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尿石癥的治療策略與技巧（2）：外科治療Cite this chapter Al-Mamari, S.A. (2017). Treatment of Urolithiasis. In: Urolithiasis in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-62437-2_11 11.3尿路結石的直接治療 主動去石的適應癥可分為兩類：
根據上述特征，可以通過非侵入性方式（即體外沖擊波碎石術（ESWL））或通過侵入性方式直接治療尿路結石。后者可能是微創的，例如泌尿外科手術、PCNL、腹腔鏡或機器人輔助手術，或者可能包括開放式手術。順行結石化學溶解是二十年前報道的一種微創手術，現在已經過時了。 正如法國的一項調查所顯示的那樣，在過去的三十年中，為尿石癥進行的外科手術數量增加了一倍或三倍。直到 10 年前，ESWL 一直是主要治療方法，但已被輸尿管鏡檢查所取代，輸尿管鏡檢查現已成為許多法國機構治療尿石癥的主要手術，而 PCNL 保持穩定。如今，石頭的開放式手術已經變得極為罕見，在本研究中僅占 0.1% [ 17 ]。英國研究人員也觀察到了同樣的趨勢，他們發現從 2009 年到 2015 年，輸尿管鏡檢查的數量增加了近 50%，尤其是輸尿管鏡檢查（即柔性輸尿管鏡檢查）。盡管 ESWL 仍然是英國最常見的治療方法，但其在 5 年的研究間隔期間，使用量保持穩定，與輸尿管鏡檢查的差距繼續縮小，而開石手術的下降繼續加深，在 2014-2015 年期間，英國所有衛生系統僅報告了 30 例病例[ 。 11.3.1體外沖擊波碎石術 (ESWL) “碎石術”一詞源自希臘詞“lithos”（結石）和“tribein”或“tripsis”（摩擦、粉碎、溶解）。 11.3.1.1 History 第一臺 ESWL 機器由德國飛機制造公司 Dornier 制造。Chaussy等人首次報道了其人體臨床應用。1982 年 [ 19 ] 在 1980 年 [ 20 ] 成功地對狗進行試驗之后。ESWL 的安全性和有效性也在兒童 [ 21 ] 以及單腎 [ 22 ] 中得到證實。 多尼爾碎石機最初設計用于測試超音速飛機部件。然后開發了人體模型（HM），從 HM1 [ 23 ] 開始（圖 11.1 ）。第一次臨床試驗是使用基于電動液壓沖擊波發生器的 HM3 進行的。沖擊是由火花塞 (F1) 放電在水下觸發的。每次持續一微秒的放電都會引起水的爆炸性蒸發，從而觸發沖擊波 [ 24 ]。然后，沖擊波在橢圓形反射器上反彈，并通過浸入患者和發生器的充滿水的金屬桶聚焦在石頭 (F2) 上。一次沖擊可以產生 30-100 兆帕的峰值正壓（1 兆帕等于 9.87 大氣壓或 10 巴）[ 23、25 ] （ 圖11.2）。 圖 11.1 慕尼黑大學醫院 Grosshadern 的 HM1。來自 Tailly 等人。[ 23 ] 版權所有 Dornier MedTech Systems Figure 11.2 作為時間函數的沖擊波壓力脈沖在沖擊波焦點區域 F2 中測量。來自 Tailly 等人。[ 23 ] 版權所有 Dornier MedTech Systems 使用 Dornier HM3，治療非常痛苦，必須在全身或區域（硬膜外/脊髓）麻醉下進行。在過去的三十年中，制造商推出了更多代產品，其中使用的能源由壓電提供， 腳注1 電動液壓或電磁發電機（圖 11.3 ), 充滿水的浴缸被更舒適的硅膠包裹水墊所取代，該水墊可貼合患者感興趣的解剖區域。結石可以通過透視或超聲手段進行定位（圖 11.4）。新一代碎石機具有更大焦區和更低沖擊波壓力的趨勢。引入的另一個復雜性是自動定位或使用光學和聲學結石跟蹤系統，旨在減少透視時間 [25]。許多成年患者可以忍受與新 ESWL 機器相關的疼痛，只需給予 IM 麻醉藥物作為術前用藥。然而，兒童仍需在全身麻醉下接受治療。 圖 11.3 碎石機中使用的沖擊波發生器原理。左：電磁沖擊波發射器 (EMSE)。中：電液沖擊波發射器。右：壓電沖擊波發射器。慕尼黑大學醫院 Grosshadern 的 HM1。來自 Tailly 等人。[ 23 ] Copyright Dornier MedTech Systems 圖 11.4 ( a , b ) 使用 X 射線 (透視) 的結石定位圖像 (a) and ultrasound (b) 方法。在這兩張照片上，結石都位于十字準線內。治療頭的耦合墊在圖像（a）的右側可以看到，并且在圖像（b）上可以清楚地看到石頭的明亮反射，并伴有聲影。慕尼黑大學醫院 Grosshadern 的 HM1。來自 Tailly 等人。 如今，不少于十家其他公司已獲準生產自己的模型（西門子、Karl STORZ、Richard WOLF、EMD、Cellsonic、HYDE-medical、Elite、ELMED、GEMSS、美國醫療保健解決方案）。 11.3.1.2作用機制 已經提出了各種不同的碎石機制：
空化的關鍵作用已在最近的一項體外研究中得到證實，該研究還引入了在戰略時間點控制空化的原理，以增強 ESWL 期間的結石碎裂。此外，當使用慢速沖擊波頻率（每分鐘 60 次沖擊）時，與使用高頻（每分鐘 120 次沖擊）相比，成功治療結果的可能性要大得多 [ 28 ]。 11.3.1.3 ESWL 的適應癥和局限性 1995 年寫到“ESWL 仍然是中等大小、不復雜的腎結石的首選治療方法”[ 29 ]。同上還提到，對于大結石、在收集系統的阻塞或依賴部分內的結石，以及由一水草酸鈣組成的結石，不應使用這種治療方法。這兩個陳述在今天仍然有效 [ 15 ]。收集系統的阻塞部分包括具有陡峭漏斗-骨盆角和/或具有狹窄漏斗或頸部<5 mm的花萼或花萼憩室。另一方面，從屬部分很好地說明了較長的下極花萼（> 10 mm）]。 ESWL 目前是治療兒科人群中大多數腎結石的首選手術，對于以下情況，它是最佳選擇 [ 30 ]:
它也適用于大于 10 毫米的小輸尿管結石，甚至適用于不愿或不適合進行輸尿管鏡檢查和/或全身麻醉的膀胱結石 [ 31 ]。 11.3.1.4禁忌癥 長期以來，使用 ESWL 的禁忌癥一直沒有改變，可以被描述為絕對的或相對的 [32, 33]。
11.3.1.5 Complications 盡管是一種非侵入性手術，但 ESWL 經常導致一些自限性并發癥，據報道其總數達到約 15%，這一數字低于經皮腎盂切開術 (PCNL) 和輸尿管鏡檢查 [ 37 ]。 最常見的并發癥是[ 15 ]:
圖 11.5 X 線 KUB 顯示兒童多發右腎結石和尿道 steinstrasse。來自 Vaddi SP 等人。[ 49 ] 經愛思唯爾許可 ESWL 的其他并發癥也偶有報道，包括腸穿孔、肝或脾血腫和嚴重的腹膜后出血。 除了上述并發癥外，在 ESWL 中廣泛使用的 X 射線的有害影響也不容忽視。患者每年接受的平均總有效輻射照射量因結石數量、大小和位置而異。腎結石、輸尿管結石和多處結石位置的計算結果分別約為 15.9、13.3 和 27 毫西弗特 (mSV) [ 50 ]。國際放射防護委員會 (ICRP) 指南建議職業輻射劑量在一年內不超過 50 毫希沃特 (mSv) 的安全閾值，或在 5 年的長期治療期間每年不超過 20 毫希沃特的安全閾值 [ 51 ]。因此，考慮到在復發結石需要進一步治療時，不應超過每年 20 mSv 的平均有效輻射照射劑量，可以很容易地推斷，多發結石的定位應該使用非輻射方式安全地進行，即超聲檢查腎結石組，或為患者提供替代治療，即輸尿管鏡檢查輸尿管結石組。 11.3.1.6 ESWL成功率 在排除腎臟和泌尿道的解剖異常后，據報道，在許多系列中，經過精心挑選的患者的總體成功率達到 90%，具體取決于結石部位、大小和成分（見下文）。_ 然而，這些研究中的許多都忽略了小于 4 毫米的小殘余腎碎片，一項評估絕對結石清除率的研究報告了 57.5% 的“校正”無結石碎片率 。 11.3.1.7 影響 ESWL 治療結果的因素 較高的 BMI：肥胖會增加皮膚到石頭的距離 (SSD)。然而，石頭不太可能碎裂的 SSD 邊界沒有明確定義，從 9 到 14 厘米不等 [56, 57]。S SD 被證明是多變量分析成功的唯一獨立預測因子 [56, 58]，并且發現結石清除率與 27 左右的 BMI 之間存在更好的相關性，而 31 左右的 BMI 與殘留結石有關 [58 ]。 NCCT 檢測到的結石衰減值：這與結石成分有關，是 ESWL 抗性的良好預測指標。然而值得注意的是，這種關系不是絕對線性的，因為石頭的化學成分和晶體結構與它們對 X 射線的衰減并不嚴格相關。這可以解釋為什么胱氨酸結石比二水草酸鈣結石更能抵抗 ESWL，盡管在 NCCT 上密度較小，以及為什么 Wheddelite 結石雖然密度幾乎相同，但比 Wheddelite 更能抵抗 ESWL（見表9.2）。 石頭不太可能碎裂的密度界限也尚未明確定義。一項古老的研究表明，在 580 HU 左右衰減時觀察到結石清除，而在 910 HU 附近的較高衰減暴露于失敗 [ 59 ]。然而，最近的一項前瞻性研究建議將 970 HU 的密度作為閾值，低于該閾值，在一次 ESWL 會話后，結石可能會碎裂 [ 60 ]。其他因素：光滑的輪廓、較低的腎盞位置和>15 mm 的結石的結果不太令人滿意 [ 61 ]。但在輸尿管上段和遠端定位之間未檢測到統計學差異 [ 58 ]。 11.3.1.8 Patient’s Satisfaction 對近 3000 名患者的前瞻性評估顯示，ESWL 治療后的滿意度高于 90% [ 62 ]。 11.3.1.9在 ESWL 中放置 DJ 支架 在逆行腎內手術 (RIRS) 時代之前，為 ESWL 考慮的大于 20 mm 的腎結石插入 DJ 支架是很常見的，作為防止繼發性結石碎片嵌塞和梗阻的安全措施。在柔性輸尿管鏡檢查技術尚未得到很好發展的機構中，這仍在實踐中。然而，對于輸尿管結石，許多研究一致表明，輸尿管支架的存在會對 ESWL 結果產生不利影響，要么不必要地增加治療次數 [ 63 ]，要么影響無結石率 [ 64 ] ]，或引起明顯的副作用（排尿困難、尿急、頻率和恥骨上疼痛）[ 53 ]。即使 DJ 支架在手術前被移除，已經表明它們仍然會對 ESWL 結果產生負面影響，因為會導致輸尿管平滑肌麻痹。因此，一些作者建議考慮近期有輸尿管支架病史的患者進行體內碎石術而不是 ESWL [ 65 ]。邏輯上專家小組不建議對考慮進行 ESWL 的患者進行常規支架置入術 [ 15 , 16 ]. DJ 支架引起的另一個并發癥是這種異物容易結垢，放置數月后難以去除。它也可能被不順從的患者多年遺忘或忽視，導致反復尿路感染，甚至自發碎裂和隨尿液排出，即尿頻[66]（圖 11.6a，b）。 圖 11.6 ( a ) 腹部平片顯示膀胱和右腎中的 DJ 支架碎片。來自辛格和古普塔 [ 66 ]。知識共享署名許可。( b ) 一段約 5 厘米長的支架已穿過尿道。來自辛格和古普塔 [ 66 ]。知識共享署名許可 11.3.2順行結石溶石術（經皮沖洗溶石術） 自 RIRS 出現以來，這種歷史處理方式已被放棄。它適用于各種標準療法（如 ESWL、PCNL 和腎盂切開術或腎鏡切開術）后的持續殘留結石。它被認為是對引流不充分部位的結石和麻醉風險高的患者進行適當管理的一些積極結果 [ 67 ]。它主要用于感染性結石（鳥糞石），以試圖使患者完全無結石，使用 Suby's G 溶液或 10% 半酸酐，這對于溶解磷灰石和碳酸鹽結石也很有效。其他類型的結石使用了不同的溶液：氨丁三醇-E 或乙酰半胱氨酸用于胱氨酸結石，碳酸氫鈉或檸檬酸鉀溶液用于尿酸結石，并結合口服堿化 [ 68 ]。Renacidin ®沖洗用于鳥糞石和磷灰石腎結石，但也用于膀胱內輸注以試圖溶解鳥糞石或磷灰石膀胱結石，或作為防止尿道和膀胱造口導管結痂的預防手段。 隨著 RIRS 的出現，在過去的二十年里，順行結石化學溶解方法在日常實踐中一直被忽視，因為它需要長時間住院（2-4 周）并且不具有成本效益。最后一項試圖恢復這種治療方法的臨床研究發表于 2013 年，研究對象為 29 名感染性鹿角結石患者 [ 69 ]。它顯示了在被認為不適合進一步干預的患者中，在 PCNL 后使用順行結石化學溶解作為輔助治療的有趣結果。最近的一項體外研究表明，幾種有機酸，即羥基乙酸、乳酸和 α-酮戊二酸在溶解尿磷酸鹽結石方面優于檸檬酸，可被視為化學溶解治療的有希望的解決方案 [ 70 ]。等待這些努力的臨床回聲。 11.3.3輸尿管鏡檢查 11.3.3.1歷史 第一次輸尿管鏡檢查是由 Young 和 McKay 于 1912 年，但僅在 1929 年被報道 [71, 72]。1977 年 Goodman 和 Lyon 等人報道了第一個輸尿管鏡手術。1978 年 [73, 74]。這些早期手術是使用小兒膀胱鏡進行的，并且僅限于輸尿管下端。盡管如此，他們還是提出了剛性輸尿管鏡檢查的概念，后來隨著更長和更薄的內窺鏡的出現進一步發展。Marshall 于 1964 年報告了在泌尿外科中首次使用光纖的經驗 [75]。 隨著主動偏轉輸尿管鏡和沖洗通道的引入，柔性膀胱鏡得到進一步發展，第一個系列由 Bagley 等人出版。 在 1987 年 [76] 和 Kavoussi 等人 1989 [77]。 。這開啟了逆行腎內手術 (RIRS) 的時代，RIRS 被定義為使用柔性輸尿管鏡治療腎內病變，例如結石或腫瘤。在過去十年中，采用尖端芯片技術的數字輸尿管柔性鏡被引入，與光纖柔性輸尿管鏡相比，圖像和視頻質量顯著提高。 11.3.3.2適應癥 在本段中，我們將考慮剛性和柔性輸尿管鏡檢查。
11.3.3.3輸尿管鏡插入技術 如前言所述，此處提供的操作步驟描述并非旨在取代更全面和更專業的手冊，當人們想要開始泌尿外科實踐或提高其技能時，應將其用作參考。然而，當讀者準備進入手術室進行輸尿管鏡手術時，我們在此努力為讀者提供基本信息和/或實用提醒。專家作者每年都會撰寫有關“提示和技巧”的文章，因為總體而言，外科手術，尤其是泌尿外科，是一個不斷變化的領域，總有需要改進的地方。在此，讓我們與其中一些作者分享以下有時歸因于愛因斯坦的匿名引述： 83 ]。
11.3.3.4能源 用于結石消融的能源及其作用機制可總結如下 [ 88 , 89 , 90 ]：
圖 11.12 電液石榴石（注意小型柔性探頭）。經施普林格許可轉載自 Miller J 和 Stoller ML
各種能源的優缺點
11.3.3.5使用鈥激光和結石碎片回收的結石消融技術 幾種技術可用于使用鈥激光燒蝕石頭：最初建議對石頭進行“繪畫”，最后對多個小殘留碎片進行“爆米花”。其他技術，如“跳舞”、“切碎”或“碎裂”，需要適應石頭的特性。應避免石頭“鉆孔”或“穿孔”，以防止形成大的多個碎片，因為這些會增加工作量和手術的持續時間 [ 103 ]。在原位碎石術之后，可以使用鑷子或鎳鈦合金籃 (Dormia) 去除由此產生的輸尿管結石碎片。腎結石碎片只能使用長鎳鈦合金籃取出，但對于輸尿管結石，如果它們看起來小到可以自然排出，也可以留在原處。 11.3.3.6發生黏膜損傷時的安全措施 當發生輸尿管或盆腔黏膜損傷時，應注射稀釋的造影劑以排除外滲的可能性，外滲需要立即終止手術并插入 DJ 支架。出于記錄目的，還建議在每個程序結束時進行逆行腎盂造影。 11.3.3.7關于在 RIRS 中使用輸尿管通路鞘 (UAS) 的爭議 UAS 可能有助于確保絕對無結石狀態（感染性結石需要），方法是允許多次快速取出柔性輸尿管鏡并將其與 Nitinol Dormia 籃一起重新引入輸尿管。它們降低了腎內壓力，并消除了在長時間手術過程中排空膀胱的需要。經計算，收集系統內的平均基線壓力為 13.6 mmHg，當輸尿管鏡到達腎盂時，無論是否使用 UAS，壓力分別上升至 40.6 mmHg 和 94.4 mmHg [ 104 ]。當考慮到通過最大限度地減少骨盆內壓力的升高時，這一事實不應被忽視，UAS 具有潛在的保護作用，可防止腎盂靜脈和腎淋巴回流，從而降低感染在鳥糞石或未確診的 UTI 中擴散到血液中的風險。此外，UAS 提供了一種機械保護，可防止萎縮的薄腎實質破裂，這在長期存在的結石和復發性腎盂腎炎中常見。在尿石癥領域之外，在盆腔內壓力較低的情況下工作還可以更安全地治療上尿路尿路上皮癌，從而最大限度地降低惡性細胞造血或淋巴擴散的風險 [ 104 ]。UAS 在促進通過狹窄的輸尿管腔插入柔性輸尿管內窺鏡方面仍然非常有用，并且它們比球囊擴張更具成本效益。事實上，一些大容量中心報告在絕大多數病例（約 90%）中使用了 UAS，尤其是在處理大塊結石時 [ 87 ]。 然而，研究并未顯示 UAS 使用在結果方面的任何優勢，即結石清除率、并發癥發生率或每位患者的平均手術次數 [ 105 ]。此外，應該記住，當一個人不打算用籃子取出結石碎片時，不需要使用 UAS，并且它們的使用有時會導致輸尿管損傷和缺乏經驗的手穿孔。懷疑它們有可能誘發輸尿管節段性缺血和繼發性狹窄 [ 72 ]。多達 46.5% 的病例報告了與 UAS 相關的輸尿管壁損傷，其中平滑肌層的嚴重損傷占 13.3%；相關的危險因素是男性和年齡較大，而術前 Doub le-J 支架植入可顯著降低嚴重損傷的發生率 [ 106 ]。然而，應該記住，專家小組反對在輸尿管鏡檢查之前常規使用 D-J 支架，僅將其保留用于特定適應癥（輸尿管狹窄、膿毒癥嵌塞結石等）[ 1 , 3 ]。 已經提出了一些技巧來降低與使用 UAS 相關的風險 [ 87 , 107 ]：
11.3.3.8結果
注意：與并發癥顯著相關的另一個重要因素是不遵守break'n'leave政策。當外科醫生在碎石后積極努力去除所有碎石，包括那些容易自然通過的碎石（<3 mm），他不必要地延長了手術時間并增加了醫源性損傷的風險[ 110 ]。 11.3.3.9輸尿管鏡 (URS) 后需要 DJ 支架 輸尿管遠端結石的簡單輸尿管鏡檢查可以在不放置輸尿管支架的情況下安全地進行，尤其是在術中未進行輸尿管擴張的情況下 。 根據 AUA 專家的說法，當滿足以下所有標準時，可以安全地省略 DJ 支架插入：在 URS 期間沒有懷疑輸尿管損傷，沒有證據表明輸尿管狹窄或其他解剖障礙物清除結石碎片，沒有腎功能受損，存在正常的對側腎臟，并且沒有計劃進行二次 URS 程序 [ 16 ]。在這種有利的情況下，插入一個簡單的開放式 5-Fr 輸尿管導管，該導管固定在尿道導管的外側，并在住院 24 小時觀察后同時移除兩個導管，這是很常見的。 然而，建議在治療清除不完全的大腎結石或發生腎盞黏膜損傷的輸尿管后置入 DJ 支架，并且基于黏膜水腫的假設，在使用 UAS 時也是可取的繼發于 UAS 內臟擴張可能導致暫時性梗阻和疼痛 。 11.3.3.10 RIRS 與 PCNL RIRS 已顯示與單次 PCNL 相當的手術結果，用于主結石大小為 15-30 毫米且位于下極花萼的患者。然而，RIRS 比 PCNL 更安全，出血更少。在這些手術過程中，應小心清除前下部小花萼中的結石 。 在凝血障礙患者中，RIRS 是 PCNL 的一種更安全的替代方案，因為即使在凝血障礙明顯的術前正常化后，這些患者的出血風險仍然存在 。 我們機構最近進行的一項研究也證明了多級 RIRS 對 2-4 厘米結石的可行性和安全性。包括 71 名患者，在每名患者的平均手術次數為 2.1 次后，達到 81% 的無結石率 ]. 使用鈥激光的柔性輸尿管子宮鏡檢查的其他優點是可以成功治療腎盞憩室狹窄漏斗部中的結石 [ 119 ]、雙側同期手術的可行性 [ 81 ]、處理單獨和/或異位腎臟，以及對病態肥胖和嚴重脊柱側凸患者進行有效治療的可能性]。 11.3.3.11 RIRS 與 PCNL 結合 十多年前，PCNL -RIRS 聯合方法已被引入，旨在減少通路數量，逆行治療用于無法經皮進入的結石 [ 121 ]。這種組合傳統上是在患者仰臥位的情況下進行的。然而，這也被證明是可能的，患者處于俯臥雙腿位置]。 最近，佛蒙特大學提出了俯臥軟性輸尿管鏡檢查來治療大腎結石，其優點是在需要時可以快速轉換為俯臥 PCNL，而無需改變患者的體位。75% 的患者僅接受了輸尿管鏡檢查，其中 80% 的患者僅在一次治療后就無結石。另一個中心的經驗以相反的方式證實了這種方法的可行性：PCNL 首先在俯臥位進行，在不改變位置的情況下結合 RIRS 實現了結石清除 [ 125 ]。 11.3.3.12輸尿管鏡的未來 在成功引入數字柔性輸尿管鏡后，正在嘗試兩個進一步的步驟：一次性輸尿管鏡和內窺鏡的機器人操作。這兩種技術已被證明具有優勢，但仍在評估成本效益并且尚未廣泛分布。此外，納米技術和機器人技術的發展可能會在未來打開許多其他遠超我們想象的視角[ 126 ]。 11.3.4 PCNL 11.3.4.1歷史 1976 年，Fernstrom 和 Johannson 首次描述了經皮腎鏡取石術（PCNL）技術。 127 ], and became rapidly developed and standardized in the following years [ 128 ]. 11.3.4.2適應癥 Guy的III級或IV級，腳注3即完全或部分鹿角腎結石。在兒科人群中，>2 cm 的結石負荷是 PCNL 的充分指征。對于硬結石（CT 掃描>900 HU），當腎臟的解剖結構或結石位置不利于腔內泌尿外科手術時，即使是 1-2 cm 大小的結石也可以考慮進行 PCNL。其他適應癥是顯著的腎梗阻和感染性結石 [ 30 ]。 一般來說，強烈建議在任何結石靶向手術之前進行非對比 CT 掃描。特別是對于 PCNL，尤其是對于具有復雜結石或解剖結構的患者，還需要增強 CT 掃描以更好地定義收集系統和輸尿管解剖結構 [ 16 ]。當臨床懷疑要治療的腎臟的腎功能顯著喪失時，也需要進行功能性同位素研究，最好使用 MAG-3 放射性示蹤劑進行。這不僅在證明腎單位功能令人滿意時證明治療的合理性很重要，而且作為醫學法律警告證明在干預之前預先存在腎功能的一些惡化。 11.3.4.3禁忌癥
11.3.4.4手術技術 在抗生物預防（第三代頭孢菌素）和機械血栓預防措施（間歇性氣壓）后，通常將輸尿管（5-Fr 開口導管）逆行插入感興趣的腎臟，以允許注射造影劑或亞甲藍染料在手術過程中。 然后 PCNL 將在 U/S 和/或透視引導下通過針刺花萼系統開始。完全麻醉的患者要么采用俯臥位（經典）[ 133 ]，要么采用仰臥位技術。后一種方法也稱為“Valdivia 技術”，以西班牙泌尿科醫生 Valdivia-Urìa 的名字命名，他于 1987 年在同側側腹下方使用 3-L 血清袋引入了該技術，并提倡它具有麻醉學益處以及其他優勢。然而，第一個系列僅在 11 年后才被報道 [ 134 ]。幾年后，當引入所謂的 Galdakao 改良 Valdivia 體位時，這種方法的普及度得到提高，其特點是改良的截石體位，允許將逆行柔性輸尿管鏡入路與經皮入路相結合[ 135、136、137 ]（圖11.13a, b )。迄今為止，已經描述了不少于五種不同的仰臥姿勢，包括“完全仰臥”、Valdivia proper、Galdakao 改良的 Valdivia、Barts 改良的 Valdivia 和 Barts 無側翼改良的仰臥姿勢 [ 138 ]。 圖 11.13 ( a ) Galdakao 修改的 Valdivia 立場。( b ) Galdakao 修改的 Valdivia 位置中的針的方向。來自 Ibarluzea G [ 135 ]。經約翰威利父子許可 俯臥位意味著在插入輸尿管導管后從截石位改變患者姿勢，即使用平行于手術臺的側推車以協調的方式從仰臥位變為俯臥位。 在大多數情況下，穿刺針對的是下后杯組。穿刺后花萼可能會穿過腎臟的 Brödel 無血線，因此導致出血風險較小，但也提供了通往腎盂的直接路徑 [ 133 ]。當患者處于俯臥位時，該穿刺的良好起點位于第 12 肋骨尖端下方 1 cm 和內側 1 cm [ 139 ]（圖 11.14a ）。在某些情況下，建議瞄準上桿，因為這有利于完全去除鹿角，并且如果需要還可以直接進入 PUJ [ 140 ]。顯然，與上極穿刺相關的風險是胸膜損傷的可能性。將這種風險降至最低的一個技巧是避免在第 11 肋骨以上的任何穿刺，并留在第 12 肋骨的外側半部，與椎旁肌的外側邊緣齊平，以確保胸膜外針頭通過 [ 139 , 140 , 141、142 ] 。_ 穿刺也應與第 11 根肋骨的下緣齊平，以避免剛性鞘撞擊第 12 根肋骨 [ 139 ]（圖 11.14b ）。當通過所謂的肋下穿刺從第 12 肋下方接近上極時，胸膜損傷的風險降至最低，但穿刺角度不利于隨后的腎內結石治療 [ 139 ]。 圖 11.14 ( a ) 對于下極穿刺，一個好的起點是第 12 肋尖下方 1 厘米和內側 1 厘米。起點標有 X。來自 Kim SC 和 Lingeman JE [ 139 ]，經 Springer 許可。( b ) 對于肋上上極穿刺，皮膚的進入點位于第 11 肋骨的下緣，正好在椎旁肌的外側。這個進入點將允許針進入間隙的中間（插入的實心針）。如果皮膚的入口點在第 11 和第 12 肋之間的中點，針將太靠近第 12 肋（插圖的虛線針），并且剛性鞘將難以放置。來自 Kim SC 和 Lingeman JE [ 139 ]，經施普林格許可 在使用透視引導時，可以使用針的牛眼外觀（也稱為針眼技術）（圖 11.15 ）、三角測量技術，甚至可以使用針穿刺角度的混合技術使用量角器[ 133、140 ]測量皮膚表面。一項包含超過 8000 名患者的大型中國研究表明，在單獨的超聲引導下進行 PCNL 是可行的，并且隨著經驗的增加，它具有很高的無結石率 (85.5%) 和非常低的并發癥特征 [ 143 ]。 Figure 11.15 C 形臂朝向外科醫生旋轉，以將針尖與所需的入口花萼對齊。插圖顯示了透視監視器上針頭的“牛眼”外觀。來自 Ko R 等人。[ 140 ]。經約翰威利父子許可 使用剛性擴張器或球囊擴張器進行管道擴張。剛性擴張器包括順序（Amplatz 擴張器）或伸縮同軸擴張器（Alken 擴張器）。 仰臥位具有以下優點：
However, as every medal has its reverse, the supine position has also some disadvantages:
成功進入腎盞系統后，通過觀察逆行注射的亞甲藍從腎造口通路流出，或通過直接在 PCS 中注射造影劑，使用氣球、金屬伸縮管逐漸擴張管道，或 Amplatz 串行膨脹。最后插入一個護套，通過該護套部署腎鏡，使用氣動、EKL、EHL 或鈥激光光纖觀察和破壞結石。較小的石塊將通過 Amplatz 被流體壓力沖出，較大的石塊將用抓取器移除。 標準通路護套為 24–30 Fr。然而，一些中心已經成功地進行了 mini-PCNL（“Miniperc”），包括使用 11-20 Fr 的較小護套和小型硬質腎鏡，這種技術已經引起了人們的興趣，尤其是在處理兒科人群時 [ 144 , 145 , 146 ]。 小型化已進一步發展到使用小至 4.85-F（外徑 1.6 mm）的“全視針”和 272-μm 激光的所謂“微經皮腎鏡取石術”（“Microperc”）光纖和 0.9 mm柔性光纖[ 147、148、149、150、151 ]（圖 11.16a - c）。 圖 11.16 ( a ) 4.85 Fr“全視”針，準備穿刺。( b , c ) 柔性光纖望遠鏡 (0.9 mm)。來自 Ganpule AP 和 Desai MR [ 147 ]。經阿拉伯泌尿外科協會許可 Tubeless PCNL has also been proposed for selected patients, where no post-op nephrostomy tube is left, nor a ureteral DJ stent, with the advantages of a shorter hospitalization and lower analgesic requirement while carrying similar outcomes to standard PCNL technique, i.e comparable stone-free and complications rates [ 151 , 152 , 153 , 154 ]. 在考慮 PCNL 的三個主要關鍵步驟時，即準確穿刺、將導絲通過和定位到骨盆腔系統以防止其滑出（最理想的是導絲進入輸尿管）和輸尿管擴張，一些作者提出了一種新技術，以幫助導絲沿輸尿管向下通過，以確保安全和準確地擴張輸尿管 [ 155 ]。在這種技術中，半剛性輸尿管鏡通過穿刺經皮引入，有助于將導絲操縱到上輸尿管中。然而，應該記住的是，盡管沒有沿輸尿管向下進展，但將導絲固定在 PCS 中足以進行安全的輸尿管擴張 [ 156 ]。 日托 PCNL 的概念最近通過將 micropercs 和無內胎技術與復合止血道密封的使用相結合而引入 [ 157 ]。 最后值得注意的是，掌握 PCNL 技術所需的學習曲線很長，并且只能在大量機構中完成；觀察到平均手術時間、無結石發生率和并發癥發生率逐漸改善，僅在 60 例后達到平穩水平[ 158 ]。 11.3.4.5并發癥 在對英國機構 5 年內進行的 5750 例 PCNL 手術的回顧中，發現感染和出血是 PCNL 最常見的并發癥，分別為 5.5% 和 1.4%。術后1個月內急診再入院率為9%（幾乎十分之一），主要是由于尿路感染、敗血癥、出血和急性尿潴留。術后前 30 天內的死亡率為 0.2% [ 159 ]。 一項在 2 年內進行的幾乎相同規模的日本研究（5537 例）顯示，使用球囊擴張的中位手術時間明顯長于其他技術，并且還與更多的出血有關（9.4% 對 6.7%）和與其他擴張方式（即金屬伸縮擴張或 Amplatz 系列擴張）相比，輸血次數更多（7.0% 對 4.9%）[ 160 ]。在這項研究中，鞘管尺寸、手術時間、結石負荷和病例負荷被證明是與出血/輸血相關的獨立因素。 以下是 PCNL 后可能發生的并發癥的總結： 敗血癥和發熱 出血和需要輸血和/或栓塞。 本文建議在手術前進行計算機斷層掃描血管造影，以定義血管解剖結構并降低出血率以及輸血的需要 [161]，但其使用并未被廣泛接受。 尿漏和尿瘤
11.3.5膀胱結石 在發達國家，膀胱結石占泌尿系結石的 5%，而發展中國家的發病率被認為更高。 Cystolitholapaxy 傳統上適用于≤4 cm 的膀胱結石，其安全性也已被證明可用于兒童 。 對于較小的石頭（<2 厘米），可以使用鋸齒狀顎式器械進行常規機械碎石術，這些石頭可以卡在顎內并手動破碎。對于較大的結石，首選電液碎石術，具有經證實的安全性、有效性和技術簡便性 [ 163 ]。 然而，即使是大于 4 厘米的結石也已使用 Ho:YAG 激光成功且安全地治療，以使患者免于開放式膀胱切開術 [ 164 ] 的發病率，并且 550-μ 側射光纖被證明在這方面表現更好目的。 李愛華于 2007 年發明的 AH-1 結石去除系統 (SRS) 最近被提出作為治療較大膀胱結石的有效工具 [ 165 ]（圖 11.17a-c ）。它由一個鉗口組成，可以抓取和穩定直徑甚至為 60 毫米的石頭，并使用鈥激光進行消融。用顎夾住碎片并通過外護套迅速排出，避免多次進入外護套和潛在的尿道損傷。如果有更多殘留的較小碎片，可以將 Ellik 抽真空器連接到外護套進行抽吸。然而，這個系統還有待多個獨立中心進一步評估。 圖 11.17 ( a ) AH-1 去石系統 (SRS)。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿外科。知識共享署名許可。( b ) 外護套帶內護套和內窺鏡。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿外科。知識共享署名許可。( c )頜的特征和功能。（一）內窺鏡下頜；( B ) 用鈥激光進行頜骨固定和碎石術；( C ) 使用鉗口通過外護套取回的碎片。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿外科。SRS由醫學博士李愛華設計，杭州桐廬時空厚醫療器械有限公司制造 我們的讀者應該記住，對于大多數結石直徑 > 4 厘米的病例，開放式膀胱切開術仍然是最安全和最有效的方法 [ 166 ]。 當結石繼發于膀胱出口梗阻時，通常由肥大的前列腺引起，膀胱結石可以安全地在一個療程中進行，同時進行手術治療，即經尿道前列腺切除術。 Cystolitholapaxy 在增大膀胱中也特別有用，并且可以在回腸導管和膀胱中通過專家手中的 Mitrofanoff 導管造口進行 [ 167 , 168 ]。 脊髓損傷患者必須小心避免自主神經反射異常，這與較大或多發結石、T6 以上的脊髓損傷水平、較高的液壓沖洗高度、較長的手術時間和使用局部麻醉有關 [ 169 ]。 11.3.6經皮膀胱切開術 經皮膀胱切開術已在兒童中成功進行，并顯示出與開放性膀胱切開術和 cystolitholapaxy 相當的結果 [ 170 ]。 當兒童結石大小小于 1 cm 時，一種新技術包括在膀胱鏡引導下通過恥骨上穿刺經皮插入動脈鉗進行碎石。根據現有報告，這是一種快速技術，可實現 100% 的無結石率 [171]。在成年人群中，通過經皮插入的剛性腎鏡，可以使用氣動碎石機（Swiss Lithoclast）成功治療單個或多個膀胱結石，其負荷大于 3 cm。根據用于 PCNL 的相同技術創建訪問：針穿刺 → 導絲插入 → 使用 Alken 同軸擴張器擴張管道 → 插入 Amplatz 鞘 [172]。在手術結束時，用花生鉗、膀胱沖洗器或 Ellik 抽真空器取出碎片。膀胱惡性腫瘤、放射治療或腹盆腔手術史以及巨大的前列腺腫大（>80 cm 3）被認為是該治療的禁忌癥。 11.3.7腹腔鏡腎盂切開術 (LP) 11.3.7.1適應癥 如今，隨著 PCNL 和 RIRS 的出現，LP 的位置已經縮小。與 PCNL 相比，這是一個更具技術挑戰性和耗時的程序，PCNL 仍然是大多數大型盆腔結石的黃金標準 [ 173 , 174 ]。 但是，在以下情況下，LP 仍然是更好的選擇：
LP 也被證明在兒科人群中是安全可行的。 11.3.7.2手術技術 在這種微創手術中，腎盂解剖遵循 Gil-Vern 等人針對開放性對應物描述的相同原則（見下文），即以 V 形方式進行腎盂切開術，并創建一個皮瓣 （圖 2）。 11.18 )。 圖 11.18 LP 使用 Gil-Vernet 技術解剖腎實質和使用單極鉤狀燒灼進行的腎盂切開術。來自 Gandhi HR 等人。[ 181 ]，經阿拉伯泌尿外科協會許可 LP 最常通過腹膜內途徑進行。然而，腹膜后途徑也可以進行，甚至被作者提出作為一個更可取的選擇，他們發現它完成得更快，并且與更短的患者住院時間相關[ 183 ]。盡管如此，腹膜后入路的解剖學不熟悉仍然是許多腹腔鏡外科醫生的障礙。 LP 通常單獨進行，但最近的一項研究提到其與 Ho:YAG 激光碎石術的成功結合，使用通過 12 毫米套管針引入的柔性膀胱鏡。這可以清除剛性腹腔鏡器械無法觸及的腎盞結石 [184]。 即使是更復雜的腹腔鏡萎縮性腎鏡取石術也已在一些中心成功實施，但仍是一項重大的手術挑戰 [ 185 ]。 11.3.7.3結果 LP 在大結石中的無結石率約為 90%，但該比例會隨著結石負荷的增加而降低。該手術不需要輸血，但會導致 4-12% 的尿漏。 11.3.8機器人輔助萎縮性腎鏡取石術 這種微創技術避免了在復雜的鹿角形結石中對多個束或多個會話 PCNL 的需要。它還避免了開放式對應物的高侵入性，同時產生相當的無結石率。與開放式手術類似（見下文），冷缺血是用冰泥進行的。然而，這是一種極為罕見的手術，只有少數病例和小系列已從卓越中心發表 [ 186 , 187 , 188 ]。 11.3.9腹腔鏡輸尿管切開術 (LU) 當輸尿管結石由于體積大而不能進行輸尿管鏡檢查時，腹腔鏡手術絕對是首選技術，并且比開放手術更頻繁地進行 [ 189 ]。這是因為與開腹手術相比，腹腔鏡手術總體上與術后疼痛、鎮痛劑需求量、住院時間和恢復期短相關。此外，特別是對輸尿管結石進行的腹腔鏡檢查比對腎結石進行的手術難度小，壓力也小。
11.3.10 Surgery for Urethral Stones 尿道結石非常罕見，占尿石癥病例的不到 0.3% [ 194 ]。 內窺鏡下對近端尿道中的受阻結石進行治療，從而將它們推回膀胱并以與膀胱結石相同的方式壓碎。同樣的技術適用于仍遠離外道的受阻遠端尿道結石。當結石在外口受到撞擊時，可以在急診科在局部麻醉下進行腹中線切開術并取出結石。對于沒有記錄尿道狹窄的前尿道小結石，我們經常使用慣用手在壓力下將 2% 利多卡因凝膠滴入尿道，而非慣用手壓迫靠近結石的陰莖根部。在釋放利多卡因壓力后順行擠奶對排出這些結石非常有效。對于兒童受阻的前尿道結石無法安全沖洗或擠出，應在全身麻醉下進行尿道切開術：在結石上切開陰莖皮膚和尿道。取出結石，然后使用 5/0 間斷聚乙醇酸縫合線（Vicryl）通過導尿管 (8-Fr) 閉合尿道周圍組織® , PolySyn ® , Surgicryl ®, Polysorb®, Dexon®) a注意不要穿透尿道黏膜 [195]。留置導尿管1周。在未能將結石推回后，也可以對任何解剖水平的受阻尿道結石進行原位鈥激光碎石術。在專家手中，這被證明是一種安全有效的程序[196]。 11.3.11打開程序 我們將按順序描述它們，從近端到遠端：萎縮性腎鏡取石術、腎盂取石術（合并或不合并前者）、輸尿管取石術和膀胱取石術。 11.3.11.1開放式腎盂切開術和開放式萎縮性腎鏡取石術 (OAN) JM Gil- Vernet于 1965 年開創了鼻竇內延伸的腎盂取石 術。 腳注4然而萎縮性腎鏡取石術1968 年，Smith 和 Boyce 首次使用5治療鹿角結石 [ 197 ]。現在很少執行這兩種操作。 如果要取出的結石大小（約 2 厘米）相對較小（約 2 厘米），無論是位于骨盆中還是位于上或中花萼，可以使用直鉗或彎鉗從中取出結石，則可能只需要簡單的腎盂切開術. 對于這些位置的多顆小石頭，它也足夠了。然而，這種相對較小的結石負荷現在已通過侵入性較小的技術有效地處理，不應主要通過開放手術來解決。實際上，開放式方法僅通過腎盂中結石的復雜性及其進入腎盞的多個珊瑚狀延伸來證明是合理的（圖 11.19a，b ）。因此，當進行腎盂切開術時，應在腎實質下擴展解剖，以最大限度地暴露腎盂和腎盞漏斗部，如 Gil-Vern 等所述。應該注意的是，最好避免切開腎實質。然而，當結石有多個珊瑚狀延伸進入腎盞時，需要額外的徑向血管旁腎切開術以確保其完全去除。這些血管旁腎切開術有時可以在不需要血管鉗夾的情況下進行。然而，必須事先用硅橡膠環識別、解剖和控制主要的腎動脈。如果在腎切開術期間發生無法控制的出血，這種安全措施允許立即夾住腎動脈。 圖 11.19 ( a , b ) A 復左鹿角形演算。( a ) 術前視圖。( b ) 開放式腎盂腎切開術后狀態，DJ 支架留在原位（阿曼馬斯喀特皇家醫院泌尿科 Salim Al-Busaidy 提供） 還可以通過執行所謂的“萎縮性腎鏡取石術”來預測出血，其中腎動脈在實質切口之前被阻塞，并且通過用無菌冰泥冷卻腎臟來實現腎低溫。此處將沿無血管 Brödel 線做一個曲線切口 腳注6（或 Brödel 無血線），位于腎臟外側凸緣后 5-10 毫米處（圖 11.20a，b ）。 這種通過腰椎切口進行的技術在過去很“流行”，但在過去的二十年里隨著腔內泌尿外科手術和 PCNL 的出現逐漸失去了市場。然而，開放性萎縮性腎鏡取石術仍有一些適應癥，包括在發達國家，由于其單次手術后的高無結石率和存在合并癥，有時它是復雜鹿角形結石的首選選擇 [ 208 , 209 ]。 與腹腔鏡方法 (80%) 和 PCNL (43.75%) 相比，OAN 的無結石率 (92.85%) 最高，但對手術腎臟功能的有害影響最大 (-8.66%)腹腔鏡對應物（負 6.04%）和 PCNL（負 2.12%）[ 210 ]。然而，隨著 PCNL 經驗的增加，可以顯著提高無結石率。較長的住院時間和較長的康復期是開放式手術固有的不利因素，但輔助手術需求的減少有利于復雜鹿角形結石的開放式手術，而 PCNL 可能會面臨重復治療的再入院和需要結合 RIRS 和 DJ 支架重新插入。 11.3.11.2開放式輸尿管切開術 如今，這種手術已被特殊地進行，因為它已被輸尿管鏡檢查用于治療小的輸尿管結石，而腹腔鏡輸尿管截石術是治療無法通過腔內手術治療的較大和受阻的輸尿管結石的首選選擇。 11.3.11.3開放式膀胱切開術 很少有出版物將膀胱切開術與膀胱切開術進行比較。眾所周知，在這兩種途徑中，結石都被成功取出，但在腔內泌尿外科手術后住院時間明顯減少 [ 211 ]。 開放性膀胱切開術的適應癥是：
11.3.11.4尿道切開術 在上面的“尿道結石手術”段落中已經對這種技術進行了簡要說明。 |
