Int J Surg Case Rep. 2021 Sep; 86: 106310.

Published online 2021 Aug 17. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.106310

PMCID: PMC8379278

PMID: 34418807

Postoperative subcutaneous emphysema following percutaneous nephrolithotomy: A rare complication

Hussam Uddin Soomro,a Isaac Mawalla,b Shabbir Adamjee,b Nadeem Kassam,c and Athar Alib,⁎

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Abstract

經皮腎鏡取石術 (PCNL) 是一種常見的泌尿外科手術，用于治療復雜的上尿路結石。與傳統開放手術相比，PCNL 的優勢包括較低的發病率和死亡率以及更快的恢復。已經報告了許多可能危及生命的并發癥。這里我們介紹一例 71 歲的女士，她在 PCNL 后出現皮下氣腫。

關鍵詞：病例報告，PCNL，皮下氣腫，泌尿外科手術

Introduction 1.

經皮腎鏡取石術 (PCNL) 被認為是治療大腎結石的金標準 [1]。它提供最大的無結石率，被認為對降低發病率和死亡率有很大影響 [2], [3]。盡管如此，文獻中也報道了很少的并發癥。常見的并發癥包括：嚴重出血、發熱、胸部并發癥（包括胸水和氣胸）、敗血癥、腸損傷、尿囊，最顯著的是死亡 [4]。PCNL 后累及胸壁的皮下氣腫以及氣胸或縱隔氣腫是一種罕見的并發癥，但在少數病例報告中已有報道[5]、[6]、[7]。在本病例報告中，我們描述了一個在沒有相關腸道損傷的 PCNL 后腹膜后間隙和腹壁中有大量空氣的病例。

Case report 2.

一名 71 歲肥胖女性，已知患有高血壓，藥物控制良好，因左脅痛 6 個月來門診就診。她的病情與斷斷續續的發燒有關，偶爾會出現深色尿液，而且頻率增加。她的術前檢查無異常，但她的尿培養對環丙沙星敏感的革蘭氏陰性桿菌呈陽性，根據敏感模式給予口服環丙沙星治療。她的計算機斷層掃描 (CT) 掃描顯示雙側部分鹿角結石，右側為 3.4 × 1.8 毫米，左側為 2.6 × 2.1 厘米（圖 1a 和 b）。

Fig. 1

a＆b;顯示雙側腎鹿角結石（白色箭頭）。

    計劃在左側進行選擇性 PCNL。該手術由專科泌尿科醫生以俯臥位進行。在透視引導下進行下極穿刺，并使用系列金屬擴張器將管道擴張至 28 Fr。穿刺點在第12肋下，腋后線后。使用氣動碎石機將石頭破碎，并取出碎片。在手術結束時放置腎造瘺管。術后患者基本穩定。第二天，患者保持穩定并被活動起來。她的尿量和腎造口術的尿量都清楚，因此最終都移除了 Foley 的導管和腎造口術。術后實驗室檢查包括全血圖像和腎功能在正常范圍內，最終出院回家。在隨訪中，術后第 4 天，她作為門診患者報告腹痛，左脅腹痛更多，伴有厭食、便秘、惡心、非噴射性嘔吐和低燒。檢查時發現她發熱 (37.8 °C) 和心動過速 (110b/min)，穿刺部位周圍有輕度紅斑，左側有明顯的皮下氣腫，向前上腹和左側髂窩。在表情上，從穿刺部位看到惡臭的膿性分泌物。腸道聽診腸鳴音減弱 腹部 X 光檢查顯示左側髂窩有空氣（圖 2a 和 b）。

Fig. 2

a & b;腹部 X 射線直立和仰臥，顯示皮下氣腫（左側髂窩中的空氣）。

她入院并完成了膿毒癥檢查并進行了 CT 掃描，結果顯示左側腹膜后間隙有大量空氣（圖 3a 和 b）。沒有任何腸穿孔、肺或胸膜損傷的證據。她每天接受換藥，并開始經驗性地靜脈注射抗生素。她的重復尿液培養顯示催產克雷伯菌，膿培養顯示大腸桿菌，用美羅培南注射液處理。在開始使用抗生素后，她的臨床癥狀有所改善，炎癥標志物隨后消退。皮下肺氣腫隨時間自行減輕，出院回家每日換藥。術后隨訪4周，傷口已完全愈合，皮下氣腫完全消退。

Fig. 3 a & b; 白色箭頭，顯示腹膜后空間中的自由空氣。

Discussion 3.

    皮下肺氣腫的特征是由于空氣沿組織平面積聚和擴散導致組織腫脹。更常見的是，它表明皮下組織和含有空氣的器官（如氣道或內臟）之間存在聯系。然而，這可能是由于皮下組織的感染。雖然它通常是良性和自限性的，但它可能與危及生命的情況有關 [8]。皮下氣腫是一種罕見但已知的腹腔內病理表現。有幾項關于醫源性結腸穿孔（通過結腸鏡檢查）或穿孔憩室炎引起的腹部和胸部皮下氣腫的報告 。在泌尿外科手術中，曾報道過因腎臟問題后腹腔鏡手術、腹膜后手術或經皮腎鏡取石術后發生醫源性腸損傷后出現皮下氣腫。王等人報道了一例肺氣腫性腎盂腎炎由細菌產生的腹膜后空氣積聚引起的縱隔氣腫[。Chang 等人報告了 PCNL 后發生的一例不尋常的縱隔氣腫病例，他認為可能是醫源性空氣通過沖洗系統進入收集系統和腹膜后間隙的原因。Chubak 等人報告了 PCNL 后結腸穿孔的一種不尋常表現，其特征是喉嚨痛、縱隔積氣以及頸部和肩部捻發音 。Dwivedi 等人報告了一例 PCNL 后縱隔氣腫和雙側氣胸。他們還建議通過沖洗系統將空氣通過醫源性引入腹膜后。在我們的案例中，我們發現患者術后出現明顯的肺氣腫和膿毒癥。由于術前培養呈陽性，結石本身可能是感染源。可以將肺氣腫的原因歸結為兩種可能的原因，一是產氣生物引起的感染，二是灌溉系統錯誤引入空氣。根據這些發現，建議應使用氣密沖洗管，在將管子連接到腎造口術鞘之前去除空氣，并在空氣進入管子之前及時更換沖洗液。我們還尋找了縱隔氣腫或氣胸的發展在我們的病例中未見，患者接受了靜脈抗生素保守治療，之后她反應良好并完全康復。

結論 4.

PCNL 是一種常見的復雜腎結石手術，具有較低的發病率和死亡率。它仍然可能與顯著的術后并發癥有關。需要特別警惕以識別罕見且可能危及生命的并發癥。術前穿刺計劃、圍手術期抗菌藥物覆蓋和無空氣沖洗系統是避免此類并發癥的必要條件。

呂建林 教授

編著的《實用泌尿超聲技術》