尿路結石的實用管理   

患者的治療選擇概述 

作為泌尿科醫生，應在與每位患者討論不同方法的潛在益處和風險后，為他們量身定制合適的結石管理方法。考慮到他們的背景、病前和病史、結石特征和結石管理史，循證管理使患者受益。   保守管理       保守治療和觀察應該是一些患者的選擇之一，因為并非所有的尿結石都需要及時治療。遺憾的是，根據目前可用的文獻，沒有就 保守治療達成共識。個體管理決策應由醫生和患者共同做出。   對于無癥狀腎結石，有癥狀發作或需要干預的發生率約為每年 10-25% [ 1 ]。癥狀包括血尿和腎絞痛。根據 EAU 指南，結石干預適用于有梗阻和感染等癥狀或并發癥的患者。對于復發性結石形成者、結石大小超過 15 毫米或每年結石生長超過 5 毫米的患者，應考慮積極的結石干預。飛行員或重型車輛駕駛員等職業和患者偏好也是關鍵因素 [ 2 ]。   另一方面，對于保守治療的患者，沒有既定的結石隨訪方案。對于先前在 CT 掃描偵察片中顯示的不透射線結石，應使用常規 X 線平片（腎-輸尿管-膀胱觀，KUB）進行重新評估。泌尿系統的超聲 (USG) 可用于放射性結石。然而，有時需要進行非對比 CT 掃描，尤其是在進一步的解剖評估和手術計劃中。當然，我們還需要在隨訪期間監測患者的臨床癥狀，包括疼痛、血尿或尿路感染，看是否需要積極治療。    

藥物治療

藥物排石療法 (MET)

MET 是指使用 α 受體阻滯劑、鈣通道抑制劑或 5 型磷酸二酯酶抑制劑 (PDE5I) 通過輸尿管中的平滑肌松弛，來排出輸尿管結石。只有在患者無急需泌尿系統引流的情況下才應考慮。一旦患者出現腎臟功能惡化、感染或頑固性疼痛，應采用另一種方法。在過去十年中，MET 的使用一直是一個有爭議的問題。在 2015 年的隨機對照試“SUSPEND”中，坦洛新（81%）、硝苯地平（80%）和安慰劑組（80%）的無石率（SFR）沒有差異，但確實顯示出顯著的獲益趨勢朝向較大的遠端輸尿管結石 [ 3 ]。Hollingsworth 等人的薈萃分析。建議對于較大的結石，應用MET，結石排出的機會增加 57%，這與結石的位置無關 [ 4 ]。EAU 2020 指南建議 MET 似乎對治療適合保守治療的輸尿管結石患者有效，并且最大的益處可能是遠端輸尿管結石 > 5 mm 的患者 [ 2 ]。     對于 ESWL 后的病例，Zhu 等人和 Lamb 等人報道，MET 使 SFR增加了 20% 。報道它可以緩解輸尿管支架相關癥狀[ 6 ]。α-受體阻滯劑的常見副作用包括頭暈和低血壓。對于有心臟病史的患者，應謹慎使用 PDE5I，并建議在使用前進行醫學評估。  

口服溶石藥物

之前的結石分析顯示尿酸結石，可以考慮口服化學溶解。尿液 pH 值和 CT 特征（如 Hounsfield 裝置）也將提供額外信息。患者需要自行調整堿性檸檬酸鹽的劑量，例如檸檬酸鉀或碳酸氫鈉，以達到用尿液試紙測得的 7.0-7.2 的尿液 pH 值。口服化學溶解在較高的尿液 pH 值下更有效。然而，這可能會促進磷酸鈣結石的形成。沒有單獨的口服化學溶解的隨機對照試驗。然而，如 RCT [ 7 ]所示，口服化學溶解和坦索羅辛的組合會增加遠端輸尿管尿酸結石 >5 毫米的自發通過頻率。監測透光性結石的溶解情況可能需要 USG 或有時需要 NCCT。副作用包括胃腸系統不適和電解質紊亂。現在很少進行經皮沖洗化療。    

手術治療（圖21.1）

體外沖擊波碎石術 (ESWL)

      ESWL 可用于治療輸尿管結石和腎結石。然而，成功與患者的習慣、結石成分和結石位置有很強的相關性[ 8 ]。透視通常用于定位結石以進行定位。然而，USG 也可用于射線可透性結石。在某些情況下，可能需要多次 ESWL 治療。抗凝狀態未糾正、尿路感染未控制、接近結石的動脈瘤、妊娠及輸尿管遠端梗阻如狹窄者禁用。對于>20 mm 的結石，建議術前置入輸尿管支架。對于接受 ESWL 的有生育能力的女性，尤其是輸尿管遠端結石存在爭議，因為它可能對生育能力有理論上的影響。有關 ESWL 的詳細信息，   圖 21.1

根據尺寸和位置進行石材管理的流程圖 全尺寸圖片

輸尿管鏡碎石術 (URSL)/逆行腎內手術 (RIRS)

URSL 是一種相對安全的手術，并發癥大多輕微。輸尿管撕脫等嚴重并發癥發生率低于 0.5% [ 9 , 10 ]。隨著技術的進步，RIRS 現在可以進行較大結石的結石手術。2015 年的一項薈萃分析表明，通過 1.45 次手術，RIRS 對 >20 mm 的腎結石的 SFR 可高達 91% [ 11 ]。包膜下血腫、輸尿管穿孔、steinstrasse 和嚴重敗血癥等主要并發癥的發生率約為 4.5% [ 10 ]。   全身麻醉是首選，盡管大多數時候它也可以在脊髓麻醉下進行。在 RIRS 中應使用輸尿管通路鞘來降低腎內壓并改善視力。結石可以通過使用激光纖維的除塵或碎裂技術進行處理。較大的結石碎片可以通過內窺鏡籃或鑷子取出。除非在并發癥風險增加的情況下，如出血、殘留結石、輸尿管損傷或敗血癥，否則不需要常規輸尿管支架。有關輸尿管鏡檢查的更多信息，請參閱有關該主題的前幾章。    

經皮腎鏡取石術 (PCNL)

PCNL 仍然是>20 mm 的大腎結石或鹿角形結石的標準治療。下極石>10mm也可以考慮。如今，從 Fr 18–30 的不同尺寸的通路護套可用于 mini PCNL 到標準 PCNL。通常會進行透視引導穿刺，但額外的 USG 可能有助于減少輻射暴露。為了了解腎周和腎盞的解剖結構以防止內臟損傷，建議進行術前CT掃描。完全無管的 PCNL 是可能的，但是否需要腎造口術或輸尿管支架應由外科醫生決定，這取決于殘留結石的存在、是否需要二次檢查、敗血癥或輸尿管梗阻的風險以及術中出血情況。使用抗凝劑的患者，術前應進行抗凝劑的校正。當存在未經治療的活動性尿路感染或潛在的惡性腎腫瘤時，PCNL禁忌。  

腹腔鏡/開放手術

隨著泌尿外科的進步，開腹或腹腔鏡取石手術已不常見。即使對于較大的腎結石，PCNL 也是一線治療。但是，如果有內窺鏡治療不成功的病史，則可能需要進行腹腔鏡手術。在輸尿管結石較大的情況下，將指示腹腔鏡輸尿管取石術，因為它可以防止長時間的內窺鏡手術。有時，對于繼發于鹿角結石或梗阻性結石的腎功能不佳的患者，可能需要對有癥狀的患者進行腎切除術或預防未來的并發癥。  

治療選擇的特殊考慮

急性管理

腎絞痛管理對結石病至關重要。事實證明，使用非甾體抗炎藥在控制疼痛方面比阿片類藥物更有效 [ 12 ]。然而，腎功能不全患者禁用，心血管風險患者也需要謹慎。對于頑固性疼痛的患者，應將阻塞的泌尿系統引流。在沒有膿毒癥的情況下，主動去除結石也是可以接受的。尿源性膿毒血癥是一種緊急情況。應根據既往細菌培養結果及早開始使用抗生素。緊急排尿減壓應通過經皮腎造口術或輸尿管支架進行。到目前為止，還沒有高質量的研究來證明一種選擇優于另一種選擇。在無尿、嚴重酸中毒或高鉀血癥的情況下，還需要緊急減壓，聯合或不聯合腎臟替代治療。  

結石因素：結石成分

磷酸氫鈣結石、一水草酸鈣和胱氨酸結石是特別硬的結石，在 CT 掃描中具有高密度（Hounsfield 單位 >1000）。它是 ESWL [ 8 ]后顯著殘留結石的預測因素。這些大的殘留結石碎片，可能對后來的結石清除手術（如 PCNL 和 RIRS）產生負面影響。因此，應盡早考慮腔內泌尿系統管理作為替代方案。基質結石主要由氨基葡萄糖和有機蛋白質組成。它與其他水晶石不同，因為它們的柔軟成分通常具有抗 ESWL 能力。PCNL 在大基質結石的情況下更有效。   在 CT 掃描中，尿酸結石通常是均勻的低密度結石。這是預測成功的 ESWL 結石碎裂的有利因素。然而，這些結石中的大多數是射線可透的，因此在 ESWL 期間的熒光透視中給結石定位帶來了困難。    

結石因素：位置

上/中腎盞和腎盂

ESWL 是小于 20 毫米的石頭的不錯選擇。它具有良好的 SFR，但可能需要多個會話。RIRS 是另一個不錯的選擇，因為從診斷到結石清除的時間更短。對于>20 mm 的較大結石，PCNL 應該是一線治療。患有大結石的患者的 ESWL 可能會導致石街。因此，建議術前放置輸尿管支架。具有大量石頭負載的 RIRS 將是困難且低效的。它可能會導致手術時間延長，從而增加敗血癥的風險。然而，對于有 PCNL 禁忌癥的患者，可考慮 RIRS。  

下極

當存在不利于 ESWL 的因素時，ESWL 更難清除結石。在解剖學上，陡峭的漏斗-腎盂、較長的腎盞和狹窄的漏斗會損害 ESWL 的療效。此外，對于較深的皮膚至結石距離或抗沖擊波結石（如一水草酸鈣、透鈣石或胱氨酸結石）的肥胖患者，ESWL 不利。   此外，腎盞中殘留的結石可能會導致復發性結石形成。如果存在這些因素，RIRS 將是一個合理的選擇。研究表明，RIRS具有與 ESWL [11、13、14] 相當的 SFR ，盡管這兩種方法都經常需要分階段程序。PCNL 通常用于較大的結石（> 20 毫米），但手術侵入性增加。  

輸尿管

自排性輸尿管結石（< 4 毫米）在 40 天內通過估計為 95% [ 14 ]。然而，MET 是一種可能的治療選擇，特別是對于大小為 5-8 毫米，且沒有明顯癥狀或并發癥的輸尿管遠端結石。   根據 EAU/AUA 輸尿管結石協作指南項目 ，URSL 對遠端輸尿管結石的 SFR 高于 ESWL（94% vs 74%）。對于 <10 mm 的近端輸尿管結石，ESWL 優于 URSL（SFR：90% vs 80%）。然而，對于 > 10 mm 的近端輸尿管結石，URSL 是更好的選擇（ESWL 的 SFR：68% vs URSL 79%）。   總體而言，URSL 在較大的輸尿管結石和肥胖患者中更有效。它在 4 周內具有較高的 SFR，但在 3 個月內具有與 ESWL 相當的 SFR 。然而，它與更高的并發癥發生率、更多的輔助程序（包括支架植入和支架移除）和更長的住院時間有關。在有出血性疾病或抗凝治療的患者中，URSL 的出血風險可能比 ESWL 小。   石街被稱為輸尿管中結石碎片的堆積，因此被稱為“石街”。它發生在 ESWL 后 4-7% 的病例中，尤其是在結石負荷較大的患者中 [ 17 ]。MET仍可用于無癥狀病例。內鏡 和 ESWL 在這種情況下都有效 [ 18 , 19 ]。然而，當出現膿毒血癥時，應在處理結石之前先進行尿路引流，最好按照 EAU 指南 [ 2 ] 的建議通過經皮腎造口術進行。  

患者因素：解剖學考慮

尿路解剖異常的患者，由于尿淤滯、尿路排泄功能異常或胃腸道吸收異常，易形成結石。常見的例子是通過回腸導管或新膀胱、馬蹄腎、輸尿管狹窄、雙排泌尿系統、杯狀憩室和腎移植進行尿流改道的患者。上述原則應與個體解剖學考慮一起考慮。細節將在章節中討論。    

患者因素：懷孕

對于無癥狀腎結石的孕婦，應采用保守治療，因為結石治療可能會給胎兒帶來潛在風險，如輻射和藥物潛在致畸性。由于 USG 的安全性，USG 泌尿系統仍然是一線調查。此外，在與患者討論后，磁共振成像（MR Urogram）或低劑量 NCCT 是一種潛在的研究選擇。如果有輸尿管梗阻、難治性癥狀和敗血癥等并發癥，建議通過經皮腎造口術或輸尿管支架置入引流。應在患者、家屬、產科醫生和泌尿科醫師之間充分溝通的情況下謹慎做出管理決定。然而，預計支架或腎造口管的快速結殼。因此，需要每 4-6 周進行一次早期翻修，并應在引流前向患者解釋。為了減少修訂次數，可以在孕中期后在經驗豐富的人手下安全地執行 URSL [ 20 ]。然而，ESWL 仍然是孕婦的絕對禁忌癥。    

患者因素：肥胖

有人認為肥胖與腎結石形成的風險增加有關 。應該提倡改變生活方式。此外，我們需要特別考慮這些患者的結石管理。在 ESWL 期間，如果皮膚到結石的距離 (SSD) 很大，則很難瞄準石頭。此外，有一項研究表明 SSD > 10 cm 的患者清除結石的失敗率更高 [。   對于泌尿外科，URSL 仍然是 BMI > 30 kg/m 2且具有相似 SFR 和并發癥發生率的肥胖患者的安全選擇。然而，在 BMI > 35 kg/m 2 的病態肥胖患者中，并發癥發生率增加一倍 (17%) 。對于 PCNL，需要準備超長的儀器，術前 CT 掃描可能會提供額外的信息。對于肺功能較差的患者，仰臥位 PCNL 可能比傳統俯臥位入路更有利。    

患者因素：病史

重要的是我們應該考慮患者的發病前。我們的患者接受包括抗凝劑和免疫抑制劑在內的多種藥物治療并不少見。應為這些患者量身定制手術治療。一般來說，ESWL、PCNL、腹腔鏡和開放手術被認為是高風險的出血手術。在執行這些程序之前，應糾正先前的抗凝狀態。此外，麻醉風險也是一個關鍵因素。對于全身麻醉風險較高的患者，可能禁忌使用 PCNL 和 RIRS。URSL 可在腰麻甚至局部麻醉下對女性患者的遠端輸尿管結石進行。對于全麻的超高風險患者，ESWL、長期輸尿管支架或經皮腎造口術和保守治療應該是治療的選擇。.    

患者因素：兒科患者

兒科患者腎結石的真實發病率尚不清楚。所有兒科患者都需要進行代謝檢查，因為他們可能有很高的復發風險。根據 EAU 指南，對于無癥狀的下極非鳥糞石、非胱氨酸腎結石 <7 mm，應采取期待治療，因為可能會觀察到結石排出。否則，需要對位于其他腎盞和輸尿管的結石進行治療。ESWL 是大多數輸尿管結石的一線治療，SFR 高達 70-90% ]。URSL 和 RIRS 可用于兒科患者。PCNL 的適應癥也與成人相似。    

患者因素：復發性結石患者

對于復發性結石形成的患者，應確定危險因素。例如陽性家族史、甲狀旁腺功能亢進癥、腎鈣質沉著癥、影響脂肪吸收的胃腸道異常、胱氨酸尿癥、原發性草酸尿癥、1型腎小管酸中毒、尿路解剖異常等遺傳病。如果可能，應進行全面的代謝檢查，包括 24 小時尿液取樣、結石分析。在具有特定可識別風險因素的情況下，可以考慮特定的藥物預防。然而，應該建議患者每日液體攝入量 > 2.5 L。此外，均衡飲食，大量蔬菜和纖維，減少碳酸飲料攝入量，正常鈣攝入量 1.2 克/天，限制動物蛋白攝入量。