更新的薈萃分析，其中包括 15 項研究，這些研究顯示仰臥位的手術時間更短，術后發熱更少，而無結石率和總體并發癥相當。 表 14.2 俯臥位和仰臥位的優缺點比較
14.6程序步驟 14.6.1步驟 1 創建人工腎積水 非擴張的集合系統不適合美國引導的經皮通路。如果不存在腎積水，通常很難將腎盞與腎錐體區分開來。因此，在不引起腎積水的情況下，為腎結石制造人工腎積水對于超聲引導通路很重要。一旦形成人工腎積水，就可以更容易地從腎實質中識別出腎盞，腎實質通常是深黑色的。李等人。[10] 提出了一種用逆行輸尿管導管制造人工腎積水的有效方法。根據我們的經驗，在手術開始時，在剛性膀胱鏡檢查下以逆行方式將 5 Fr 開口輸尿管導管插入同側輸尿管上段或腎盂。導管用 Foley 導管固定以防止遷移（圖14.1）。之后，通過輸尿管導管將生理鹽水逆行注入收集系統，壓力泵或重力流高于腎臟 40-50 cm。在新窗口中打開圖片 圖 14.1 輸尿管導管用 Foley 導管固定 有時，患者被置于改良的仰臥位，逆行半剛性輸尿管鏡檢查被推進至腎盂以形成腎積水并取出導絲[11]。根據我們的經驗，這種方法對腎積水非常有效。此外，一些外科醫生使用閉塞球囊導管代替。尖端附近的球囊被充氣以在輸尿管盆腔交界處形成閉塞，以促進腎積水[12]�；蛘�，Bai 等人最近介紹了一種通過留置雙 J 支架和膀胱反流來制造人工腎積水的方法。根據我們的經驗，6-Fr 雙 J 支架放置在膀胱鏡下而不是輸尿管導管下。然后是 18 或 20 Fr。三通福利導管被放置在膀胱內。膀胱因管的閉塞而膨脹，并且鹽溶液用重力流填充膀胱。人工腎積水也可以通過膀胱反流來實現。此外，一些作者報道了使用利尿劑來暫時擴張集合系統以促進穿刺的成功[14]。根據我們的經驗，利尿劑造成腎積水的效果并不好。 14.6.2步驟 2 腎臟超聲檢查 外科醫生的偏好可以使用線性或曲線 3.5-MHz 超聲換能器。但我們更喜歡曲線傳感器，以便我們可以輕松調整穿刺角度。皮膚進入點區域必須位于第 12 肋骨、髂嵴、椎旁肌和腋后線之間。建議術前畫腋后線，尤其是仰臥位。在此區域內穿刺，可避免腹膜內臟器損傷和胸膜損傷。術前計算機斷層掃描可以提供更多信息，例如花萼的方向、結石的相對位置以及包括結腸、脾臟、肝臟和膽囊在內的鄰近器官。應設置適當的超聲深度，以使屏幕上的腎臟尺寸最大化。應增加超聲增益以區分集合系統和腎實質。腎臟超聲開始時，通過滑動、擺動、扇形和旋轉，分別從外側到內側和從上到下，在縱向和橫向平面上對整個腎臟進行全面掃描。腎實質、盆腔系統、腎積水、結石、腎周組織和周圍器官均可見。如果圖像干擾肋骨，您可以稍微旋轉探頭并嘗試使其與第 11 根肋骨平行。根據您的手術設計和結石位置選擇合適的接觸花萼的皮膚部位。一般來說，從上極腎盞進入的硬質腎鏡可以接近腎盂、輸尿管和大部分下極腎盞。但從下極腎盞入路的硬性腎鏡可接近腎盂和少數患者的上極腎盞。在某些情況下，中盞通路可能接近腎盂和輸尿管上段。值得一提的是，穿刺要經過穹窿。應避免直接穿刺到腎盂，因為腎血管損傷的風險很高。盡管上盞可以接近腎臟的大部分腎盞，但通常需要進行肋上穿刺，這可能會導致胸膜損傷和后續問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導致嚴重出血的大腎血管[ 在某些情況下，中盞通路可能接近腎盂和輸尿管上段。值得一提的是，穿刺要經過穹窿。應避免直接穿刺到腎盂，因為腎血管損傷的風險很高。盡管上盞可以接近腎臟的大部分花萼，但通常需要進行肋上穿刺，這可能會導致胸膜損傷和后續問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導致嚴重出血的大腎血管[ 在某些情況下，中盞通路可能接近腎盂和輸尿管上段。值得一提的是，穿刺要經過穹窿。應避免直接穿刺到腎盂，因為腎血管損傷的風險很高。盡管上盞可以接近腎臟的大部分盞，但通常需要進行肋上穿刺，這可能會導致胸膜損傷和后續問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導致嚴重出血的大腎血管[ 它通常需要進行肋上穿刺，這可能會導致胸膜損傷和后續問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導致嚴重出血的大腎血管[ 它通常需要進行肋上穿刺，這可能會導致胸膜損傷和后續問題。有時，彩色多普勒超聲圖像可用于避免可能導致嚴重出血的大腎血管[15]。目標盞的決定是基于解剖因素和外科醫生計劃完成的手術目標。良好的獲得理想的花萼系統決定了后續程序的成功[16]。 14.6.3步驟 3 腎穿刺 選擇最佳窗口和角度后，將 20 厘米的穿刺針插入皮膚。建議使用千葉針進行腎穿刺，因為它具有高回聲性和可見度[17]。最佳穿刺角度需與漏斗部中軸平行。但應避免過于傾斜的角度，因為這會使后續步驟更加困難[18]。同時，應將超聲探頭調整到可以同時看到腎盞和腎盂的平面。因此，可以避免從腎盞進入腎盂的嚴重彎曲。穿刺的時機很重要，因為腎臟在呼吸過程中會移動。它在到期時更加一致 [19]。 14.6.3.1帶導向穿刺 對于初學者，強烈建議使用帶有穿刺引導附件的探頭，它可以幫助引導針頭固定進入角度并保持針頭在超聲圖像中的可視化（圖14.2）。此外，超聲屏幕上的電子虛線預測針的路徑（圖14.3）。它可以幫助精確和輕松地操縱針頭。 在新窗口中打開圖片 圖 14.2 帶有穿刺引導附件的探頭輔助腎穿刺 在新窗口中打開圖片 圖 14.3 屏幕上的電子虛線將預測針的路徑 14.6.3.2無引導穿刺 對于熟練的外科醫生來說，徒手控制針頭的使用要多得多。這意味著在沒有導針器的情況下穿刺角度具有更好的靈活性。它可以通過縱向插入或橫向插入來執行[18]。對于縱向進針，針頭可以放置在探頭的頭側或尾側，探頭沿腎臟的縱軸定位（圖14.4）。對于橫向進針，將針放置在超聲探頭的兩側，超聲探頭沿腎臟的橫軸定位（圖14.5）。它可以提供更大范圍的進入角度并避免肋骨陰影。為了進行徒手縱向穿刺，外科醫生用非慣用手固定探頭，并將其固定在患者身體上，并用慣用手握住針頭。彈跳針有助于找到針尖，然后將針移入成像平面。保持針平行于探頭的縱向平面對于保持針的可視化很重要。保留在探頭音豆下的針頭將始終出現在聲像圖上。它需要探針手和針手之間的嚴格配合。 在新窗口中打開圖片 圖 14.4 不帶支架的的平面腎穿刺（徒手） 在新窗口中打開圖片 圖 14.5 不帶支架的平面外腎穿刺（徒手） 對于徒手橫向穿刺，穿刺針不在成像平面上。探針需要來回擺動以定位針尖并將其引導到所需的腎盞中 [18]。整個過程應通過超聲實時監測，尤其是針的整個過程。有時針尖的圖像在穿過皮下組織時會丟失。那是因為它可能與超聲換能器不在同一平面上。此時，輕輕擺動針頭或來回移動探頭將有助于操作者找到針尖 。有時，針的定位可以通過相鄰組織的運動來確定。如果仍然無法確定針的位置，則應將其拔出并重試。在整個穿刺過程中只能看到針尖，可以安全地將針帶到花萼。在刺入目標花萼后，針管心針被移除。干凈的尿液通過針頭流出或使用 10 ml 注射器抽吸尿液有助于確認目標花萼進入的成功。同時，應記錄進針深度，即從皮膚到目標花萼的管道長度，并在擴張器上做標記，以便后續擴張。 14.6.3.3殘留結石的超聲引導針重新定位 楚等人曾介紹過重新定位殘石的技術。它可以幫助提高無結石率，而無需額外的大片。但根據我們的經驗，它只能在漏斗部寬和中度腎盂積水的情況下成功實施。 14.6.4步驟 4 導絲接入 由金屬導絲制成的 J-tip 是優選的，因為它堅硬，可抵抗扭結和彎曲，并在超聲波下檢測到。針刺入收集系統后，我們可以取下針管心針，并通過針頭插入一根同軸的 0.035 英寸 J-tip 導絲。在超聲的實時視覺下，外科醫生可以看到導絲進入腎盂并向下輸尿管上段。有時導絲無法進入輸尿管上段，只能在腎盂內卷曲。一旦在收集系統內確認了導絲，就可以移除穿刺針。電線上的珠子有助于確認收集系統的沉積。移動導絲必須輕柔，遇到阻力時停止。強行插入導絲可能導致腎盂穿孔或導絲扭結。然后它可能會使后續步驟變得困難。不建議使用 Terumo 導絲，因為它太軟且在超聲圖像下不可見。 14.6.5 步驟 5 擴張 擴張前，皮膚切口應沿導絲使傷口變寬。來回移動電線有助于找到需要切割的位置。管道擴張是超聲引導下 PCNL 最重要的步驟。有幾種擴張方法，包括順序剛性金屬擴張器 [20]，半剛性塑料膨脹套 (Amplatz) [21]和球囊擴張器[22]。最流行的方法是擴張球囊和 Amplatz 擴張系統。 14.6.5.1剛性金屬伸縮擴張器 (MTD) 剛性金屬擴張器是一系列同軸擴張器。它由八根金屬棒組成，以 3 Fr 的間隔從 9-Fr 延伸到 24-Fr。擴張道的第一步是沿著 0.035 導絲推進 8 Fr 導桿，直到花萼深度。導桿上有一個球頭，可以防止后面的擴張器超出導桿的尖端。接著，第二同軸擴張器沿導桿前進。然后隨后的同軸擴張器穿過前者，直到管道的適當大小。 14.6.5.2 Amplatz 擴張器系統 Amplatz 擴張器系統是一種半剛性塑料擴張器系統，包括至少 10 個擴張器。第一步是用 8 Fr 筋膜擴張器沿著導絲擴張傷口直到花萼深度。但是，擴張器沒有回聲，當擴張器經過時，導絲會在超聲屏幕上消失。然后取出 8 Fr 擴張器并將導絲留在原位。隨后的10 Fr和12 Fr筋膜擴張器的擴張是通過相同的方法實現的。之后，將 8-Fr PTFE 導引導管放置在導絲上。Amplatz擴張器的尺寸增加2個French，用于沿著引導導管一個一個地擴張管道，直到達到最終的尺寸直徑。工作護套放置在最終擴張器上。然后取出最后的擴張器和導引導管，將工作護套和導絲留在原位。有時，背腰筋膜非常致密，難以擴張，尤其是男性患者，繼發于既往腎臟手術。在這種情況下，來回扭轉擴張器有助于穿透阻力并推進擴張器。過分用力抵抗阻力可能會超出適當的深度并導致嚴重的腎損傷。執行膨脹時要記住的一件重要事情是淺的比深的好。一個接一個的連續擴張很費時間，所以一些外科醫生可能會跳過一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，Frattini 等人。[ 來回扭轉擴張器有助于穿透阻力并推進擴張器。過分用力抵抗阻力可能會超出適當的深度并導致嚴重的腎損傷。執行膨脹時要記住的一件重要事情是淺的比深的好。一個接一個的連續擴張很費時間，所以一些外科醫生可能會跳過一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，Frattini 等人。[ 來回扭轉擴張器有助于穿透阻力并推進擴張器。過分用力抵抗阻力可能會超出適當的深度并導致嚴重的腎損傷。執行膨脹時要記住的一件重要事情是淺的比深的好。一個接一個的連續擴張很費時間，所以一些外科醫生可能會跳過一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，Frattini 等人。[23] 曾經提出一種改進的一步 Amplatz 擴張器，稱為一次性擴張器，直接使用所需尺寸的 Amplatz 擴張器（24-30 Fr）。它具有短的透視時間和減少的輻射暴露[24]。但這種好處在超聲引導下不存在。 14.6.5.3球囊擴張器 球囊擴張器擴張是一種一步式擴張方法。它可以節省擴張時間并減少導致腎損傷的重復擴張[25]。第一步是在超聲的實時視覺下沿導絲插入一個 8-Fr 筋膜擴張器，直到之前記錄的深度。然后，插入帶有預加載工作護套的球囊擴張器（Bard，USA），直到遠端尖端進入目標花萼內。通過壓力槍在 20 ATM 下用鹽水使球囊膨脹。整個過程應該用超聲波監測。在充氣過程中，氣球通常會沿著金屬絲向外移動，因此需要緊緊地固定在安全的位置。將球囊擴張器保持在該位置3分鐘以促進道止血。之后，用一只手將球囊擴張器保持在適當位置，通過螺旋運動將工作護套推進到膨脹球囊上方的目標花萼中。護套和球囊的確切長度是匹配的。當看到球囊擴張器的近端邊緣時，鞘管的推進完成。然后將球囊放氣，取出擴張器組。為安全起見，將工作護套和導絲留在原處。 14.6.6第 6 步腎鏡檢查和碎石 腎鏡檢查和碎石與熒光引導的 PCNL 相同。剛性腎鏡檢查是標準 PCNL 的基本儀器�？梢允褂没@子或抓手來幫助去除結石。碎石通過氣動碎石機、超聲波碎石機、激光碎石機或組合進行。Lithoclast（Electromedical system，Kaufering，Germany）是一種有用的彈道碎石術，可對石頭提供類似手提鉆的效果。鈥激光碎石也是一種主要的碎石方法，尤其是mini-PCNL。結合這兩種方法似乎可以縮短手術時間[26]。對于較大的腎結石（>20 mm）和硬結石（>1000 HU），彈道碎石術用于最初將結石碎裂至小于 10 mm。然后使用激光碎石術將結石尺寸減小到足夠小以從工作鞘中移除。隨著高功率激光系統的進步，激光碎石術可能會更有用[27] 適用于大而硬的石頭。 14.6.7步驟 7 術后腎引流或無管化 取石后，順行放置一根 6 Fr 雙 J 導管。然后移除工作護套。傷口的處理可以通過腎造口管打開或縫合。在 PCNL 末端放置腎造口管最初旨在促進止血和引流盆腔系統 [28]。根據外科醫生的喜好，收集系統的引流主要有三種方法，包括腎造口管、輸尿管支架和無管。根據血尿的程度和殘留結石的多少，這些方法可用于合適的患者。根據我們的經驗，我們通常使用 20 Fr。在常規 PCNL 中，理事會管作為帶有 6 Fr 雙 J 輸尿管支架的腎造口管。雙 J 支架可以順行或逆行方式放置。在這個過程結束時，我們留下了一個 8-Fr PTFE 引導導管。然后沿著該引導導管推進一個 20 Fr 的理事會管，直到到達腎盂。對于小面積（< 18 Fr），我們使用了 8 Fr。豬尾管作為腎造口管，放置在導絲上。在 Maheshwari 等人的一項前瞻性研究中。但根據 Pietrow 等人的一項隨機研究，小口徑腎造口術似乎可以降低術后疼痛評分和鎮痛劑用量，但并沒有達到顯著差異。 14.6.7.1 Tubeless PCNL（僅雙 J 輸尿管支架放置）和 Total Tubeless PCNL 有時，PCN 管在沒有留置腎造口管的情況下關閉，稱為無管 PCNL。此外，一些外科醫生甚至既沒有放置腎造口術也沒有放置輸尿管支架，稱為全無管 PCNL。根據一項系統回顧和薈萃分析研究，它可以減輕疼痛，縮短住院時間，并縮短恢復正常活動的時間 [31]。但它應該用于選定的患者。根據我們的經驗，無管 PCNL 僅適用于沒有明顯殘余結石、嚴重出血、腎盂穿孔、敗血癥和任何其他術中并發癥的患者。此外，包括纖維蛋白膠或封閉劑在內的止血劑可用于封閉管道并額外減少管道出血。32]。仍然沒有強有力的證據或長期數據支持使用止血劑的益處。 14.7 哪種擴張方法最好？ 在超聲引導下，最有效的擴張方法仍未確定。擴張方法的偏好很大程度上取決于外科醫生的訓練。在文獻綜述中，這些膨脹方法的結果是多種多樣的。帕克馬內什等人。[33] 曾提出第一個比較 Amplatz 擴張和球囊擴張在超聲引導下 PCNL 中的隨機對照試驗。由于超聲下擴張器的視野有限，主要問題可能是擴張時間短，這意味著擴張器會推動腎臟而不是刺入腎盞。Amplatz 擴張器比球囊擴張器具有更高的短擴張率，特別是在較低的極入路中，盡管它比球囊擴張器便宜得多。其他參數包括訪問時間、結石清除率、血紅蛋白下降和總體并發癥在兩者之間沒有顯著差異。此外，吳等人。[34] 最近報道了比較這些擴張方法的薈萃分析研究。與 Amplatz 擴張相比，球囊擴張減少了失血，但輸血率相似。球囊擴張可以通過球囊壓力填塞受傷的血管。德宏等人。[35]顯示球囊的療效和安全性優于Amplatz擴張。貝科等人。[36] 提到使用球囊擴張器比 Amplatz 擴張器更容易通過超聲引導。然而，球囊擴張器被認為在既往進行過腎臟開放手術的患者中很容易失效[7]。那是因為球囊擴張器很難擴張腎臟的纖維化瘢痕。在這種情況下，Amplatz 擴張和 MTD 比球囊擴張更有用 [37]。此外，如何在 Amplatz 和 MTD 之間進行選擇？奧佐克等人。[38] 指出，在導絲因結石阻塞漏斗部而無法穿過收集系統的情況下，MTD 優于 Amplatz 擴張器。 14.8超聲引導PCNL的以往文獻 有許多文獻描述了超聲引導的 PCNL。很少有文章使用透視引導擴張進行超聲引導穿刺[6,15,39,40]。大多數文章使用純超聲引導下的差異擴張法 PCNL [6,36,39,41,42,43,44]。表14.3列出了以往文獻中采用超聲引導的 PCNL 并比較了管道成功率、手術時間和無結石率 (SFR)。 表 14.3 以往超聲引導下PCNL文獻及管道成功率、手術時間、無結石率比較 14.9超聲接入故障排除 先前發表的幾篇文獻顯示了超聲引導下腎道通路和擴張的可行性和安全性。6,49]。但是對于初學者來說，腎穿刺和擴張仍然存在一些麻煩的挑戰。在超聲引導下進入過程中，一個很少提及但很重要的故障管理方面對于外科醫生來說至關重要。關于我們在超聲引導通路和文獻回顧方面的手術經驗，下表14.4顯示了一些對外科醫生有用的故障排除。 表 14.4超聲引導通路的故障排除與管理
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