3.4.7 經皮腎鏡取石術

經皮腎鏡取石術仍然是大腎結石的標準手術。有不同的剛性和軟性內窺鏡可供選擇，選擇主要基于外科醫生自己的參考。標準通路為 24-30 F。較小的通路鞘，< 18 F，最初是為兒科使用而引入的，但現在越來越多地用于成人 [281, 282]。

禁忌癥

接受抗凝治療的患者必須在術前和術后仔細監測。在 PNL 之前必須停止抗凝治療 [283]。

其他重要的禁忌癥包括：

• 未經治療的尿路感染；

• 假定通路區域的腫瘤；

• 潛在的惡性腎腫瘤；

• 懷孕（第 3.4.14.1 節）。

最佳臨床實踐

體內碎石術

在 PNL 期間有幾種用于體內碎石術的方法。超聲和氣動系統最常用于剛性腎鏡檢查，而激光越來越多地用于微型腔鏡儀器 [284]。軟性內窺鏡還需要激光碎石術以保持尖端偏轉，Ho:YAG 激光已成為標準。

術前影像

第 3.3.1 節總結了術前成像評估。特別是，腎臟和周圍結構的 US 或 CT 可以提供有關在計劃的經皮路徑內插入的器官（例如，脾臟、肝臟、大腸、胸膜和肺）的信息。

病人的定位

俯臥位和仰臥位同樣安全，盡管仰臥位具有一些優勢，但這取決于可用于正確定位患者的適當設備，例如 X 射線設備和手術臺。大多數研究無法證明仰臥 PNL 在手術時間方面的優勢。俯臥位為穿刺提供了更多選擇，因此更適合上極或多通道 [285, 286]。另一方面，仰臥位允許使用輸尿管軟鏡（ECIRS）同時逆行進入集合系統[287]。

穿刺

雖然透視是最常見的術中成像方法，但（額外）使用超聲可減少輻射暴露 [288-290]。術前 CT 或術中超聲可以識別皮膚和腎臟之間的組織，并降低內臟損傷的發生率。可以使用同時F- URS [289, 291, 292] 在直接可視化下完成腎盞穿刺。

擴張

可以使用金屬、單（串行）擴張器或球囊擴張器來擴張經皮通路。在 PNL 期間，不同管道擴張方法的安全性和有效性相似 [293]。盡管有論文表明單步擴張與其他方法同樣有效，并且只能使用 US 進行擴張，但結果的差異很可能與外科醫生的經驗有關，而不是與所使用的技術有關 [293, 294]。

儀器的選擇

專家組進行了一項系統評價，評估了使用較小的管徑（< 22 F，mini-PNL）去除腎結石的 PNL 的結果 [282]。在微型化和標準 PNL 程序中，無石率相當。使用微型器械進行的手術往往會顯著降低失血量，但手術持續時間往往會顯著延長。其他并發癥無顯著差異。然而，只有兩項 RCT 的證據質量很差，其余大多數研究僅是單組病例系列。此外，使用的結石大小和處理的結石類型各不相同。因此，偏倚和混雜的風險很高。有一些證據表明在 PNL 期間使用抽吸來降低腎內壓和增加結石清除率 [295]。

腎造口術和支架

在 PNL 手術結束時是否放置腎造口管的決定取決于幾個因素，包括：

• 殘留結石的存在；

• 二次檢查程序的可能性；

• 顯著的術中失血；

• 尿液外滲;

• 輸尿管梗阻；

• 感染結石引起的潛在持續性菌尿；

• 單腎；

• 出血素質;

• 計劃的經皮化學溶石術。

小口徑腎造口術似乎在術后疼痛方面具有優勢 [282, 296, 297]。無管 PNL 是在沒有腎造口管的情況下進行的。當既不引入腎造口管也不引入輸尿管支架時，該過程被稱為完全無管 PNL [298]。在不復雜的情況下，后一種程序導致住院時間更短，沒有報告任何缺點[299]。

經皮腎鏡取石術的并發癥

對近 12,000 名患者的系統評價顯示了與 PNL 相關的并發癥發生率；發熱 10.8%，輸血 7%，胸部并發癥 1.5%，敗血癥 0.5%，器官損傷 0.4%，栓塞 0.4%，尿液囊瘤 0.2%，死亡 0.05% [300]。

即使在無菌的術前尿培養和圍手術期抗生素預防的情況下，也可能發生圍手術期發熱，因為腎結石本身可能是感染源。因此，術中腎結石培養可能有助于選擇術后抗生素 [301, 302]。術中沖洗壓力 < 30 mmHg 和術后排尿暢通可能是預防術后膿毒癥的重要因素 [303]。PNL 后出血可通過短暫夾住腎造口管來治療。在嚴重出血的情況下，動脈分支的超選擇性栓塞閉塞是必要的。

高腎內壓 (IRP) 易發生 PNL 并發癥，應采取措施降低 IRP。目前還沒有準確的方法來測量術中腎內壓 [280]。

3.4.7.1 腎結石內窺鏡技術證據和指南總結