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消化道穿孔診治中你可能不知道的技巧

‍‍病例資料

患者: XX 女性 86 歲 BMI：30.8 kg/m2

主訴：上腹部疼痛不適 2 天，加重 6 小時入院。

現病史：患者 2 天前無明顯誘因下出現上腹部疼痛不適，為持續性疼痛，6 小時前突發加重，疼痛劇烈，「刀割樣」痛，不能緩解。

既往史：

追問病史，1. 既往是否有潰瘍病史 2. 口服非甾體抗炎藥 3. 糖皮質激素使用病史——患者由于股骨頭壞死長期口服止痛片。

查體： P 100 次/分， BP 130/75 mmHg, 痛苦面容，板狀腹，全腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音未聞及。

CT 診斷

1、腹腔和膈下可見游離氣體。

2、腹腔內積液，尤其肝臟周圍，脾臟周圍以及盆腔。

3、穿孔部位圖像不清晰，管壁不規則，周圍脂肪層模糊，類似污垢樣改變。

4、穿孔部位可有多個小氣泡，一般情況下氣泡集中的位置多考慮為病變部位。

術前診斷：

（1）急性彌漫性腹膜炎

（2）消化道穿孔

（3）急性胃十二指腸潰瘍穿孔可能

TIPS：急診患者的診斷盡量以大的、籠統的診斷作為第一診斷，由大到小，避免過于確定的診斷，以免術后探查的結果與術前診斷差別很大而導致患者對醫生的不信任。

術前準備

禁飲食，胃腸減壓，糾正水，電解質及酸堿平衡紊亂（常規術前實驗室檢查）

TIPS：

（1）血氣分析要重點關注，尤其穿孔時間長，基礎疾病多及高齡患者。

（2）抗生素的應用越快越好，繼發性腹膜炎大部分考慮為混合性感染，致病菌主要為大腸埃希菌、腸球菌和厭氧菌感染。

（3）術中給予腹水培養——術后根據細菌培養及藥敏選擇敏感抗生素。

穿刺戳卡布局

可以做為放置引流管的孔隙。

在手術時候給予提拉牽引膽囊、擋肝臟、按壓胃部周圍組織暴露穿孔位置。

新手打結不熟練，可以通過分離鉗鉗夾線結防止滑脫。

高手可以減孔，在三孔下及可以完成操作，但是做為新手四孔法操作簡單，安全性高。

圍手術期注意事項

腹腔沖洗是關鍵

進腹后立即吸凈腹腔膿液及滲出液大量生理鹽水沖洗腹腔（約 4000 ～ 6000 ml)，同時可給與甲硝唑沖洗膈下、兩側結腸旁溝、盆腔做到充分沖洗。

胃穿孔的縫合技術

穿孔的修復需要縫合胃壁全層，且縫針需要從穿孔中出來再縫合，避免縫合到對側造成管腔狹窄，可采用 2-0 倒刺線連續

縫合或者可采用可吸收線間斷縫合，縫合打結時候避免過松導致修補失敗。同時也避免過緊導致切割。

穿孔「倒漏斗」模型

縫合后大網膜覆蓋

大網膜具有包裹、吞噬和吸收作用，間斷縫合時候，可將大網膜打結固定在穿孔處，避免過緊導致壞死，倒刺線連續縫合時候，可將網膜縫合在穿孔處用夾子固定。

橫結腸中段游離度最好最易上提至穿孔位置。

引流管的處理

每 2-3 天向外退管 1-2 cm，防止管道堵塞，便于拔除。

引流管周圍漏液的處理小技巧：采用造口袋收集，側面剪開一小孔將引流管穿出，周圍膠布固定，漏出的液體收集到造口袋中，避免紗布潮濕而需要多次換藥處理。

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