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可控(皮膚)尿流改道
可控性尿流改道。它也是用一段回腸來代替膀胱，不同之處在于采用這種方法，患者不必佩戴造口袋，體內形成的尿液先引流到一個用回腸做成的儲尿囊中，而儲尿囊通過一條細長的管道連接至腹壁的皮膚。用腸管做成的輸出道在腹壁皮膚表面的開口只有橡皮擦那么大小。采用這種手術方式的患者只需要一天數次，用一根導管通過輸出道皮膚的乳頭，插入儲尿囊內引流尿液即可。這種手術方法與第一種方法相比，要復雜一些，患者需要隨身攜帶一根導管。但它的優點也是顯而易見的，患者可以不用佩戴造口袋。需要注意的是，如果儲尿囊沒有及時引流尿液，那么尿液可能會蓄積過多，甚至引發儲尿囊破裂。 可控皮膚尿流改道 可控性尿流改道的機制是當貯尿囊內貯存一定量尿液后,蠹內壓力仍然低于流出道內的壓力,使尿液只有在插管后才排出,同時要求囊內壓力不致于使尿液返流.所以可控性代膀胱術中,輸尿管的植入、貯尿囊的制作、流出道的設計三者在方法上有獨立的一面,在總體手術要求中又密不可分、相互聯系. 可控皮膚尿流改道 (CCUD) 需要使用腸段來構建儲尿器，以及可插入導管的機制。對于不適合原位新膀胱且不希望有失禁改道的患者來說，它是一個理想的解決方案。在本章中，我們將解釋接受 CCUD 根治性膀胱切除術患者的選擇和準備過程。我們還描述了 CCUD 最常用的手術技術，主要關注印第安納手術方法，這是最常見的 CCUD。 患者選擇 在根治性膀胱切除術后選擇尿流改道時，尿流管理對患者的期望至關重要。對每種類型或尿流改道有敏銳和深入的了解，使患者能夠更好地選擇一個選項，而很少或沒有相關的遺憾。為實現這一目標，重要的是討論每種方法的優缺點，以便患者能夠對可能與每種類型的尿流改道相關的生活方式改變有真實的了解。在討論轉移選項時，應將它們分為三組。 選項一:包括非可控性回腸膀胱尿流改道。此選項對患者的明顯優勢主要取決于其簡單性。它帶來的術后并發癥最少，并且與最快的恢復有關。患者應該明白，如果他們的目標只是盡快恢復到他們的基線生活質量，回腸膀胱尿流改道將是最佳選擇。大多數老年患者或患有嚴重合并癥的患者可能會選擇此選項。對于年輕患者或那些認為他們無法耐受外部器具和造口的患者，則需要進行可控尿流改道 。選項二:尿流改道的第二種選擇是原位新膀胱。原位尿流改道有許多改良的手術方法。然而，對于患者來說，了解這種選擇的優點和局限性同樣重要。這組改道的最大優點是尿液會通過尿道，患者會“正常”排尿。當然，“通常”這個詞需要進一步限定，這帶來了這種改道的最大缺點，即尿失禁。對于男性，患者將有大約 3-4 個月的日間和夜間尿失禁。通過盆底康復和凱格爾運動，大多數男性白天的排尿控制都相當好，并且不需要任何尿墊或尿布。然而，夜間尿失禁往往會持續存在，超過 85% 的男性會在夜間出現漏尿。這可以通過每晚使用 1-2 次鬧鐘喚醒或使用墊子/尿布睡覺來管理。偶爾也可以使用人造尿道括約肌或陰莖夾。然而，夜間尿失禁仍然是原位尿流改道患者的最大缺點之一。此外，大約 10% 的男性和 25% 的女性需要在原位改道后進行間歇性自我導尿。對于無法處理這些問題的患者，可有第三類尿流改道將是一種選擇，即可控皮膚尿流改道 (CCUD) 。在與患者討論此選項時，了解他們為儲袋插入導管所需的不同類型的 14F 導管很有幫助。對于可控皮膚尿流改道 (CCUD) ，大多數患者通常每 24 小時進行 4-5 次導尿。這種方法的主要優點是無論白天還是晚上都不會出現尿道的尿失禁。不需要墊子或尿布。造口處可能偶爾會出現潮濕/粘液，并且可能會發生非常罕見的嚴重尿漏病例。真正的缺點是他們總是需要插入導管，無論他們在哪里。在任何類型的尿流改道手術后的第一年，尿路感染的風險似乎更大，但在第一年后頻率趨于下降。患者準備和教育是手術前的基礎，因為它有助于建立適當的期望。符合標準并決定進行根治性膀胱切除術和大陸性皮膚尿流改道術的患者會見專業護士，他們會解釋什么是可控皮膚尿流改道 (CCUD) 、它的功能以及術后護理的內容。 患者選擇是任何類型尿流改道成功的關鍵。讓患者對尿流改道的生活有一個現實的理解是至關重要的。與具有不同類型轉移的其他患者交談對患者來說非常有幫助。為患者及其家人使用教育視頻和教程可能具有很大價值，應在執行這些程序的任何實踐中使用。在圖18.1中，我們描繪了可用于患者教育的可控皮膚尿流改道 (CCUD) 的簡化圖像。 在新窗口中打開圖片 圖 18.1 可用于患者教育的印第安納法示意圖 患者準備 所有患者在手術前都需要進行術前檢查和體檢。建議因心臟或其他原因接受抗凝治療的患者去看初級保健醫生或心臟病專家，以提供適當的圍手術期抗凝指導。患者在手術前 48 小時內保持清淡的流質飲食，并提供了他們可以吃什么的詳細清單。手術前一天使用包括 Go-lytely™、快速灌腸劑和礦物油的機械準備。每位計劃進行皮膚大陸性尿流改道的患者都應在術前由造口護士標記，以防術中出現不可預見的結果，迫使外科醫生轉為回腸導管。患者咨詢和教育在程序之外繼續進行。出院后，患者會與訓練有素的醫生進行密切的隨訪預約，他們會教他們如何護理造口、沖洗造口袋、清除粘液和管理管道。患者將帶著恥骨上儲袋導管以及造口中的 14fr 導管離開醫院，這兩種方法都將儲袋引流至重力再持續 2 周。在這 2 周的術后時間期間，患者將每天用無菌鹽水或水沖洗每根管 3 次。此外，每位患者在出院后將繼續服用預防劑量的lovenox 3周。應向所有患者提供一整套印刷說明和常見問題的故障排除，以便他們隨時參考。 手術技術 已經描述了許多技術來創建一個可控性皮膚儲尿器，該儲尿器在低壓下儲存尿液并且可以通過干凈的間歇導尿術來引流。可以使用回腸段、右結腸、橫結腸或小腸和大腸的組合來制造小袋。一般來說，可控性皮膚儲尿器可以由回腸或闌尾制成。兩個最優選的造口位置是臍部和右下腹。 1993 年，Bissada 描述了理想的可控皮膚尿流改道的特征[2,3]。這些包括：(1) 足夠的容量，具有良好順應性的低壓儲液器，(2) 可靠的節制機制，(3) 易于導管插入，(4) 良好的美容外觀，以及 (5) 結構簡單，無需使用過長的腸管。本章主要關注印第安納法以及闌尾使用法，因為這些是當今最常進行的可控性皮膚尿流改道術。 Indiana Pouch法 Indiana pouch 法最初被描述為由末端回腸和右結腸制成的可控袋，利用回盲瓣來創建一個控制機制。據報道，Indiana pouch 法的有較好的控尿率，在已發表的系列中從 72% 到 97% 不等。 根治性膀胱切除術完成后，右結腸在肝曲近端完全活動，并使用腸吻合器在右結腸和中結腸動脈的交界處分開，以確保血液供應不會受到影響。末端回腸的最后 12-15 cm 用吻合器分開，使用血管密封裝置沿 Treves 無血管平面分離腸系膜。使用腸吻合器在末端回腸和右結腸之間進行側對側吻合。由于腸吻合口靠近造口袋，用大網膜覆蓋縫合線，以防止術后任何瘺管形成。 經典的 Indiana Pouch 使用一段錐形回腸作為帶有回盲瓣的可控部分和一個大容量、低壓的儲尿袋，以幫助控制失禁。然而，這種技術已經進行了許多修改。闌尾造口與錐形回腸段的選擇取決于闌尾是否存在以及是否有足夠的長度到達腹部皮膚。此外，闌尾還需要能夠容納 14F 紅色橡膠導管。在可以使用闌尾的情況下，沿腸前邊界的右結腸段被去管，并在覆蓋盲腸中形成一個槽。之后，在闌尾的腸系膜中形成 Deaver 窗，將闌尾埋入盲腸槽中。縫合線穿過腸系膜窗口以確保血液供應不受影響。通過闌尾連續插入一根 14F 硅膠 Foley 導管并評估通過的難易程度。一旦創建了闌尾隧道，袋子就由結腸形成，折疊成手工縫制的球狀結構。2.0 Vicryl 縫合線用于在連續和間斷的雙層閉合中閉合小袋。如果使用闌尾，則輸尿管會以回流的 Bricker 技術重新植入回腸末端部分。單根輸尿管支架向上進入收集系統，并通過小袋中的刺傷取出。如果經典的 Indiana 輸尿管是用錐形回腸進行的，那么輸尿管會被帶入輸尿管并使用 4 以廣泛刮勺的方式與輸尿管吻合。0 Vicryl 縫合線。如前所述，支架然后通過腎臟。回盲部瓣膜通常用間斷的 3.0 絲線縫合來加固，以收緊該區域，因此當插入導管時，會感覺到明顯的“砰砰”聲。這一步可以確保更大的可控可能性。在無法使用闌尾的情況下，可以使用帶有或不帶有回盲瓣的錐形回腸來構建改良的 Indiana 儲尿袋。對所有技術的詳細討論超出了本章的范圍。但是，我們在表中簡要總結了最常見的儲尿袋類型 。對所有技術的詳細討論超出了本章的范圍。但是，在表中簡要總結了最常見的儲尿袋類型。18.1為完整性。 表 18.1 可控性皮膚尿流改道的類型
CCUD大陸皮膚尿流改道 a也可以歸類為結腸袋 在制作儲尿袋時，應用鹽水測試其完整性并確認。此外，應在術中測試瓣膜機構及其自控性，以確保導管易于通過。如果在手術期間對儲袋進行導管插入有困難，那么患者的術后導管插入預計將具有挑戰性。在病例結束時，患者應使用大口徑導管 (24-28F) 用于直接儲袋引流（恥骨上導管）和通過尿失禁隧道的較小引流導管。過去許多泌尿科醫師對輸尿管支架的使用提出質疑，但我們建議使用它們以確保術后即刻輸尿管通暢。一旦耐受常規飲食，通常會移除支架。總體而言，外科醫生的經驗和偏好決定了可控皮膚尿流改道的類型。 可控皮膚尿流改道的機器人方法 通常不進行體內可控皮膚尿流改道的創建。最常見的方法是通過機器人進行根治性膀胱切除術和右結腸應用方式，然后將尿流改道部分轉換為開放式手術。戈等人描述了一種用于印第安造袋的機器人體內方法 [17]。總體而言，該技術以機器人方式復制了開放過程的步驟。在手術過程中，使用機器人剪刀將腸道去管，并使用體內吻合器進行側向回結腸吻合術。用手工縫合的方法將去管結腸折疊成球形配置。提取部位用于使回腸逐漸變細并加強回盲瓣。 并發癥的預防和管理 總體而言，據報道，與接受回腸膀胱或原位新膀胱尿流改道的患者相比，可控皮膚尿流改道患者的并發癥發生率沒有差異。 三分之一接受可控性皮膚尿流改道的患者的腎功能會顯著下降。導致腎功能受損的主要原因包括復發性尿路感染、反流性腎病、腎結石、腎前性氮質血癥、輸尿管-腸吻合口狹窄或這些的組合。 低儲存和排空壓力對于最大限度地減少從儲袋到腎盂的尿液回流至關重要，這會導致壓力引起的腎臟損傷。為確保低壓系統，外科醫生需要對用于造袋的腸段進行去管處理，并按照拉普拉斯定律的原理將造袋塑造成球形。患者將需要全天頻繁進行儲袋導管插入術和儲袋沖洗以去除粘液。保持無膨脹、無粘液的小袋可以最大限度地減少尿液反流的程度和上行尿路感染的易感性。此外，保持儲袋為空且無粘液，將減少發生儲袋結石的機會。 可箜性皮膚尿流改道患者發生結石的風險很高。對于患有尿素酶產生菌的慢性菌尿和腎積水伴引流不暢導致尿淤滯的患者尤其如此。由于這些原因，當患者的尿液培養物生長出產脲酶的細菌（變形桿菌、解脲脲原體和金黃色葡萄球菌）時，即使患者沒有癥狀，也需要及時使用抗生素治療。腎結石和大陸性皮膚尿流改道患者可以觀察或接受結石處理程序（表18.2）[20]。 表 18.2與轉移相關的并發癥和建議的管理
UTI尿路感染、IV靜脈內、ESWL體外沖擊波碎石術、PCNL經皮腎鏡取石術 輸尿管-腸吻合口狹窄是另一種常見的并發癥，文獻報道的發生率從 3% 到 10% 不等，并且與腎功能下降獨立相關。標準治療包括手術修復吻合口，將健康的輸尿管重新植入腸道，成功率達 80%。在過去幾年中描述的一個有吸引力的替代方案是順行內鏡管理，其持久效果高達 30% 。使用闌尾作為可導管造口可能比錐形回腸提供更好的節制，但與錐形回腸相比，需要修正擴張的造口狹窄率略高。任何涉及尿液和腸道接觸的尿流改道都會非特異性地發生代謝和電解質紊亂表18.2總結了與大陸性尿流改道相關的其他常見并發癥的處理。 尿路監測 根治性膀胱切除術后，男性的尿道殘余物和上尿路上皮構成癌癥復發的部位。取決于系列，尿道腫瘤發生率為 1.3-13.7%。文獻中描述了許多危險因素，但最常見的是尿道切緣陽性、前列腺受累和皮膚尿流改道。上尿路癌癥復發發生在 4-10% 的患者中，是晚期復發最常見的部位。危險因素包括非侵入性和多灶性疾病以及膀胱切除術時輸尿管或尿道切緣陽性[27]。上尿路復發主要根據癥狀診斷（62%），而隨訪檢查（38%）[28]。 國家綜合癌癥網絡指南建議在前 2 年每 3-6 個月一次進行 CT 或 MR 腹盆腔造影，并在其后每年進行一次尿路造影。此外，建議前 2 年每 6-12 個月進行一次尿細胞學和尿道洗液細胞學檢查，之后根據臨床指征。美國泌尿外科協會和歐洲泌尿外科協會建議每隔 6-12 個月進行一次橫斷面成像（CT 或 MRI），持續 2-3 年，然后每年進行一次。盡管大多數臨床醫生每 6-12 個月進行一次尿細胞學檢查，但指南并不常規支持使用尿細胞學檢查或其他基于尿的腫瘤標志物來早期發現疾病復發。該指南沒有報告臨床醫生停止隨訪 5 年后,仍無病的患者的確切時間。應實施考慮患者預后、合并癥和護理目標的風險適應計劃，以提供個性化的隨訪計劃。 |
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