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妊娠期經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）的安全性和可行性：文獻綜述Review Turk J Urol . 2020 Mar 1;46(2):89-94. doi: 10.5152/tud.2020.20002. Print 2020 Mar. Safety and feasibility of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) during pregnancy: A review of literature Meghana Ramachandra 1, Bhaskar K Somani 1 Affiliations expand PMID: 32134719 PMCID: PMC7053986 DOI: 10.5152/tud.2020.20002 Free PMC article 妊娠期經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）的安全性和可行性：文獻綜述 由于對母親和胎兒的潛在風險，妊娠期間腎結石的管理可能具有挑戰(zhàn)性。除了 X 射線使用的限制外，由于解剖和生理變化，診斷和治療可能是一個難題。本文的目的是確定使用經(jīng)皮腎鏡取石術 (PCNL) 作為妊娠期腎結石治療方式的任何病例系列或病例報告。使用 Medline、EMBASE、CINAHL 和 Scopus 對 1990 年至 2019 年 10 月的文獻進行了回顧。使用以下搜索詞進行了搜索：“尿石癥”、“腎結石”、“結石病”、“腎結石、 ” “懷孕”、“懷孕”、“經(jīng)皮腎鏡取石術”、“PNL”和“PCNL”。最初的搜索策略檢索到 52 篇文章，但經(jīng)過它們，只有 7 篇適合納入本次審查。總體而言，七項研究報告了 16 名在懷孕期間接受 PCNL 手術的患者。患者年齡在 18-34 歲之間，在妊娠 11 到 32 周之間進行了手術。大多數(shù)結石位于腎盂或盆輸尿管連接處，大小為 8-40 毫米，最常見的干預指征是難治性疼痛。大多數(shù)治療使用超聲引導，僅在兩種情況下使用 X 射線透視。在所有病例報告中，母親或胎兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥，這表明在保守治療失敗的情況下，PCNL 是一種安全可行的治療方法。所有報告的 PCNL 病例均達到無結石狀態(tài)，無并發(fā)癥。盡管 PCNL 已被證明是安全的，但它必須由經(jīng)驗豐富的內(nèi)科醫(yī)生在仔細咨詢產(chǎn)科醫(yī)生后進行。在如此復雜的情況下，患者咨詢和多學科團隊決策至關重要。 由于對母親和胎兒的潛在風險，妊娠期間腎結石的管理可能具有挑戰(zhàn)性。腎結石的產(chǎn)科并發(fā)癥包括早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)率較高、尿路梗阻、先兆子癇和高血壓。懷孕期間尿路結石的發(fā)病率約為 1200 分之一。超過 80% 的患者在妊娠中期或晚期出現(xiàn)這種情況。經(jīng)產(chǎn)婦結石形成的風險大約是初產(chǎn)婦的三倍。]此外，結石形成與預先存在的腎病和高血壓有關。[ 6 ]診斷可能很困難，并且由于 X 射線和沖擊波碎石術的使用限制，管理可能是一個困境。 懷孕期間發(fā)生的泌尿道內(nèi)的正常解剖變化會導致生理性腎積水（右側高達 90%，左側高達 67%）。]關于輸尿管梗阻、擴張和尿淤滯導致懷孕期間結石形成的各種理論已被假設（表格1）。傳統(tǒng)上，腎造口術插入或輸尿管支架插入是常見的做法。盡管如此，懷孕期間有癥狀的腎結石偶爾需要進行明確的管理，尤其是在保守治療失敗時。[ 10 ]在 1970 年代，經(jīng)皮腎鏡取石術 (PCNL) 被描述為治療腎結石的微創(chuàng)治療選擇。隨著進一步的進步，PCNL 已被證明在治療大型和多發(fā)性腎結石時效果更好。[ 11 , 12 ]然而，由于需要透視、俯臥位和全身麻醉，PCNL 在懷孕期間無法常規(guī)推薦。然而，很少有病例報告描述懷孕期間的 PCNL 沒有嚴重并發(fā)癥，這表明當由經(jīng)驗豐富的手執(zhí)行時，它是一種可行的選擇。本文的目的是提供 PCNL 的概要，審查案例報告，確定關鍵特征并從中學習要點。 表格1總結——妊娠期變化、妊娠期結石病因和手術治療指征
方法和搜索策略 從 1990 年到 2019 年 10 月，使用 Medline、EMBASE、CINAHL 和 Scopus 數(shù)據(jù)庫進行了文獻檢索。本綜述使用了摘要、病例系列和合適的病例報告。納入標準是使用 PCNL 治療的妊娠期結石病，從所有英文出版物中獲得。使用的搜索詞是“尿路結石”、“結石”、“尿石癥”、“腎結石”、“結石病”和“懷孕”。醫(yī)學主題詞組包括“腎結石與妊娠”、“尿石癥與妊娠”和“PCNL 與妊娠”。該搜索策略分別檢索到 709、52 和 13 篇文章。經(jīng)過仔細評估，符合條件的文章被納入最終審查。 結果 總體而言，七項研究報告了 16 名在懷孕期間接受 PCNL 手術的患者（表 2）。[ 13 – 19 ]患者年齡在 18–34 歲之間，在妊娠 11 到 32 周之間進行了手術。大多數(shù)結石位于腎盂或盆輸尿管交界處（PUJ），大小為 8-40 毫米。在這些患者中，4 名（25%）有術前原位支架，最常見的干預指征是難治性疼痛。使用的腎鏡尺寸為 26-30 F。在報告的病例中，10 名患者進行了全身麻醉，4 名患者進行了腰麻。大多數(shù)治療使用超聲 (US) 引導，僅在兩種情況下使用 X 射線透視。在所有病例報告中，母親或胎兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥，這表明在保守治療失敗的情況下，PCNL 是一種安全可行的治療方法。表3）。 表 2文獻綜述總結
年：年；mm：毫米；NT：腎造口管；USS：超聲波掃描 表3妊娠期 PCNL 適應癥總結（在我們審查的病例報告中列出）
PCNL：經(jīng)皮腎鏡取石術；CKD：慢性腎病；UTI：尿路感染 Kavoussi 等人的初步病例報告。[ 13 ] 1992 年披露了 6 名在懷孕 12 至 32 周之間出現(xiàn)結石病的患者。所有患者都接受了腎造口管治療，只有兩名患者在 29 周和 32 周接受了 PCNL，沒有術后并發(fā)癥。沙阿等人。[ 14 ]報道了 PCNL 治療一名 33 歲妊娠患者在妊娠 14 周時阻塞 PUJ 的 18 毫米腎結石。記錄在案的 X 射線輻射暴露僅限于右腎 6 秒。患者或胎兒均未發(fā)生并發(fā)癥。2005 年，Toth 等人。[ 15 ]描述了一名 31 歲、懷孕 11 周的女性，她因位于下花萼中的 8 毫米結石而出現(xiàn)頑固性疼痛。由于她處于孕早期，因此避免使用 X 射線。該手術最初在左側腰椎麻醉下進行，然后將患者置于俯臥位。輸尿管擴張在美國指導下得到控制。然后用石鉗從下花萼中取出石頭，沒有并發(fā)癥。 弗雷戈內(nèi)西等人。在美國指導下以仰臥位用 PCNL 治療一名懷孕 22 周的 24 歲女性患者。未觀察到并發(fā)癥。巴西里等人。[ 17 ]報告了他們分別在 16、20 和 28 周懷孕的三名患者的經(jīng)歷。在這些病例中使用了超聲成像，并插入了一個臨時腎造口術導管。在這個系列中沒有報告并發(fā)癥。朱斯蒂等人。[ 18 ]描述了他們在一名 27 歲女性中的經(jīng)歷，該女性出現(xiàn)右側腎輸尿管絞痛，伴有血尿、下尿路刺激和發(fā)熱。有趣的是，患者因類似癥狀接受了雙 J (DJ) 支架置入。她失訪了，在就診時，她正處于懷孕第 13 周。US 顯示腎盂中有一個 40 毫米的結石，而先前插入的 DJ 支架遠端有一個 45 毫米的結石。沿輸尿管注意到鈣化。她最初接受腎造口管和住院觀察。然而，由于持續(xù)的膀胱刺激、脅腹和腹部疼痛，在美國指導下進行 PCNL 以去除結石和結殼的支架。病人的恢復很順利，她完成了懷孕，沒有任何并發(fā)癥。最近，Hosseini 等人。[ 19 ]介紹了他們對七名因梗阻性腎結石而患有頑固性疼痛的孕婦的系列報道。所有患者均在US指導下順利完成PCNL，無任何并發(fā)癥。 討論 妊娠期尿石癥初始引流的作用 懷孕期間的尿石癥很少見，但理論上會導致母親和胎兒嚴重發(fā)病。在大多數(shù)有癥狀的患者中，結石通過保守治療而消失，沒有任何后遺癥。[ 17 , 20 ]然而，30% 的患者會出現(xiàn)發(fā)熱、感染、慢性疼痛和腎積水——這些都是手術干預的潛在適應癥。指南建議對有腎結石癥狀的孕婦最初放置腎造口術或輸尿管支架。[ 21 , 22 ]由于需要每 6-8 周進行一次定期更換，因此有時不能容忍這些干預措施。患者報告了攜帶腎造口管的不適，并受到與 DJ 支架相關的刺激性下尿路癥狀 (LUTS) 的困擾。另一個問題是 DJ 支架的結痂，需要進一步干預。[ 23 ]當癥狀變得難以忍受并且臨時選擇失敗時，需要進行明確的干預。在此類患者中，PCNL 似乎是可行的，并且插圖病例報告顯示它是一種安全的程序。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會 (EAU) 指南，即使 PCNL 在懷孕期間是可行的，該程序仍然是個人決定，只能在有經(jīng)驗的中心進行。 孕期影像學在 PCNL 中的作用 懷孕期間的 PCNL 似乎已經(jīng)在專門研究仰臥位 PCNL 的高容量中心進行，這些中心在美國指導下進行訪問具有經(jīng)驗。 Basiri等人之前曾在 19 名患者中發(fā)表過無 X 射線、仰臥 PCNL 的結果。他們描述了一些確保安全性和有效性的技巧，例如在美國指導下應用持針器以實現(xiàn)高度準確地進入選定的目標花萼，美國促進檢查擴張器插入的深度。使用單次技術擴張束，從前腹壁使用 US。_ _此外，Hosseini 之前曾描述過在 357 名側臥位或仰臥位患者中進行 US 引導的 PCNL 的可行性。]通過使用 X 射線、超聲檢查和計算機斷層掃描，已在仰臥位、側腹位和俯臥位進行 PCNL。仰臥位可能更適合孕婦。大多數(shù)作者推薦使用超聲引導程序，因為這可以減少輻射暴露并提高放置的準確性。 孕期麻醉在 PCNL 中的作用 由于暴露于揮發(fā)性氣體導致形態(tài)發(fā)生異常的風險，通常在孕早期避免使用全身麻醉。此外，在妊娠中期，胎兒風險較低，而在妊娠末期，由于妊娠子宮壓迫輸尿管，患者定位存在問題。隨著全身麻醉的進步，PCNL 等確定性手術可以在選擇性和適當咨詢的患者中提供。盡管如此，已經(jīng)描述了在普通人群中進行區(qū)域麻醉的 PCNL 的安全性和可行性。[ 25 - 27 ] 懷孕期間 PCNL 的適應癥、提示和技巧 在此分析過程中確定了具體的技術提示。在大多數(shù)情況下，PCNL 是在仰臥位進行的。主要優(yōu)點是容易進入尿道和輸尿管口。然而，Hosseini 等人。報告了俯臥位的出色結果。巴西里等人。報告說，在 USS 引導下使用持針器可以高度準確地進入選定的目標花萼。此外，擴張器是在USS引導下使用的，以測量深度并實現(xiàn)精確的三角測量。USS 在測量骨盆直徑方面非常寶貴，彩色多普勒有助于外科醫(yī)生改進成像。在早期的研究中，Toth 等人。[ 15 ]描述了在穿刺收集系統(tǒng)之前使用亞甲藍染料來識別位置。 在過去的十年中，PCNL 已發(fā)展成為微創(chuàng)，具有更小的通道，并且在慢性腎病和孤立腎患者以及兒科患者中具有出色的結果。然而，根據(jù)指南，保守治療應該是懷孕期間的第一步。[ 21 , 22 ]盡管如此，在無法進行保守治療的復發(fā)或持續(xù)癥狀的情況下，可以在適當?shù)淖稍兒筮M行 PCNL 進行最終管理。 輸尿管鏡檢查在妊娠期結石病中的作用 輸尿管鏡檢查 (URS) 越來越多地用于治療妊娠期結石病。]盡管已經(jīng)取得了很高的成功率，但有證據(jù)表明與手術相關的并發(fā)癥的風險有所增加。然而，手術技術、激光技術和與之相關的成本的進步導致這些手術的增加。EAU 指南建議非緊急 URS 應在孕中期進行，與臨時 DJ 支架相比，它導致更換支架的需求更少，刺激性 LUTS 更少，患者滿意度更高。[ 21 ] 優(yōu)勢、局限和未來研究的領域 我們的研究是關于妊娠期結石病 PCNL 的首批評論之一。盡管這是一項綜合性研究，但數(shù)據(jù)僅限于小型回顧性病例系列或病例報告，因此容易出現(xiàn)發(fā)表偏倚。盡管如此，它還是為泌尿科醫(yī)生提供了有用的指南，并為臨床醫(yī)生和患者提供了處理此類困難情況的基本技巧和竅門。考慮到這是一個專門的程序，它應該在高容量的泌尿外科中心與產(chǎn)科醫(yī)生和放射科醫(yī)生密切合作進行。因此，未來的研究應該探索這些患者的無結石率和生活質(zhì)量的定義，因為這將促進以患者為中心的方法的結果標準化。]同樣，需要進一步探索更新的微創(chuàng) PCNL 技術的作用以及這些程序的成本。 結論 所有報告的妊娠期 PCNL 病例均達到無結石狀態(tài)，無并發(fā)癥。盡管 PCNL 已被證明是安全的，但它必須由經(jīng)驗豐富的內(nèi)科醫(yī)生在仔細咨詢產(chǎn)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和麻醉師后進行。此外，在如此復雜的情況下，患者咨詢和多學科團隊決策至關重要。 要點
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