11.4結石的特殊飲食和藥物治療

11.4.1流體攝入

為防止結石復發，專家小組的最小每日尿量目標略有不同，A UA 和 E AU 為 2.5 L，CLU 為 2 L腳注7工作組  。  促進這種排尿量所需的液體攝入量從寒冷天氣久坐的成年人每天 2.5 升到 3 升不等，對于在極熱條件下進行戶外表演的軍人、體力勞動者或運動員來說，每工作小時需要多達 1.5 升。夏季鍛煉時，專業運動員每日出汗量可超過 2 L/h，汗液中鈉流失量可達 4.8-6 g，相當于 10-15 g 鹽（NaCl），必須更換。

11.4.2醫療和飲食措施

盡管有大量關于尿石癥的研究和出版物，但自 1980 年代引入檸檬酸鉀 [   220   ,   221   ] 以來，還沒有生產出經證實有效的預防結石的新藥。

調節 pH 值是治療的重要組成部分。在此，容易獲得的飲料主要由于其碳酸氫鹽和檸檬酸鹽含量而顯示出有效作用，并且可以用檸檬酸鉀代替堿化療法。然而，雖然柑橘腳注8和非柑橘腳注9種果汁具有良好的檸檬酸鹽濃度，其在預防各種類型結石方面的長期療效結果是相互矛盾的  。

水果和蔬菜的攝入包括在預防尿石癥的一般建議中 [   215   ]。正如 CLU 工作組所述，水果和蔬菜中的鉀鹽共軛堿是堿的主要膳食來源，而膳食酸主要由非乳動物蛋白提供，例如肉類、家禽、魚類中的蛋白質。和雞蛋，其中含有含硫部分的氨基酸 [   216   ]。在一項針對近 84,000 名絕經后婦女的大型研究中，水果、蔬菜和纖維的攝入量較高已被證明可有效降低腎結石形成的風險，并且獨立于其他因素，例如 BMI、水、鈉、鈣和動物蛋白攝入量 [   223   ]。在此，梨可能特別有用，因為它們含有高含量的蘋果酸（檸檬酸鹽的前體）。最近一篇綜合評論文章強調了梨在預防腎結石形成方面的有利作用，這與高液體攝入量和低肉類和鹽攝入量有關，但需要更多證據來確定它們的具體作用 。

在上述關于液體攝入和尿液pH值調節的一般措施之后，進一步的方法必須根據結石成分進行個體化處理。

11.4.2.1與特發性高鈣尿癥相關的鈣結石

噻嗪類利尿劑是這里的標準治療方法，尤其是用于預防特發性含鈣腎結石復發[ 215、225、226 ]。 氫氯噻嗪 (Esidrex ® , Microzide ® ) 是本組的參考藥物，劑量為 25 mg，每天 2 次。 其他藥物包括：氯噻酮 (Hygroton®) 25–50 mg/天、吲達帕胺 (Lozol®) 2.5 mg/天、芐氟噻嗪 (Naturetin®、Aprinox®) 2.5 mg/天 3 次等。

鈣結石和高鈣尿癥患者的每日膳食鈣攝入量應限制在 1000-1200 mg [215]。Cochrane 關于飲食的研究最近發現，長期（5 年）堅持由正常水平的鈣、低蛋白和低鹽組成的飲食可以減少結石復發的次數，降低草酸尿和草酸鈣的相對過飽和指數�；加袕桶l性腎結石的特發性高鈣尿癥患者 [227]。然而，應該記住的是，之前的 Cochrane 研究表明，與單獨增加水攝入量或特定飲食建議相比，噻嗪類藥物可顯著減少新結石復發的數量 [228]。

11.4.2.2與低檸檬酸尿有關的草酸鈣結石

已知檸檬酸鹽通過絡合鈣以及直接影響成核作用來抑制草酸鈣結晶  ]。一項隨機試驗已證實檸檬酸鉀在預防特發性低檸檬酸尿癥中鈣結石形成方面的功效 [   230   ]。枸櫞酸鉀 的最大推薦劑量為 60 mEq/天，分次服用，這足以引起每日 >500 mg/天的枸櫞酸尿癥。然而，當尿液 pH 值高于 6.5 時，應避免這種治療，因為存在增加磷酸鈣過飽和的風險 ]。

11.4.2.3高草酸尿

在臨床上區分原發性和繼發性高草酸尿癥以及各種類型的原發性高草酸尿癥以啟動最合適的治療至關重要。因此，應該對復發性草酸鈣腎結石患者或年輕時發生這種疾病的患者進行早期篩查，因為原發性高草酸尿癥的診斷延遲很常見，并且具有慢性腎臟疾病和全身性草酸中毒的高風險。

11.4.2.3.1 A。原發性高草酸尿 (PH)

這也稱為特發性形式，包括 I 型（最嚴重和最常見的）、II 型和 III 型  。

吡哆醇 （維生素 B6）是丙氨酸乙醛酸轉氨酶的輔助因子，乙醛酸轉氨酶是一種肝臟特異性酶，通常可將乙醛酸轉化為甘氨酸，但在 I 型原發性高尿毒癥 (PH I) 中缺乏。因此，在 PH I 中推薦使用 吡哆醇 ，它可以減少約 30% 患者的高草酸尿癥  。吡哆醇的初始推薦劑量為每天 50 毫克，滴定至 200 毫克或直到觀察到尿草酸鹽的治療反應  。

旨在減少尿 CaOx 過飽和的輔助治療選擇是堿性檸檬酸鹽、正磷酸鹽或鎂，它們也會與腸道草酸鹽結合；然而，在存在腎功能不全的情況下禁用鎂鹽補充劑  。

必須對這種疾病進行早期保守治療，例如大量液體攝入、吡哆醇，并積極治療任何急性表現的結石，以預防腎功能衰竭和草酸中毒危象  。不幸的是，盡管進行了最佳的醫療管理，但許多患者仍會出現復發性腎結石，并且需要接受多次泌尿外科手術以確保無結石狀態。

當確定腎功能不全時，透析不能有效去除過量的草酸鹽，即使在腎移植后，移植物中草酸鹽也會迅速沉積，導致其失敗 [   236   ]。因此，在 PH I 中進行先發制人的肝移植，或在患有不可逆腎損傷的患者中進行肝腎聯合移植，是治療該疾病的首選治療方法（表  11.1  ）。

表 11.1 原發性高草酸尿癥的移植方法和可能的適應癥  

11.4.2.3.2 b。繼發性高草酸尿

這也稱為吸收性或腸道高草酸尿癥。膳食鈣會影響攝入草酸鹽的生物利用度，草酸鹽占尿草酸鹽排泄的不可忽略的部分；當含草酸鹽飲食的鈣負荷減少時，尿中草酸鹽排泄量會增加 [   237   ]。因此，應推薦正常的膳食鈣攝入量，而不是低鈣飲食。

吸收性高草酸尿癥的治療（T）可以用以下等式總結：預防 CaOx 結石有關的液體和一些食物的膳食價值總結如下  ：

• 每日液體：成人每天的最小尿量為 2.5 L。為達到此輸出，所需攝入量應約為 3 L。在兒童中，建議口服液體攝入量 > 1.5 L/m2 體表面積。顯然，在炎熱的環境中以及在如前所述的高強度體力活動期間，需要額外的液體來補償增加的汗液流失。除了水，優先選擇每天 4 盎司（113 克）的檸檬汁�；蛘�，可以服用瓜汁或橙汁，但要避免番茄（鈉++）、葡萄柚（草酸鹽++）和蔓越莓汁（草酸鹽++）。碳水化合物-電解質運動飲料（佳得樂）不會影響尿結石風險狀況。

• 避免低碳水化合物高蛋白飲食，因為它們會給腎臟帶來明顯的酸負荷，并具有形成結石的次要風險。這些特別是肉類、魚類、家禽、奶酪和雞蛋中所含的動物蛋白。低正常蛋白質攝入量可減少鈣尿，并可用于預防結石和保存骨量。當面臨作為“既成事實”的高動物蛋白消耗時，應該用額外的水果/蔬菜來彌補。

• 節儉食用菠菜、土豆、堅果和巧克力，因為它們是膳食草酸鹽的重要來源。

• 不建議對患有腎結石的結石患者進行膳食鈣限制。每日鈣攝入量應達到 1000-1200 毫克（相當于每天四次服用 225 克牛奶）。應優先考慮非乳制品的鈣強化產品飲料或食品，例如橙汁、凝固豆漿（豆腐）、深色綠葉蔬菜、西蘭花、小白菜（大白菜）、秋葵、杏仁和帶骨魚罐頭.

  鈣含量≥1 g/天（和低蛋白-低鈉）的飲食可以預防高鈣尿結石形成成人的結石形成風險  

• 如上所述，應避免低鈉攝入，因為它會增加腸道中未結合草酸鹽的比例→增加草酸鹽吸收和尿中草酸鹽排泄→增加患癥狀性腎結石的風險。

• 當一個人旨在減少草尿癥時，攝入吡哆醇（維生素 B6）是有益的。含有吡哆醇的食物是葵花籽、開心果、煮熟的金槍魚或大比目魚、香蕉、鱷梨、大豆、芒果、燕麥片、干梅干、煮熟的菠菜、強化的即食谷物（玉米片、Froot Loops™ 等）。. 對正常或高草酸鈣腎結石形成者每天口服 250-500 mg 吡哆醇可減少尿中草酸鹽的排泄。

• 不同來源（大米、燕麥、小麥等）的麩皮可降低鈣尿，但對尿路結石風險狀況的影響尚不確定。

• 魚油含有二十碳五烯酸 (EPA)。這種 n-3 脂肪酸是花生四烯酸（一種存在于植物油和動物脂肪中的 n-6 脂肪酸）的競爭對手�；ㄉ�四烯酸分解產生前列腺素，包括 PGE 2 → 腸鈣吸收增加 + 腎小管重吸收減少 + 骨吸收增加 → 高鈣尿癥。EPA 的來源是冷水魚（鮭魚、金槍魚、鯖魚、鯡魚、鯡魚和沙丁魚）、魚油和鱈魚肝。核桃、亞麻籽和菜籽油中也含有 EPA。Omega-3 脂肪酸可降低鈣尿，但對尿路結石風險狀況的影響尚不確定。

11.4.2.4 草酸鈣(CaOx) 結石和高尿酸尿

別嘌醇（Zyloric ®）在 100 毫克/天 3 次的劑量下的有效性早已被一項隨機對照試驗證明 [   238   ]，因此這種藥物被推薦用于患有高尿酸血癥和正常尿鈣的復發性草酸鈣結石患者[   215   ]。然而，使用別嘌醇的主要問題是大量的副作用，包括皮疹、胃腸道不適和肝毒性。非布司他 腳注10（Uloric ®、 Adenuric ®）是一種很有前途的新藥，其毒性特征更佳 [   239   ]，最初劑量為 40 毫克/天/天，隨后增加到 80-120 毫克/天/天的維持劑量。.

11.4.2.5磷酸鈣 (CaP) 結石

這些結石通常與遠端腎小管酸中毒有關。治療類似于 CaOx 結石，包括減少膳食鈉和蛋白質、增加液體攝入量和使用噻嗪類藥物 [   231   ,   232   ]。檸檬酸鹽也被推薦用于治療遠端腎小管酸中毒，它可有效緩解酸中毒和低檸檬酸尿癥，從而預防復發性鈣性腎結石 [   240   ]。然而，應通過 24 小時尿液收集進行仔細監測，以避免尿液 pH 值過度升高和 CaP 過飽和的潛在惡化  。

11.4.2.6尿酸 (UA) 結石

    大多數 UA 結石患者的主要危險因素是尿液 pH 值偏低，而不是高尿酸尿 [   241   ]。因此，在 UA 結石患者中使用別嘌呤醇減少尿 UA 排泄不會在存在過度酸性尿液的情況下預防結石，并且AU A 小組建議不要將這種藥物作為這些患者的一線治療[   215   ]。這里的一線療法是用 檸檬酸鉀堿化尿液. 只有當堿化不成功時（例如，患有炎癥性腸病、慢性腹瀉和回腸造口術的患者）或盡管尿液堿化充分但仍繼續形成 UA 結石的患者，才可以考慮別嘌呤醇作為輔助藥物。

尿液堿化是治療的基石，尿液 pH 值應升至 6.0-6.5，以增加尿酸在尿液中的溶解度。增加液體攝入量和降低蛋白質飲食以降低 UA 濃度是其他重要措施。為了提高尿液的 pH 值，檸檬酸鉀優于檸檬酸鈉，其推薦劑量為 30-40 mEq/天。

減肥對于成功治療和預防含尿酸結石至關重要，因為這些結石與肥胖有顯著關聯。18 到 25 之間的 BMI 是成年人應該鼓勵的理想目標  ]。請記住，代謝綜合征 (MS) 被認為是尿酸結石形成的最常見原因，而肥胖是其主要成分之一。  如前所述，通過經皮腎造口術順行輸注溶解劑已過時。別嘌醇和非布索坦的使用已在上文討論  。

11.4.2.7胱氨酸結石

     他們的治療仍然是一個重大挑戰。盡管在該領域進行了廣泛的研究和發表了文章，對胱氨酸尿癥的分子基礎有了更好的了解，但在過去 30 年中，該實體的治療沒有或幾乎沒有取得任何進展。預防性管理仍僅包括尿液堿化和充足的液體攝入（通常 > 4 L/天），而由于副作用過多，應謹慎建議某些患者使用可用的螯合劑。對于具有終生尿石癥風險的胱氨酸尿癥患者，仍然沒有治愈性的治療方法，通常需要反復手術，并且從長遠來看，腎功能受損的風險很高。

毫不奇怪，最有效的胱氨酸結石預防措施仍然是多尿，目的是降低尿胱氨酸濃度。據估計，純合胱氨酸尿癥患者每天排泄 600 至 1400 毫克胱氨酸。已知胱氨酸在 pH 值為 7.0 時的溶解度為 250–300 mg/L，一個簡單的計算表明，如果要防止大多數人的尿胱氨酸沉淀，則需要提高 4–5 L/天的尿量。純合胱氨酸尿癥。事實上，僅靠水合作用就可以防止多達三分之一的患者出現結石復發 [   242  ] 和 3 L/天的尿量被認為是最低目標。為了達到這個目標，每天需要喝4-4.5升的水來彌補無意識的損失。以下是建議的每日飲水量實用方案：白天每小時 240 毫升，睡前 480 毫升，夜間至少一次 [   242   ]。

為了增加尿液的 pH 值，可以使用檸檬酸鉀，劑量為 10-20 mEq，每天三次。對飲食調整和尿液堿化無反應或有大量復發性結石負擔的患者應提供胱氨酸結合硫醇 [   243   ]。這些螯合劑是：D-青霉胺 腳注11 (Cuprimine®, Cuprenyl®, Depen®)  1-2 克/天（50 多年前已知）[244]，硫普羅寧 (Thiola®) 800-1200 毫克/天（這是 α-巰基丙酰甘氨酸；它比 D-青霉胺具有更好的耐受性，尤其是在 過敏）[232] 和卡托普利 (Capoten®) 75–100 毫克/天。這些藥物通過中斷胱氨酸的二硫鍵并與半胱氨酸形成比胱氨酸高約 50 倍的可溶性復合物起作用 [245]。然而，在開這些藥時應注意，因為與使用有關的許多副作用，尤其是 D-青霉胺：骨髓抑制、味覺障礙、厭食、嘔吐、惡心、腹瀉、瘙癢、皮疹、口腔潰瘍、傷口愈合不良、 腎病、血液病、膜性腎小球腎炎、再生障礙性貧血、抗體介導的藥物性系統性紅斑狼瘡和重癥肌無力等。

卡托普利是一種血管緊張素轉換酶抑制劑，還含有一個硫醇基團，在體外具有提高胱氨酸溶解度的功效，但在常規劑量下尿排泄不良導致胱氨酸溶解度發生有意義的變化 [   246   ,   247  ].

11.4.2.8鳥糞石

鳥糞石是尿路感染產生尿素酶（或分解尿素）微生物的結果，這些微生物包括變形桿菌屬、布魯氏菌屬、棒狀桿菌屬、葡萄球菌屬、支原體屬、隱球菌屬等多種屬。

接受鳥糞石治療的患者在取石后仍有復發性尿路感染的風險，并且在某些患者中手術取石不可行。這些患者的結石復發或進展風險也增加，因此需要積極的醫療方法來降低這種風險 [   243   ]。使用脲酶抑制劑乙酰氧肟酸 ( AHA , Lithostat® ) 可能對這些患者有益，但顯著的副作用限制了其使用  ]。特別是，應密切監測服用這種藥物的患者的靜脈炎和高凝狀態 [   249  ]。鑒于其副作用，AHA 應僅用于無法通過手術治療的殘留或復發性鳥糞石結石，并且建議對這些患者進行持續性或復發性尿路感染的密切監測 [   215   ]。用 L-蛋氨酸（每天 3 次，每次 200-500 毫克）將尿液的 pH 值酸化到 5.8 到 6.2 之間，并增加液體攝入量是結石去除程序的重要輔助手段 [   234   ]。

11.4.2.9飲食和藥物治療總結

胱氨酸和鳥糞石沒有具體的飲食措施。前者僅通過尿液堿化和增加飲水量以促進≥3 L/天的利尿來解決，后者通過盡可能完全手術切除并用抗生素和尿液酸化積極治療UTI。作為帶回家的信息，我們復制了以下兩個表格，總結了與尿石癥相關的特定代謝異常的飲食和藥物建議（表  ，并提醒用于治療尿路結石的各種藥物的適應癥（表  11.3   )  。

表 11.2 預防腎結石的飲食和藥物治療總結  

表 11.3 何時使用哪種藥物  

11.5草藥

植物療法（來自希臘語“Phytos”，植物和“Therapeia”，治療或治愈）與人類本身一樣古老，自古人類文明（希臘羅馬、埃及、印度、中國、波斯、 ETC。）。中年時期，波斯伊斯蘭博學家伊本-西納（在西方國家被稱為阿維森納）在他的“醫學經典”（القانون في الطب）中列出了總共64種草藥、8種動物和4種礦物藥物，用于治療溶解、排出或預防腎結石 [   250   ]。

巴基斯坦研究人員一直在努力提出豐富的草藥分類，據報道對腎結石具有治療或預防作用；他們概述了不少于 35 種藥用植物，其活性成分包括類黃酮、萜類化合物和單寧 [   251   ]。最近，一個伊朗小組對設拉子草藥師用來治療尿石癥的 18 種植物進行了清點，其中包括 Alhagi maurorum（駱駝刺、波斯甘露樹等）、刺蒺藜（山羊頭、binii 等）和 Nigella sativa（ black-caraway 或 Kalonji）是最常被提及的（表  11.4  和圖  11.22a-c  ）[   252   ]。

表 11.4 設拉子中醫師推薦的治療腎結石的藥用植物  

圖 11.22

( a ) Alhagi maurorum 花。CC BY-SA 3.0。由 Eitan F. ( b ) 刺蒺藜花和葉。CC BY-SA 3.0。通過森林和金斯塔爾。( c ) Nigella sativa 在維也納植物園（奧地利）拍攝。安德烈·霍爾茨。CC BY-SA 3.0

僅通過上述研究，與本書前面段落和章節中討論的經科學證明的藥物驚人地缺乏相比，大量用于治療尿結石的植物給人留下了深刻的印象。

甚至沒有包括在上述出版物中的是 Phyllanthus niruri，它是研究最多的用于治療尿路結石病的植物物種之一。這種無處不在的熱帶植物在巴西通常被稱為“Quebra-pedra”，在秘魯被稱為“Chanca Piedra”（“碎石機”），在印度被稱為“Bhue Amala”或“Keezhar Nelli”，在馬來西亞被稱為“Dukung Anak” ”以及在許多其他國家以不同的名稱（圖  11.23  ）。它在英語中被稱為“大風”。有趣的是，這種植物在印度的古代阿育吠陀文獻中也被稱為“bhumyamalaki”，它被認為具有許多其他醫學適應癥，包括增強肝功能和清潔胃腸道。

圖 11.23  

Phyllanthus niruri (‘quebra-pedra’) (Public Domain). File: Keezhanelli. JPG  

幾位作者已提議將 Phyllanthus niruri 單獨用于治療尿石癥 [   253   ,   254   ]，或與 ESWL 聯合使用 [   255   ]，但需要進一步的證據來證實其治療特性。

另一種據報道具有抗尿路結石活性的阿育吠陀藥物是 Cystone ®，這是一種由草藥和礦物質組成的復雜產品。然而，兩項短期研究（每項研究為期 1 年）未能顯示在預防復發性胱氨酸和 CaOx 結石形成者腎結石形成和生長方面有任何益處 [   256   ,   257   ]。

據報道，摩洛哥草本 Herniaria hirsuta（毛茸茸）（圖  11.24  ）對預防大鼠草酸鈣結石具有有益作用。然而，人類研究仍在等待[   258   ]。

圖 11.24  

Herniaria hirsuta（多毛破裂）。由公關提供。Atmani F，生物化學和生物技術實驗室，生物系，穆罕默德第一大學，摩洛哥烏季達  

最近的一項體外研究試圖探索五種草藥提取物對合成尿液中草酸鈣結晶的影響 [   259   ]。選擇包括葉枯葉（一種中國植物）、廣金錢草、Phyllanthus niruri、Orthosiphon stamineus（“爪哇茶”）（圖  11.25  ）和 Cystone ® 。所有這些產品都顯示出抑制草酸鈣結石形成的潛力，使用 Cystone ®觀察到的效果最大 。盡管如此，一項大型薈萃分析表明，檸檬酸鹽在減少尿道中現有結石的大小和降低尿酸的尿排泄率方面比植物療法更有效。  260   ]。

圖 11.25  

Orthosiphon stamineus (“Java tea”). CC BY 3.0. By Tu7uh  

因此，應始終牢記，盡管草藥溶液很受歡迎，但缺乏關于其確切藥效學、功效和安全性的隨機科學數據來支持其臨床使用。