Invited Review

Published: 14 September 2014

Complications in percutaneous nephrolithotomy

Iason Kyriazis, 

Vasilios Panagopoulos, 

Panagiotis Kallidonis, 

Mehmet Özsoy, 

Marinos Vasilas & 

Evangelos Liatsikos

World Journal of Urology volume 33, pages1069–1077 (2015)Cite this article

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Abstract

與其他微創(chuàng)技術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 通常被認(rèn)為是一種安全的技術(shù)，在首次治療后，可提供較高的無(wú)石率。盡管如此，在這種經(jīng)皮手術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管這種情況很少見(jiàn)。在這項(xiàng)工作中，正在審查與 PCNL 相關(guān)的最常見(jiàn)和最重要的并發(fā)癥，重點(diǎn)是圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素、當(dāng)前管理和需要采取的預(yù)防措施以減少其發(fā)生率。此外，由于對(duì) PCNL 并發(fā)癥描述缺乏普遍共識(shí)，并發(fā)癥報(bào)告也受到批評(píng)。不同作者將圍手術(shù)期出血、腎皮膚造瘺漏尿、腎盂系統(tǒng)損傷和疼痛等并發(fā)癥單獨(dú)分級(jí)為并發(fā)癥，并導(dǎo)致報(bào)告的總體 PCNL 并發(fā)癥發(fā)生率存在顯著差異，因此幾乎不可能比較研究之間的并發(fā)癥發(fā)生率。由于后者，一個(gè)普遍接受的分級(jí)系統(tǒng)專門用于評(píng)估 PCNL 相關(guān)并發(fā)癥，并針對(duì) PCNL 技術(shù)的每個(gè)變化進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，被認(rèn)為是必要的。

Introduction

關(guān)于腎結(jié)石病PCNL治療的早期報(bào)道可以追溯到 1941 年和 1955 年，當(dāng)時(shí)報(bào)道了第一次腎結(jié)石切除術(shù)和第一組經(jīng)皮腎造瘺術(shù) 。1981 年，Wickham 報(bào)道了第一個(gè)系列的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL)。從那時(shí)起，該技術(shù)及其儀器不斷發(fā)展，該程序已成為泌尿外科設(shè)備中治療結(jié)石癥的常用方法。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的指南，PCNL 是推薦的大 (>2 cm)、多發(fā)性和下盞腎結(jié)石的一線治療方法 。與其他微創(chuàng)碎石技術(shù)相比，PCNL 通常被認(rèn)為是一種安全技術(shù)，可在首次治療后提供最高的無(wú)結(jié)石率 。盡管如此，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡管這種情況很少見(jiàn)。在當(dāng)前的研究中，正在審查與 PCNL 相關(guān)的并發(fā)癥，重點(diǎn)是圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素、當(dāng)前管理和需要采取的預(yù)防措施以減少其發(fā)生率。

一、并發(fā)癥和分級(jí)

目前，缺乏用于評(píng)估 PCNL 相關(guān)并發(fā)癥的專門分級(jí)系統(tǒng)，修改版的 Clavien-Dindo 手術(shù)并發(fā)癥分類是最廣泛接受的評(píng)估系統(tǒng)。根據(jù)后一種分類，絕大多數(shù) PCNL 并發(fā)癥屬于低級(jí)別，而嚴(yán)重并發(fā)癥非常罕見(jiàn)。德拉羅塞特等在對(duì)包括 5,800 多例病例在內(nèi)的國(guó)際泌尿外科臨床研究辦公室 (CROES) 國(guó)際前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)的分析中，79.5% 的病例報(bào)告無(wú)并發(fā)癥，16.4% 的病例報(bào)告低度并發(fā)癥（1 級(jí)和 2 級(jí)），3.6% 的病例出現(xiàn)中度（IIIa 和 IIIb）并發(fā)癥，而僅 0.5% 的病例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

然而，應(yīng)該指出的是，由于對(duì) PCNL 并發(fā)癥的描述缺乏共識(shí)，并且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的 PCNL 特定并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，導(dǎo)致報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率之間存在很大差異，并使不同研究之間的發(fā)病率比較存在問(wèn)題。例如，術(shù)后即刻出現(xiàn)輕微的、臨床上無(wú)意義的血尿或腎造口管周圍穿刺部位或腎造口引流管移除時(shí)的短暫（<24 小時(shí)）尿液泄漏，一些作者可以認(rèn)為是并發(fā)癥，而其他人則認(rèn)為是正常的術(shù)后過(guò)程。一些研究人員也將圍手術(shù)期識(shí)別的（肉眼觀察或?qū)Ρ韧鉂B）腎盂系統(tǒng)損傷視為并發(fā)癥，而其他人僅在此類損傷導(dǎo)致術(shù)后尿路瘤形成時(shí)才進(jìn)行分級(jí)。一些作者甚至將 PCNL 后殘留結(jié)石的額外治療（二次 PCNL、體外沖擊波碎石術(shù)或輸尿管腎鏡檢查）視為需要干預(yù)的 3 級(jí)手術(shù)并發(fā)癥，盡管后者往往被放棄，因?yàn)槎�次手術(shù)實(shí)際上代表的是進(jìn)一步去除結(jié)石。總體并發(fā)癥發(fā)生率在 4% 到 50.8% 之間，表明上述差異變化很大。

二、并發(fā)癥和管理

1.出血性并發(fā)癥

PCNL相關(guān)出血可分為手術(shù)期出血、術(shù)后即刻出血和遲發(fā)性出血。

（1）PCNL手術(shù)期出血 

PCNL手術(shù)期出血通常很常見(jiàn)，但很少有臨床意義需要輸血。已記錄的輸血率范圍在 0 到 20% 之間，最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 中計(jì)算出的總體輸血率為 7%。圍手術(shù)期出血通常是由于腎造口術(shù)鞘過(guò)度彎曲導(dǎo)致腎小管擴(kuò)張或腎臟撕裂導(dǎo)致實(shí)質(zhì)血管破裂。這種出血不應(yīng)被視為并發(fā)癥，除非需要輸血或停止手術(shù)。僅 0.2% 的病例記錄了因過(guò)度出血而中止 PCNL，因?yàn)槟I造口術(shù)鞘往往會(huì)填塞并壓迫大部分穿刺路徑相關(guān)的出血，同時(shí)將鞘移近腎盂系統(tǒng)壁可改善視野，并允許安全完成手術(shù)。傳統(tǒng)上，通過(guò) Brodel 無(wú)血管平面內(nèi)的腎盞尖端進(jìn)入腎盂系統(tǒng)被認(rèn)為是導(dǎo)致較少出血的途徑。此外，建議使用軟性腎鏡進(jìn)入遠(yuǎn)處的腎盞，避免進(jìn)入鞘過(guò)度彎曲，從而避免大量出血。出血性并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素是多次穿刺、大通路鞘管擴(kuò)張、大結(jié)石（鹿角）和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。意外擴(kuò)張導(dǎo)致的主要腎血管破裂是一種非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥 (0.4 %)，可能危及生命，可能需要緊急腎切除術(shù)。為了避免這樣的事故，應(yīng)始終檢查以驗(yàn)證針頭在腎盂或腎盞系統(tǒng)中的正確定位。在出血液情況下，應(yīng)該中止擴(kuò)張，并且應(yīng)該撤回針頭并重新定位。此外，擴(kuò)張應(yīng)始終在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行，導(dǎo)絲通過(guò)腎盂或腎盞系統(tǒng)安全盤繞或沿輸尿管向下推進(jìn)。

（2）術(shù)后即刻出血

術(shù)后即刻出血， 通常在腎造口術(shù)鞘移除后，并且是由實(shí)質(zhì)腎血管或位于穿刺路徑中的血管出血引起的（即肋下血管）中的血管出血引起的。腎造口管內(nèi)的血液引流可證明實(shí)質(zhì)出血，可以通過(guò)將腎造口引流管抬高至患者水平面或?qū)⒐茏訆A住幾分鐘，以允許系統(tǒng)內(nèi)形成凝塊來(lái)控制實(shí)質(zhì)出血。此時(shí)的輕微出血不應(yīng)被視為并發(fā)癥，除非它不能輕易控制和/或需要輸血。腎造瘺管周圍出血證明的循跡出血可以通過(guò)對(duì)瘺管皮膚口施加的外部壓力輕松控制。很少需要使用通過(guò)切口注射的額外止血?jiǎng)�。少�?shù)情況下，在腎造瘺管移除過(guò)程中，術(shù)后幾天會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的延遲性出血。未愈合的實(shí)質(zhì)血管（通常是繼發(fā)性動(dòng)脈早午餐）通常是造成這種出血的原因，并且立即插入 Folley 導(dǎo)管以防止膀胱凝塊形成對(duì)瘺管的皮膚口施加外部壓力是處理這種并發(fā)癥的關(guān)鍵。除了確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的保守措施外，計(jì)算機(jī)斷層掃描可以記錄診斷并檢查是否需要保守控制出血或需要對(duì)出血血管進(jìn)行選擇性栓塞。   

（3）延遲出血

延遲出血的其他原因是動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（圖 1）。這些并發(fā)癥很少見(jiàn)，占所有病例的 1.2% 。患者通常在經(jīng)歷一個(gè)復(fù)雜多事的過(guò)程后出院，并在幾天甚至幾周后返回，抱怨持續(xù)性輕度血尿。該病的特征是間歇性或持續(xù)性血尿、血紅蛋白緩慢下降，很少出現(xiàn)低血壓或肉眼血尿。腹部 CT 可證實(shí)診斷，應(yīng)通過(guò)選擇性栓塞術(shù)進(jìn)行治療 。

圖1 通過(guò)栓塞治療，右腎假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致延遲出血和腎周血腫形成。a, b 栓塞前。c、d 栓塞后

包膜下腎或腎周血腫是非常罕見(jiàn)的出血并發(fā)癥。它們大多是由于其他原因（例如，腎絞痛）在放射學(xué)評(píng)估后被意外診斷出來(lái)的，并且通常會(huì)順利消退 。CT 掃描也是區(qū)分血腫和尿腫的建議檢查。保守治療在大多數(shù)情況下是有效的，而很少需要介入措施（或放置經(jīng)皮引流）。

2.感染性并發(fā)癥：發(fā)燒/膿毒血癥

發(fā)熱是 PCNL 的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總發(fā)生率為 10.8% 。在大多數(shù)情況下，短期靜脈注射抗生素的保守治療通常是有效的。術(shù)前菌尿是結(jié)石病感染性并發(fā)癥的已知原因，應(yīng)在術(shù)前通過(guò)尿培養(yǎng)確定并進(jìn)行相應(yīng)治療 。對(duì)于術(shù)前尿液無(wú)菌的患者，手術(shù)持續(xù)時(shí)間和沖洗液用量已被確定為術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素 。

PCNL 很少發(fā)生膿毒血癥，但會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生有害影響 。術(shù)后膿毒癥的易感因素包括術(shù)前菌尿、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、腎臟異常、手術(shù)過(guò)程中腎內(nèi)壓升高和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。基于上述情況，術(shù)前在出現(xiàn)菌尿的情況下開(kāi)始適當(dāng)?shù)目股�素治療，限制手術(shù)時(shí)間并確保碎石期間的低壓沖洗設(shè)置，可以減少這種嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，如果在穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膿性物質(zhì)，應(yīng)中止手術(shù)，插入腎造瘺管，并在適當(dāng)引流和腎盂系統(tǒng)消毒后處理病例（圖 2）。

     圖2

右腎鹿角結(jié)石和腎積水的患者。在進(jìn)入腎盂系統(tǒng)期間，注射后，造影劑通過(guò)輸尿管導(dǎo)管與胸膜（瘺管）連通。手術(shù)被取消。上極膿腫被引流，第二次進(jìn)行 PCNL。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，雖然 PCNL 后感染并發(fā)癥相對(duì)常見(jiàn)，但尚未建立普遍接受的圍手術(shù)期抗生素預(yù)防方案。對(duì)于術(shù)前尿液無(wú)菌的患者，單劑量預(yù)防或短期預(yù)防在預(yù)防感染方面被認(rèn)為是等效的 。盡管如此，在一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究中，術(shù)前使用環(huán)丙沙星治療 1 周可降低發(fā)熱和膿毒血癥。此外，最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，預(yù)防性抗生素可降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率，而延長(zhǎng)抗生素療程可有效降低發(fā)熱和菌尿的發(fā)生率。

3.胸部并發(fā)癥

經(jīng)皮穿刺路徑中胸膜的存在很可能會(huì)導(dǎo)致某種圍手術(shù)期胸膜并發(fā)癥，包括輕度氣胸、胸水和罕見(jiàn)的血胸或尿胸。此類并發(fā)癥通常不常見(jiàn)（< 報(bào)告病例的 2%），正如預(yù)期的那樣，更常見(jiàn)于第 12 肋上方的穿刺。芒弗等人報(bào)告了 240 次 PCNL 后， 8 例胸內(nèi)并發(fā)癥，其中 7 例發(fā)生在肋上穿刺后。同樣，Lojanapiwat 等人在一系列 464 名患者中，15.3% 的患者接受了肋上穿刺治療，而在通過(guò)肋下通路手術(shù)的情況下，這一比例為 1.4%。值得注意的是，26 名患者中只有 9 名需要肋間引流。因此，當(dāng)其他穿刺選項(xiàng)可用時(shí)，不應(yīng)首選第 12 肋以上的肋上通路，而應(yīng)避免第 11 肋以上的肋上通路。

PCNL 后的氣胸通常發(fā)生并不嚴(yán)重，并且在大多數(shù)情況下無(wú)需治療，即可順利消退。盡管如此，一旦確診，應(yīng)密切進(jìn)行放射學(xué)隨訪直至完全消退。術(shù)中胸水是由沖洗液進(jìn)入胸膜腔引起的。為避免此類并發(fā)癥，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)，且僅在沖洗停止時(shí)，去除除上盞通路鞘。后者是因?yàn)榧词剐啬ひ驯磺址福�通路鞘也傾向于填塞胸膜腔的入口，避免形成胸水。如果輕度，可以通過(guò)延長(zhǎng)腎臟引流，保守治療胸水。在大量積液的情況下，應(yīng)插入經(jīng)胸膜引流管。

血胸和尿胸是非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥。血胸可能是肋間動(dòng)脈損傷或更罕見(jiàn)的直接肺部穿刺的結(jié)果。在大多數(shù)情況下，通過(guò)肋骨的上邊界繞過(guò)肋骨可以避免這種并發(fā)癥。當(dāng)意外的圍手術(shù)期胸膜侵犯未愈合而留下腎胸膜瘺時(shí)，腎造口引流管移除后通常會(huì)出現(xiàn)尿胸（圖 3）。收集系統(tǒng)和胸膜腔都應(yīng)引流（最好通過(guò)新的腎造口術(shù)和小口徑胸腔引流管）。一旦排尿停止，應(yīng)首先移除胸腔引流管，幾天后移除腎造口術(shù)。

圖 3

在右腎 PCNL 后，取出malecot 鞘后第 3 天尿胸胸部 X 光片。該病例通過(guò)胸部引流和插入同側(cè)豬尾支架進(jìn)行管理。置入后 2 天拔除胸腔引流管，1 周后拔除豬尾支架

4.腎皮膚瘺/外周梗阻引起的尿漏

通常，一旦腎造口引流管被移除，腎皮膚瘺會(huì)引流一些尿液，直到腎盂系統(tǒng)入口愈合。當(dāng)使用大口徑腎造瘺導(dǎo)管（即 36 Fr Malecot 鞘）、導(dǎo)管插入時(shí)間長(zhǎng)，且未使用輸尿管內(nèi)引流時(shí)，腎皮膚瘺引起的尿漏通常更為突出，.因此，尿漏本身不應(yīng)被視為一種并發(fā)癥，除非它超過(guò)正常的持續(xù)性，這通常是由結(jié)石碎片或凝塊引起的外周阻塞的跡象，需要干預(yù)。文獻(xiàn)報(bào)道了 1.5% 到 3% 的持續(xù)性尿漏發(fā)生率。大多數(shù)腎皮膚瘺持續(xù)漏尿的病例應(yīng)通過(guò)插入雙 J 輸尿管支架來(lái)處理，以解決梗阻的癥狀和放射學(xué)評(píng)估。

5.腎盂系統(tǒng)破裂

從字面上看，每次 PCNL 穿刺和通路擴(kuò)張都是腎盂系統(tǒng)破裂的一種形式。此外，在導(dǎo)絲和通路鞘放置以及碎石操作期間，集合系統(tǒng)的撕裂可能是明顯的。外科醫(yī)生的目標(biāo)是在碎石術(shù)期間，以可控且安全的方式進(jìn)入集合系統(tǒng)，以避免導(dǎo)致術(shù)后尿囊形成的嚴(yán)重破裂。據(jù)我們所知，與輸尿管的醫(yī)源性損傷相比，目前沒(méi)有針對(duì) PCNL 后腎臟損傷的分級(jí)系統(tǒng)。因此，根據(jù)術(shù)后引流的需要與否，這種損傷被定為輕度或重度。盡管如此，如果術(shù)后充分引流，大多數(shù)腎盂撕裂會(huì)順利愈合。因此，盡管據(jù)報(bào)道集合系統(tǒng)損傷高達(dá) 5.2%，但僅在 0.2% 的病例中記錄了尿囊形成。綜上所述，圍手術(shù)期造影劑外滲不一定與任何不良結(jié)果相關(guān)，只有尿囊形成應(yīng)視為并發(fā)癥。

集合系統(tǒng)重大破裂的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素是高壓沖洗系統(tǒng)、強(qiáng)行插入硬導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，以及在受影響的腎盞結(jié)石上強(qiáng)行使用碎石器材。為了到達(dá)遠(yuǎn)處的腎盞，腎鏡經(jīng)皮通路的過(guò)度成角是集合系統(tǒng)破裂的額外風(fēng)險(xiǎn)。

6.器官損傷

穿刺不相關(guān)的腹腔內(nèi)器官（如腸、脾和肝）是一種罕見(jiàn)（<0.5% 的報(bào)告病例），但卻是 PCNL 的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)腸穿孔更常見(jiàn)于左側(cè)手術(shù)、下腎盞穿刺、老年患者以及馬蹄腎或慢性結(jié)腸擴(kuò)張患者。術(shù)前 CT 是確保所需穿刺路徑內(nèi)沒(méi)有腹膜后結(jié)腸并避免這種破壞性并發(fā)癥的唯一方法。術(shù)中，通過(guò)腎造瘺管注射造影劑使腸道混濁，可以檢測(cè)到結(jié)腸損傷（圖 4）。然而，由于術(shù)后發(fā)熱或腹膜炎體征而在進(jìn)行 CT 后延遲診斷也很常見(jiàn)。大多數(shù)病例都成功地進(jìn)行了保守治療 。

圖 4十二指腸損傷時(shí)對(duì)比劑外滲的特征性透視圖像

如果術(shù)后確診，應(yīng)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)和廣譜抗生素治療。如果瘺管持續(xù)存在或腹膜炎體征，手術(shù)和臨時(shí)結(jié)腸造口術(shù) 3 個(gè)月是不可避免的 。如果在術(shù)中確診，管理的關(guān)鍵是分離腸道和泌尿道之間的連續(xù)性，以防止兩個(gè)系統(tǒng)之間形成瘺管。在結(jié)腸中建立引流管（即腎造瘺管）并在腎盂系統(tǒng)中插入另一個(gè)腎造瘺管是最常見(jiàn)的處理方法。從術(shù)后第 7 天開(kāi)始，可以逐漸移除結(jié)腸引流管（1 厘米/天）。之后，可以在隨訪期間通過(guò)鋇劑灌腸或 CTU 確認(rèn)結(jié)腸完整性 。

PCNL期間肝脾損傷的文獻(xiàn)報(bào)道較少。大多數(shù)病例通過(guò)嚴(yán)格固定和長(zhǎng)期維護(hù)腎造瘺管以填塞受傷區(qū)域進(jìn)行保守治療。然而，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或癥狀持續(xù)存在的情況下（通常通過(guò) CT 掃描診斷），手術(shù)探查是必要的。

7.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

PCNL 后的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥很少遇到，報(bào)告的系列相當(dāng)有限。報(bào)道的并發(fā)癥包括通常影響 T12 皮節(jié)的局灶性神經(jīng)病和暫時(shí)性截癱 。

8.疼痛

術(shù)后疼痛不是也不應(yīng)該被視為 PCNL 的并發(fā)癥，而是該方法的預(yù)期結(jié)果。盡管如此，已經(jīng)報(bào)道了不同 PCNL 技術(shù)在術(shù)后即刻期間疼痛和鎮(zhèn)痛需求的顯著差異。根據(jù)最近的研究，減少術(shù)后疼痛的重要作用在于盡量少使用腎造瘺管和輸尿管支架，因?yàn)榕c標(biāo)準(zhǔn) PCNL 相比，無(wú)管和完全無(wú)管 PCNL 的特點(diǎn)是住院時(shí)間更短，鎮(zhèn)痛劑消耗量更低 。盡管如此，這些技術(shù)只能應(yīng)用于不復(fù)雜的情況 。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，雖然疼痛是 PCNL 技術(shù)的一個(gè)重要圍手術(shù)期參數(shù)，但它在研究中的記錄相對(duì)較少。視覺(jué)模擬量表和鎮(zhèn)痛藥用量是最常用的術(shù)后恢復(fù)方法。因此，除了康復(fù)過(guò)程和重返工作的記錄之外，更好的疼痛記錄（例如，通過(guò)使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的問(wèn)卷）必須在進(jìn)一步的前瞻性研究中得到改進(jìn)，旨在獲得經(jīng)皮技術(shù)的這一重要術(shù)后方面。

9.死亡

PCNL 的直接后果是死亡，是非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥。Unsal 等人記錄了 0.2% 的死亡率（三名患者死亡），審查了 1,406 例病例的隊(duì)列。重要的是，他揭示了危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率與查爾森合并癥指數(shù) (CCI) 的直接關(guān)聯(lián)。2.9 % 的 CCI 0 患者、7.6 % 的 CCI 1 患者和 21.6 % 的 CCI 2 患者出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。患者不適合克服潛在的 PCNL 并發(fā)癥，如出血或敗血癥，對(duì)于非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮更保守的治療選擇。

三、風(fēng)險(xiǎn)因素

目前，影響 PCNL 相關(guān)發(fā)病率的幾個(gè)參數(shù)已被確定為并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素，總結(jié)在表 1 中。表 1 確定的 PCNL 相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

Table 1 Identified risk factors of selected PCNL-related complications

最近的一項(xiàng)薈萃分析證明，患者體位（即俯臥位與仰臥位）不會(huì)影響總體并發(fā)癥發(fā)生率。相比之下，使用多通道時(shí)出血、敗血癥、肺損傷和腎假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率更高。沒(méi)有術(shù)后腎造瘺術(shù)（無(wú)管 PCNL）不會(huì)危及患者的安全，因?yàn)樗�不�?huì)增加并發(fā)癥，正如幾項(xiàng)薈萃分析所證明的那樣 。在有大量適應(yīng)癥、適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和足夠的經(jīng)驗(yàn)的情況下，兒童 PCNL 可提供與成年人相似的結(jié)果，具有相似的并發(fā)癥發(fā)生率。相比之下，老年患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)略高，住院時(shí)間更長(zhǎng)。不過(guò)，應(yīng)該指出的是，老年人并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因是并發(fā)癥發(fā)生率較高而不是年齡本身，而且在選定的老年患者中，PCNL 的并發(fā)癥發(fā)生率與其他人群相當(dāng)。

總體而言，肥胖患者的結(jié)局與一般人群相似；然而，超肥胖（BMI>40）患者出現(xiàn)更嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率更高。病態(tài)肥胖患者的 PCNL 與更長(zhǎng)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、更高的再次干預(yù)發(fā)生率相關(guān)，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥（如出血）的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，代謝綜合征患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率非常高（> 40 %）和腎功能惡化 。

毫無(wú)疑問(wèn)，直接影響并發(fā)癥發(fā)生率的一個(gè)基本因素是外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上，經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿科醫(yī)生不僅可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以縮短手術(shù)時(shí)間，這也會(huì)影響發(fā)病率。

結(jié)論

PCNL 是一種安全的手術(shù)，具有頻繁但低度的并發(fā)癥，通常可以順利解決。然而，盡管在集合系統(tǒng)穿刺和經(jīng)皮路徑擴(kuò)張技術(shù)方面有所改進(jìn)，但 PCNL 很少會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。使用這種經(jīng)皮方法的外科醫(yī)生必須熟悉所有相關(guān)的并發(fā)癥，并在必要時(shí)準(zhǔn)備好進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾怼４送猓琍CNL 穿刺技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化可以將嚴(yán)重的并發(fā)癥減少到最低限度。在 PCNL 相關(guān)并發(fā)癥的分級(jí)方面，我們的審查顯示，包括圍手術(shù)期出血、腎皮膚瘺漏尿、腎盂系統(tǒng)損傷和疼痛在內(nèi)的特定主觀評(píng)估的并發(fā)癥被不同作者單獨(dú)分級(jí)為并發(fā)癥，并且是造成顯著差異的原因。報(bào)告的總體 PCNL 并發(fā)癥。根據(jù)我們的意見(jiàn)，將上述并發(fā)癥替換為更客觀的參數(shù)，例如輸血率、有癥狀的尿路瘤形成和二次手術(shù)的要求，將使研究之間的并發(fā)癥報(bào)告更加一致（表 2）。

表 2 主觀訪問(wèn)的圍手術(shù)期參數(shù)導(dǎo)致所報(bào)告的 PCNL 并發(fā)癥發(fā)生率的顯著變化，并建議使用等效的客觀參數(shù)來(lái)代替它們

Table 2 Subjectively accessed perioperative parameters responsible for the significant variation in the reported PCNL complication rates and suggested equivalent objective parameter to replace them