溫馨提示：本文含血腥圖片，非醫務人員慎讀。
提到消化道穿孔，急診經常遇到，上學的時候老師教的，腹痛病史，腹膜炎體征，立位片見膈下游離氣體基本上就可以確診，需要急診手術。果真如此嗎，膈下游離氣體等于消化道穿孔嗎，恐怕也不盡然。 現在影像技術進步了，其實很多穿孔是沒有膈下游離氣體的，即使有，立位片也看不到，而 CT 則要準確的多。等到我獨立值班，面臨的問題就不是明確診斷那么簡單了，而是考慮手術適應癥和手術方式的問題了。穿孔是否都需要急診手術，還真不一定，只能說大部分需要急診手術。內科經常請急會診，一看到 CT 報穿孔可能，就想馬上轉手給外科。其實這也分情況的，常常有腫瘤科化療病人穿孔的，血液科淋巴瘤穿孔的，消化科炎癥性腸病穿孔的，腎內科腹透管穿孔的，消化內鏡做腸鏡穿孔的等等，我都直接或間接見識過，這種病人都非常棘手。遇到急性穿孔伴腹膜炎的那不得不開，但是有的病人真的全身狀況太差，開了估計也是死，這時候就要看家屬態度和經濟承受力了。上消化道穿孔，一般腹腔污染輕于下消化道。胃穿孔肯定比結腸穿孔干凈的多，不會滿肚子糞汁，膿毒血癥也沒那么重，這時候如果病人耐受不了手術，就可以考慮保守治療。還有的即使是胃十二指腸穿孔，但腹膜炎體征不重，全身感染不重，也可以考慮保守。還有的穿孔要么炎癥局限，被包裹了，要么形成內瘺了，要么形成局部膿腫，沒有板狀腹，充其量局限性腹膜炎。這類病史一般都有好幾天甚至好幾周，我去消化科會診克羅恩病腹痛的常遇到，這類病人要是一沖動開刀，進腹就能進半天，分粘連又是半天，修補好了，說不定過幾天又漏了。這是腎內科腹透管引起的穿孔，估計是壓迫腸管引起局部壞死所致吧。肚子里粘連的一塌糊涂，能做下了這手術，我是佩服主刀的。我之前管過一個腫瘤科升結腸癌伴穿孔的病人，80 多歲了，都休克了，術中一直升壓藥勉強維持血壓的，住院總開刀，居然硬著頭皮把腫瘤切下來了，遠端結腸關閉，做了個回腸末端造口。代價是手術時間長，創傷大，患者術后持續腸外營養，瘦的皮包骨頭，惡液質，畢竟腫瘤消耗時間太長了。后來因為造口是管型吻合器打的，內陷了。血運不好，造口壞死，腸粘膜壞死，有一次排出十幾公分長的壞死黏膜。然后造口周圍炎，皮下感染，皮下竇道形成，腸瘺，切口感染，接踵而至。最多的時候肚子上貼了三個造口袋，有原來的回腸造口，有腹壁腸瘺的口子，有因為原引流管漏腹水貼的造口袋。另外做過一個腫瘤引起的胃穿孔，穿孔不在腫瘤的位置，腫瘤位于右上腹，與胰頭十二指腸膽總管界限不清，無法完整切除，最后病理提示神經內分泌腫瘤，可能是分泌了胃泌素導致的胃穿孔吧。急診手術，損傷控制最重要，短平快，一期切不掉，空腸造瘺解決營養問題即可，后續再治療，理論上也要胃造瘺減壓，但我沒做只放了胃管。
穿孔的原因千千萬，只有想不到沒有做不到。做腸鏡穿的不勝枚舉，直乙交界處最常見，因為過鏡子有些技巧的，但是有做膠囊內鏡也穿孔的這就匪夷所思了。什么吞棗核，雞骨頭，吞針穿孔的都不算啥了，現在流行塞肛，瓶子，假體，等等。更狠的是本院曾有一例肛門塞黃鱔的，說是信了偏方吞黃鱔治療前列腺炎，結果，術中發現結腸穿孔，腹腔里找到兩條已經死掉的黃鱔。做腸息肉 ESD，結果結腸穿孔了并且把系膜血管捅破了，但是做 ESD 的醫生堅信上幾個夾子就 ok 了，最后血壓維持不住了，才勉強同意手術。請普外科會診開進去一看，腹腔至少有 1000 ml 血，乙狀結腸有約 3 cm 穿孔，穿孔附近的系膜血管還在出血。外傷引起的穿孔開放性的腹部傷口多見，但江湖上總有那些神乎其神的刀法，見過夫妻吵架火拼，一刀下去，肚皮捅破進入腹腔，就是什么臟器都沒有傷到，不佩服不行。前一陣子，一個工人踩到鋼筋，另一端彈起打到他肚子，來急診的時候疼的不行。但是 CT 沒發現什么異常，除了局部壓痛明顯，肚皮一點都有破，也是軟的，沒什么特別的，但是就是疼。晚上又復查增強 CT，還是什么沒有發現，除了局部腸管水腫，腹腔沒有積液，沒有穿孔表現。以防萬一留觀一晚，到了第二天，再復查 CT 就明確穿孔了，可見遲發性穿孔就像武林高手打了你一掌，當時沒事，回家才吐血身亡。第二天，腹腔鏡探查，發現位于左下腹的小腸有 2 cm 穿孔，腔鏡探查好處就是探查范圍大，對于中轉選擇切口有幫助，腹腔鏡下修補也是可以，但費時費力，操作困難，沖洗費時。我選擇探查好了，中轉開腹，切口選擇下腹部。小腸我就直接修補了，畢竟小腸血供好，不產生大便，長的快，結腸可不敢。我覺得這樣合理，免得盲目做個上腹部切口探查，找不到，延長切口搞的頂天立地。以前我上過一個臺，主任一看穿孔，直接上腹部正中進去，胃十二指腸翻了個遍，沒有找到，延切口，小腸沒有，結腸沒有，最后盆腔有膿液，看病人是老年女性，一翻附件果然是子宮穿孔。臨床上一般胃和小腸穿孔直接縫起來，結腸要做造口，但是我就遇到過小腸縫起來再穿的。事情是這樣的，一個腸梗阻入院，保守治療，腸梗阻導管也放了，不見好轉，也不能明確有腫瘤，開始時候結腸梗阻，后連全部小腸都擴張了，肚子鼓得像皮球，那只好手術了。進腹后，術者直接進行小腸減壓。后來發現剛才是近端小腸減壓，效果不佳，于是又在遠端小腸再戳個口子減壓。最后發現是結腸糞塊引起的腸梗阻，乙狀結腸冗長，于是切了部分乙狀結腸，但是結腸里糞塊難以清理干凈。術后沒有通氣，第二天就漏了，引流管引出大便，二次手術發現，小腸兩處減壓孔原來的縫合處全漏了，結腸的吻合口反倒沒事，只好再修補，做回腸造口。穿孔雖然后果嚴重，但是并不可怕，可怕的是進去后找不到穿孔。如同找不到異物一樣頭疼，同事開的穿孔，術前看到有高密度影，像是骨頭，其實那是凌晨拍的 CT，內科醫生看報告發現沒有游離氣體，認為并沒有穿孔。正式報告晚上出來，懷疑胃竇異物穿透胃壁。晚上內科叫的會診，其實這時候異物已經不在那個位置了。進腹之后，修補幾分鐘，找異物找了整整一夜，內鏡叫來了，C 臂機搬來，主任喊來了，最后沒發現腹腔有骨頭或針之類的高密度影，只好作罷。估計是排掉了，術后復查 ct 依然什么也沒有找到。我自己遇到一例十二指腸降部穿孔，也沒有腹腔游離氣體，但是十二指腸外側有滲出，周圍可見小氣泡，病人腹痛明顯，屈膝位，腹膜炎體征有的。于是開腹探查，患者肥胖又有腹部手術史粘連嚴重，好不容易找到十二指腸，kocher 切口也做了腹腔干干凈凈，沒有滲出，十二指腸降部看上去好好的。第二天科里討論，大家認為這是十二指腸降部和水平部交界處后壁穿孔，手術難度大，需要大 kocher 切口，把十二指腸完全掀起了才能找到，修補之后，要做空腸造瘺，胃造瘺。后腹膜是疏松間隙，一旦感染蔓延，將不可收拾，死亡率極高。然而神奇的是，病人幾天之后，不疼了，也沒有感染表現。估計是小穿孔自愈了，只能說這次是僥幸。啰啰嗦嗦，寫了這么多，本來值班無聊，想寫點心得的，越寫越控制不住，思緒萬千，廢話連篇，敬請見諒！這些都是非常規手術，不可能開成專家，相反，一不小心可能斷送自己。
