6. 膀胱結(jié)石

6.1 膀胱結(jié)石的患病率、病因和危險(xiǎn)因素

膀胱結(jié)石僅占所有尿路結(jié)石的大約 5% ，但在發(fā)達(dá)國(guó)家 中占尿石癥相關(guān)死亡率的 8%。發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率較高。男性膀胱結(jié)石的患病率較高，據(jù)報(bào)道男女比例在 10:1 和 4:1 之間 。

膀胱結(jié)石年齡分布是雙峰的：一是發(fā)展中國(guó)家兒童的發(fā)病高峰在 3 歲 左右，二、在 60 歲的成年。膀胱結(jié)石的病因通常是多因素的。膀胱結(jié)石可分為原發(fā)性、繼發(fā)性或遷移性 。

原發(fā)性或地方性膀胱結(jié)石在沒(méi)有其他泌尿道病變的情況下發(fā)生，通常見(jiàn)于水分不足、反復(fù)腹瀉和缺乏動(dòng)物蛋白飲食的地區(qū)的兒童。

繼發(fā)性膀胱結(jié)石發(fā)生在其他泌尿道異常的情況下，包括膀胱出口梗阻 (BOO)、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、慢性菌尿、異物（包括導(dǎo)管）、膀胱憩室和膀胱增大或尿流改道。在成人中，BOO 是膀胱結(jié)石形成的最常見(jiàn)誘發(fā)因素，占膀胱結(jié)石的 45-79%。

游走性膀胱結(jié)石是從它們形成的上尿路排出的結(jié)石，然后可能作為膀胱結(jié)石生長(zhǎng)的病灶。膀胱結(jié)石患者更有可能有上尿路結(jié)石病史及其形成的危險(xiǎn)因素 。

范圍廣泛的代謝性尿路異常可導(dǎo)致泌尿道任何部位的結(jié)石，這在第 4 節(jié)“代謝評(píng)估和復(fù)發(fā)預(yù)防”中有更詳細(xì)的介紹。關(guān)于易患膀胱結(jié)石的特定代謝異常的研究很少。

3-4.7% 接受良性前列腺阻塞 (BPO) 手術(shù)的男性、 15-36% 的脊髓損傷患者和 2.2% 的長(zhǎng)期導(dǎo)尿的患者，會(huì)患有膀胱結(jié)石 。在 BPO 繼發(fā)慢性尿潴留的 57 例男性中，30 例患有膀胱結(jié)石的男性尿液中的尿酸濃度較高（2.2 對(duì) 0.6 mmol/L，p < 0.01），鎂含量較低（106 對(duì) 167 mmol/L） , p = 0.01) 和低于 27 例沒(méi)有膀胱結(jié)石的男性的 pH 值 (5.9 對(duì) 6.4, p = 0.02) [ 689 ]。因此，患有這些疾病并形成膀胱結(jié)石的患者很可能也有異常的尿液成分，這使他們?nèi)菀仔纬砂螂捉Y(jié)石。

     人們對(duì)使患者易形成繼發(fā)性膀胱結(jié)石的代謝異常知之甚少。對(duì) 86 例患有 BPO 相關(guān)膀胱結(jié)石的男性進(jìn)行的結(jié)石分析表明，42% 患有鈣基結(jié)石（草酸鹽、磷酸鹽），33% 患有磷酸鎂銨，10% 患有混合結(jié)石，14% 患有尿酸鹽結(jié)石。最近的研究報(bào)告了類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，因此多種代謝因素可能使患者易患繼發(fā)性膀胱結(jié)石形成。

   原發(fā)性膀胱結(jié)石的確切代謝基礎(chǔ)知之甚少，可能是多因素的。尿量低（水合作用差）是最常見(jiàn)的異常。兩項(xiàng)研究報(bào)告了對(duì)地方性膀胱結(jié)石兒童進(jìn)行 24 小時(shí)尿液分析。在巴基斯坦的 57 名兒童中，89.5% 患有低檸檬酸尿癥，49% 患有低尿量，44% 患有高草酸尿癥，42% 患有低鈣尿癥 。在印度的 61 名兒童中，結(jié)石形成者的尿鈣和尿粘蛋白濃度高于對(duì)照組。泰國(guó)的一項(xiàng)研究比較了膀胱結(jié)石高發(fā)的農(nóng)村地區(qū)兒童與城市地區(qū)兒童的 24 小時(shí)尿液分析：農(nóng)村兒童的尿量較低，盡管鈣、草酸鹽和尿酸濃度相同，但仍存在結(jié)晶尿尿酸和草酸鈣結(jié)晶在農(nóng)村兒童中更為普遍。

表 6.1 按病因分類(lèi)的膀胱結(jié)石

BOO = 膀胱出口梗阻；BPO = 良性前列腺阻塞。

6.2. 介紹

     與膀胱結(jié)石最常見(jiàn)的癥狀是尿頻、血尿（通常是終末期）和排尿困難或恥骨上疼痛，這些癥狀在排尿結(jié)束時(shí)最為嚴(yán)重。突然的運(yùn)動(dòng)和鍛煉可能會(huì)加劇這些癥狀。在超過(guò)三分之二的膀胱結(jié)石成年男性患者中發(fā)現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，并且在結(jié)石較大（> 4 cm）的患者中更為常見(jiàn)。然而，復(fù)發(fā)性尿路感染可能是唯一的癥狀 ]。

在兒童中，癥狀還可能包括陰莖拉傷、排尿困難、尿潴留、遺尿和直腸脫垂（由膀胱痙攣引起的緊張引起）。在 10% 的病例中，膀胱結(jié)石也可能是偶然發(fā)現(xiàn)的。

6.3. 診斷評(píng)估

6.3.1. 膀胱結(jié)石的診斷調(diào)查

據(jù)報(bào)道，KUB 的 X 線平片對(duì)經(jīng)膀胱鏡檢出的成人膀胱結(jié)石的敏感性為 21%-78% 。較大（> 2.0 厘米）的結(jié)石更可能是不透射線的 。然而，普通 X 射線可提供有關(guān)不透射線的信息，可指導(dǎo)治療和隨訪（有關(guān)詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱第 3.2.3 節(jié) X 射線特征）。

據(jù)報(bào)道，超聲檢測(cè)成人膀胱結(jié)石的敏感性和特異性分別為 20-83% 和 98-100% 。計(jì)算機(jī)斷層掃描和膀胱鏡檢查對(duì)檢測(cè)膀胱結(jié)石的敏感性高于成人超聲或 X 射線 。沒(méi)有研究比較膀胱鏡檢查和 CT 對(duì)膀胱結(jié)石的診斷。膀胱鏡檢查具有檢測(cè)患者癥狀的其他潛在原因（例如，膀胱癌）的優(yōu)勢(shì)，而 CT 還可以評(píng)估上尿路尿石癥（參見(jiàn)第 3.2.3 節(jié) X 射線特征）。調(diào)查膀胱結(jié)石的證據(jù)很少，尤其是兒童。另請(qǐng)參閱第 3.3 節(jié)診斷評(píng)估，了解有關(guān)尿石癥診斷成像的更多信息。應(yīng)應(yīng)用 ALARA 原則，尤其是在兒童中。

6.3.2. 診斷膀胱結(jié)石的原因

在治療膀胱結(jié)石之前應(yīng)考慮膀胱結(jié)石的原因，因?yàn)橄�除根本原因�(qū)⒔档蛷?fù)發(fā)率。在膀胱結(jié)石治療之前（或同時(shí)）應(yīng)盡可能執(zhí)行以下操作：

• 外生殖器、周?chē)�神�?jīng)系統(tǒng)的體格檢查（包括直腸指檢、肛周張力和男性感覺(jué)）；

• uroflowmetry 和post-void 殘余尿評(píng)估；

• 尿液試紙包括 pH ± 培養(yǎng)物；

• 代謝評(píng)估（見(jiàn)第 3.3.2.3 節(jié)）包括：血清（肌酐、（離子）鈣、尿酸、鈉、鉀、血細(xì)胞計(jì)數(shù)）；

• 尿液 pH 值；

• 結(jié)石分析：在第一次成石時(shí)使用有效的分析程序（X 射線衍射或紅外光譜）。

還應(yīng)考慮對(duì)選定的患者進(jìn)行以下調(diào)查：

• 上尿路成像（有尿石癥或腰痛病史的患者）；

• 膀胱尿道鏡檢查或尿道造影。

6.4. 疾病管理

6.4.1. 主動(dòng)去石的保守治療和適應(yīng)癥

成人的游走性膀胱結(jié)石通常可能未經(jīng)治療，尤其是無(wú)癥狀的小結(jié)石。自發(fā)性結(jié)石排出率未知，但有關(guān)輸尿管結(jié)石的數(shù)據(jù)表明，在沒(méi)有 BOO、膀胱功能障礙或長(zhǎng)期導(dǎo)管插入的情況下，<1 cm 的結(jié)石很可能排出（見(jiàn)第 3.4.9 節(jié)輸尿管結(jié)石的具體結(jié)石處理）。

原發(fā)性和繼發(fā)性膀胱結(jié)石通常是有癥狀的，不太可能自發(fā)排出：通常需要對(duì)此類(lèi)結(jié)石進(jìn)行積極治療。

6.4.2. 膀胱結(jié)石的醫(yī)療管理

關(guān)于膀胱結(jié)石化學(xué)溶石的證據(jù)很少。但是，第 3.4.9 節(jié)中關(guān)于尿路結(jié)石內(nèi)科處理的指南輸尿管結(jié)石的具體結(jié)石處理，可適用于所有部位的尿路結(jié)石。當(dāng)持續(xù)達(dá)到 PH > 6.5 時(shí)，可以通過(guò)口服尿液堿化來(lái)溶解尿酸結(jié)石，通常使用堿性檸檬酸鹽或碳酸氫鈉。治療期間需要定期監(jiān)測(cè)（見(jiàn)第 3.4.4 節(jié)化學(xué)溶解）。也可以使用導(dǎo)管進(jìn)行灌洗化學(xué)溶解；然而，這很耗時(shí)，并且可能導(dǎo)致化學(xué)性膀胱炎，因此不常用。

6.4.3. 膀胱結(jié)石干預(yù)

用于去除膀胱結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛采用，以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并縮短住院時(shí)間和康復(fù)期。膀胱結(jié)石可以通過(guò)開(kāi)放、腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡、內(nèi)窺鏡（經(jīng)尿道或經(jīng)皮）手術(shù)或 ESWL進(jìn)行治療。

6.4.3.1 恥骨上膀胱切開(kāi)術(shù)

開(kāi)放式恥骨上膀胱切開(kāi)術(shù)非常有效，但與所有其他取石方式相比，成人和兒童都需要導(dǎo)管插入術(shù)和更長(zhǎng)的住院時(shí)間。在兒童中，一項(xiàng)非隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，如果膀胱分兩層精心閉合，與傳統(tǒng)的膀胱切開(kāi)術(shù)相比，“無(wú)管”（無(wú)引流管和無(wú)導(dǎo)管）膀胱切開(kāi)術(shù)與住院時(shí)間顯著縮短相關(guān)，沒(méi)有如果排除了既往患有 UTI、復(fù)發(fā)性結(jié)石或既往因肛門(mén)直腸畸形手術(shù)（或其他相關(guān)手術(shù)）的兒童，在晚期或術(shù)中并發(fā)癥方面存在顯著差異。

6.4.3.2。經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)

在成人和兒童中，經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)可提供高 SFR，并且似乎是安全的，并且計(jì)劃外手術(shù)和主要術(shù)后和晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)非常低。

6.4.3.2.1成人經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)

    在成人中，包括 409 名患者的四項(xiàng) RCT 的薈萃分析表明，經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的住院時(shí)間和恢復(fù)期較短，疼痛較少，但與經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)相比，SFR 和并發(fā)癥相當(dāng)。在三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，使用腎鏡的經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)比經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)更快，盡管使用膀胱鏡的經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)比經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)慢 。

經(jīng)尿道手術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率沒(méi)有得到有力的報(bào)告：研究報(bào)告在 12-24 個(gè)月的隨訪期間發(fā)生率為 2.9% 至 19.6%。

一項(xiàng)小型 RCT 表明，經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的導(dǎo)尿、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比具有相似 SFR 的開(kāi)放性膀胱碎石術(shù)短。對(duì)四項(xiàng) RCT 的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用腎鏡與膀胱鏡進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短，具有相似的 SFR、住院時(shí)間、恢復(fù)期、疼痛和并發(fā)癥 。兩項(xiàng)回顧性研究 (n=188) 報(bào)告說(shuō)，與膀胱鏡相比，使用電切鏡或腎鏡進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間更短 (p < 0.05)。這表明使用連續(xù)流量?jī)x器時(shí)經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)更快。

6.4.3.2.1.1。成人經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)中使用的碎石術(shù)

在考慮經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的碎石方式時(shí)，專(zhuān)家組的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)來(lái)自五項(xiàng)非隨機(jī)研究 (n=385) 的證據(jù)質(zhì)量非常低，這些研究發(fā)現(xiàn)方式（機(jī)械、激光、氣動(dòng)、超聲波、液電碎石術(shù) [EHL] 之間的 SFR 沒(méi)有差異] 或單獨(dú)沖洗）。盡管一項(xiàng)非隨機(jī)研究 (NRS) 表明，EHL 或機(jī)械碎石術(shù)可能比氣動(dòng)或超聲碎石術(shù)更高[ 718 ]，但計(jì)劃外程序和主要術(shù)后并發(fā)癥是低發(fā)生率事件，并且碎石方式之間沒(méi)有顯著差異。所有結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量都非常低（GRADE）。高功率激光似乎可以減少碎石時(shí)間。在一項(xiàng) NRS (n=62) 中，激光碎石術(shù)比氣動(dòng)碎石術(shù)更快（MD 16.6 分鐘；CI：23.51-9.69，p < 0.0001）；然而，激光與切除鏡一起使用，氣動(dòng)裝置與膀胱鏡一起使用。連續(xù)與間歇沖洗器械對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響可能比碎石裝置的選擇更顯著。

6.4.3.2.1.2。兒童經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)

在兒童中，三個(gè) NRS 表明經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的住院時(shí)間和導(dǎo)尿時(shí)間比開(kāi)放性膀胱碎石術(shù)短，但無(wú)結(jié)石和并發(fā)癥發(fā)生率相似。一項(xiàng)小型準(zhǔn) RCT 發(fā)現(xiàn)，對(duì)于 < 1.5 cm 的膀胱結(jié)石，使用激光與氣動(dòng)碎石術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間更短，而 SFR 或其他結(jié)果沒(méi)有差異 ]。

6.4.3.3經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)

6.4.3.3.1成人經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)：

一項(xiàng) NRS 發(fā)現(xiàn)，與成年男性尿道狹窄患者的開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮手術(shù)和導(dǎo)尿的持續(xù)時(shí)間更短，失血更少；兩組中的所有患者均無(wú)結(jié)石。

比較經(jīng)尿道和經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)的四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)比經(jīng)皮手術(shù)的住院時(shí)間更短。使用腎鏡時(shí)，經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)更快。在 SFR、主要術(shù)后并發(fā)癥或再治療方面沒(méi)有顯著差異。

6.4.3.3.2兒童經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)：

    在兒童中，三個(gè) NRS 表明經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)的住院時(shí)間和置管時(shí)間較短，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多；SFR 相似 。

      兩個(gè)小型 NRS 比較了經(jīng)皮和經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，都發(fā)現(xiàn)了相似的 SFR，但經(jīng)尿道手術(shù)提供了更短的導(dǎo)尿時(shí)間和住院時(shí)間。一個(gè)小型 NRS 發(fā)現(xiàn)與經(jīng)尿道手術(shù)相比，經(jīng)皮手術(shù)的計(jì)劃外手術(shù)（初次手術(shù)后 30 天內(nèi)）和主要術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著增加；然而，年齡和結(jié)石大小決定了兒童接受的干預(yù)措施，并且所有患者均無(wú)結(jié)石。兩項(xiàng)研究均未對(duì)尿道狹窄率進(jìn)行強(qiáng)有力的比較。

6.4.3.4體外沖擊波碎石術(shù)

體外 SWL 是侵入性最小的治療程序。

6.4.3.4.1成人沖擊波碎石術(shù)

    在成人中，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在 100 名出現(xiàn)急性尿潴留的< 2 cm 膀胱結(jié)石患者中比較了 SWL 與經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)。一次 SWL 療程后的結(jié)石清除率有利于經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)（86% 對(duì) 98%，p=0.03）；然而，在 SWL 最多三個(gè)療程后，SFR 沒(méi)有顯著差異（94% 對(duì) 98%，p=0.3）。兩個(gè) NRS 比較了經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)與 SWL，發(fā)現(xiàn)盡管經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)患者的結(jié)石較大（4.2 對(duì) 2.5 厘米, p=0.014；和 3.6 對(duì) 2.6 cm [p 值未報(bào)告]) 。

在所有三項(xiàng)研究中，住院時(shí)間似乎有利于 SWL（0 與 1 天、4.8 與 0 天，分別為 p= 0.02、0.8與 2.4 天）。任何研究均未報(bào)告主要術(shù)后或術(shù)中并發(fā)癥的顯著差異。

一項(xiàng) NRS 僅在 43 名患者中比較了 SWL 與開(kāi)放性膀胱切開(kāi)術(shù)。結(jié)石大小沒(méi)有可比性（2.5 對(duì) 7.4 厘米，p < 0.001）。無(wú)結(jié)石率沒(méi)有顯著差異（93.9% vs. 100%，p=0.50）。滯留時(shí)間有利于 SWL。術(shù)中或主要術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有顯著差異。

6.4.3.4.2兒童沖擊波碎石術(shù)

   盡管使用 SWL 治療較小的結(jié)石，但一項(xiàng)大型 NRS 發(fā)現(xiàn) SWL 的 SFR 低于經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)和開(kāi)放性膀胱碎石術(shù)。然而，住院時(shí)間的長(zhǎng)短有利于 SWL 而非開(kāi)放性膀胱切開(kāi)術(shù)，盡管這在 SWL 和經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)之間似乎具有可比性。

6.4.3.5腹腔鏡膀胱切開(kāi)術(shù)

   腹腔鏡膀胱切開(kāi)術(shù)已在成人中進(jìn)行了描述，通常與使用傳統(tǒng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助的簡(jiǎn)單前列腺切除術(shù)聯(lián)合進(jìn)行。SR 發(fā)現(xiàn)沒(méi)有研究將腹腔鏡手術(shù)與其他手術(shù)進(jìn)行比較 。

6.4.4. 成年男性膀胱出口梗阻繼發(fā)膀胱結(jié)石的治療

    40 歲以上男性的膀胱結(jié)石可能由 BPO 引起，也應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行管理。傳統(tǒng)上，膀胱結(jié)石是 BPO 手術(shù)干預(yù)的指征：這一學(xué)說(shuō)受到最近研究的質(zhì)疑。一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告了 46 名年齡 > 60 歲男性在膀胱結(jié)石治療前后的尿動(dòng)力學(xué)（膀胱內(nèi)壓圖）發(fā)現(xiàn)。只有 51% 的男性患有 BOO，而 10% 的男性逼尿肌活動(dòng)不足。18% 的男性有完全正常的尿動(dòng)力學(xué)研究，68% 有逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。膀胱結(jié)石切除前后的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果沒(méi)有顯著差異 。

一項(xiàng) NRS 比較了 64 例接受經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的男性與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) (TURP) 或 BPO 藥物治療（α-受體阻滯劑加或不加 5-α 還原酶抑制劑）。經(jīng)過(guò) 28 月的隨訪，服藥的男性沒(méi)有復(fù)發(fā)，但 34% 接受了 TURP：高排尿后殘余尿量預(yù)示著需要后續(xù) TURP 。另一項(xiàng)對(duì) 23 例接受膀胱碎石術(shù)并開(kāi)始對(duì) BPO 進(jìn)行藥物治療的男性進(jìn)行的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，22% 的人出現(xiàn)了 BPO 相關(guān)并發(fā)癥，其中 17% 的人患有復(fù)發(fā)性結(jié)石 。

大型研究支持在同一手術(shù)中進(jìn)行 BPO 和膀胱結(jié)石手術(shù)的安全性，與單獨(dú)進(jìn)行 BPO 手術(shù)相比，主要并發(fā)癥沒(méi)有差異 。一項(xiàng)對(duì) 2,271 名接受 TURP 的患者進(jìn)行的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，除尿路感染外，其他并發(fā)癥沒(méi)有差異，尿路感染在同時(shí)接受治療的膀胱結(jié)石患者中發(fā)生率略高：0% 與 0.6%，p=0.044。一項(xiàng)對(duì) 321 名接受鈥激光前列腺剜除術(shù) (HoLEP) 的男性進(jìn)行的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在同時(shí)進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的男性中，術(shù)后早期失禁率較高（26.8% 對(duì) 12.5%，p=0.03），但長(zhǎng)期無(wú)差異- 長(zhǎng)期失禁率。另一項(xiàng)對(duì) 963 名接受 HoLEP 的患者進(jìn)行的大型多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn)（n=54（5.6%））或不伴隨經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。

6.4.5特殊情況

6.4.5.1。神經(jīng)源性膀胱和結(jié)石形成

繼發(fā)于脊髓損傷或脊髓脊膜膨出的神經(jīng)源性膀胱患者形成膀胱結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。在八到十年內(nèi)，15-36% 的脊髓損傷患者會(huì)出現(xiàn)膀胱結(jié)石 。使用留置導(dǎo)管的脊髓損傷患者每年結(jié)石形成的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 4%，而使用清潔間歇性自我導(dǎo)尿 (CISC) 排尿的患者每年結(jié)石形成的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 0.2%。

一項(xiàng)對(duì) 2,825 名脊髓損傷患者超過(guò) 8 年的研究發(fā)現(xiàn)，膀胱結(jié)石的發(fā)生率為 3.3%：CISC 為 2%，留置導(dǎo)尿管為 6.6%，恥骨上導(dǎo)尿管為 11%，使用反射排尿排尿的患者為 1.1% [ 734 ] . 然而，另一項(xiàng)對(duì) 457 名脊髓損傷患者為期 6 個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)，尿道和恥骨上導(dǎo)尿術(shù)在膀胱結(jié)石方面沒(méi)有差異 。留置導(dǎo)尿管的脊髓損傷患者發(fā)生膀胱結(jié)石的可能性是排尿正常的患者的 6 倍 。

脊髓損傷患者完全切除后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為每年 16% 。一項(xiàng)對(duì) 78 名進(jìn)行 CISC 的脊髓損傷患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)每周兩次手動(dòng)膀胱沖洗六個(gè)月（49% 與 0%，p = < 0.0001）以及癥狀較少的尿路感染時(shí)，膀胱結(jié)石形成顯著減少（41% 對(duì) 8%；p=0.001）。然而，這項(xiàng)研究排除了在膀胱沖洗期間出現(xiàn)自主神經(jīng)反射異常的患者。未報(bào)告使用的灌注量。

6.4.5.2 膀胱擴(kuò)大術(shù)

    膀胱擴(kuò)大術(shù)后膀胱結(jié)石形成的發(fā)生率在成人中為 2-44%，在兒童中為 4-53% 。膀胱成形術(shù)后，成人 24-31 個(gè)月后形成結(jié)石，兒童 25-68 個(gè)月后形成結(jié)石 。據(jù)報(bào)道，10 年后膀胱結(jié)石形成的累積發(fā)生率為 28-36%，20 年后為 41% 。增強(qiáng)后膀胱結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素包括粘液過(guò)多、膀胱排空不完全、不遵守 CIC 或膀胱沖洗、菌尿或尿路感染（由于產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌）、異物（包括訂書(shū)釘、網(wǎng)片、非可吸收縫合線） ，通過(guò)膀胱-腸-膀胱造口術(shù)（Mitrofanoff或Monti）引流和CISC排尿與那些自發(fā)排尿的比較。與回腸或結(jié)腸段膀胱成形術(shù)相比，膀胱增大術(shù)可降低膀胱結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。

在以前的結(jié)石形成者中，成人的復(fù)發(fā)率為 15-44 % ，兒童的復(fù)發(fā)率為19-56 %。 頭兩年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，每名患者每年約 12%，隨著時(shí)間的推移風(fēng)險(xiǎn)降低。

每日或每周 3 次膀胱沖洗可降低膀胱增大或尿流改道后膀胱結(jié)石的發(fā)生率 。一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，與 60mL 或 120mL 相比，每天使用 240mL 鹽水沖洗膀胱可減少結(jié)石復(fù)發(fā)（p=<0.0002，p=0.0152）和癥狀性尿路感染（p<0.0001，p<0.0001）。所需的膀胱沖洗頻率尚不清楚。

6.4.5.3尿流改道

    使用回腸或結(jié)腸代膀胱進(jìn)行尿流改道后結(jié)石形成的發(fā)生率為 0-3%。原位回腸新膀胱（Hautmann、hemi-Kock、Studer、T-pouch 或 w-新膀胱） 中結(jié)石形成的發(fā)生率為 0-34% ，原位乙狀結(jié)腸新膀胱 (Reddy ) 中結(jié)石形成率為4-6% )。在患有回盲部皮膚尿流改道（印第安、改良印第安、科克或美因茨 法I）的成年人中，袋狀結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)為4-43 %。從尿流改道施工到結(jié)石檢測(cè)的平均間隔為 71-99 個(gè)月。在兒童中，在 Mainz II 分流（直腸乙狀結(jié)腸儲(chǔ)層）后，新膀胱結(jié)石形成的發(fā)生率為 30%，在 Kock 回腸儲(chǔ)層構(gòu)建后為 27%。

6.4.5.4  膀胱增大或尿流改道患者結(jié)石的治療

   在膀胱增大或改道的患者中，結(jié)石可通過(guò)開(kāi)放或內(nèi)窺鏡手術(shù)移除。然而，通常不能通過(guò)大陸性膀胱-腸-膀胱造口術(shù)獲得通路而不損壞失禁裝置；因此，通常首選經(jīng)皮或開(kāi)放式方法。

     沒(méi)有研究比較重建或增強(qiáng)膀胱結(jié)石手術(shù)后的結(jié)果。兩項(xiàng)觀察性研究表明，經(jīng)皮截石術(shù)可以在 US 或 CT 引導(dǎo)下安全地在膀胱重建或增大的患者中進(jìn)行，并且建議與經(jīng)皮自然膀胱手術(shù)相比，具有與開(kāi)放手術(shù)相似的優(yōu)勢(shì)。據(jù)報(bào)道，成功去除結(jié)石后的復(fù)發(fā)率為 10-42% ，但似乎與用于去除結(jié)石的方式無(wú)關(guān)。

圖 6.1 膀胱結(jié)石的處理

BOO = 膀胱出口梗阻，TUCL = 經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，PCCL = 經(jīng)皮膀胱碎石術(shù)，SWL = 沖擊波碎石術(shù)。* 外科醫(yī)生自行決定的碎石方式（例如，機(jī)械、激光、氣動(dòng)、超聲波）。† 對(duì)于有原發(fā)性膀胱結(jié)石且既往無(wú)感染、手術(shù)或膀胱功能障礙且需要進(jìn)行開(kāi)放性膀胱切開(kāi)術(shù)的兒童，首選“無(wú)管”手術(shù)（不放置導(dǎo)管或引流管）。** 對(duì)于所有首次結(jié)石形成者以及在藥物預(yù)防下出現(xiàn)復(fù)發(fā)、在完全清除結(jié)石的介入治療后早期復(fù)發(fā)或在長(zhǎng)時(shí)間無(wú)結(jié)石期后出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)發(fā)送結(jié)石分析。†† 使用堿性檸檬酸鹽或碳酸氫鈉，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)尿液 pH 值和劑量滴定，以達(dá)到一致的 pH > 6.5。

6.5  膀胱結(jié)石隨訪

    沒(méi)有研究檢查對(duì)成人或兒童膀胱結(jié)石進(jìn)行保守、藥物或手術(shù)治療后不同隨訪方式或頻率的優(yōu)點(diǎn)。確定和預(yù)防膀胱結(jié)石形成的原因?qū)τ诜乐箯?fù)發(fā)至關(guān)重要（參見(jiàn)第 6.3.2 節(jié)診斷膀胱結(jié)石的原因）。

    在成人中，關(guān)于飲食調(diào)整或藥物治療可預(yù)防膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)的證據(jù)很少。EAU 尿石癥指南中的建議，基于上尿路結(jié)石的證據(jù)，構(gòu)成了現(xiàn)有的最佳建議，尤其是對(duì)于游走性膀胱結(jié)石（見(jiàn)第 4 節(jié)。代謝評(píng)估和復(fù)發(fā)預(yù)防）。

    如果可以解決繼發(fā)性膀胱結(jié)石的原因（例如治療 BPO），尚不清楚代謝干預(yù)是否會(huì)在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面提供任何顯著的額外益處。然而，尤其是在無(wú)法解決次要原因的情況下（例如，留置導(dǎo)管、神經(jīng)性膀胱、膀胱擴(kuò)大或尿流改道）；代謝干預(yù)可能會(huì)降低膀胱結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

    定期膀胱沖洗可降低膀胱擴(kuò)大或可控性皮膚尿流改道的成人和兒童以及進(jìn)行 CISC 的脊髓損傷成人膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)（參見(jiàn)第 6.4.5 節(jié)特殊情況）。

對(duì)于患有原發(fā)性（地方性）膀胱結(jié)石的兒童，建議在一歲后維持水合作用、避免腹瀉和混合谷物飲食、牛奶和維生素 A 和 B 補(bǔ)充劑，并添加雞蛋、肉類(lèi)和煮牛奶以防止再次發(fā)生。最后，關(guān)于膀胱結(jié)石與膀胱癌未來(lái)發(fā)展之間可能存在關(guān)聯(lián)的報(bào)道相互矛盾。因此，是否需要定期進(jìn)行膀胱鏡檢查仍然存在爭(zhēng)議。

 

 

(內(nèi)部學(xué)習(xí)資料）