Abstract

      醫源性輸尿管損傷和狹窄是骨盆手術和放療相對常見的并發癥。如果不進行治療，則會出現嚴重的短期和長期并發癥，如尿腺瘤、膿毒癥、腎功能衰竭和腎單位喪失。治療取決于診斷時間和損傷程度，范圍從簡單的內鏡處理到使用帶蒂移植物進行復雜的外科重建。雖然輸尿管組織工程的最新進展是有希望的，但這一主題仍然鮮有報道。從歷史上看，腹腔鏡和機器人輔助手術是開放手術的一個領域，在小病例系列中已經證明了其可行性，并且越來越多地被用作重建手術的手段。本文綜述了近年來輸尿管損傷和狹窄的發病率和治療進展。

1. Introduction

     醫源性損傷和放射治療導致 75% 的輸尿管狹窄 [1]，這是重建泌尿外科的一個罕見但具有挑戰性的領域 [2]。如果不及時治療，它們會導致嚴重的短期和長期并發癥，例如尿道瘤和膿腫形成、膿毒癥、瘺管形成、慢性腎功能衰竭，甚至腎單位喪失 [3]。

     輸尿管損傷和狹窄的治療顯示出廣泛的治療選擇，從內窺鏡治療到復雜的重建甚至腎臟自體移植，取決于輸尿管的位置，即近端、中端或遠端輸尿管以及損傷的長度和嚴重程度 [4] ], [5]。雖然輸尿管遠端 1/3 是常見損傷部位 (91%)，但中間和近端 1/3 很少受到影響（分別為 7% 和 2%）[4]、[6]。

     由于其位于腹膜后的位置、活動性和直徑以及腹膜覆蓋范圍，輸尿管可免受外部和鈍性創傷。同時，輸尿管與婦科和普通外科常見部位的解剖結構非常接近，例如性腺和子宮血管、子宮頸、髂動脈、腸系膜下血管和乙狀結腸血管以及結腸和直腸 [7] .此外，它還具有精細的外膜下血液供應，由腎、性腺、髂總動脈和主動脈分段提供。結合其獨特的解剖結構和與其他盆腔和腹部器官的接近性，使其易于發生醫源性創傷。常見的損傷機制包括直接創傷（橫斷、縫合結扎、擠壓傷和凝血），或因大口徑器械、斷流和熱損傷引起的相對缺血所造成的間接創傷 [2]、[8]、[ 9]，[10]。

本綜述旨在概述輸尿管損傷和狹窄的發病率、診斷和治療。

2. Incidence

     婦科手術占輸尿管損傷的大部分，占 64%–82%，而結直腸、盆腔血管和泌尿外科手術分別占約 15%–26% 和 11%–30% [7]、[10]、[ 11]。

據報道，婦科手術中輸尿管損傷的發生率在 0.3% 至 2.5% 之間 [12]、[13]、[14]、[15]、[16]、[17]（對于子宮切除術和標準盆腔手術），并且 < 5% 的腫瘤手術如根治性子宮切除術 [4]。在對 3344 篇文章的廣泛審查中，腹腔鏡輔助手術中輸尿管損傷的主要原因是陰道子宮切除術 (20%)，其次是子宮內膜異位切除術 (12.8%)、卵巢切除術 (11.4%)、盆腔淋巴結切除術 (10%)、絕育 (7.1%)，以及粘連溶解、淋巴囊腫引流或電凝 (4.3%) [18]。

值得注意的是，隨著微創手術的出現，在一些 [10]、[19]、[20] 中已經看到婦科和普通外科手術中輸尿管損傷的增加，但并非所有研究都進行了 [21]、[22]。一項對近 2 年腹腔鏡子宮切除術進行評估的前瞻性多中心研究發現，腹腔鏡和開腹子宮切除術的發生率分別為每 1000 次手術 13.9 例和 0.4 例 [13]。另一項側重于腹腔鏡結腸切除術的研究證實，腹腔鏡和開放病例的發生率分別為 0.66% 和 0.15% [20]。

在普通外科手術中，輸尿管損傷最常見的原因是會陰前部和腹部低位切除術，據報道其發生率在 0.24% 至 5.70% 之間 [11]、[19]、[20]、[21]。

包括輸尿管鏡檢查、淋巴結切除術和尿流改道在內的泌尿外科干預措施占輸尿管損傷和狹窄的比例高達 13%。最常見的是，它們歸因于涉及結石治療的內窺鏡手術 [1]、[7]。0.3%~4.1%發生黏膜磨損，0.2%~6.0%發生穿孔，輸尿管撕脫占輸尿管鏡檢查的0.3%~1.0%。結果導致輸尿管狹窄的形成見于 0.5%–2.5% 的病例 [5]、[11]、[23]、[24]、[25]、[26]。

與放射治療相關的狹窄通常會隨著數年的潛伏期變得明顯，這取決于治療方式和輻射劑量。先前的研究報道，前列腺癌和宮頸癌患者在隨訪 10 年時的發病率分別為 1.8%–2.7% 和 1.2% [27]。

3. Diagnosis and initial treatment 診斷和初步治療

    輸尿管損傷和狹窄的治療取決于它們的位置、范圍和發現時間。理想情況下，它們在它們起源時就得到處理和修復；否則，治療的主要方法是恢復尿道引流，以預防繼發性腹膜后纖維化、敗血癥和腎功能衰竭等并發癥 [1]、[3]。

大多數損傷 (>65%) 是在術后診斷的 [5], [18]。逆行腎盂造影是首選的診斷工具，盡管它具有高靈敏度，但它允許放置可恢復尿道引流的留置支架。如果逆行腎盂造影不可用，則應進行計算機斷層掃描和靜脈尿路造影 (CT-IVU) 并進行經皮腎造口術并嘗試以順行方式放置留置支架。簡而言之，缺陷 (≤2.5 cm) 放置一個留置支架，逆行或順行放置可提供充分的治療，并在 2-6 周后移除 [6]、[28]、[29]。與輸尿管鏡檢查相關的損傷很少用開放手術治療 (0.22%) [25]。較小的病例系列甚至在內窺鏡下重新排列完全橫斷的輸尿管后也顯示出令人滿意的結果。研究受到 21.5 和 26.5 個月的短期隨訪以及小隊列規模的限制，但據報道，成功率分別為 75% (6/8) 和 78% (14/18) [30], [31] .

傳統上，建議等待 6 周至 3 個月才能進行二次重建手術。建議這樣做是為了使炎癥、纖維化、粘連、組織水腫和扭曲的解剖結構消退 [6]、[32]。然而，部分其他作者報告了與延遲修復相比，診斷后立即重建的結果相同 [33]、[34]。綜上所述，這些結果并不能得出最終結論，輸尿管修復的時間應根據個人情況并由外科醫生自行決定。

4. Open reconstructive approaches 開放重建入路

內窺鏡管理在輕傷的治療和不適合手術的患者的狹窄管理中占有一席之地。然而，對于輸尿管狹窄，內鏡治療（支架、擴張、輸尿管切開術）的長期成功率有限[2]，應進行手術治療。

輸尿管重建，無論手術方式如何，都遵循基本原則：壞死組織清創、刮刀或輸尿管末端、無張力和防水的粘膜與粘膜吻合，可吸收縫合線，內部支架和外部引流 [35]。

手術入路，見上文，取決于狹窄的位置和范圍。輸尿管橫斷或短狹窄（2-3 厘米）可以通過輸尿管輸尿管造口術修復。這主要是術中會診的情況，其中輸尿管已被橫斷。雖然這種方法具有保留膀胱天然抗反流機制的優點，但并未獲得廣泛接受，因為它與較高的并發癥發生率有關，包括瘺管形成、壞死和（再）狹窄。36]。

大多數狹窄可見于輸尿管遠端三分之一，骨盆邊緣下方，可以通過輸尿管膀胱造口術修復。非反流技術是首選方法和臨床共識，因為它可以最大限度地減少膀胱尿道反流、感染風險和繼發性腎功能不全 [5]、[28]。在眾多提議的技術中，Lich-Gregoir [37]、[38] 和 Politano-Leadbetter [39]、[40] 描述的那些技術已經獲得了更大的普及。反流保護是通過在膀胱外或經膀胱創建一個粘膜下隧道（通常是輸尿管直徑的三到四倍）來實現的，通過該隧道植入輸尿管 [37]、[38]、[40]。值得注意的是，之前的一項回顧性研究無法確定成人反流植入和非反流植入之間的差異 [41]。

然而，在大多數情況下，輸尿管膀胱造口術與腰大肌牽引術 [42] 或 Boari 皮瓣 [43]、[44] 相結合，以覆蓋更大的距離并允許無張力吻合。對于腰大肌栓（覆蓋 6-10 厘米的缺損），逼尿肌附著在腰大肌肌腱上，并如上所述重新植入輸尿管。必須注意不要損傷穿過腰大肌的生殖股神經。如果必須覆蓋更長的長度，例如輸尿管中部缺損，或輸尿管的遠端血液供應有問題，可以單獨使用 Boari 管狀膀胱皮瓣或與腰大肌掛鉤（覆蓋 12-15 厘米）。在這里，膀胱被前切開，然后向顱側轉動的皮瓣被管狀，輸尿管以非反流的方式重新植入。為了避免皮瓣缺血，不應超過 3:2 的長寬比。這兩種技術都顯示出有希望的長期結果，在 4.5 年的隨訪中成功率高達 97% [34]。

只有在極少數情況下，例如以前的放射治療、克羅恩病和其他排除腸道介入的情況，輸尿管損傷或狹窄才會顯示出需要以經輸尿管輸尿管造口術或什至腎臟自體移植的形式進行重建的程度或臨床背景。

經輸尿管輸尿管造口術是通過動員供體輸尿管，將其穿過后腹膜到達血管分叉處，然后到達與受體輸尿管吻合的對側部位。在一系列 63 例病例中，盡管在重建中心，報告的短期并發癥為 23.8%，而長期成功率為 96.4% [45]。

腎臟自體移植包括摘取腎臟并與髂血管和膀胱建立吻合 [46]。

這兩種治療方案都被認為是最終儲備，很少實施，因為它們顯示出較高的短期并發癥發生率，并帶來顯著的風險，例如對側輸尿管和腎臟的損傷，甚至腎功能喪失 [2]、[5]、[45] .

在極少數情況下，由于狹窄的長度和復雜性，或膀胱狀況不佳，無法使用尿路上皮組織進行重建。在這些情況下，可以使用腸段作為替代品。迄今為止，已經提出了幾個胃腸道段，例如闌尾、胃和結腸，但回腸已成為最常用的來源。該技術于 1901 年首次被描述用于治療結核性狹窄，在 1950 年代后期普及，此后成為具有可接受的長期結果的有價值的治療選擇 [47]、[48]。該技術包括用管狀的、帶蒂的回腸段替換輸尿管，長度為 15-20 厘米，以等蠕動方式吻合以避免功能性梗阻。在雙側輸尿管廣泛狹窄的情況下，回腸段甚至可以替代雙側輸尿管 [48]。長期補償

回腸替代品的并發癥包括反復感染、長期粘液形成和阻塞、高氯性代謝性酸中毒和狹窄。此外，在平均 20.2 年（標準偏差 ± 10.9 年）的隨訪中，回腸輸尿管繼發性惡性腫瘤的發生率為 0.8% [49]。盡管如此，該手術的長期成功率超過 80%，并且已被證明是一種可行的治療選擇 [48]、[50]。

隨著移植物隨著時間的推移而拉長和擴張，可能會出現粘液積聚和代謝并發癥等副作用[51]。這導致對該程序進行了若干修改，包括調整回腸段以減少移植物的粘液產生和吸收表面 [52]。Yang-Monti 程序遵循這一原則，將回腸段進一步細分為 2-3 部分。然后在保留腸系膜血供的情況下縱向切開這些，這導致形成三個矩形條帶，其長度對應于回腸的周長 [53]、[54]。它們縱向連接并形成管狀，從而形成輸尿管替代品，現在可以以非反流的方式重新植入 [55]。對于不適合使用回腸替代物的患者，無論是在骨盆區域放射治療后還是由于復雜的粘連，Yang-Monti 手術都可以在結腸段上進行。兩種方法，結腸和回腸替代品，都經過長達 54 個月的長期隨訪評估，顯示成功率為 71.4% 。

5. Ureteral grafts, tissue engineering 輸尿管移植物，組織工程

許多移植物已被評估用于輸尿管替代，包括游離自體（頰粘膜和靜脈）、合成和非合成（Gore-Tex、小腸粘膜下層 (SIS)）和帶蒂移植物（胃、闌尾、結腸、回腸）。這些嘗試因尿液的毒性作用和輸尿管的精細解剖結構而變得復雜，并導致帶蒂腸段的流行 [2]、[51]。關于使用頰黏膜移植的報告，這種技術成功地完全用于尿道重建 [59]，很少，并且依賴于短期隨訪的小型系列 [60]、[61]。最近的一份出版物報告了 100% 的成功率，中位隨訪時間為 15.5 個月，在機器人輔助輸尿管重建中應用頰粘膜移植。作者使用帶網膜包裹的高嵌技術覆蓋 4 名患者 2-6 厘米的狹窄 [61]。

有關輸尿管替代物組織工程的文獻很少，僅限于實驗研究 [62]。早期的研究依賴于植入動物模型的脫細胞支架，如 SIS、膠原蛋白或 Gore-Tex，以促進平滑肌和尿路上皮細胞的再生 [63]。觀察到的高纖維化率可能是由于缺乏功能性尿路上皮和足夠的血管化 [62]。這導致后來的研究在植入前加入無細胞支架的細胞接種。已經探索了不同的細胞類型，例如原代平滑肌或尿路上皮細胞、間充質或脂肪來源的干細胞。可選地使用支架的預植入以促進尿路上皮再生[62]、[63]、[64]、[65]、[66]。盡管取得了令人鼓舞的進展，但輸尿管組織工程的當前研究狀態很少，未來應努力確定可在臨床前動物模型中進行測試的細胞來源、支架和植入技術]。

6. Minimally invasive reconstruction 微創重建

    開放手術仍然是復雜輸尿管重建的主要手段。然而，腹腔鏡和機器人輔助方法不斷改進，并擴展到不同的適應癥 [67]。雖然微創方法在紡織品反饋方面受到限制并且顯示出更長的手術時間，但它們已被證明可以減少失血量并縮短住院時間 [68]。值得注意的是，隨著機器人平臺的廣泛采用，腹腔鏡方法越來越多地被取代 [69]。

當前的比較研究和結果報告依賴于小系列，并且必須考慮對它們進行一定的選擇偏倚來解釋它們。1992 年描述了第一例腹腔鏡輸尿管輸尿管造口術 [69]。從那時起，輸尿管輸尿管造口術一直是腹腔鏡和機器人手術中最常報道的手術，成功率達到 >90% [67], [70]。比較研究還表明，手術時間更長（253 分鐘對 220 分鐘）、失血量減少（估計失血量 86 毫升對 258 毫升）和住院時間更短（3 天對 5 天）也同樣成功。迄今為止，關于經輸尿管-輸尿管造口術和回腸插入術的報告依賴于不允許進一步結論的病例報告

7. Conclusion

    輸尿管損傷和狹窄主要由醫源性引起，并且大多數影響輸尿管的遠端三分之一。治療取決于診斷的范圍、原因和時間，最好在發病時進行損傷修復。恢復引流至關重要，大多數輕傷都可以通過內窺鏡使用留置支架進行治療。

     如有必要，遠端狹窄可以通過輸尿管膀胱造口術結合腰大肌固定進行治療。中段和近端狹窄可以通過輸尿管輸尿管吻合術 或 Boari 皮瓣進行治療。很少使用經輸尿管輸尿管造口術、腎自體移植或回腸替代物。雖然輸尿管重建仍然是開腹手術的一個領域，但越來越多地采用腹腔鏡和機器人輔助方法，并取得了令人鼓舞的結果。