1909年Jackson描述的標準外科氣管切開術一直沿用至今,其手術費時、對術者要求高、術后并發癥多等缺點亦日益顯現。     經皮氣管切開術     1.定義:又稱微創氣管切開術，即不切斷氣管軟骨環，僅在上下軟骨環之間作橫向擴張以置入氣管切開導管的氣切方法。      2.主要特點    損傷小:鈍性剝離組織，不破壞氣管軟骨環，避免了術后氣管狹窄 ；   切口小:瘢痕平整美觀、不凹陷 、用時少，用于急癥氣道搶救�。。�     3.經皮擴張氣管切開術(PDT)優點：    

可在床邊進行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作；

手術創傷小、操作迅速、時間短；無需逐層切開、止血、確認解剖關系，特別是處理甲狀腺峽部。 

安全簡便、成功率高、并發癥少、感染少 ；

操作時無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫師，經培訓的內科醫師即可掌握其基本操作方法；

避免了危重病人長期經喉插管造成的不適及遠期并發癥。

可在嚴密監控下用于急危重病人，有望替代大部分標準外科氣管切開術。

ICU的醫護人員可控制整個過程!

  新技術利用特殊設計的導引鋼絲和擴張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對氣管璧定點傷害，減少對氣管的傷害。導引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管。    PDT適應證和禁忌癥  

適應證

各種病因所致需要氣管插管時間延長，尤其經喉氣管插管平均5～7天;

需保持暢通的氣道，如需抽吸氣道分泌物、機械通氣等，需要行肺部灌洗。

宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標志明顯的病人。 

禁忌證

原則上無絕對禁忌證；

不利因素：如凝血疾病、頸部粗短肥胖、頸部腫瘤、頸部后屈障礙及先前行甲狀腺手術者等，酌情采取相關措施。某些病人可經纖維支氣管鏡引導解決氣管造口問題。

但Toursarkissian等在頸部條件不理想的病人中仍以此法成功地氣管造口。

  局部解剖結構

操作過程  （一）PORTEX經皮氣切完整包裝  

1、一次性刀片。2、穿刺針，套管，空針。3、導絲和推送架。4、皮膚擴張器。5、擴張鉗。6、帶有孔內芯氣管套管。7、彈力固定帶。

（二）手術前準備

選擇穿刺部位；選擇套管、檢查氣切套管組。

（三）操作步驟

一、患者常規準備

1、提高吸氧濃度并密切監護；

2、仰臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位；

3、尋找解剖標志，確定適合的穿刺部位；

4、備皮；消毒；鋪巾

二、調整氣管插管位

當氣管內有氣管插管時，要調整氣囊位置到聲帶上方(<20cm)：以免穿刺困難、損傷氣管插管。   三、確認解剖標志和穿刺點  

建議選用2-3軟骨環之間為穿刺點。可以在局部行局麻。(位置在第1、2氣管環或2、3氣管環之間 )

  四、局部麻醉  

  局部麻醉并診斷性穿刺  

五、切開穿刺點皮膚

1、在選擇的穿刺點做1.5~2.0厘米水平或垂直皮膚切口；

2、鈍性分離皮下組織進一步明確解剖標志。

六、帶套管穿刺氣管針

1、空針筒抽半管生理鹽水；

2、以14G套管針穿刺氣管針稍向頭部傾斜，進針直到氣泡抽出；

3、拔出穿刺針，留置套管于原位 。

七、置入導絲

1、用導絲引導器將導絲送入套管，導絲進入第一標記位于皮膚平面即可；

2、撤出套管，留導絲于原位。

八、皮膚擴張器

沿導絲送入皮膚擴張器擴開組織和氣管前壁。  

  九、擴張鉗擴張前方的軟組織、氣管前壁  

1、將內側開槽專利擴張鉗夾在導絲上， 沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁；

2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張；

3、在保持擴張鉗打開的狀態下移去擴張鉗；

4、重復上述步驟,撐開鉗子擴張氣管壁 ；

5、按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁；

6、將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內；

7、打開擴張鉗擴張氣管，在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。

  十、置入氣切套管  

1、先將帶內芯氣切套管與套管導引器完全鎖扣；

2、沿著導絲和導引管插入氣切套管；

3、應注意盡量選用內徑9ｍｍ以下氣管導管，避免使用硬質氣管套管；

4、術中置管困難者宜選用較粗擴張器。

  十一、撤出導絲、固定氣切套管  

1、分離導引器和氣切套管，順自然方向撤出導絲及管芯 ；

2、吸掉分泌物，連接呼吸管路；

3、氣囊充氣，固定氣切套管。

導管型號選擇 成年女性氣管平均直徑18mm，男性氣管最大直徑可達28mm；   盡量選擇直徑比較大的氣切導管，以利于通氣；   建議女性使用7.5~8.0的氣切導管，男性使用8.0~8.5的氣切導管；   臨床上應根據病人的具體情況，適當選擇合適的氣切導管。       并發癥    術中：  

大出血:凝血功能障礙，頸前血管畸形，甲狀腺動脈損傷

氣管后壁損傷:穿刺針、擴張器或擴張鉗用力過猛、方向不對

氣管撕裂:置入擴張鉗或氣切導管太用力、方向不對頸前皮下氣腫:皮膚造口過小而氣管前壁造口過大，套囊不充盈 

氣囊破裂:皮膚造口或前壁造口過小，強行置入 

導管置入氣管旁間隙:氣管前壁造口過小，置入方向偏差，力量 過大;導絲扭曲成角，假通道形成

術后：  

導管移位和脫出:頸部水腫消失，固定不牢;患者原因導管再置入困難:切口太小，急癥氣道時危及生命

感染:消毒不過關，反復置管操作

大出血:感染;導管壁靠近血管，反復摩擦;凝血功能障礙 

氣管狹窄:氣管環或環狀軟骨損傷、氣管環軟化 

延遲愈合:切口反復感染，肉芽組織增生

 其他:氣胸，氣管后壁穿孔，氣管食管瘺等 

注：   Friedman等1993年總結了ICU中3年內100例病人行PDT的并發癥情況:其中術中8%(缺氧4%,低血壓3%，氣管旁嵌入1%);術后10%(出血5%，創口感染3%，皮下氣腫2%)；PDT成功率高且嚴重并發癥發生率明顯降低。與外科手術相比，PDT術中并發癥無明顯增加，而術后并發癥發生率卻明顯降低(分別是12%與41%)，且操作時間明顯縮短(分別是8.2±4.9分鐘和33.9±14.0分鐘)。            缺點       1、術中不止血，只靠壓迫止血，解剖變異者可出現致命性大出血 ；   2、非直視下的盲探操作，發生氣管后壁和食管損傷的可能性大，誤傷血管和甲狀腺的可能性大 ；   3、對頸部體表解剖標志的依賴性比較強 。    使用注意事項 1、氣切術后48h內切忌更換導管；   2、氣囊壓力應在15~25cmH2O之間；   3、在氣切插管頭一周內，建議將氣切導管縫合在皮膚上，并用固定帶固定，以后4、可以僅用固定帶固定；   5、每24h應調整固定帶一次，以固定帶與病人頸部剛能插入兩指為佳；   6、定期吸痰，最好配合內套管使用；   7、氣切導管最長建議使用時間為一個月。      END 

編輯|申磊  

    審核|孫乾偉