Ureteric calculi and abdominal distension

介紹

輸尿管結(jié)石通常表現(xiàn)為腎絞痛，表現(xiàn)為單側(cè)間歇性嚴重的腰部疼痛放射到腹股溝，可能與惡心、嘔吐、血尿、下尿路癥狀和伴隨的尿路感染。緊急低劑量建議對腎臟、輸尿管和膀胱進行非對比計算機斷層掃描，因為成人標準診斷工具（國家健康與護理卓越研究所，2019）。管理選項取決于結(jié)石的位置和大小，以及任何共存的腎梗阻或感染。保守的管理使用觀察等待的方法，對一般小于 10 毫米的結(jié)石進行額外的藥物排石治療。也可以通過腔鏡激光碎石或體外沖擊波碎石術(shù)。梗阻的腎臟應(yīng)緊急減壓，使用輸尿管支架或經(jīng)皮腎造口術(shù)（歐洲泌尿外科協(xié)會，2019 年）。

病例 1

一名 67 歲男性因全身性腹痛、嘔吐和腹脹就診，6 天未大便，但有排氣。他的炎癥標志物水平升高，C 反應(yīng)蛋白 130 毫克/升（正常范圍 0-5 毫克/升），白細胞計數(shù) 14.0 × 109 / 升（正常范圍 4.0-11.0 × 109 / 升）和中性粒細胞計數(shù) 11.7 × 109 / 升（正常范圍 2.0-8.0 × 109 / 升）。他血清肌酐水平 152 μmol/L（正常范圍 59-104 μmol/L）、尿素水平 12.8 mmol/L（正常范圍 2.5-7.8 mmol/L），估計腎小球濾過率40 毫升/分鐘/1.73 平方米，鈉水平 134 毫摩爾/升（正常范圍 133-146 毫摩爾/升）和鉀水平 4.4 mmol/L（正常范圍 3.5-5.3 mmol/L）。動脈血氣分析結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，包括血清乳酸水平為 1.2 mmol/L（正常范圍為 0.5–2.2 mmol/L）。尿鏡檢查正常。鑒別診斷造成小腸梗阻，但腹部計算機斷層掃描顯示左側(cè)輸尿管遠端 4 毫米結(jié)石，伴有局部輸尿管周圍絞痛，輸尿管積水和腎積水。小腸擴張，提示反應(yīng)性腸梗阻（圖 1）。該患者接受了靜脈注射哌拉西林與他唑巴坦（Tazocin）。左側(cè)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)插管和鼻胃管。通過腎造口術(shù)改善腎功能和3天后置入左順行支架。鼻胃管一經(jīng)拔出在接下來的 2 天內(nèi)停止排出液體，腸道功能恢復(fù)正常。

案例報告2

一名 49 歲男性因右側(cè)髂窩疼痛、腹脹和嘔吐就診，腸道功能正常。他的炎癥標志物（C反應(yīng)蛋白110 毫克/升，白細胞計數(shù) 17.9 × 109 / 升，中性粒細胞計數(shù) 14.9 × 109 / 升）正常目的腎功能和電解質(zhì)水平。靜脈血氣分析是正常的，除了輕微的血清乳酸水平升高（2.5 mmol/L）。尿液分析顯示血液和蛋白質(zhì)的痕跡。這推測為小腸梗阻，但腹部計算機斷層掃描顯示右側(cè)遠端膀胱輸尿管連接處有一塊 4 毫米的結(jié)石，伴有輸尿管積水和明顯的腎周脂肪擱淺。小腸袢輕度擴張，無一個突然的轉(zhuǎn)變點（圖 2）。微積分最初被保守地管理。

鼻胃管插入后，還插入了逆行 JJ 支架。治療口服頭孢氨芐治療尿路感染。炎癥標志物和嘔吐改善支架后，但腹部不適持續(xù)存在。這歸因于支架插入他出院了。3天后，他再次就診，因為血尿，進一步的惡心和腹脹。第二次腹部CT掃描證實支架已解壓腎積水，無新腸紊亂ETC。然而，令人驚訝的是，右腎下極有一顆結(jié)石，可能在支架插入過程中推入。。

圖 1. 軸向計算機斷層掃描圖像演示繼發(fā)于 a 的左腎梗阻（粗箭頭），遠端輸尿管結(jié)石（未顯示）。有多種氣體和充滿液體的小腸袢與腸梗阻（細箭頭）一致。

圖 2. 軸向計算機斷層掃描圖像演示繼發(fā)于 a 的右腎梗阻（粗箭頭），遠端輸尿管結(jié)石（未顯示）。有一個中央擴張小腸環(huán)（細箭頭）。

討論

輸尿管結(jié)石與腸梗阻之間的關(guān)聯(lián)并未被廣泛記錄。腸梗阻繼發(fā)于鹿角結(jié)石穿孔碎片

導(dǎo)致右上腹廣泛發(fā)炎（Hughes 和 Arthur，2013 年）。一例腎盂十二指腸梗阻導(dǎo)致腎結(jié)石疾病的腸梗阻已被報道瘺管結(jié)石直接阻塞腸腔（MacDonald 等，2014）。據(jù)報道，體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石，由糖尿病引起的可能的自主神經(jīng)功能障礙加�。–upisti等，2000）。一例類似病例報告雙側(cè)梗阻小腸梗阻輸尿管結(jié)石（Sumner 等人，2016 年），但該患者客觀上更加不適，3 期急性腎損傷和嚴重代謝性酸中毒。反應(yīng)性腸梗阻是腸內(nèi)容物通過的中斷

機械阻塞。這種現(xiàn)象常見于腹部手術(shù)后或創(chuàng)傷，較少見阿片類藥物使用、代謝紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)疾病損傷和血管灌注不足。腹部手術(shù)或外傷激活免疫腸壁反應(yīng)可導(dǎo)致整個胃腸道發(fā)炎

傳單（Vilz 等人，2013 年）。

   作者假設(shè)反應(yīng)性腸梗阻是由腹膜后腸梗阻引起的炎癥，因為這兩種情況在計算上都顯示腎臟周圍的炎癥變化斷層掃描。腹膜后局部炎癥似乎令人驚訝，可能會導(dǎo)致如此顯著的胃腸道影響。電解質(zhì)不平衡，在這兩種情況下都沒有穿孔來解釋腸梗阻�；�是全身炎癥或感染的跡象，但兩名患者仍然沒有發(fā)熱，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不包括敗血癥或休克。兩名患者將接受腔鏡檢查，可能進行體外沖擊波碎石術(shù)和支架移除，在大約3個月的時間。