根治性膀胱切除術、淋巴結清掃術和尿流改道術后常見并發癥的處理‍

‍尿流改道的根治性膀胱切除術是肌肉浸潤性膀胱癌的金標準治療方法。然而，與廣泛的手術以及合并癥人群相關的發病率仍然很高。幾乎每個器官系統都可能發生術后并發癥，并且會對患者及其護理人員的生活質量產生重大影響。我們在這里回顧了膀胱切除術和尿流改道后常見的并發癥，并討論了它們的管理和預防。

介紹

作為肌肉浸潤性膀胱癌的標準療法，根治性膀胱切除術通常在患有嚴重合并癥的老年人群中進行。先前報道的平均年齡約為 68 歲  ，并且將適應癥擴展到高齡患者已在文獻中顯示出越來越多的可接受性  ]。因此，并發癥經常發生，因為對紀念斯隆-凱特琳膀胱切除術經驗的回顧表明，手術后 90 天內的總體并發癥發生率為 64%  。因此，執行這些程序的泌尿科醫生需要對這些并發癥的管理感到滿意。在本章中，我們試圖回顧根治性膀胱切除術以及盆腔淋巴結清掃術和尿流改道術后常見并發癥的處理。

胃腸道并發癥

胃腸系統最常與根治性膀胱切除術和尿流改道后的并發癥有關。在 MSK 審查中，胃腸道并發癥占總并發癥的 29% [   4   ]。最常見的胃腸道并發癥是術后腸梗阻。文獻中對術后腸梗阻的定義存在顯著差異。因此，報告的發病率也顯示出廣泛的范圍，但在某些系列中可能高達 20-30% [   4   ,   5   ,   6   ,   7  ]。臨床上，患者會表現出腸功能延遲恢復并伴有惡心和/或嘔吐，并且在檢查時會表現出腹脹而沒有腸鳴音。腸梗阻的管理最初包括腸道休息、靜脈液體復蘇/支持和監測電解質異常。成像可用于排除腸梗阻或潛在原因，如盆腔積液。如果患者有癥狀或腸梗阻持續存在，應放置鼻胃管以對系統減壓。這將緩解癥狀，降低誤吸風險，并使腸道恢復到更正常的口徑，這可能有助于恢復正常功能。最后，如果腸梗阻持續超過 7-10 天，則可能需要開始給患者腸外營養。雖然大多數經歷術后腸梗阻的患者會通過支持措施解決，但腸梗阻與患者的不適/焦慮有關，并且客觀上會增加住院時間和總體成本 [   7   ]。因此，在預防術后腸梗阻方面付出了巨大的努力。許多以證據為基礎的策略已被結合到提高術后恢復 (ERAS) 方案中，從而提高了 GI 并發癥的發生率。這些措施包括避免腸道準備  、手術后省略標準鼻胃管   、使用非麻醉性止痛藥并避免使用麻醉劑，以及在手術前使用 β-  受體拮抗劑  。這些策略的組合在顯著降低術后腸梗阻率以及住院時間和住院費用方面是有效的。

其他一些潛在的干預措施值得進一步提及。在 ERAS 協議中，使用術前硬膜外導管放置來減少全身麻醉劑消耗是很常見的，盡管文獻中的數據混雜在一起。此外，鑒于普通外科文獻中的數據，通過術前碳水化合物負荷和術后早期再喂養來優化營養已被納入 ERAS 方案，但缺乏對膀胱切除術人群的具體研究。最后，已經研究了用于腸吻合的吻合器尺寸的分析，并且似乎對腸恢復時間沒有貢獻。

在我們的機構，我們的膀胱切除術患者的常規途徑不包括腸道準備，除非擔心同時進行腸道切除或計劃在尿流改道中使用結腸。硬膜外導管放置在術前保留區，患者接受阿維莫泮、非甾體抗炎藥（除非有胃潰瘍或慢性腎病史禁忌）和加巴噴丁（年齡<65歲）。患者在沒有鼻胃管的情況下離開手術室。術后，患者每天服用兩次 Alvimopan，直到第一次排便，并通過常規對乙酰氨基酚、酮咯酸和在疼痛管理團隊的協助下管理硬膜外導管來控制疼痛。術后第一天開始飲食，

膀胱切除術和改道后的腸梗阻明顯不常見，據報道發生率低于 10% [ 4 , 7]。臨床上，腸梗阻的早期表現與術后腸梗阻相似，其特征是腹脹、惡心/嘔吐、腹痛和腸功能缺失。這種腹痛可能是間歇性的，盡管進展為持續性或局部腹痛應該讓團隊擔心可能的腸道損害。影像學有助于進一步評估，特別是區分腸梗阻并確定梗阻的位置和程度。腸梗阻腹部平片可顯示氣液水平和遠端腸氣不足，而腸梗阻通常顯示整個胃腸道有氣體。然而，最好的影像學研究是口服對比劑的計算機斷層掃描。腸梗阻的管理根據梗阻程度進行區分：部分與完全；腸道擴張的程度，以及是否存在與腸道受損有關的癥狀。在完全性腸梗阻中，影像學不能識別任何腸內容物或氣體通過梗阻區域。與術后腸梗阻一樣，部分腸梗阻的初始治療選擇支持性管理，包括放置鼻胃管、靜脈輸液和電解質以及腸道休息。超過 85% 的術后腸梗阻將通過這種管理得到解決。如果長時間的腸道休息不能解決梗阻（7-14 天），則應開始腸外營養并考慮再次手術。其他值得注意的胃腸道并發癥處理包括胃腸道出血、腸吻合口漏和腸皮瘺。然而，這些并發癥非常罕見。

感染性并發癥

感染性并發癥是膀胱切除術后第二常見的類型。膀胱切除術后感染的發生率接近25 %，對 NSQIP 數據庫的分析發現，幾乎一半的再入院發生與感染性病因有關[ 4、21、22 ]。值得注意的是，超過 50% 的這些并發癥將在出院后發生，最常見于第二周結束時 [ 23 ]。術后感染包括廣泛的問題，包括發燒、膿腫、尿路感染、敗血癥和腎盂腎炎。

這些感染性并發癥的處理是相對標準的，包括適當的培養、經驗性抗生素覆蓋，以及一旦培養物恢復，隨后縮小抗生素覆蓋范圍。還必須考慮源頭控制。如果在橫截面成像中發現膿腫，則應咨詢介入放射科以進行抽吸和/或引流。此外，如果感染起源于泌尿系統，醫生還必須考慮最大限度地增加尿路引流。這可能包括在尿流改道中放置留置導管或在擔心尿路梗阻時放置經皮腎造口管。

爭論的一個來源包括回腸導管患者的尿液取樣方法。最近一項比較清潔造口導管插入術和通過從造口滴落的尿液收集樣本的隨機試驗通過這兩種方法發現了相似的臨床相關信息 [ 24 ]。

許多可用的文獻都集中在預防感染性并發癥上。術前預防性抗生素的使用是標準的，但具體的治療方案差異很大。最近一項對美國超過 8000 名接受膀胱切除術的患者進行的回顧性研究發現，有超過 500 種獨特的抗生素治療方案，其中只有 15% 的治療方案符合現有指南 [ 25 ]。美國泌尿外科協會的現行指南可用于指導臨床醫生采用適當的抗生素治療方案 [ 26 ]。然而，根據每家特定醫院的抗菌譜，可能會適用特定的局部變化，并且與微生物實驗室協商可能有助于確定特定區域的抗生素。

許多團體提出了減少感染并發癥的策略。這些策略包括圍手術期抗生素覆蓋真菌 [ 27 ]、膀胱切除術后前 30 天持續預防性抗生素 [ 28 ] 和戒煙 [ 21 ]。雖然這些都有初步證據表明有益，但在成為護理標準之前需要進一步研究。

擴大抗生素覆蓋范圍的一個限制是在適當的預防和治療之間取得平衡，同時存在艱難梭菌感染的風險。膀胱切除術后有癥狀的感染率因研究而異，從 2% 到 11.7% [ 29 , 30 , 31 ]。使用幾種不同的抗生素可以治療繼發于艱難梭菌的腹瀉，但最常見的是口服萬古霉素或甲硝唑 [ 32 ]。此外，術前篩查方案可以提供預防。印第安納大學的一項研究利用了術前艱難梭菌如果檢測呈陽性，隨后進行隔離和甲硝唑治療，術后癥狀性感染率下降了大約一半 [ 33 ]。在所有護理人員中強調細致的手部衛生原則對于防止這種感染的傳播至關重要。

傷口并發癥

傷口相關并發癥是另一個常見的并發癥來源。該分組涵蓋了廣泛的敏銳度，包括傷口血清腫、淺表傷口感染、淺表傷口裂開和筋膜裂開。總而言之，大約 15% 的膀胱切除術會出現傷口并發癥，其中大部分感染是淺表傷口感染（占所有患者的 9.3%）[ 4 ]。然而，一些已發表的系列文章指出，手術部位感染率甚至更高，高達 20-25% [ 34 ]。值得注意的是，隨著當代研究的增多，筋膜裂開的發生率似乎正在下降。最近對 2005-2012 年進行的膀胱切除術進行的 NSQIP 審查確定了 3.2% 的裂開率，低于歷史系列高達 8.9% 的比率 [ 35]。對 MSK 經驗的單一機構審查記錄了需要再次手術的筋膜裂開率為 0.4% [ 4 ]。

淺表傷口并發癥的處理很簡單。傷口血清腫可以保守治療或去除皮膚夾（如果在手術時放置）和引流。淺表傷口感染通過引流和針對皮膚菌群定制的抗生素進行治療。最后，表面傷口裂開可以通過二次愈合，每天或每天兩次紗布包扎傷口。關于筋膜傷口裂開處理的文獻有限。這些通常通過再次手術和筋膜閉合來管理。復雜的修復或筋膜質量下降的患者可能需要每個機構的普通外科醫生或整形外科醫生的術中幫助。在某些情況下，閉合可能需要使用網片甚至網條來進行縫合修復 [ 36]。參與每個機構的傷口和造口失禁護理服務（如果有）可能會很有幫助。

最近人們對通過改變手術室程序來預防淺表傷口并發癥產生了濃厚的興趣。這些“捆綁”干預措施最初是在結直腸手術文獻中報道的，并且成功地將手術部位感染減少了 >50% [ 37 ]。該捆綁包包括幾種做法，包括強調基于證據的抗生素預防、單獨的器械閉合托盤以及手術室工作人員在閉合前更換手套。在婦科和泌尿科文獻中對類似捆綁干預的研究顯示出類似的積極結果 [ 38 , 39]。Vij 等人在克利夫蘭診所研究的一束。用于包括膀胱切除術在內的幾個主要泌尿外科手術，包括術前/術中抗生素、特定的皮膚準備方案、皮膚閉合前的手套更換和傷口沖洗，以及新的無菌閉合器械。這項研究表明，淺表傷口感染的風險從 3.6% 降低到 1.4%。其他外科專業的文獻中也探討了負壓傷口治療作為減少傷口并發癥的方法。這些敷料已在整形外科、普通外科和乳腺外科、心臟外科、脊柱外科和血管外科領域進行了研究，并取得了積極的成果 [ 40 ]。目前尚無泌尿科人群的數據，但最近一項針對普通和結直腸手術開腹手術切口真空敷料的薈萃分析發現，手術部位感染率顯著降低 [ 41 ]。雖然尚未在膀胱切除術人群中進行專門研究，但初步數據表明了一種有前途的研究途徑。

泌尿生殖系統并發癥

毫不奇怪，尿流改道后通常會發生泌尿生殖系統并發癥，因為正常的尿流路徑被破壞并產生了新的水庫。此類并發癥多種多樣，包括腎功能衰竭、尿漏、尿路梗阻/狹窄、長期腎功能惡化和電解質紊亂。腎功能衰竭或急性腎損傷 (AKI) 在膀胱切除術后經常發生，研究表明發病率在 10% 至 30% 的患者之間 [ 42 , 43]。這經常由于圍手術期體液流失和體液移位而發生。當前 ERAS 協議的一個要素包括優化術中液體管理以避免液體過載。液體管理的具體方法各不相同，包括膠體給藥、限制性液體給藥、針對特定血流動力學參數的液體給藥以及使用血管加壓劑來維持血壓。無論采用何種方法，都力求盡量減少靜脈輸液。毫不奇怪，這會增加 AKI 的發生率。在一項對膀胱切除術期間限制性液體和升壓藥給藥的回顧性分析中，獨立于升壓藥的限制性輸液方法可預測術后 AKI [ 44]。在許多情況下，AKI 將通過液體復蘇解決。然而，這必須小心進行，特別注意患者的臨床液體狀態以及任何心臟合并癥，以避免液體超負荷。同時，護理團隊應審查患者的藥物清單，以識別腎毒性藥物并相應調整任何藥物劑量。應確認所有患者有足夠的尿路引流，并且應仔細沖洗泌尿系統中的任何導管、支架或管子以確保通暢。臨床醫生還應排除腹膜內吸收導致的漏尿，然后評估手術放置的引流管的輸出。如果在充分液體復蘇后腎功能衰竭仍然存在或進展，應考慮用腎臟超聲成像來評估腎積水以排除尿路梗阻。最后，咨詢腎臟病學同事將有助于評估 AKI 的任何醫學原因。

   尿流改道后約 2-4% 的患者發現輸尿管腸吻合口漏 [ 4 , 45]，盡管真實的發生率可能很難定義，因為一些早期泄漏可能是亞臨床的。滲漏在臨床上通常很明顯，表現為外科引流管輸出量增加或腹膜重吸收導致血清腎功能指數升高。其他體征可能包括胃腸道腸梗阻（伴有腹脹、惡心和/或嘔吐）、傷口分泌物或白細胞增多、發燒/敗血癥。通過檢測引流液中的肌酐來確認診斷。相對于血清肌酐，引流肌酐的臨界值尚未公布，但一般而言，該值應至少為血清肌酐的 2-3 倍，以建立滲漏。成像可能有助于定位泄漏并識別任何未排水的收集物。成像選項包括具有延遲相位圖像的計算機斷層掃描或“循環圖”或“袋狀圖”，其利用平片圖像作為對比劑注入尿流改道。值得注意的是，雖然許多提供者常規測量肌酐的排出量，但沒有必要使用常規成像來檢測漏尿。

如果有輸尿管導管或支架，早期泄漏的處理將是保守的，并利用手術期間放置的引流管。此外，應優化尿流改道的引流。造口導管應放置在回腸導管中，并且應經常評估大陸分流內的導管是否通暢。然后可以密切監測患者，注意臨床狀態、引流/尿液輸出和實驗室值。如果發生持續性滲漏，我們傾向于通過放置經皮腎造瘺管進行近端尿流改道 [ 50]。可以使用順行腎造影和/或環狀造影/儲袋造影/新膀胱造影來監測滲漏區域的分辨率。如果上述方法都不能充分控制尿液泄漏，則可以考慮手術修復。Brown 等人的出版物。說明了管理尿液泄漏的算法 。

一些外科醫生在進行輸尿管腸吻合術時不常規放置輸尿管導管，理由是文獻中沒有記錄關于尿漏的明確益處 [ 52 , 53 ]。在瑞士進行的一項前瞻性隨機試驗將輸尿管腸吻合術時有或沒有支架的患者隨機分組。雖然在沒有支架的組中有早期的尿漏證據，但這種差異在第 7 天就消失了，沒有支架的患者需要手術修正尿漏 [ 52]。隨著最近對機器人輔助膀胱切除術和尿流改道的興趣增加，最近的一份報告強調了沒有輸尿管支架的體內輸尿管腸吻合術。該程序在 10 名患者（20 個腎臟單位）中進行，未發現任何輸尿管漏尿 ]。輸尿管小腸狹窄的發生率因吻合技術和所使用的隨訪時間長短而變化很大。然而，文獻中的比率在 2% 到 20% 以上之間急劇變化。在大多數情況下，輸尿管狹窄繼發于輸尿管缺血或輸尿管周圍纖維化，并在隨訪后 1-2 年內發生。然而，需要長期隨訪，因為發病率在前 2 年之后確實會增加。通常，輸尿管梗阻是無癥狀的，因此是在后續成像或實驗室研究中偶然發現的 。

在最初的尿流改道時預防輸尿管腸道狹窄至關重要。由于這些可能是缺血的結果，因此在解剖過程中盡量減少輸尿管的動員和去血管化，以及盡可能減少對輸尿管的直接處理，這一點至關重要。這將限制對輸尿管周圍外膜鞘內供血的小動脈的損傷。此外，在結腸系膜下方的左側輸尿管布線過程中應特別注意，因為輸尿管上的任何過度成角或張力都會促進狹窄的形成。

輸尿管小腸吻合術的方法對狹窄率有顯著影響。隨著時間的推移，非反流性吻合已被用于降低腎臟惡化的風險，但與顯著更高（至少兩倍）的輸尿管小腸狹窄率相關。一項長期隨訪分析表明，非反流性吻合的狹窄率為 13%，直接反流性吻合的狹窄率為 1.7% [ 57 ]。此外，研究人員還研究了輸尿管支架置入術及其對狹窄的影響。上述在瑞士進行的隨機試驗僅注意到支架組存在狹窄；然而，限制的總數很少，很難得出正確的結論 [ 52]。最后，還研究了機器人手術對狹窄率的影響。范德比爾特大學對機器人手術與開放手術的早期比較表明，各組之間的狹窄率沒有顯著差異。然而，與歷史研究相比，9.4% 的總體狹窄率（8.5% 開放與 12.6% 機器人）相對較高，并且該研究的中位隨訪時間較短 [ 60 ]。另一系列機器人尿流改道顯示出同樣高的狹窄率（總體為 13%），隨訪時間更長 [ 61 ]。

輸尿管小腸狹窄的管理策略包括內窺鏡（順行和逆行）以及開放手術方法。內窺鏡方法可以通過泌尿科或介入放射科進行，通常涉及狹窄段的切開和/或擴張。幾個內窺鏡系列治療轉移后輸尿管狹窄的成功率在 30-60% 范圍內 [ 61 , 62 , 63 , 64 , 65]。由于內窺鏡治療的侵入性明顯低于開腹翻修術，因此這通常是相對較短的輸尿管腸狹窄的首選初始治療方法。值得注意的是，從內鏡治療中獲益最大的患者是那些在干預前具有短的遠端狹窄（<2 cm）和保留腎功能的患者。Wolf 等人描述的系列。發現在干預一側腎功能<25%的患者沒有成功的結果[ 62 ]。開放式手術修復的成功率非常高（80% 或更高），應被視為修復輸尿管狹窄的金標準 [ 65 , 66]。然而，這些程序更具侵入性并且需要技術專長。一些擅長機器人手術的外科醫生報告了使用機器人修復輸尿管狹窄的情況；研究規模雖小，但顯示出與開放手術相似的圍手術期結果 [ 61 ]。值得注意的是，無論采用何種方法，切除的輸尿管段都必須作為病理標本送去，以排除惡性腫瘤。最后，外科醫生應準備好在必要時使用一段胃腸道，以彌合輸尿管的健康近端部分和尿流改道之間的任何距離。小腸、結腸或闌尾可能是完成這些修正的有用移植物。

用腸粘膜代替膀胱的尿路上皮會導致各種電解質和其他物質的吸收特性存在顯著差異。這可能會給患者帶來長期后果，泌尿科醫生應該意識到要適當管理。特定的腸段驅動特定的紊亂，回腸和結腸改道患者的異常最少，使這些腸段成為最常用的腸段。鑒于當前實踐中胃或空腸的使用有限，此處將不介紹其使用的效果和管理。當結腸和回腸暴露于尿液時，氯化銨的吸收增加，隨著時間的推移會導致高氯代謝性酸中毒。在腎功能受損的患者中，這可在臨床上表現為嗜睡、厭食、體重減輕，久而久之酸中毒會導致骨骼脫礦質和骨質減少。鑒于尿液停留時間增加，這些表現在大陸轉移患者中可能會被放大。因此，腎功能受損（肌酐水平>2.0 mg/dl 或腎小球濾過率<35 ml/min）的患者不太適合進行大陸轉移。

一系列大陸轉移患者的酸中毒發生率在 1 年時約為 20%，但隨后在 2 年時降至 7.3% [ 67 ]。慢性酸中毒會導致維生素 D 缺乏以及鈣從骨骼中作為酸堿緩沖劑的再吸收，這些因素加上腸道對鈣的吸收減少會導致骨質減少 [ 68 , 69 , 70 , 71]。這些患者有癥狀的代謝性酸中毒的治療包括堿化劑、水合作用，以及在大陸轉移的情況下，盡量減少尿液停留時間。關于骨骼健康，尚未在該人群中研究連續使用 DEXA 掃描監測骨礦物質密度，但值得進一步研究。這些患者的治療應從糾正上述酸堿狀態開始。然而，那些未表現出骨骼再礦化的患者應同時補充鈣和維生素 D [ 72 , 73 , 74 ]。

將腸段從連續性中移除也會導致一些明顯的吸收不良狀態。特別是回腸末端吸收膽汁鹽、脂溶性維生素（A、D、E 和 K）和維生素 B12。在使用過長的回腸（例如，大陸性皮膚儲庫或原位新膀胱）的情況下，患者可能會面臨維生素 B12 缺乏、脫水和脂肪瀉的風險。術中，外科醫生應盡量留出盡可能多的回腸末端以避免維生素 B12 缺乏，因為缺乏會導致神經系統紊亂和貧血。B12 的消耗被認為是一個緩慢的過程，可能需要幾年時間才能達到癥狀水平 [ 75]。然而，我們已經看到在改道后相對較早發生消耗，作者的做法是從尿改道后的第一年開始每年監測 B12 水平。

淋巴并發癥

從歷史上看，盆腔淋巴結清掃術聯合根治性膀胱切除術后的淋巴并發癥（即盆腔淋巴囊腫）并不常見。MSK 并發癥系列報告的膀胱切除術發生率<0.1%。淋巴囊腫的真實發病率可能更高；然而，鑒于大多數是無癥狀的 [ 4 ]。然而，在過去的幾十年中，進行膀胱切除術的外科醫生越來越頻繁地進行淋巴結清掃，并且清掃范圍更加廣泛。這一趨勢主要基于數據表明改善腫瘤學結果與膀胱切除術中較高的淋巴結產量有關 [ 76 , 77 , 78 , 79 ]。

增加淋巴結清掃范圍導致淋巴囊腫的發生率增加。最近的一項歐洲隨機 III 期試驗在膀胱切除術患者中進行了擴大盆腔淋巴結清掃術與有限盆腔淋巴結清掃術，結果表明擴大盆腔淋巴結組的淋巴囊腫發生率增加 [ 80 ]。在 30 天時，需要引流的淋巴囊腫發生率在有限解剖組為 3.4%，在擴展解剖組為 7.6%，p  = 0.08。在 90 天，有限清掃組的淋巴囊腫保持穩定，為 3.4%，但在擴大淋巴結清掃組中增加至 8.6%，p  = 0.04。這與其他研究一致，表明 30 天內 8.3% 的再入院與淋巴囊腫有關 [ 81]。重要的是，許多盆腔淋巴囊腫不需要干預，尤其是在偶然發現和/或無癥狀的情況下。導致不適、下肢水腫或繼發感染的淋巴囊腫可能需要治療。此外，長時間的淋巴囊腫可能導致靜脈淤滯并增加靜脈血栓栓塞的理論風險。在這些情況下，干預是必要的。初始管理應咨詢介入放射科以進行抽吸和引流放置。一旦引流到位，就可以監測淋巴引流，一旦流出量最少，或者流出量持續存在或收集量很大，則考慮去除引流管，可以考慮注射各種硬化劑[ 82 , 83 ]。

心肺并發癥

盡管過去幾十年安全性有所提高，但膀胱切除術和尿流改道仍然是主要的外科手術。因此，與心臟和肺部并發癥相關的發病率可能是顯著的。隨著該領域將膀胱切除術的適應癥擴大到包括年齡較大且有其他合并癥的患者，這變得更加相關。總之，高達 20% 的膀胱切除術會發生心肺并發癥 [ 4 ]，盡管這個數字會因使用的定義而異。

心臟并發癥的管理以機構內適當醫療團隊的早期識別和參與為中心。雖然心臟并發癥最常發生在老年人、合并癥人群中，但應考慮通過內科、心臟病學或老年病學服務對所有患者進行術前優化，以確定可改變的危險因素并降低風險。讀者可參考已發布的風險計算器，例如修訂后的心臟風險指數 (RCRI)，以及美國心臟病學會和美國心臟協會發布的關于術前評估的指南 [ 84 , 85]。克利夫蘭診所的一個小組設計了一種有用的算法，將這些風險分層工具結合到膀胱切除術患者中，以適當地轉診患者進行術前醫學評估，同時避免對低風險患者進行不必要的轉診 [ 86 ]。

肺部并發癥（例如，肺不張、肺炎、未能停止補充氧氣）的具體處理超出了本章的范圍，可能需要咨詢每個機構的內科或肺科。然而，重要的是要簡要提及早期活動對預防肺部并發癥的益處。早期行走是大多數（如果不是全部）增強恢復方案的重要組成部分。雖然 ERAS 協議總體上已被證明可以減少住院時間和并發癥發生率 [ 87]，這些方案的異質性限制了關于膀胱切除術人群早期活動的直接結論。然而，一項針對接受腹部手術患者的小型澳大利亞研究發現，每天不活動會使肺部并發癥的風險增加三倍 [ 88 ]。

血栓栓塞并發癥

靜脈血栓栓塞 (VTE) 是與所有主要外科手術相關的風險，但當存在惡性腫瘤時風險會進一步增加 [ 89 ]。在泌尿外科，與腎切除術和前列腺切除術相比，根治性膀胱切除術的 VTE 風險最高 [ 90 , 91 ]，新輔助化療可能會增加 VTE 的風險 [ 92 , 93 ]。對膀胱切除術患者 VTE 并發癥的回顧顯示，膀胱切除術后發生率從 3% 到 11.6% [ 94 ]。

根治性膀胱切除術后預防 VTE 至關重要。關于預防泌尿外科手術中 VTE 的 AUA 最佳實踐聲明根據年齡、小手術與大手術、患者病史和惡性腫瘤提供了建議。大多數接受膀胱切除術的患者將屬于高風險或極高風險類別。該組的預防建議包括氣動加壓裝置和圍手術期低劑量普通肝素或低劑量低分子量肝素 [ 95 ]。然而，幾項研究表明，超過 50% 的 VTE 事件發生在出院后，這表明需要將預防方案延長到住院后 [ 91 , 93 , 96 , 97 ,98 ]。Pariser 等人在芝加哥大學進行的一項研究。檢查了膀胱切除術后的擴展預防方案。患者在入院時給予普通肝素，出院時給予低分子肝素（依諾肝素）28 天。與變化前沒有出院后預防的歷史隊列相比，總體 VTE 發生率從 12% 下降到 5%，出院后 VTE 發生率從 6% 下降到 2% [ 99 ]。重要的是，這種方案沒有發現過多的出血并發癥。這一發現與其他關于腹部和盆腔癌手術中延長藥物預防的 I 級證據一致 [ 100]。鑒于這些數據，許多中心已將擴展藥物預防納入其術后方案。

隨著新輔助化療的廣泛使用，在根治性膀胱切除術之前診斷出 VTE 的患者的頻率有所增加。MSKCC 的一項回顧性研究發現，16% 的膀胱切除術患者在術前化療期間發生 VTE [ 101 ]。重要的是要考慮在這些患者的一部分圍手術期使用下腔靜脈 (IVC) 過濾器，因為現有凝塊的傳播或栓塞可能導致肺栓塞。事實上，在 MSKCC 系列中，11% 的患者在研究期間放置了 IVC 過濾器 [ 101]。無論如何，關于重新開始抗凝的時間，術后將出現一個棘手的問題，進一步發展 VTE 與術后出血的風險相互競爭。該決定必須基于外科醫生對手術本身的評估以及繼續停止抗凝治療的個體患者風險。然而，關于血栓預防的 EAU 指南指出，大約 50% 的累積出血風險發生在術后第一天，而幾乎 90% 的累積出血風險發生在術后前 4 天 [ 102 ]。因此，在大多數情況下，可以在第一周內重新開始抗凝；但是，確切的時間將由外科醫生和醫學專業團隊自行決定。泌尿科文獻中關于延長藥物預防的研究已使用低分子量肝素作為首選干預措施。然而，這種藥物是通過腎臟清除的，因此在膀胱切除術人群中需要特別考慮。許多患者術前會因腎小球濾過率而無法使用，并且很大一部分患者會在術后即刻出現急性腎損傷。高達 30% 的患者術后會出現急性腎損傷，而這種急性腎損傷的發展會導致進一步的慢性腎病 [ 43]。Fox Chase 癌癥中心對膀胱切除術患者的回顧表明，43% 的患者在手術后腎小球濾過率下降，13.0% 的患者在出院時有資格使用低分子肝素，隨后腎功能下降至可能產生超治療水平的抗凝劑的水平 [ 103]。根據患者合并癥和術后病程中遇到的變化，給予延長血栓預防的決定必須因人而異。此外，仍然需要研究膀胱切除術人群中的替代抗凝劑。有文獻表明，其他低分子量肝素在腎功能衰竭人群中更安全，盡管本綜述并非針對手術患者或惡性腫瘤患者 [ 104 ]。由于易于給藥，最近一類新的直接口服抗凝劑 Xa 因子抑制劑引起了人們的興趣。這些已在骨科手術空間作為預防措施進行了測試，但尚未在泌尿外科手術人群中進行研究 [ 94 ]。

造口并發癥

造口并發癥是患者發病率的重要來源，隨后對膀胱切除術后的生活質量產生負面影響 [ 105 ]。此外，造口并發癥是再次手術的更常見原因之一。克利夫蘭診所對回腸導管患者的回顧發現，由于造口并發癥，所有膀胱切除術患者中有 5% 需要翻修 [ 106 ]。可能會出現一些與造口相關的并發癥，包括造口狹窄、壞死、造口脫垂和造口回縮。一種重要的造口相關并發癥是造口旁疝。造口旁疝是常見的并發癥，據報道發生率為 5% 至 65% [ 107 , 108 , 109 , 110 , 111 , 112 , 113]。異質性的原因包括隨訪時間長短以及診斷方法（臨床或影像學），因此很難比較系列之間的比率。雖然疝氣在臨床上表現為造口周圍有突出物，但臨床定義本身可能因前瞻性或回顧性收集、臨床醫生或患者報告以及檢查方式的不同而存在很大差異。大多數疝發生在手術后的頭 2 年內 [ 114 , 115 , 116]。最合適的臨床定義要求在造口附近有可觸及的缺損或隆起，無論是仰臥雙腿伸直或 Valsalva 直立。如果將放射學標準添加到標準中，則該定義將包括任何沿造口突出的腹內內容物 [ 117 ]。

將放射學標準添加到造口旁疝的定義中的好處是客觀性、對體質診斷的影響降低、試驗的可重復性以及測量隨時間變化的能力。Moreno-Matias 等人設計了一個有用的分類系統。[ 118 ]。該系統隨后已成功用于隨機試驗環境 [ 119 ] 以及多個回顧性研究 [ 107 , 120]。在該系統中，1 型造口旁疝表現出疝囊，腸脫垂形成造口。2 型造口旁疝包含腹部脂肪或網膜通過造口造成的缺陷突出。最后，3 型疝包含除了形成造口的腸袢突出 [ 118 ]。重要的是，影像學分類系統顯示了影像學上注意到的造口旁疝與臨床癥狀之間的適當一致性 [ 120 ]。

雖然許多造口旁疝患者沒有癥狀，但很大一部分患者會因癥狀而擇期或因腸受損或腸梗阻而緊急進行修復。里波切等人。報告了對 782 名造口術患者的長期隨訪（中位隨訪 10.5 年），并指出 75% 的患者出現高癥狀，以及高達 15% 的阻塞性發作 [ 121 ]。印第安納大學的一系列回腸導管患者報告總體疝氣發生率為 29%，隨后的手術修復率為 45%。這些修復與 58% 的腹部不適、15% 的腸梗阻或絞窄、15% 的部分小腸梗阻或 12% 的選擇性原因有關 [ 108]。最后，MSKCC 對 384 名回腸導管患者進行的一系列研究報告稱，24% 的患者在檢查時患有造口旁疝，其中 40% 有癥狀。值得注意的是，81% 的患者被規定使用腹帶或綁帶作為初始治療。總共有 17% 的患者被轉診進行可能的手術修復，而整個系列中只有 9% 的患者接受了手術修復 [ 107 ]。

鑒于造口旁疝對生活質量的顯著影響，減少其發生的努力具有重要意義。造口旁疝的病因是多因素的，技術因素和患者因素都有影響。回顧性研究已經證明了多變量分析的幾個獨立危險因素，包括肥胖、女性、營養不良和造口孔徑大小 [ 107 , 120 , 122 , 123]。從索引手術時預防造口旁疝的一種方法是放置造口旁網。在普通外科和結直腸外科文獻中發表了幾項前瞻性隨機試驗，說明在造口時放置造口旁網的潛在益處 [ 119 , 124 , 125 , 126 , 127 ]。除一項研究外，所有研究均報告臨床和影像學造口旁疝發生率顯著降低，Vierimaa 等人的一項研究表明臨床造口旁疝顯著減少（14.3% 對 32.3%），但影像學造口旁疝發生率沒有差異(51.4% 對 53.1%) [ 124]。Janes 等人報告了對這些結腸直腸研究最長的隨訪，他們更新了他們的系列，隨訪時間長達 5 年。據報道，在這些患者中，接受預防性補片的患者造口旁疝發生率為 13%，而接受標準手術的患者為 81% [ 128 ]。

雖然尚未在隨機試驗中報道在回腸導管人群中使用預防性網片，但已發表系列文章以提供初始數據。Styrke 等人。發表了一系列 114 例在回腸導管改道時放置預防性網片的患者。在這項研究中，研究人員報告中位隨訪時間為 35 個月時造口旁疝發生率為 14%。重要的是，研究期間沒有出現與網片相關的并發癥 [ 129 ]。在 MSKCC，我們于 2013 年開始選擇性地為高危患者提供預防性網片放置。初步結果證明了安全性和早期療效，我們的手術技術已在之前描述過 [ 130]。作為 III 期隨機試驗的一部分，造口旁網是否能改善接受根治性膀胱切除術和回腸導管改道患者的預后的問題目前正在研究調查中，其中包括機器人和開放式膀胱切除術病例。

在回腸導管和大陸可導管通道中均可見造口狹窄。無論分流類型如何，它們都可能繼發于導管/通道的慢性缺血、筋膜孔變窄、造口回縮或由于局部皮膚瘢痕形成。隨著時間的推移，狹窄會導致引流不暢或導尿困難，從而增加復發性感染或腎臟惡化的風險。據報道，對于回腸導管，造口狹窄的歷史發生率高達 20-25%，但更現代的系列顯示要低得多，例如 Frazier 等人的系列。報告 3% 的造口狹窄率 [ 131]。值得注意的是，與末端造口方法相比，歷史上報道的 Turnbull 袢造口的造口狹窄率顯著降低，盡管存在相互矛盾的數據 [ 132 , 133 ]。關于大陸可導管通道，狹窄的發生率因多種方法以及接受它們的不同患者人群而異，但 Holmes 等人在印第安納州儲袋中進行了一系列長期隨訪。注意到約 15% 的造口狹窄率 [ 134 ]。管理造口狹窄可能涉及簡單的程序，例如圓周釋放切口或 YV 成形術，但根據嚴重程度可能需要腹腔內探查和釋放/修復造口袋。

可控尿流改道特有的并發癥

可控尿流改道選項（原位和大陸可導管分流）增加了重建的復雜性，因為試圖概括原生膀胱的獨特特征。必須考慮到大陸分流所特有的幾種復雜情況。

原位新膀胱已在男性和女性中證明了它們的安全性和出色的功能結果。與文獻中相對普遍報道膀胱頸部攣縮的根治性前列腺切除術不同，新膀胱-尿道狹窄的發生率在 2.9% 和 9% 之間 。患者可能出現阻塞性排尿癥狀、尿潴留或通常新發的尿失禁惡化。一些患者可能由于新膀胱缺乏飽脹感而無癥狀，只能通過確定尿后殘余體積升高來診斷。治療選擇包括膀胱鏡擴張術、經尿道攣縮切口和經尿道膀胱頸切除術。缺乏比較研究，盡管據報道內窺鏡治療的總體成功率為 37%，重復手術的成功率保持穩定 [ 137]。值得注意的是，輔助清潔間歇導尿與顯著更高的成功率相關（58% 對 32%），建議在內窺鏡治療后改善結果并確保儲層充分排空。

在可控尿流改道和原位改道中都可以看到袋狀結石。人們認為可控尿流改道轉移的比率更高，原因有兩個：更高的殘留量以及更多的細菌定植。我們的做法是至少每年對可控尿流改道患者進行一次影像學檢查，以排除結石。由于大多數是不透射線的，它們應該在普通膠片成像中可見。在先前的結石形成者中預防結石形成的保守選擇包括增加液體攝入量、最大限度地排空導流或檸檬酸鉀藥物治療。一旦確定，結石將需要根據大小進行手術處理。較小的結石可以通過內窺鏡檢查或沖擊波碎石術進行處理，而較大的結石可能需要開放或經皮方法。值得注意的是，解剖學方面的考慮也可能促使外科醫生采用開放式或經皮入路，因為一些可控尿流改道依賴于可能被內窺鏡檢查破壞的節制機制。

雖然不常見，但儲尿袋破裂可能是一種嚴重的并發癥，對于任何先前因急性腹痛就診的患者都值得考慮。最常見的原因是儲袋的急性或慢性過度膨脹，盡管額外的風險可能與導管創傷有關。診斷是通過影像學進行的，無論是橫截面成像還是透視，盡管計算機斷層掃描允許延遲階段，這可能會提供額外的診斷信息。管理取決于臨床狀態。如果患者臨床穩定且無膿毒癥跡象，則需要密切觀察和最大限度引流儲袋的支持性治療。但是，如果患者出現膿毒性癥狀或檢查時有急腹癥，則必須進行開放修復。對于缺陷較小且腹部或盆腔引流管輸出量低的患者，可以嘗試使用留置導管引流儲液罐。然而，在病人病程早期或外滲顯著時，應考慮通過腎造口管進行近端尿液分流。

在可控尿流改道中進行困難的導管插入會引起患者的嚴重焦慮，并且還容易導致袋破裂或對可導管肢體造成進一步損傷。鑒于創建的通道類型和變量定義存在差異，這種并發癥的發生率很難概括。一項對可置管通道兒童的回顧發現，困難的導管插入很常見，發生在 20% 的通道中 [ 140]。如果患者主訴導管插入困難，建議使用內窺鏡檢查來確定困難的位置和類型。在此評估之前，必要的手術修復會有所不同。大陸通道修正手術的結果已經發表，盡管特別是儲袋和通道類型的適應癥非常不同。帕利亞拉等人。據報道，翻修后 19 個月的中位通暢率為 66%，不幸的是翻修后的通道失禁率為 40% 。

最后，皮膚或原位可控尿流改道轉移可能會發生尿失禁。關于原位改道，尿失禁取決于幾個因素，包括維持完整的尿道外括約肌、盆底、年齡、先前的盆腔手術、先前的盆腔輻射和足夠的尿道長度。術前排尿功能對術后狀態有很大影響。白天和夜間的尿失禁是分開考慮的，但在手術后的第一年到兩年內，這兩種時間的尿失禁都將繼續增加。根據所使用的定義，文獻中的總體失禁率有所不同，但一般而言，至少 85-90% 的患者每天使用 ≤1 個衛生巾 。 夜間遺尿的問題要嚴重得多，尤其是在老年人群中。據報道，術后早期夜間尿失禁率為 45-65% ，但預計術后第二年甚至會增加。一些人報告了口服丙咪嗪作為改善夜間節制的藥物的良好經驗。

使用可控尿流改道的失禁對患者來說可能是相當麻煩的，并且通常繼發于袋內的高壓或構造的大陸性閥機構的泄漏。在考慮進行任何修復之前，進行尿動力學評估以評估儲袋的實際容量和順應性可能很有用。對于不適合手術或不想接受額外手術的患者，可以相當簡單地使用外部收集袋（例如造口術器具）或留置導管。也可以考慮內窺鏡膨脹手術，盡管開放式手術修復是最有效的治療方法。手術選擇包括加強瓣膜機構周圍的 Lembert 縫合線、擴大囊袋和重建通道。

結論

盡管膀胱切除術患者的護理得到了許多改進，但術后并發癥仍然很常見。幸運的是，根治性膀胱切除術后的絕大多數術后并發癥是低級別的。術后并發癥可發生在許多器官系統，并對患者的生活質量產生重大影響。泌尿科醫生必須徹底了解這些并發癥的管理，才能為這些患者提供最好的護理。此外，這里討論的許多并發癥可以通過圍手術期的各種策略來預防或減輕。將這些以證據為基礎的干預措施結合到實踐中，并在術中一絲不茍地關注細節，將繼續降低該手術的發病率。