半硬性輸尿管鏡術 (URS) 于 1989 年首次推出，已成為輸尿管結石、尿路上皮癌和輸尿管狹窄的標準治療方法。本章旨在介紹半硬性 URS 的基本技術以及在手術過程中克服一些具有挑戰性的條件的一些技巧和竅門。

一、術前準備

手術前，必須對患者進行單獨評估。個人病史應包括既往輸尿管結石病史、癌癥病史（淋巴瘤、結腸癌、宮頸癌、移行細胞癌等）、自身免疫性疾�。↖gG4 病）、傳染�。ńY核�。�、子宮內膜異位癥或腹主動脈瘤。還應考慮對骨盆區域進行放療或手術，以判斷相關輸尿管狹窄的風險。實驗室檢查包括腎功能和凝血試驗。在手術早晨安排腎臟超聲或腎臟、輸尿管和膀胱 X 線檢查 (KUB) 以確保不透明結石的持續存在可能是有用的，特別是對于輸尿管膀胱交界處 (UVJ) 結石。靜脈腎盂造影或計算機斷層掃描有助于描繪收集系統的解剖結構。必須在術前回顧放射學檢查以詳細計劃手術，包括結石的大小、位置和密度。術前輸尿管支架術并不總是必要的，但它在治療腎結石方面比輸尿管結石在無結石率和并發癥方面有更明顯的益處。

雖然沒有強有力的證據支持預防性使用抗生素對減少臨床尿路感染 (UTI) 的益處，但 URS 后膿尿和菌尿的發生率仍然可以降低。美國泌尿外科協會 (AUA) 和歐洲泌尿外科協會 (EAU) 指南現在建議對所有泌尿外科治療進行圍手術期抗生素預防，以預防敗血癥或腎臟感染。單次劑量足以術前給藥。Knopf 等人支持預防性使用氟喹諾酮。減少術后尿路感染。感染風險增加可能是由于黏膜損傷、手術時間延長、沖洗引起的腎內壓升高或感染的結石。對于疑似感染或感染高危的患者，建議術前檢查尿培養并完成抗菌治療。在知情同意的情況下，應始終提及器械的風險，例如，輸尿管通路失敗、輸尿管創傷、術后感染和輸尿管狹窄。

患者處截石位。全身麻醉比脊椎麻醉更推薦用于延長手術，因為呼吸運動破壞性較小，如果在手術過程中需要，可以暫時停止。在選定的患者中，靜脈鎮靜或局部麻醉也是合適的，其滿意度高，術后恢復時間短。整個手術過程中不必要的患者移動，可能導致輸尿管損傷。

二、輸尿管口插管

在程序開始時，聚焦范圍和白平衡是必不可少的。通過膀胱鏡檢查徹底檢查膀胱，以確認沒有遺漏膀胱結石或腫瘤。應避免對膀胱頸造成不必要的創傷。術中出血部位應做好燒灼處理，以保持較好的視野，尤其是前列腺肥大、有血管的患者。雙側輸尿管口 (UO) 可沿輸尿管間嵴在距中線 1-2 cm 處對稱識別。對于前列腺正中葉突出、嚴重膀胱小梁形成、輸尿管重新植入、泌尿系統重復、輸尿管膨出、憩室或存在 UVJ 腫瘤的患者，可能會遇到困難。一旦UO很難被識別，釋放膨脹的膀胱，以避免雙側 UO 被壁內輸尿管上的膀胱壓力壓縮。然后，將膀胱鏡撤回到膀胱頸部，以更好地定位輸尿管間嵴。UO的尿液噴射和輸尿管的周期性蠕動有助于探索UO的入口。否則，通過將導絲尖端從膀胱鏡檢查中伸出，沿著輸尿管內嵴緩慢追蹤。如果已經放置了管，也可以嘗試從腎造口管靜脈內注射靛藍胭脂紅或亞甲藍。腫瘤對 UO 的閉塞可能需要通過雙極環在孔口上進行經尿道腫瘤切除，以減少孔口的過度燒灼。UO的尿液噴射和輸尿管的周期性蠕動有助于探索UO的入口。否則，通過將導絲尖端從膀胱鏡檢查中伸出，沿著輸尿管內嵴緩慢追蹤。如果已經放置了管，也可以嘗試從腎造口管靜脈內注射靛藍胭脂紅或亞甲藍。腫瘤對 UO 的閉塞可能需要通過雙極環在孔口上進行經尿道腫瘤切除，以減少孔口的過度燒灼。UO的尿液噴射和輸尿管的周期性蠕動有助于探索UO的入口。否則，通過將導絲尖端從膀胱鏡檢查中伸出，沿著輸尿管內嵴緩慢追蹤。如果已經放置了管，也可以嘗試從腎造口管靜脈內注射靛藍胭脂紅或亞甲藍。腫瘤對 UO 的閉塞可能需要通過雙極環在孔口上進行經尿道腫瘤切除，以減少對孔口的過度燒灼。

記下 UO 的位置后，保持輸尿管鏡喙部靠近 UO，并使其與孔口平行，幫助安全導絲插入（圖9.1a）。當感應到電阻時，估計插入導線的距離和不再插入的距離。額外的力量可能會導致不必要的結石推回或對尿路上皮造成創傷。有時，導絲會在 UVJ 段阻塞。在末端開口的 5 Fr 輸尿管導管的幫助下，親水性尖端導絲可以幫助導絲穿過曲折的曲線（圖9.2a）。親水性導絲傾向于以較低的假腔風險找到自己的方式，并且輸尿管導管可以在導絲上前進以獲得額外的引導。如果仍然困難，可以使用透視來確定輸尿管下段的解剖結構。例如，魚鉤型輸尿管可能出現在前列腺腫大的患者身上（圖9.2b）[1]。盡量避免反復戳UO，否則會導致進一步的輸尿管水腫和出血。將導絲預先放入剛性 URS，然后在 URS 的直視下將導絲的尖端插入 UO。

圖 9.1 將導絲插入輸尿管，將膀胱鏡喙沿壁內輸尿管的軸線靠近輸尿管口 (a)。通過沿導絲“騎在上方”或“向前爬行”推進 URS (b)。以左手為支點，以幫助 URS 在插入過程中保持穩定。進入輸尿管時保持Nelaton管持續引流，以保持較低的腎內盆腔壓力（c）。順時針旋轉可能有助于 URS 通過右輸尿管的壁內部分 (d)。蠕動期間的粘膜皺襞有時會阻止 URS 前進。停下來等待蠕動結束（e）

圖 9.2 鎳鈦諾芯親水導絲：庫克公司的 BiWire® 旨在為輸尿管通路提供兩種選擇，其價值在于一端是直的，另一端是傾斜的。Fishhook輸尿管導管，也稱為“J 形輸尿管”，與前列腺肥大相關的患者的遠端輸尿管配置 (b)

三、URS 進入輸尿管

在 URS 進入尿道之前，必須對輸尿管軸進行充分潤滑以減少阻力。盡管安全導絲的必要性存在爭議，但 EAU 指南建議使用它以允許重復進入輸尿管。由慣用手進行的 URS 接近UO，然后通過騎在導絲上或在導絲下方爬行而向前移動（圖9.1b）。左側支撐作為 URS 前部的支點可以保持穩定性（圖9.1c）。右輸尿管順時針輕微旋轉 URS，左輸尿管逆時針旋轉，以幫助其通過 UVJ 的水平段（圖9.1d）�；蛘�，需要通過 URS 的第二根導絲打開輸尿管，使 URS 在兩條導絲之間通過，也稱為“鐵軌”（圖9.3b））。如果仍然難以通過壁內輸尿管，請考慮同時通過 20 ml 注射器進行脈沖沖洗或使用連續擴張器/球囊導管擴張輸尿管（圖9.4a）。在某些情況下，UVJ 石頭可能會阻止孔口的通過�？梢钥紤]用抓鉗挑出突出的結石或用激光打碎結石。此外，也可以使用切開狹窄的輸尿管口或用柯林斯環將結石彈出。一旦 URS 順利進入輸尿管，Nelaton 導管在手術過程中提供尿液流動，以保持膀胱排空而不壓縮輸尿管壁內部分并降低輸尿管內壓力。

圖 9.3 輸尿管扭結與 UPJ 處的黏膜皺襞阻塞輸尿管結石下方的出口。(a) 采用安全導絲和工作導絲雙導絲技術擴張輸尿管，然后拉直輸尿管。然后，URS 在導絲之間向前爬行 ( b )

圖 9.4 由助手使用 20-ml/50-ml 注射器手動泵。(a) Richard Wolf 公司的 Uro-Pump 實現了壓力控制的流體沖洗，通過可選擇的連續壓力和流量實現了極佳的視野。壓力測量優化了術中的壓力控制 (b)

有時，在 8-10% 的手術過程中，可能會遇到由于輸尿管狹窄導致進入輸尿管通路失敗的情況�？梢韵葒L試較小直徑的URS。應注意在輸尿管狹窄的患者中，狹窄部位會嚴重包裹 URS 或導絲。如果對導絲施加不適當的拉力，可能會發生 PTFE 涂層導絲碎裂。如果在手術過程中感覺到突然失去張力，請輕輕地對導絲施加穩定的拉力。然后，在完全撤回后檢查導絲尖端的完整性。親水導絲通常由鎳鈦諾制成，具有更高的柔韌性和抗扭結性。鎳鈦諾芯導絲，無論是直尖還是斜尖，都可以讓醫生在困難的解剖結構中導航。因此，當輸尿管狹窄或曲折的輸尿管阻塞時，它通常起到救星的作用。親水涂層使這些電線特別滑，很容易從病人身上滑出。每當親水導絲建立初始通路時，更換標準導絲是維持通路的更安全方法。一些導絲可以通過撤回活動芯來調整柔性尖端的長度。

外科醫生熟悉不同導絲設計之間的優缺點很重要，這可能有助于克服困難的情況。需要時，一些醫生會決定通過輸尿管支架進行被動輸尿管擴張，并在 7-14 天后重新安排手術，這需要更多的程序和時間來進行最終手術。其他人則希望通過擴張導管或球囊擴張器來積極地進行擴張。與同軸擴張器相比，球囊擴張器似乎更安全，穿孔更少。這些擴張器通過膀胱鏡下的電線放置。圖像引導對于確保狹窄段被球囊的不透射線標記覆蓋很重要（圖9.5）。因此，造影劑用于使球囊膨脹。確認球囊在沒有腰部的情況下完全擴張，以實現充分擴張。根據氣球的設計，最大充氣壓力可以承受高達 20 個大氣壓。

圖 9.5 由于輸尿管狹窄，主要進入輸尿管失敗。(a) 輸尿管狹窄段用膠帶標記，在透視引導下用球囊擴張器擴張。(b) 腎盂嚴重擴張，上段輸尿管曲折。(c) 確認狹窄長度被球囊擴張器很好地覆蓋 (d)

建議以恒定而溫和的力量向前移動 URS。在 URS 推進過程中，將管腔保持在視圖的中心部分，導絲幾乎沒有突出，以拉直輸尿管。在輸尿管蠕動期間暫停片刻（圖9.1e）。遇到阻力時不要用力推動或增加不必要的力來彎曲軸，這一點很重要。任何粘膜撕裂或穿孔都會導致可能的外傷性輸尿管狹窄。手泵或機泵適當沖洗有助于正確擴張輸尿管，保持視野清晰（圖9.4）。

四、使用 Guidewire 和 URS 繞過障礙物

在 URS 期間，通常建議使用安全導絲，以便在遇到任何問題時立即插入支架。標準 PTFE 導絲或親水性尖端線都可以接受并穿過受影響的結石。安全導絲應盡可能靠近尿道固定，以免意外移位。一旦導絲無法通過嵌塞結石的阻塞，“臺球”技術可以應用將結石從近端移出到更寬的空間，特別是對于 UVJ 結石（圖9.6）。如果這種操作失敗，可以考慮小心地將結石碎裂。之后，盡快插入導絲。在結石上方發現任何可疑的混濁膿液感染，立即減壓腎積水并進行尿培養（圖9.7）。需要盡快放置支架，手術應推遲到感染得到很好的治療后。在恢復室密切監測生命體征，以發現膿毒血癥的早期跡象。

圖 9.6 由于受阻的 UVJ 結石，壁內輸尿管擴大。由于懷疑繼發性炎癥反應，注意到輸尿管口狹窄。(a)URS 通道后狹窄孔口隨后擴張。(b) 嘗試將導絲插入嵌石之外作為安全導絲。(c) 激光纖維碎石術 (d)

圖 9.7 URS 穿過阻塞部位時出現膿液。立即從輸尿管抽吸膿液并送去進行尿培養

輸尿管梗阻可導致輸尿管近端“Z字型”擴張和腎臟增大，增加URS推進的難度（圖9.8a）。當遇到曲折的輸尿管時，首先插入導絲以確定正確的方向。然后，將URS保持在拐角處的輸尿管一側，然后水平移動以拉直輸尿管（圖9.8b）。用注射器抽吸尿液有時可能有助于釋放輸尿管。否則，將患者轉移到特倫德倫伯臥位可能會使輸尿管在重力作用下伸直至擴大的腎臟。通過在肋緣下方的側翼上用拳頭向上和向內推動腎臟的 Mertz 動作也是拉直輸尿管的有用技術。

圖 9.8 由于輸尿管加長，上段輸尿管呈 Z 形袢曲折。(a) 在拐角處保持穩定，因為呼吸通常會導致輸尿管劇烈起伏。向導絲方向水平移動，在看到輸尿管近端的路徑時向前推進（b）

五、碎石與提取

術前應根據結石大小及其位置確保碎石和取出裝置，以減少反沖碎石。鈥激光是最常用和最有效的技術（圖9.9）。如果計劃使用柔性 URS 或籃子，則應選擇適當的激光光纖尺寸。根據不同的情況，可以根據不同的脈沖持續時間、能量和頻率來調整激光設置，例如碎裂、爆米花或粉塵模式。隨著能量的增加，不同的灌注率可能會發生熱損傷。因此，在持續灌注流量的有效范圍內保持激光功率盡可能低。另一方面，氣動/彈道和超聲設備具有更大的反沖風險，高達 5-40%。

圖 9.9 Richard Wolf 公司的鈥激光在 230 V、50/60 Hz 能量設置下在結石碎石術、消除狹窄和腫瘤汽化方面具有顯著優勢。(a  波士頓科學公司的 Auriga™ 30 鈥激光適用于結石手術和消融，具有強大的能量和三種脈沖寬度模式，適用于不同的適應癥 ( b )

為了獲得良好的能見度，必須通過巧妙地打開和關閉流量控制旋塞來保持充足的灌溉流量（圖9.10）。大多數情況下，在壓力小于 40 cm 水 (30 mmHg) 的情況下，重力鹽水沖洗足以完成簡單的手術。增加沖洗壓力以改善視野，例如有灰塵的結石、輸尿管息肉或任何影響視野的出血。然而，這種操作會增加輸尿管內和腎內壓力，導致結石被推回腎盂。在先前的研究中也觀察到進一步的急性壓力相關的腎損傷或并發癥。因此，在手術過程中保持腎臟系統的低壓對于預防術后疼痛、腎盂靜脈回流和穹窿破裂很重要。

圖 9.10 通過控制流量控制旋塞閥保持充足的灌溉流量

結石需要破碎小至激光纖維直徑小于5毫米的尺寸。對于體積較大或逆行推進風險較高的結石，如果梗阻部位遠端未出現輸尿管狹窄，可嘗試取石。為防止結石遷移到腎盞中，可以將患者轉移到特倫德倫伯臥位，患側向上旋轉。取石器被認為是最安全的取石產品。取石籃造型多樣。螺旋取石籃可以由雙線、三線、四線或五線設計制成，使其更容易旋轉然后捕獲石頭碎片。最近在無尖端籃子中的創新不僅有助于在不受尖端干擾的情況下捕獲腎盞結石，而且還減少了進一步的粘膜損傷。在取石過程中，將取石籃尖端保持在結石之外，然后打開輸尿管上段的取石籃，然后慢慢向后拖動，以使結石被捕獲并重新定位（圖9.11）。撤出時應在靠近 URS 尖端的地方清楚地看到取石籃和結石，這樣可以隨時觀察輸尿管黏膜。應避免“盲目取石”。將結石保持在有利的方向或足夠小以便移除將有助于移除。如果結石仍然太大而無法通過管腔，請同時用激光將結石碎裂。但請確保取石籃完好無損，不會被激光損壞。如果在碎石后籃子被卡住并且無法移動，請用激光切割取石籃線以將其釋放。

圖 9.11 用取石籃以正確的方向取出石頭。將取石籃直接放在視線下，以避免沿輸尿管撕脫黏膜

五、術中影像

當不確定方向、遇到潛在的輸尿管損傷、輸尿管狹窄或盲端輸尿管時，最好使用X透視。稀釋的造影劑可以從逆行 URS 或順行腎造口管注入，用作描繪解剖結構和結石位置的路線圖（圖9.12）。如果發現造影劑有任何外滲，最好不要繼續進行，并立即放置支架終止手術。否則，可以通過使用沖洗壓力在通道中使用安全導絲對假腔進行插管來進一步引入較小的 URS。

圖 9.12  逆行透視顯示骶髂關節正下方的左側輸尿管狹窄段。可以測量狹窄段的長度和到輸尿管口的距離。在未來的治療計劃中考慮這些參數。(a) URS 聯合順行透視顯示左側輸尿管盆腔交界處完全梗阻。發現導絲刺穿錯誤路徑 (b)

可以在透視下測量狹窄的長度，以決定進一步的治療計劃（圖9.12a）。對于狹窄段較短的患者，可以嘗試使用球囊擴張器來推進 URS。同時，可在透視引導下插入導絲，以確保導絲定位于腎盂，而不是輸尿管外間隙。如果 URS 仍無法推進，放置輸尿管支架并延遲干預。

六、輸尿管狹窄的處理

隨著URS技術的進步，泌尿外科治療作為治療輸尿管狹窄的一種選擇，包括逆行球囊擴張和輸尿管內切開術。基本上，小于2 cm的短狹窄段和占腎功能25%以上的同側腎部分更適合這種技術。球囊擴張顯示出良好的結果，成功率高達48-82%。激光內膜切開術多采用鈥激光，發病率低，恢復時間短。在直視下，在輸尿管中段的遠端和近端輸尿管的外側進行切口。在看到輸尿管外脂肪之前需要足夠的深度。建議術后置入輸尿管支架以促進輸尿管愈合并減少復發性狹窄。有活動性感染、狹窄段較長超過 2 cm 或腎功能差的患者禁用輸尿管鏡治療。

七、尿路上皮病理學的診斷和治療性 URS

URS允許完全可視化輸尿管、腎盂和收集系統。在可能被誤認為病理發現的過程中，盡量減少鏡子和導絲引起的相關創傷。在高級別腫瘤和原位癌中可以高靈敏度選擇性地收集尿液細胞學。集合系統中的腫瘤可以使用取石籃或活檢鉗進行活檢�；�于輸尿管鏡活檢的癌癥分期通常是不準確的。低風險癌癥患者可考慮使用鈥激光進行內鏡消融。可放置輸尿管導管用于術后化療。

八、退鏡

手術完成后，輕輕緩慢地取出 URS，特別是如果之前已經通過了緊繃的下輸尿管。由于狹窄部位可以包住URS的軸，因此在向后拉時來回旋轉URS以避免輸尿管撕脫或損傷（圖9.13）。仔細檢查可能在上行過程中遺漏的粘膜損傷或壁內結石。此外，向下移動的視野可能高度暗示輸尿管損傷的風險。安全導絲應立即到位，以確認支架準確安全插入。

圖 9.13 退鏡時可能發生輸尿管撕脫，多與取石籃或輸尿管下段狹窄同時發生

九、輸尿管支架置入

簡單的 URS 后不需要輸尿管支架，因為在無結石率和狹窄形成方面沒有觀察到差異。相反，在支架置入患者中檢測到更多與支架相關的泌尿系統癥狀、術后疼痛、感染和更高的費用。或者，可以考慮留置時間較短的輸尿管導管或支架，術后更容易取出，以減少支架相關的發病率。對于有并發癥風險增加的患者，如輸尿管創傷、出血、殘留碎片、UTI、可能的繼發性 URS、腎功能損害或懷孕，應插入支架以避免潛在的緊急情況。

選擇正確的支架應考慮許多方面，包括其長度、尺寸、材料、預計留置時間、手術類型和醫生偏好。患者可能會因多余的支架線圈或因支架短而存在移位風險而出現術后下尿路癥狀。患者的身高和輸尿管長度的 CT 測量值是預測最佳支架長度的可靠方法。兒童或移植腎需要考慮特殊的支架長度�；颊叩哪挲g+10歲，已被報告為兒童支架公式]。較大直徑的支架通常推薦用于感染或嚴重狹窄。不同大小是否與泌尿系統癥狀和疼痛有關是有爭議的。幾項研究表明，5Fr 支架可能會導致更少的癥狀，但往往會更頻繁地移位。

不同的材料、涂層和設計會影響放置的難易程度、患者的舒適度和不同程度的結痂。大多數輸尿管支架都設計有親水涂層，建議用鹽水浸泡支架，以減少放置過程中的阻力。應由助手對導絲施加足夠的張力，并固定在工作臺上，使軸線盡可能筆直。一旦支架未能滑過導絲，請確保導絲正確位于工作通道的軸線上。然后，盡量保持膀胱鏡的喙部靠近 UO，以避免支架在膀胱中打圈（圖9.14）。如果這樣的操作仍然失敗，再次檢查輸尿管以確認沒有殘留結石阻止支架插入。在輸尿管狹窄處可以嘗試使用較小口徑的支架。

圖 9.14 距 UO 較遠或與導絲的張力不足會使支架插入偏離軸線，支架環位于膀胱中。(a) 保持鏡頭靠近 UO 以便更好地對支架施加力 (b)

理想的支架置入時間尚不清楚，通常由泌尿科醫生根據 URS 期間的發現決定。一到兩周是最受推薦。支架的位置應由KUB檢查，以確保在腎臟和膀胱中獲得良好的卷曲。如果患者之前有腎造口管，檢查腎造口管和輸尿管支架之間是否存在纏繞也是謹慎的。隨后的腎造口術移除需要通過導絲進行，以在透視下拉直腎造口術管的卷曲尖端。α-受體阻滯劑和抗毒蕈堿療法有助于減少支架不適和發病率。

結論

URS已成為成功率高的輸尿管疾病標準診斷和治療措施。泌尿科醫生應熟悉其設備和技術技能。謹慎和耐心地遵守泌尿外科的基本原則可以預防潛在的并發癥。同時，輔助設備的創新使外科醫生能夠擴大 URS 的適應癥并克服具有挑戰性的病例。