高套分組是指醫(yī)療機構(gòu)通過調(diào)整疾病診斷與手術(shù)操作編碼等方式，造成上傳的醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實際情況不符，將低權(quán)重病例分入高權(quán)重病組，以獲取更高的醫(yī)保基金付費額度。高套分組是DRG付費下的典型違規(guī)行為，醫(yī)療機構(gòu)主觀或非主觀的高套行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將會受到嚴厲的懲罰措施。在DRG實際付費過程中，具體有哪些類型的入組病例屬于“高套分組”，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)又是如何審核這些行為的？相關(guān)專業(yè)人士為我們作出解答：

一、高套疾病診斷

審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單主診斷有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療。

舉例：患者A，入院主診斷為“J15.902社區(qū)獲得性肺炎”，出院主診斷為“J44.900慢性阻塞性肺病”，結(jié)算清單以“J44.900慢性阻塞性肺病”為主診斷，入DRG組【ET21肺間質(zhì)性疾患,伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。

病歷核查：

患者胸部CT提示“肺部慢性炎性結(jié)節(jié)、胸廓對稱無畸形”，肺功能檢查正常，支氣管舒張劑實驗為陽性；給予青霉素、頭孢曲松鈉等抗感染治療，病情好轉(zhuǎn)。結(jié)合檢驗檢查與藥物治療等，綜合判斷該病例不符合“慢性阻塞性肺病”診斷標準，應(yīng)以“J15.902社區(qū)獲得性肺炎”為出院主診斷，應(yīng)入DRG組【ES23呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。

 二、高套并發(fā)癥/合并癥

審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療。

舉例：患者B，結(jié)算清單主診斷為“I20.000不穩(wěn)定型心絞痛”，其他診斷為“I50.900心力衰竭”，入DRG組【FM31經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。

病歷核查：該患者60歲，左心功能測定IVEF57%、nt-bnp值為158，（“心力衰竭”診斷標準為IVEF＜52%；nt-bnp值＞900），也未服用心力衰竭相關(guān)藥物。結(jié)合檢驗檢查與藥物治療等，綜合判斷該病例不符合“心力衰竭”診斷標準，不應(yīng)以“I50.900心力衰竭”為合并癥，應(yīng)入DRG組【FM35經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作，不伴并發(fā)癥與合并癥】。

三、高套手術(shù)操作

審核方法：審核病程及醫(yī)囑有無手術(shù)操作記錄及相關(guān)證明，確定手術(shù)操作的真實性及編碼的準確性。

舉例：患者C，結(jié)算清單主手術(shù)“57.2100膀胱造口術(shù)”，主診斷“N39.000泌尿道感染”，入DRG組【LJ11泌尿系統(tǒng)其他手術(shù)伴，嚴重并發(fā)癥與合并癥】。

病歷核查：醫(yī)囑及病程無“膀胱造口術(shù)”手術(shù)操作記錄及相關(guān)證明，費用明細中也無相關(guān)醫(yī)用耗材，綜合判斷該病例未發(fā)生膀胱造口術(shù)，不應(yīng)入外科組，應(yīng)以主診斷“N39.000泌尿道感染”入內(nèi)科組，應(yīng)入DRG組【LU11腎及尿路感染，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。

四、高套與本次治療無關(guān)其他診斷

審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單上的其他診斷是否對本次醫(yī)療過程有一定影響。

舉例：患者D，結(jié)算清單主診斷為“I63.905多發(fā)性腦梗死”，其它診斷為“K75.000肝膿腫”。入DRG組【BR21腦缺血性疾患，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。

病歷核查：病程記錄顯示既往病史有“肝膿腫”，但本次住院過程未進行“肝膿腫”相關(guān)檢查或治療，也未使用相關(guān)藥物，無相關(guān)醫(yī)療資源消耗。《醫(yī)保基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》其他診斷填報要求為“合并癥不包括對當前住院沒有影響的早期診斷”，該病例不應(yīng)以“K75.000肝膿腫”入嚴重并發(fā)癥與合并癥組，應(yīng)入DRG組【BR25腦缺血性疾患，不伴并發(fā)癥與合并癥】。

五、高套入院標準

審核方法：審核住院治療的完整性，是否單純使用某種藥物住院，是否以健康查體為目的住院等。

舉例：患者E，結(jié)算清單主診斷為“Z51.804 腫瘤內(nèi)分泌治療”，其他診斷為“D61.900x001骨髓抑制”等。入DRG組【RE11惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療，伴嚴重并發(fā)癥與合并癥】。

病歷核查：住院1天，皮下注射氟維司群1支，肌肉注射地舒單抗1支，未做其它檢驗檢查、相關(guān)治療。不符合入院標準，不應(yīng)當作為住院病例，應(yīng)當通過門診慢特病政策予以保障，而且對參保人而講，住院和門診慢特病兩種渠道報銷水平無差異。進一步調(diào)查后得知，參保人也無住院治療意向，醫(yī)院為獲取更多的醫(yī)保基金，誘導(dǎo)參保人住院。在扣除違規(guī)費用的同時，對醫(yī)院的該行為記錄在檔，納入年度協(xié)議履約考核。

文章作者：山東濟南 徐強，張智勇，版權(quán)歸原作者所有，如需轉(zhuǎn)載請聯(lián)系小編。