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Al-Mamari, S.A. (2017). Treatment of Urolithiasis. In: Urolithiasis in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-62437-2_11

本節將從偶然發現的泌尿系結石的管理開始，然后是急診科出現的疼痛性泌尿系結石的治療，以及膿毒癥腎梗阻的管理。此后，我們將討論當癥狀持續存在時或當乍一看石頭似乎不易自發排出時執行的各種主動方式。當有結石生長、新發梗阻或相關感染時，也建議主動去除結石[1]。我們還將發展飲食和醫療預防措施的主題，并將簡要介紹植物療法。

“醫學上的挑戰正在從‘房子著火后治療癥狀’轉變為‘我們能保持房子完好無損嗎？’”

伊麗莎白布萊克本 (1948–)（2009 年諾貝爾生理學/醫學獎）

本節將從偶然發現的泌尿系結石的管理開始，然后是急診科出現的疼痛性泌尿系結石的治療，以及膿毒癥腎梗阻的管理。此后，我們將討論當癥狀持續存在時或當乍一看石頭似乎不易自發排出時執行的各種主動方式。當出現結石生長、新發梗阻或相關感染時，也建議主動去除結石 [  1  ]。我們還將發展飲食和醫療預防措施的主題，并將簡要介紹植物療法。

11.1偶然發現的尿路結石的處理（非梗阻性和無癥狀性）

1. 1.腎或輸尿管結石≤5 毫米：主動監測 (AS)是管理這些結石的最佳和最具成本效益的方法，只要它們保持無癥狀，因為它們可能會自發排出。  

2. 2.腎結石 5-10 毫米：體外沖擊波碎石術(ESWL) 是一線治療 [ 1 , 3 ]。作為仍然適用，但必須警告患者這些結石可能會在其位置上持續存在，更令人擔憂的是，在它們通過輸尿管下降的過程中可能會卡住并導致阻塞。在平均 3 年半的時間里，對 160 顆大小約為 3-11 毫米（平均 7 毫米）的非梗阻性無癥狀腎結石的自然史進行了研究；隨訪期間 28% 的病例出現癥狀，梗阻僅發生在 3%。不到 20% 的病例接受了手術，7% 的結石自發排出，而其余結石保持不變 [ 2]。在這項研究中，除了結石大小之外，自發通過或癥狀的唯一重要預測因素是結石位置。上極和中極腎結石比下極結石更容易出現癥狀和自發排出。  

3. 3.單純性輸尿管結石≤10 毫米：觀察，對于位于遠端的結石，建議使用 α 受體阻滯劑進行藥物驅除治療 [ 3 ]。

4. 4.腎結石 10–20 毫米:ESWL, except for lower calyceal position, where flexible URS and PNCL are more effective options [1, 3]. Again AS can apply in special cases: patient reluctance or lack of medical fitness.

5. 5.輸尿管結石 > 10 毫米：剛性輸尿管鏡檢查和原位碎石術。如果患者不愿意或不適合進行泌尿外科（非常高齡）[ 3 ]，則可以選擇 E SWL。

6. 6.腎結石 20–30 毫米：這里沒有 ESWL [ 3 ]。 RIRS 或 PCNL 是最佳解決方案[ 2 , 3 ]。同樣，AS 可以適用于特殊情況：患者不愿意或不適合（非常高齡等）。

7. 7.結石 >30 毫米：PCNL 或開放性腎盂切開術/腎切開術。很少可以提出多療程 RIRS（高容量中心），但不適用于 >40 mm 的結石。

當腎結石處于主動監測狀態時，建議在 6 個月后重新評估疾病，然后每年使用 U/S、X 線 KUB 或 CT 對癥狀和結石狀態進行隨訪  。

11.2結石病疼痛發作的治療

11.2.1對癥治療

      一項包括 87 項研究、共 10,217 名參與者的 Cochrane 薈萃分析表明， 與抗痙攣藥（Hyoscine）相比，非甾體抗炎藥（NSAIDs） 可顯著減輕疼痛；在非甾體抗炎藥中，消炎痛和賴氨酸乙酰水楊酸鹽（Aspegic ®，阿司匹林的可溶性鹽）被發現效果最差。當比較 NSAIDs 聯合抗痙攣藥與單獨使用 NSAIDs 的聯合治療時，獲得了相互矛盾的結果，但大多數人表明，在 NSAIDs 中添加抗痙攣藥并不能更好地控制疼痛. 單獨使用 IM 吡羅昔康 (Feldene ® ) 與 IM 吡羅昔康與間苯三酚 (Spasfon-Lyoc ® ) 的組合相比，在 72 小時疼痛復發方面沒有觀察到顯著差異，而 IM 吡羅昔康和 IV 撲熱息痛之間則無顯著差異。  在使用非甾體抗炎藥治療腎絞痛 [ 4   ]期間，文獻中未報告有重大不良反應。

    我們可以從這項研究中得出結論，非甾體抗炎藥  如IM 雙氯芬酸 (Olfen®, Voltaren®) 或 IM Piroxicam (Feldene®) 以及 IV 撲熱息痛可被視為控制腎絞痛疼痛的一線藥物。然而，當疼痛嚴重且對這些藥物沒有反應時，應使用麻醉劑作為二線藥物，即 EAU 專家組推薦的曲馬多或哌替啶，甚至是嗎啡 [1]。應不斷提醒，在腎功能衰竭的情況下應避免使用非甾體抗炎藥，并且應避免在所有患者中重復或連續使用它們。

11.2.2醫學驅除療法

藥物排出療法（MET）適用于輸尿管遠端結石。藥物通過放松輸尿管的平滑肌起作用，導致結石近端的物理力增加和遠端阻力降低，從而促進順行結石進展。

預測石頭通過的兩個最重要的因素是石頭的大小和位置：

1. （A） 據報道，直徑<5 毫米和 5-10 毫米的結石的通過率分別為68% 和 47% [ 1 , 5 ]。

2. (B) 膀胱輸尿管結石比近端結石更容易通過結石，據報道通過率分別為 89.7%和 75.2% [ 6 ]。

最常用的藥物是 α-1 腎上腺素能受體阻滯劑，它對已知具有最高 α-腎上腺素受體密度的解剖部位影響最大，即遠端輸尿管和膀胱頸。如今 坦索羅辛 (Omnic ® ) 是該家族中處方最廣泛的藥物，成人劑量為每天 400 μg HS。該家族中其他證明有效的藥物是 5-甲基烏拉地爾 [7] 和阿夫唑嗪 [8]。

然而，坦索羅辛的效果因其緩慢的作用而受到阻礙：它不會在一周內增加結石通過率[   9   ]。此外，對于小于或等于 5 毫米的遠端輸尿管結石，每日服用 0.4 毫克坦索羅辛在自發通過和its effectiveness was shown only for larger stones (5–10 mm) [  6  ].

2015 年在 24 家英國 NHS 醫院進行的 SUSPEND 試驗引發了進一步的爭議，該試驗表明即使在 4 周內使用坦洛新也不會增加輸尿管結石的排出率 [   10   ]。然而，最近一項包括 55 項隨機對照試驗的薈萃分析支持目前關于使用 α 受體阻滯劑治療 ≥ 5 mm 的輸尿管結石的指南，并且還表明無論結石位置如何（包括上、中或下輸尿管），這些藥物的有效性[   11   ]。

西洛多辛 (Rapaflo ® ) 是一種新型的高選擇性 α1A-腎上腺素受體阻滯劑，在 MET 治療輸尿管結石方面具有良好的療效，如另一項薈萃分析 [   12   ] 所示。這項研究表明，西洛多辛 8 毫克/天的劑量持續 3-8 周優于其他選擇性 α1-腎上腺素能受體拮抗劑，如坦洛新 0.4 毫克/天或萘托吡地 (Flivas ® ) 50 毫克/天，并與非活性安慰劑相比，在結石排出率、結石排出時間和鎮痛要求方面。然而，這項薈萃分析中納入的研究數量很少，作者自己也認識到需要進行更多高質量的、更大樣本量的試驗，以充分確定西洛多辛在治療遠端輸尿管結石中的作用。

α-受體阻滯劑的一個常見副作用是逆行射精。然而，患者應該放心，這是一種可逆的副作用，停藥后會恢復正常射精。

MET 中使用的另一類藥物由鈣通道阻滯劑組成，旨在“軟化”輸尿管平滑肌，導致該中空管狀器官擴張。該家族中最常提及的藥物是硝苯地平 (Adalat® ) [   7   ]。

皮質類固醇因其抗水腫作用而成為第三類排石藥物；然而，非甾體抗炎藥被證明對此無效。

11.2.3 Management of an Obstructed Kidney with Sepsis

每當患者出現劇烈疼痛并且 U/S 或 CT 掃描顯示擴張的盆腔系統 (PCS) 和靠近結石的輸尿管時，應懷疑急性腎梗阻。當除上述體征外，患者出現發燒或寒戰，通常與高白細胞計數和/或升高的 C 反應蛋白相關，這表明敗血癥。控制疼痛不再是唯一目標，直接治療結石也不再是重點，重點必須緊急為阻塞的腎臟減壓引流。在這種情況下，應迅速取血檢查尿素和電解質、全血細胞計數、需氧和厭氧培養以及凝血曲線。開始經驗性靜脈內 (IV) 廣譜抗生素，例如第三代頭孢菌素或他唑星，并監測生命體征。

為了預防與膿毒癥相關的嚴重并發癥，例如感染性休克和多器官衰竭，尤其是在老年或虛弱的患者中，腎臟引流的迫切需要怎么強調也不為過。

有兩種方法可以為阻塞的腎臟減壓：經皮腎造口術 (PCN ) 和逆行放置輸尿管支架。在膿毒癥情況下更喜歡插入 PCN 管是很常見的，因為它似乎是一個快速的過程，不需要全身麻醉、手術室 (OT) 室的可用性或麻醉師的預評估。對于嚴重不穩定的患者或未糾正的嚴重電解質失衡的患者也更合適，因為全身麻醉的風險很高。然而，如果骨盆盞系統 (PCS) 沒有很好地擴張并且在病態肥胖的患者中插入 PCN 管在技術上可能具有挑戰性，并且當存在凝血障礙時是禁忌的。  14   ]。逆行 DJ 支架不需要擴張 PCS，即使在凝血功能受損的情況下也可以進行。它可以在全身麻醉 (GA) 和經驗性 IV 抗生素開始后在 OT 中安全地進行；但是在這個階段不應該嘗試移除石頭。毫不奇怪，專家小組決定平等對待這兩種腎臟減壓技術 [   15   ,   16   ]。任何一種方法引流的第一次尿液都應送去培養和進行抗生素檢查，作為進一步調整抗生素的指導。