Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy pp 305–322Cite as

Complications in Mini PCNL

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Singh, H., Jha, A.K., Thummar, H.G. (2022). Complications in Mini PCNL. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_29 

Mini PCNL 的并發癥

      PCNL 是一種被廣泛接受的大型復雜結石方式，具有出色的無結石率。一直在努力改善結果并降低 PCNL 的發病率。示波器的小型化是朝著這個方向努力的方向。Mini PCNL 被定義為通過≤22 F 的軌道進行的 PCNL。人們認為，較小的管道意味著較少的創傷和對腎實質的損害、無縫運動、減少術后疼痛和較少的鎮痛劑。減少輸血量，顯著減少失血或輸血需求，縮短住院時間。但較小的管道會妨礙視力，需要更多的碎石和提取結石，并導致更長的手術時間。因此，傳統和微型 PCNL 之間關于小型化優點的爭論仍在繼續。改良的 Clavien-Dindo 分類系統（1-5 級）是公認的統一報告和監測 PCNL 并發癥的方法。Clavien 評分已被證明具有較高的有效性，較高的評分（III 至 V 級）與住院時間延長有關。并發癥可能發生在腎臟通路、管道擴張期間，可能包括鄰近結構的損傷、術中出血或手術后的感染。了解腎內解剖結構、選擇合適的管道以及進行多次穿刺的能力是安全和成功的 PCNL 的先決條件。

任何有價值的事情都是沒有復雜性的。

——諾拉·羅伯茨。

     經皮腎鏡取石術 (PCNL) 是治療大 (>2 cm) 腎結石或鹿角結石和復雜腎結石最廣泛接受的治療方法 。無結石率是最好的，但侵入性是一個問題。一直在努力改善結果并降低 PCNL 的發病率。鏡子小型化是朝著這個方向努力的方向。Mini PCNL 定義為通過≤22 F 的軌道執行的 PCNL。有一種觀點認為，較小的管道意味著較少的創傷和對腎實質的損害、無縫運動、減少術后疼痛和較少的鎮痛劑。減少輸血面積，顯著減少失血或輸血需求，并縮短住院時間。由于小道阻礙視力，需要更多的碎石和提取結石，從而導致手術時間更長 ]。因此，傳統和微型 PCNL 之間關于小型化優點的爭論仍在繼續。這些研究的薈萃分析顯示，由于管道和結石大小的異質性，存在偏倚風險和混雜風險，因此結果相互矛盾 。

并發癥可能發生在腎臟通路、管道擴張期間，可能包括鄰近結構的損傷、術中出血或手術后的感染。腎內解剖學知識、選擇合適的管道和進行多次穿刺的能力 [ 17 ] 是安全和成功的 PCNL 的先決條件。當泌尿科醫生進行腎臟通路時，可以看到更少的通路相關并發癥和更好的無結石率 [ 18 ]。

并發癥的統一報告

改良的 Clavien-Dindo 分類系統（1-5 級）是公認的統一報告和監測 PCNL 并發癥的方法。Clavien評分已被證明具有較高的有效性，較高的評分（III至V 級）與住院時間延長有關 （圖29.1）。

圖 29.1

手術并發癥的Clavien-Dindo分類 目前的報告系統存在一定的局限性，如輔助程序和手術分期被視為并發癥 [ 22 , 23 ]。Clavien-Dindo 分類不適用于術中并發癥 。需要進行綜合研究以使這種分類更具適應性，并適用于 PCNL。  

臨床解剖

腎臟位于腹膜后，每個腎臟的主要部分基本上位于肋上；下極多為肋下。每個腎臟的縱軸是傾斜的和背斜的，使上極比下極更內側和向后。俯臥位時，腎后腎盞與垂直面成 30° 斜角。   腎盂位于腎動脈和靜脈的后方。腎動脈通常有四到五個分支。后段動脈是最早的分支，位于腎盂后方。太內側的腎臟通路使其容易受傷和出血。Brödels 線是距腎臟后側邊緣約 1 cm 的無血管平面。從預定花萼穹窿經皮進入收集系統是最安全的，通過漏斗部進入可導致腎動脈葉間或節段分支出血 。前腎盞穿刺導致更多的實質被穿過，使得更難進入腎盂或集合系統的其他部分，并可能增加出血的風險。完整的鹿角形結石或需要直接進入 PUJ 時，上極穿刺是最適合工作的盞，可能是也可能不是肋上 [ 27 , 28 ]。第 12 肋的內側半部和第 11 肋的內側四分之三與胸膜相連，而每個肺基部在完全呼氣時位于高兩個間隙 [ 29 ]。肋上通路有穿過胸膜腔的風險。腎臟通路越高，發生胸部并發癥的機會就越多。第 11 肋上穿刺 (34.6%) 比第 12 肋上穿刺 (9.7%)，而肋下穿刺為 4.5% [ 28 ]。在肋上入路期間，通路鞘應始終留在腎臟內。      

并發癥

PCNL [ 30 ]的任何階段都可能出現并發癥。回顧了基于結石大小、負擔、腎單位和兒童結局的 mini PCNL 并發癥。小型（<20 毫米）或大型（>20 毫米）腎結石的微型 PCNL（19.4% 對 26.9%），并發癥發生率未發現具有統計學意義，也未報告 IV 或 V 級并發癥。   當比較簡單（平均結石負荷 10.18 cm 2）和復雜（平均結石負荷 17.63 cm 2）時，I、II、III、IV 和 V 級并發癥分別為 17.1% 和 16.6%、4.29% 和 5.58%，結石大小分別為 3.82% 對 4.06%、0.02% 對 0.07% 和 0% 對 0.04%。然而，輸血（II 級）（2.2% 對 3.2%）和動脈栓塞（III 級）（0.28% 對 0.67%）在復雜結石患者中更常見。這可能歸因于這些患者較大的結石負擔以及隨之而來的對多道結石的需求 [ 32 , 33 ]。總體而言，即使在單腎和腎結石患者中，微型 PCNL 的并發癥發生率也相似。當對兒童和成人進行的 mini PCNL 進行比較時，圍手術期并發癥發生率沒有顯著差異 [ 35 ]，但在兒童中未觀察到主要并發癥（IV 級和 V 級）。     然而，術中出血與兒科患者的手術時間、結石負荷和鞘管大小顯著相關 [ 36 ]。當使用的腎造口術超過 22 F 時，血紅蛋白下降率更高（1.6 g/dl 對 1.1 g/dl）[ 37 ] 并且在使用多個腎造口術時，兒童血紅蛋白下降和輸血率也顯著增加（2.7 g/dl分別為 2 g/dl 和 18.8% 和 4.5%）[ 36 ]。Mini PCNL 仍然是一種安全的方法；圖29.2概述了最近發表的并發癥發生率 [ 38 ]。  

 圖 29.2

根據修改后的 Clavien 分級系統，有關 mini PCNL 發表率的數據，在最近的系列中發表，超過 25 名患者 根據 Clavien 系統，迷你 PCNL 的并發癥范圍為 11.9% 至 37.9%，而傳統 PCNL 的范圍為 16.2% 至 60.3% [ 22 ]（圖29.3）。 

  圖 29.3

Mini PCNL 與傳統 PCNL 并發癥的比較 Mini PCNL 在顯著減少血紅蛋白下降（分別為 0.53 g/dl 和 0.8 g/dL 與 0.97 g/dL 和 1.3 g/dL）[ 4 , 6 ] 和需要輸血（1.4% 對 10.4%）[ 4 ]。與 PCNL 相比（55.4 克對 70.2 克曲馬多）[ 6 ] ，迷你 PCNL 的鎮痛需求也顯著減少。mini PCNL 后的住院時間顯著縮短（分別為 3.8 天和 3.2 天，分別為 6.9 天和 4.8 天）[ 6 , 10 ]。CROES 多中心研究對 5803 名接受 PCNL 的患者進行了報告，總體并發癥發生率為 21.5% [ 39 ]。主要并發癥需要及時診斷和適當治療，發生率在 1.1% 至 7.0% [ 40 ] 之間。      

出血

       腎出血是 mini PCNL 最可怕的并發癥，可發生在從穿刺針插入到術后數周的任何時間。因大血管或主要腎血管損傷而導致的突然出血并不常見，發生率不到 0.5% [ 41 ]。大多數大血管或主要腎血管損傷發生在初始經皮通路期間。應選擇最直接進入結石的后盞。應在透視引導下將腎管擴張至腎盞外圍，因為向內側行進過遠可能導致腎盂或肺門血管損傷。已發現需要輸血的出血性并發癥的風險與多次穿刺、腎盂穿孔、手術經驗不足、術前貧血和總體失血有關 。     已發現與大量失血相關的其他風險因素包括糖尿病、多發性陰道炎、手術時間延長和術中并發癥 。系列報道，上極腎通路、孤立腎和鹿角形結石都顯著增加了大出血的風險 。術中，腎造口術可能會發生出血，這可能是由于腎臟角度和扭矩過大造成的 。初始經皮通路和腎道擴張的出血通常是靜脈性的，可能來自經皮道、腎包膜或腎實質。術中進入鞘填塞出血和術后止血是通過實質塌陷自身來實現的。輕微到中度出血通常可以通過夾住腎造口術 ] 數字填塞物 或使用球囊擴張器或 Kaye 填塞物導管來控制，或者將一個拳頭放在患者的背部，另一個放在患者的腹部并施加壓力 ，以及靜脈補液也有幫助。            大出血最常見的部位是節段動脈，而不是小弓形動脈和小葉間動脈。這些小動脈被致密的實質組織包圍，很容易被腎造口術填塞。大量出血通常導致由于視力受損而放棄手術。隨著技術和設備的改進，PCNL 的整體輸血率已從早期系列的 6.9% 顯著下降到當代報告中的不到 2% 。這與其他經皮腎臟手術報告的比率相當 。     PCNL 后顯著延遲性腎出血（1-3 周）發生在不到 2% 的患者中，通常繼發于動靜脈瘺或假性動脈瘤形成，以后更常見 。盡管有時這很少見，但需要干預。動脈損傷隨后發展為動靜脈瘺或假性動脈瘤是 PCNL 后眾所周知的出血來源。動靜脈瘺是由撕裂動脈的高壓泄漏形成的，該泄漏被傳輸到低阻力系統，例如靜脈。動脈假性動脈瘤發生在動脈受傷、凝塊、然后間歇性破裂時，通常以可變的間隔或結締組織空間凝塊。     患者可能出現肉眼血尿、凝塊絞痛引起的腹部疼痛、腎周血腫或休克。   疑似病例應進行血管造影和選擇性血管栓塞術，這通常足以在 92% 的時間內控制出血，這是具有成本效益和挽救生命的（圖29.4）。如果保守措施以及選擇性血管栓塞術失敗，開放式手術探查與血管修復或腎移植術或腎切除術可作為最后的手段 [ 49 , 50 ]。 

  圖 29.4

假性動脈瘤，PCNL 后下盞管引起大量血尿，近端鉑線圈的超選擇性血管栓塞術

腎集合系統損傷

      高達 8% 的患者在 PCNL 期間發生骨盆系統損傷。它可能發生在初始進入或擴張期間、導絲選擇不當或過度使用硬質腎鏡檢查期間。在碎石術期間對腎盂結石用力過猛，特別是如果骨盆發炎或感染或誤用碎石器會導致骨盆穿孔 [ 61 ]。穿孔可以是腹膜內或腹膜外。隨后沖洗液的外滲和吸收可導致電解質異常、精神狀態改變或血管內容量超負荷 。   腎盂穿孔通常在術中被發現。腎集合系統損傷的跡象包括直接觀察腎周結構或脂肪、血流動力學參數異常以及沖洗液引流減少 [ 62 ]。如果沒有直接看到穿孔，則擴張的腎盂突然塌陷是常見的跡象。較小的穿孔通常會在 24 到 48 小時內愈合，并且手術不一定需要提前終止 [ 65 ]。在腎盂等大型集合系統損傷的情況下，應終止病例，除非接近完成，在這種情況下，如果患者臨床表現良好，則應在較低的沖洗壓力下完成任務 [ 61 ] .        更大的損傷，包括腎盂穿孔，需要立即停止并通過腎造口管、輸尿管支架或經皮引流充分引流。根據損傷的嚴重程度，等待 3 到 7 天，然后再進行腎鏡檢查和導管移除 [ 47 ]。   不推薦使用封閉劑封閉腎臟集合系統缺損 。有報道稱，經皮腎臟手術后大量腹腔內。有時，在術后期間發現穿孔、腰痛、發熱或腹脹和腸梗阻應引起對尿外滲的懷疑 [ 41 ]。應采用腎引流及尿瘤、腹水經皮引流治療。使用透視進行經皮腎通路可以降低腎集合系統損傷的風險，等滲沖洗液和開放式或連續沖洗系統可以減少術中外滲和液體吸收。      

胸部并發癥

由于胸膜靠近腎臟的上極，因此在腎臟經皮手術過程中，它很容易受到損傷，特別是如果管道位于肋上。胸部并發癥占 PCNL 后總體并發癥的很大比例，發生率為 1.8-3.1% [ 30 , 39 , 62 ]。在 CROES 研究中，上極入路組的胸水率為 5.8%，而下極入路組的胸水率為 1.5%。這轉化為下極與上極的優勢比為 0.4。進入第 11 根肋骨與高于 12 根肋骨的優勢比為 5.6 [ 71 ]。當首選肋上通路時，最好保持在肩胛中線外側 [ 72] 并且應在呼氣時進行以避免經胸膜進入 [ 72 , 73 ]，避免鞘管過早撤回以防止胸膜腔外滲。   侵犯胸膜腔可導致胸膜腔內出現空氣（氣胸）、尿液（胸水/腎胸膜瘺）或血液（血胸）。這種感染會導致膿液形成（膿胸）。氣胸通常是由于外部空氣進入胸膜腔而發生，很少是由于肺損傷。胸水可能是由于手術過程中沖洗液的積聚或腎胸膜瘺的尿液外滲引起的 [ 74 ]。由于反應性積液，很少有漿液積聚。   血胸可能是由于受傷的肋間血管 [ 75 ] 或腎臟胸膜腔 [ 76 ] 的血液積聚所致。如果無菌胸水繼發感染或感染的尿液進入胸膜腔，則可能發生膿胸或膿胸。術中，在肋上束期間不應取出通路鞘 [ 75 ]。   診斷基于臨床或基于放射學評估。隨著靜脈回流受損，可能會出現脈寬變窄。在同側注意到氣道進入減少。已發現術中胸部透視對檢測胸膜空氣或積液足夠敏感 [ 77 ]。接近手術結束時的對比研究可以確認尿液漏入胸膜腔 [ 62 ]。如果需要，可以在相同麻醉下將胸管放置在手術臺上 [ 78 ]。   術后在恢復室或病房，如果患者出現胸膜炎性疼痛、呼吸困難或血氧飽和度下降，則應懷疑胸膜損傷并進行胸部 X 線或胸部 CT 掃描 [ 62 ]。射線照相將區分氣胸與胸水以及血胸。診斷水龍頭可以將血液與膿液或透明液體區分開來。必須送清液進行肌酐評估和培養。如果懷疑腎胸膜瘺，則應進行逆行腎盂造影 (RGP) 以確認診斷并尋找遠端梗阻 [ 75 ]。   如果空氣或液體量低，許多胸膜損傷患者可以保守治療 [ 79 ]。那些有大量空氣或液體的人需要干預 [ 30 ]。最簡單的方法是放置胸管引流，一個用于空氣的小孔和一個用于血液或膿液的較寬孔。胸管在恢復跡象時被移除 [ 74 ]。在膿胸的情況下，如果膿液被包裹，引流管可能不夠。此類病例需要手術引流，無論是開放手術還是電視胸腔鏡手術 (VATS) [ 80 ]。   腎胸膜瘺在逆行腎盂造影上得到很好的診斷，需要胸管引流以及 JJ 支架和 Foleys 導管引流 [ 81 ]（圖29.5）。可以添加抗膽堿能藥物以加速愈合 [ 73 , 75 ]。有時在下萼放置腎造口術和早期去除肋上引流會導致早期愈合 [ 82 ]。使用柔性腎鏡或 ECIRS 技術來避免非常高的肋上穿刺 [ 83 ]。  

 圖 29.5

胸部 X 光片，右側水氣胸，來自肋上束上花萼的腎胸膜瘺

結腸損傷

結腸穿孔是一種極為罕見的經皮腎鏡取石術 (PCNL) 并發癥，發生率不到 1%。Ozturk 等人。在一項文獻研究回顧中發現 9996 名 PCNL 患者中有 36 名結腸損傷，發生率為 0.36% [ 40 ]。   結腸損傷是由于通過結腸的經皮腎臟通路，并且可能是由于各種原因。早期發現、及時干預和適當護理是取得成功的關鍵。   結腸損傷的危險因素是腋后線以外的腎臟最大側向通路，左側更常見，下極通路，腎后結腸 (0.6-2.0%) , 由于腎臟解剖學變形腎膿腫、脊柱側彎或既往腎手術、慢性便秘或擴張的腸袢、異位腎或腎旋轉不良或馬蹄腎 [ 89 ]，多見于老年人 [ 90 ]、瘦瘦、體重指數 (BMI) 低的人. 高危患者應進行術前 CT 掃描。   由于癥狀和體征的可變性，這種損傷的診斷通常難以捉摸，這些癥狀和體征可能會在手術后立即或幾天發生。術中，穿刺時應注意腸氣陰影模式的變化，這可能是經結腸穿刺進入的間接警告信號。這可以通過注射造影劑時的結腸增強來證實。   在腎鏡檢查中，有時可以看到氣泡或腸內容物 [ 92 ]（圖29.6）。   圖 29.6

結腸損傷，右腎盂結石，下腎盞穿刺，腎造口術中的糞便被拉入結腸，逆行腎盂造影顯示腎結腸瘺和引流，術后第 7 天從引流部位流出固體糞便（Courtesy- SK Pal 博士，New德里） 術后患者可出現腹痛、局部壓痛等癥狀，也可出現全身發熱、心動過速、白細胞增多、腸梗阻等癥狀[ 93 , 94 ]。有時癥狀非常明顯，例如直腸帶血、氣腹，以及來自經皮部位或腎造口管內的氣體或糞便。術后影像學，順行腎造影或 CT 掃描確認經皮腎造口術 (PCN) 管的經結腸通道。漏診的結腸損傷可導致膿腫形成和腎結腸瘺或結腸皮膚瘺。腹膜內糞便污染也可能導致腹膜炎 。     治療方法取決于識別時間、損傷程度、患者的臨床狀態，以及在腹腔或局部腸內容物上的擴散。大多數由 PCNL 引起的結腸損傷是腹膜外的，對保守治療有反應 [ 94]。一旦確定，治療包括經典的抗生素三聯療法、腸道休息和將腸道與泌尿道分開。三聯抗生素通常包括青霉素/頭孢菌素組、氨基糖苷類（慶大霉素/阿米卡星）和甲硝唑（厭氧菌覆蓋）。幾天不經口、經鼻胃管抽吸和靜脈輸液給予腸道休息。一旦穩定，開始口服透明液體和半固體，如耐受。如果在術中發現損傷，可以通過結腸引流（通過在結腸內取出腎造口管并用作結腸造口管）和用 PCN 減壓尿道（腎造口術或內部雙 J 支架）來分離腸道和泌尿道。留置導管。   PCN 管在結腸腔內撤出，可使結腸內側損傷愈合 [ 85 , 95 ]。在術后期間，在通過影像學檢查并確認沒有腎外滲后，將 PCN 管從結腸進一步撤回到結腸周圍空間，以允許內容物引流和側結腸損傷愈合 [ 85 ]。Foley的導管此時可以出來。   根據臨床狀況以及引流的質量和數量，可以在 3 到 7 天后移除結腸周引流。引流管取出后應繼續使用抗生素 5-10 天 [ 96 ]。   腹膜內結腸穿孔或全身性腹膜炎或敗血癥需要開放手術干預和修復可能需要 [ 84 ]。如果延遲診斷結腸損傷，建議進行一般外科會診以進行進一步的專家管理。  

內臟損傷

膽囊損傷

右側PCNL并發癥少見但嚴重，迄今文獻報道8例。所有這些都需要開放探查和膽囊切除術。如果發現 PCN 有綠色分泌物或術后出現腹膜炎跡象，應懷疑。CT 掃描通常可以診斷這種損傷，手術探查是避免其嚴重并發癥的答案 [ 40 ]。  

肝脾損傷

這是一種罕見但嚴重的器官損傷。報道脾臟損傷11例，肝損傷1例[ 40 ]。呼氣時在第 12 肋以上進行穿刺時脾臟損傷的風險最小，但在第 11 肋以上進行穿刺時的風險為 34%，因此應盡可能避免這種情況。在脾臟和肝臟腫大的情況下，應嘗試超聲引導或 CT 引導或圖像通路，下極通路是優選的。   CT 掃描是準確評估它的理想成像，有助于進一步管理 [ 98 ]。與腎出血相比，不成比例的血流動力學變化應該懷疑這些器官損傷。   通常，保守治療會有所幫助，除非存在危及生命的血流動力學不穩定，需要緊急探查和左側脾切除術。積極觀察、休息、延遲取出腎造口術和順著尿道的新型凝血劑通常會有所幫助 。   經肝經皮通路通常沒有后遺癥，并且在軌道擴張后損傷肝內主要血管是最大的風險。如果遇到大量出血，則路徑的球囊填塞可以暫時止血，并且可以進行血管造影栓塞。    

腎外結石遷移

腎盂或輸尿管穿孔或通過經皮通路可能發生腎外結石碎片丟失。這種情況很少見，但必須記錄在案 。腎外結石遷移的發生是由于探頭對結石施加了不合理的壓力，或者使用 Amplatz 鞘提取結石的技術不正確。不應嘗試內窺鏡取回尿道外的碎片，因為這可能只會擴大穿孔 [ 49 ]。   已經報道了結石的腹膜內  和胸膜遷移 。這些罕見的病例需要腹腔鏡和胸腔鏡檢查，以防止腹膜和胸部并發癥。    

術后持續性腎漏

經皮通路通常在腎造口管移除后 6-12 小時內關閉 [ 102 ]。腎造口管拔除后持續 >24 小時的尿漏稱為延長，通常需要治療 [ 103 ]。尿路長時間腎皮膚滲漏的發生率在 1.5% 和 4.6% 之間 [ 104 ]。建議進行低劑量 CT 掃描以評估輸尿管中可能導致阻塞的結石碎片。   輸尿管支架置入術有助于大多數長期尿漏的病例。此外，可插入 Foley 導管 24 小時，以緩解泌尿系統壓力并促進尿液順行引流 。    

集合系統阻塞

與 PCNL 相關的盆腔系統梗阻很少見，但可能由輸尿管撕脫或狹窄、一過性黏膜水腫、血凝塊或漏斗部狹窄引起 。還報告了在輸尿管或輸尿管盆腔交界處阻塞 (UPJ) 有或沒有保留結石碎片的創傷 ]。由于水腫或血栓造成的短暫阻塞通常在沒有干預或長期后遺癥的情況下自行消退。如果保留了腎造口術，則必須在腎造影或鉗夾一段時間后將其取出，以臨床評估輸尿管遠端梗阻。集合系統阻塞可導致腎皮膚瘺、腎積水或積水，這取決于狹窄的早期或晚期形成。    

漏斗部狹窄

漏斗部狹窄是一種罕見的并發癥，占經皮腎鏡取石術的2%。它與延長手術時間、需要多次切除手術的巨大結石負擔和延長術后腎造口引流管、復發性尿路感染、開放性腎盂切開術、糖尿病和肥胖有關。腎黏膜的長期炎癥過程和創傷可能會導致漏斗管腔的纖維化、瘢痕形成和逐漸閉塞。在初次經皮腎鏡取石術的一年內觀察到這種情況 ]。     在大多數情況下，治療方法包括內鏡下開放手術重建或切除部分或全部腎切除術。如果沒有任何效果，可以考慮觀察，前提是患者無癥狀并且沒有表現出腎功能惡化]。內鏡下漏斗部狹窄的方法無論是順行還是逆行，成功率都在 60%–80% [ 112 ]。方法是冷刀切除 [ 113 ]、激光消融 [ 114 ]、球囊擴張 [ 115 ] 或內窺鏡下形成新的漏斗部 。搶救策略包括永久性支架置入術、切除腎臟擴張部分或半腎切除術 。      

腎功能不全

PCNL 后的腎功能不全并不常見，通常繼發于其他手術并發癥。例如，術中或術后出血可能導致腎血流量減少和一過性腎功能不全，或者血管栓塞可能導致永久性實質梗死。   在 PNL [ 52 ]后，少于 1% 的患者會出現肌酐的短暫升高。這個比率與接受 SWL 的患者相似，并且沒有臨床意義 [ 118 ]。術前和術后 MAG3 研究證實，在 PCNL 后 22 天，腎功能穩定存在差異，單條或多條經皮通路患者的腎瘢痕體積不到總腎實質的 1% 。    

設備問題、能源、管道和腎臟創傷

過度操縱內窺鏡和無意中誤導能源可能導致內窺鏡損傷或腎損傷。避免微型鏡的扭矩過大，因為它們非常脆弱，尤其是在之前手術或發炎的腎臟中進行手術時。   在先前的操作中，由于扭矩（圖29.7），我們在試圖從下花萼到達上花萼時打破了我們的范圍。   

圖 29.7

7 年前的腎盂切開術歷史。左下極石與原位 DJ 支架一起呈現。石引導下花萼穿刺，接受小型 PCNL。由于扭矩，腎鏡在 2 點鐘從下花萼檢查上盞時壞了 在發炎和水腫的腎粘膜中謹慎使用氣動碎石術，因為碎片的后退時刻可能會損壞它。   電液能量產生的火花會損壞望遠鏡或收集系統。探頭應始終與結石直接接觸以防止并發癥。   超聲波探頭尖端在用于碎石時會變得非常熱，有損傷內皮的風險。持續灌溉有助于冷卻尖端。   激光穿透深度較淺，內皮上無意的激光放電會導致出血，使可視化變得困難。有時我們會發現破損的腎造口管碎片，或者由于磨損或有時被能源損壞，它們可以形成結石病灶，或者有時發現埋在實質中（圖29.8）。     圖 29.8

PCNL 期間 Malecot 腎造口術的碎片 不易放入 amplatz 護套的結石碎片應進一步碎裂 [ 124 ]，而不是試圖用力將其強行移除并造成系統損傷。    

全身并發癥

液體過載

外科醫生應該意識到這種并發癥，尤其是在充血性心力衰竭 (CCF) 和慢性腎病 (CKD) 患者中。防止這種情況的關鍵是將手術時間保持在限制范圍內，避免低滲沖洗液，避免血管損傷，更重要的是通過避免高壓沖洗來保持低腎內壓。低腎內壓也可預防敗血癥。利尿劑可用于預防和治療這種并發癥。在腹腔積液的情況下，即使在局部麻醉下，也可以在臍下放置軟引流管。  

液體外滲

這可能是由于腎盂系統受傷以及手術過程中通路鞘的移位而發生的。在確定的情況下，可以通過撤回鞘管在腹膜外放置引流管。如果存在可能被感染的持續性尿瘤，可以在超聲引導下放置經皮引流管。  

空氣栓塞

正壓空氣腎盂造影可導致空氣栓塞。隨著氧飽和度下降，患者可能會出現低血壓、心動過緩和心律失常。聽診會發現心電圖上的磨輪心臟雜音和 QRS 波群增寬。   如果懷疑，應停止手術并立即開始心肺復蘇術，患者保持仰臥位，頭朝下。右頸內靜脈中心線在從右心房抽吸泡沫狀血液時既具有診斷性又具有治療性 [ 125 , 126 ]。  

靜脈血栓栓塞

經皮腎臟手術中靜脈血栓栓塞的發生率 < 1% 至 3% [ 127 , 128 ]。對于高危人群，應開始使用分級彈力襪和充氣彈力襪及早期活動[ 129 ]。患者通常有下肢腫脹并伴有疼痛和紅斑。雙重超聲足以進行早期診斷 [ 130 ]。如果診斷出血栓栓塞，則必須盡一切努力預防血栓栓塞事件。應開始放置靜脈濾器，因為抗凝可導致腎道大量出血。  

感染和尿膿毒癥

21% 到 32.1% 的病例出現 PCNL 后出現發熱 [ 128 , 131 , 132 ]。膿毒癥見于 0.9% 至 4.7% 的病例 [ 30 ]。膿毒癥的定義是存在由記錄在案的感染引起的 SIRS（全身炎癥反應綜合征）。SIRS 包括 - 溫度 > 38C 或 < 36C，脈率 > 90/分鐘，呼吸頻率 > 20/分鐘和總白細胞計數 (TLC) >12,000/mm3。如果一個或多個器官功能失調，就會變成嚴重的敗血癥。膿毒性休克定義為伴有頑固性低血壓的膿毒癥，死亡率為 28%。敗血癥綜合征后休克的死亡率為 43%。   手術過程中的操作會釋放細菌和內毒素，這些細菌和內毒素可以直接吸收，也可以通過腎靜脈、腎淋巴、腎小管回流，有時通過穹窿破裂引發全身炎癥反應 [ 133 ]。   感染的危險因素包括鹿角形結石、免疫抑制、糖尿病、高齡、CKD、系統阻塞、手術時間長、高壓沖洗和內臟損傷。       理想情況下，尿培養應在手術前無菌，并在手術前開始使用適當的抗生素。陽性培養物應在手術前一周開始使用抗生素治療。這得到了 CROES 小組研究的支持，該研究對來自不同機構的 162 名患者進行了術前未使用抗生素的 PCNL，并將他們與接受抗生素的患者相匹配 [ 134 ]。據觀察，預防性使用抗生素可減少發熱（2.5% 對 7.4%）、更高的無結石率（86.3% 對 74%）和其他并發癥（1.9% 對 22%）。推薦的抗菌預防包括頭孢菌素（第二代或第三代）、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑 (TMP-SMX)、氨基青霉素或 β 內酰胺酶抑制劑 (BLI)。替代品包括氨芐青霉素/舒巴坦、氟喹諾酮類藥物或第一代頭孢菌素 [。     如果發生膿萼或腎積膿，應在進行手術前用支架或腎造口術進行充分引流。嚴重膿毒癥患者應接受重癥監護。除了經驗性抗生素外，積極補液、血管加壓藥和控制乳酸性酸中毒是必不可少的。如果患者對常規方法沒有反應，則應尋找內臟成像或真菌感染 [ 136 ]。     避免高壓沖洗，并使用比范圍至少寬 4Fr 的護套保持足夠的流出量。術后腎造口術不宜匆忙取出。在感染性結石的 PCNL 期間，應將結石碎片送去培養，因為它可能與尿液培養不同 [ 137 ]。  

造影劑反應

發生在 <0.2% 的病例中。異質性過敏樣反應可能不是劑量依賴性的。在程序開始時僅注射 1 mL 后報告了嚴重反應，并且在完成全劑量后也發生了，盡管對初始測試劑量沒有反應 [ 138 , 139 ]。   如果已知過敏史，應給予術前類固醇。如果它發生在手術期間，那么類固醇、抗組胺藥、H1、H2 阻滯劑就足夠了。在嚴重反應中，可能必須使用腎上腺素 [ 140 ]。  

輻射暴露

  PCNL 將外科醫生暴露在高水平的輻射下，其中大部分來自患者身體的散射 。應該應用 ALARA（盡可能低）原則。減少輻射的步驟包括鉛圍裙、鉛手套、鉛眼鏡和甲狀腺防護罩。   光束應準直，圖像增強器應盡可能靠近患者，并使用每秒 4 幀的脈沖透視。在可能的情況下，超聲可以用作透視的替代品。  

神經肌肉并發癥

臂叢神經病可由肩部和肘關節過度外展引起。背側截石位已觀察到腓神經損傷，坐骨神經受壓可能因定位不當而發生。所有的壓力點都應該有很好的襯墊，并且在定位時要小心。大多數損傷會自發恢復 。  

死亡

包括 PCNL 在內的腎結石手術干預后的死亡很少見，發生率從 0.1% 到 0.7% [ 38 ]。在 CROES 中僅報告了兩個 (0.03%) Clavien V 級并發癥，其中包括來自世界各地多個中心的 5803 名患者 [ 39 ]。與 PCNL 相關的死亡通常是由于肺栓塞、心肌梗塞或嚴重的敗血癥。   接受 PCNL 的患者不到 3% 會發生肺栓塞和心肌梗塞。   尿毒癥是導致死亡的主要原因。危險因素包括患有多種合并癥的患者、脊髓損傷、神經性膀胱和大量結石。與微型 PCNL 相關的死亡率可以通過適當的預防性抗生素和縮短手術時間來降低 。所有高危患者均應就其風險接受適當的術前咨詢，并應告知其他保守治療方案 [ 49 ]。     mini PCNL 的大多數并發癥與傳統 PCNL 相似。因為這些與通路、管道擴張、結石負擔和手術時間延長有關。但與傳統 PCNL 相比，迷你 PCNL 同樣安全、有效，可減少失血、減少鎮痛劑和縮短住院時間。許多研究人員認為，更嚴重的并發癥（III 級或更高）應該更少，并且更可能與手術技術和經驗水平有關 [ 32 ]。經驗曲線，對術中出血率也有巨大影響。