經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTBD）及支架植入術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于梗阻性黃疸的臨床治療。該術(shù)式有很多優(yōu)點(diǎn)，能讓患者受益，但也可能發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，與患者需長期帶管及疾病本身有關(guān)。規(guī)范的 PTBD 管路維護(hù)對(duì)于減少并發(fā)癥、提高療效和改善生活質(zhì)量非常重要。

      下面，對(duì)中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)護(hù)理分會(huì)等專家組發(fā)布的《經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)管路護(hù)理專家共識(shí)》進(jìn)行解讀。

《共識(shí)》都有哪些內(nèi)容？

      簡述了 PTBD 的基本知識(shí)，重點(diǎn)對(duì)帶管患者的護(hù)理評(píng)估、引流管沖洗、更換引流裝置及換藥的操作方法和注意事項(xiàng)、特殊情況處理、健康宣教等進(jìn)行了闡述。

什么是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTBD）？

       PTBD（或 PTCD），是指在 X 線或 B 超引導(dǎo)下，利用特制的穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，注入對(duì)比劑，使肝內(nèi)外膽管迅速顯影后，置管引流以緩解梗阻癥狀。對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，通過 PTBD 可降低血清膽紅素，有助于恢復(fù)肝腎功能，提高其生存質(zhì)量，延長生存期，部分患者還可獲得進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于良性梗阻性黃疸患者，除有利于迅速緩解黃疸和感染等癥狀外，還可為后續(xù)治療提供通道。

PTBD都有哪些手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如何處理？

1  

出血：

可因穿刺損傷肝動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈或門靜脈等引起。輕者可在 12～24 h 內(nèi)自行止血，出血嚴(yán)重時(shí)需補(bǔ)液、輸血，行血管造影診斷及栓塞治療或急診外科手術(shù)。

2  

感染：

主要有穿刺通道感染、化膿性膽管炎、肝膿腫、膿胸及全身感染等。圍術(shù)期應(yīng)使用抗生素，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可作為選擇或更換抗生素的依據(jù)。

3  

膽瘺：

為較常見并發(fā)癥，右側(cè)穿刺時(shí)更易發(fā)生。可更換更粗的引流管、縫合引流管周圍皮膚或使用造口袋，植入支架后及時(shí)拔管。

4  

高淀粉酶血癥或胰腺炎：

主要發(fā)生于壺腹部腫瘤者，可因?qū)Ч芘c導(dǎo)絲操作刺激，或胰管內(nèi)注入大量對(duì)比劑，引發(fā)高淀粉酶血癥或胰腺炎。按照胰腺炎對(duì)癥支持治療。

5  

迷走反射：

部分患者可因術(shù)中膽道受牽拉引起。注意操作輕柔，術(shù)中密切觀察心率、血壓變化，一旦發(fā)生，暫停操作，予以阿托品等藥物治療。

6  

疼痛：可因引流管折疊、移位或右側(cè)穿刺時(shí)引流管對(duì)肋間神經(jīng)的刺激等引起。可予改變引流管位置或行肋間神經(jīng)阻滯。

PTBD患者需要進(jìn)行哪些護(hù)理評(píng)估？ 

（一）一般評(píng)估

1        

患者評(píng)估：

評(píng)估患者年齡、性別、文化程度、意識(shí)、生命體征、合作程度等。了解患者健康史和手術(shù)史、過敏史，評(píng)估梗阻部位和病因。

2        

環(huán)境評(píng)估：

室溫 24～26 ℃，濕度 50%～60%為宜，床簾或屏風(fēng)保護(hù)患者隱私。

 （二）專科評(píng)估  

1        

癥狀體征：

評(píng)估皮膚鞏膜有無黃染，是否伴瘙癢；有無食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、體重減輕等；大小便顏色；有無腹痛及放射痛；有無寒戰(zhàn)、高熱等。

2        

營養(yǎng)狀況：

營養(yǎng)不良在梗阻性黃疸中影響高達(dá) 50％的患者，在 MOJ 患者中發(fā)生率可能更高，常對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)PTBD 患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

3        

 置管及引流情況：

（1）查看管路標(biāo)識(shí)，了解置管時(shí)間、引流方式、置管部位、導(dǎo)管外露長度。

（2）查看管路是否固定牢固、引流通暢、有無破損，觀察引流液顏色、性狀和量。

（3）查看換藥和引流袋更換時(shí)間，敷料及導(dǎo)管固定裝置是否清潔、干燥、固定良好。

（4）詢問患者穿刺口及周圍皮膚有無不適，初步評(píng)估有無皮膚損傷。

4        

輔助檢查：

了解血常規(guī)、肝腎功能與影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估患者的肝功能Child-Pugh 分級(jí)狀況。

5        

心理 - 社會(huì)狀況：

了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和態(tài)度，重點(diǎn)評(píng)估管路自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握和家庭照護(hù)支持程度。

PTBD 管路護(hù)理都有哪些常見操作？

      PTBD 管路維護(hù)操作最基本要求是遵循無菌原則、手衛(wèi)生規(guī)范，注意保護(hù)患者隱私并保持有效溝通。操作者宜為通過培訓(xùn)考核的介入醫(yī)師或護(hù)士。  

 （一）引流管沖洗   

1      

體位：

協(xié)助患者取平臥位或左側(cè)臥位，暴露PTBD 管路與引流袋連接部位，注意保暖。

2      

消毒：

手消毒，戴口罩、手套，墊治療巾與彎盤于管路連接處下方，分離引流袋，絡(luò)合碘消毒 2 遍PTBD 管末端的三通旋塞接口，待干。

3      

沖洗：

外引流者，從三通旋塞直孔緩慢回抽膽汁至無法抽出，關(guān)閉直孔端后，另一支注射器由側(cè)孔以脈沖式緩慢注入約 3～5 ml 0.9% 氯化鈉溶液，再由直孔回抽，酌情抽吸 2～4 次。有內(nèi)引流者，不回抽，僅沖管，以免腸內(nèi)容物反流。

4      

注意事項(xiàng)：

（1）宜低壓緩慢沖洗，忌暴力操作。沖洗和抽吸壓力不宜超過 30 cmH2O，否則可致膽汁逆流入血引起感染，或損傷膽管壁引起出血。單純外引流者推注速度＜ 10 ml/min，內(nèi)外引流者，可適當(dāng)提高推注速度，以無明顯阻力為宜。若阻力較大，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。

（2）如需灌入藥物并保留，同上述方法沖洗后再注入藥物，關(guān)閉三通旋塞，保留 30 min～1 h后開放引流。

（3）沖洗過程注意詢問患者有無不適，沖洗后觀察引流情況及有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱現(xiàn)象。

（4）建議每日常規(guī)沖洗 1 次；如引流液含雜質(zhì)較多時(shí)可每日沖洗 2～3 次；如有感染癥狀者，禁忌沖洗。

 （二）引流裝置更換與換藥  

1      

更換引流袋：

絡(luò)合碘消毒引流管導(dǎo)管接口及末端 2 遍后，更換三通旋塞、連接管及引流袋等。

2      

評(píng)估導(dǎo)管與皮膚：

去除敷料，評(píng)估導(dǎo)管有無老化或破損、有無移位（可采取 2 種方式標(biāo)識(shí)：用滅菌記號(hào)筆在距穿刺口 1 cm 處標(biāo)記，或測量自穿刺口至引流管尾端的長度），查看穿刺口及周圍皮膚有無損傷或感染。

3      

消毒：

更換無菌手套后，75% 乙醇消毒穿刺口周圍皮膚 2 遍，再用絡(luò)合碘消毒穿刺口及周圍皮膚及導(dǎo)管外露部分至少 10 cm 范圍，各 2 遍，待干。注意由內(nèi)向外，順時(shí)針、逆時(shí)針交替，消毒范圍直徑≥ 20 cm。

4      

固定導(dǎo)管：

將導(dǎo)管距穿刺口約 1 cm 處置入導(dǎo)管固定裝置（思樂扣）卡槽，順著導(dǎo)管出口方向粘貼固定于皮膚上。

5      

覆蓋敷料：

無菌敷料（紗布、棉墊、敷貼或透明敷料）應(yīng)完全覆蓋穿刺口及導(dǎo)管固定裝置，用低敏膠帶固定紗布或棉墊。可用黏性強(qiáng)、低敏的布類膠帶對(duì)引流管進(jìn)行二次固定，或使用腹帶、系繩等方法將引流通路三通位置固定于腹部，以減輕重力對(duì)引流管的牽拉。

6      

標(biāo)識(shí)：

分別標(biāo)注換藥、引流裝置更換的日期及執(zhí)行人于膠帶、引流袋上；粘貼管路標(biāo)識(shí)于引流導(dǎo)管末端接頭處，注明管路名稱、置管日期和導(dǎo)管外露長度。

7      

宣教與記錄：

告知患者引流管護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)，記錄評(píng)估結(jié)果與處理措施。

8      

注意事項(xiàng)：

（1）操作中勿向外牽拉管路。

（2）避免乙醇接觸導(dǎo)管，以防加速導(dǎo)管變性老化。

（3）若導(dǎo)管隨患者呼吸進(jìn)出體表，宜在導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)較深狀態(tài)時(shí)固定，反之可能造成導(dǎo)管固定裝置對(duì)導(dǎo)管有外拉力。

（4）膠帶固定應(yīng)采用無張力粘貼和“高舉平臺(tái)法”，且避免粘貼在之前同一位置。

（5）導(dǎo)管固定裝置、透明敷料每周更換 1 次，普通無菌敷料每隔 2 天更換1 次；滲血、滲液或可能脫落者隨時(shí)更換。引流膽汁顏色正常或細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，普通引流袋每隔2 天更換 1 次，抗反流引流袋每周更換 1 次；如有血性或膿性引流液，每天更換。

    （三） 異常情況及處理  

1      

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷：

表現(xiàn)為與導(dǎo)管固定裝置或膠帶等的黏膠接觸部分的皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛或撕脫傷等，伴或不伴有瘙癢、疼痛。應(yīng)選用低敏材質(zhì)的導(dǎo)管固定裝置和膠帶無張力粘貼，有條件者可在粘貼前涂抹專用的皮膚保護(hù)劑（液體敷料）；去除黏性敷料時(shí)，應(yīng)與皮膚呈 0°或 180°方向，動(dòng)作緩慢輕柔；揭除困難時(shí)局部用 0.9% 氯化鈉溶液或75% 乙醇濕潤輔助；盡量避免粘貼在同一位置并增加更換頻率。受損皮膚應(yīng)避免消毒液刺激，改用 0.9% 氯化鈉溶液清潔，局部用水膠體敷料保護(hù)后再進(jìn)行導(dǎo)管固定。

2      

滲 液：

表 現(xiàn) 為 膽 汁 或 腹 水 從 穿 刺 口 滲 出

（1）少量滲液：及時(shí)更換敷料，可涂氧化鋅軟膏保護(hù)穿刺口及周圍皮膚，或銀離子凝膠抑菌，每天至少1 次，還可使用泡沫敷料幫助吸收滲液。

（2）大量滲液：保護(hù)皮膚的基礎(chǔ)上，可予以造口袋收集滲液，每周更換 1 次或按需更換。報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)建議醫(yī)師縫合穿刺口周圍皮膚或更換更粗的引流管。

3      

引流管堵塞：

表現(xiàn)為引流量逐漸減少，引流液性狀黏稠有絮狀物或沉渣、血性或膿性者更易發(fā)生堵塞；可合并穿刺口滲液或皮膚鞏膜黃染現(xiàn)象加重，或伴隨發(fā)熱、腹痛，大便由黃色轉(zhuǎn)為灰白等癥狀。報(bào)告醫(yī)師，可先嘗試引流管沖洗，無效時(shí)需入介入手術(shù)室行導(dǎo)絲疏通或換管。

4      

引流管脫出：

可表現(xiàn)為引流量銳減，導(dǎo)管固定裝置或敷料松脫，引流管外露長度增加 2cm 以上；引流管腹腔內(nèi)脫管時(shí)，體表外露長度可無明顯變化；伴隨癥狀同引流管堵塞，不易鑒別。報(bào)告醫(yī)師，可通過腹部平片、CT、膽道造影等確認(rèn)后進(jìn)一步行調(diào)管或重新置管。引流管完全脫出者，立即平臥，減少翻身次數(shù)，避免腹部壓力突然增大致膽汁瘺。同時(shí)消毒穿刺口及周圍皮膚，覆蓋無菌敷料，檢查脫出導(dǎo)管長度、尖端是否完整、縫線有無存留。在院患者發(fā)生脫管，應(yīng)納入不良事件管理。

PTBD需要跟進(jìn)哪些健康教育相關(guān)知識(shí)？

一  

PTBD 及留置引流管的必要性：

向患者和家屬解釋 PTBD 和（或）膽道支架植入手術(shù)的目的、方式、優(yōu)點(diǎn)、可能的并發(fā)癥等，讓他們充分了解留置PTBD 引流管的重要性，能接納帶管生活，并積極配合管路維護(hù)。建議建立維護(hù)卡或維護(hù)手冊(cè)，登記置管和引流相關(guān)信息，包括置管日期、手術(shù)醫(yī)師、引流管品牌和規(guī)格、外露長度、置入部位、是否植入支架、管路護(hù)理相關(guān)知識(shí)等。

二  

妥善固定，有效引流：

指導(dǎo)患者及家屬觀察引流管固定是否牢固，避免管路扭曲打折或脫出，有異常須及時(shí)處理。引流袋內(nèi)液體及時(shí)傾倒，可減少引流袋對(duì)引流管的重力牽拉。睡前固定引流袋時(shí)注意預(yù)留足夠的管路長度，避免翻身導(dǎo)致引流管脫出。避免劇烈咳嗽及右臂高舉等動(dòng)作，以防膈肌大幅運(yùn)動(dòng)使引流管移位造成內(nèi)脫管。引流袋低于穿刺口 30 cm，避免反流。經(jīng)常變換體位，由近端向遠(yuǎn)端擠壓管路，可促進(jìn)引流通暢。

三  

引流液的觀察與記錄：

指導(dǎo)患者和家屬正確觀察與記錄引流液的顏色、性狀與量。正常膽汁的顏色為清亮、金黃或深黃色；若變?yōu)槟�綠色或渾濁膿性則提示感染；若變?yōu)榘导t或鮮紅色則提示膽道內(nèi)有出血，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。單純外引流者24 h 引流量一般大于 400 ml；超過 1 000 ml應(yīng)告知醫(yī)師，注意水電解質(zhì)攝入；24 h 引流量少于 100 ml應(yīng)查找原因，可能為導(dǎo)管脫落或堵塞。內(nèi)外引流者， 因膽汁可向腸道排出，引流袋內(nèi)膽汁量可減少，大便為黃色至深褐色。

四  

夾管護(hù)理：

對(duì)于內(nèi)外引流或內(nèi)引流的患者，根據(jù)臨床癥狀體征和膽紅素改善情況，可于術(shù)后 3～7 d 開始，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下試行夾閉 PTBD 管。每次夾管時(shí)間從用餐前 30 min 開始至餐后 2 h，如無不適逐漸延長每次夾管時(shí)間，直至全天夾管。注意觀察有無發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，一旦發(fā)生，應(yīng)開放引流并告知醫(yī)護(hù)人員。完全夾管后1～2周，經(jīng)造影確認(rèn)支架膨脹良好可考慮拔管。

五  

皮膚護(hù)理：

指導(dǎo)患者穿寬松舒適內(nèi)衣、剪短指甲，避免搔抓。保持皮膚清潔，以溫水擦浴或淋浴為宜，避免過度搓揉、使用高溫?zé)崴�及堿性肥皂；洗澡次數(shù)不宜過勤，禁盆浴，淋浴時(shí)可用保鮮膜包裹敷料和引流管。皮膚干燥者，可涂抹含有少量油脂的潤膚乳；瘙癢明顯者，可涂抹新鮮蘆薈汁或爐甘石洗劑，也可口服抗過敏藥物。注意觀察穿刺口周圍皮膚與敷料覆蓋情況，注意有無皮膚瘙癢、水泡或敷料脫落等，如有異常及時(shí)尋求醫(yī)務(wù)人員幫助。

六  

飲食與營養(yǎng)：

飲食宜高熱量、高維生素、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化，忌辛辣、生冷和煙酒；多食新鮮蔬菜與水果，保持大便通暢。長期外引流者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，應(yīng)多進(jìn)食香蕉、橘子、香菇等含鉀高的食物，定期復(fù)查電解質(zhì)，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀治療。口服引流出的膽汁有利于改善患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少水和電解質(zhì)的流失，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。注意感染性或血性膽汁禁忌口服。

七  

活動(dòng)指導(dǎo)：

日常以休息為主，病情允許可外出散步，從事力所能及的家務(wù)或非體力工作，如洗碗、洗衣服、辦公室文案工作等。應(yīng)避免大幅度抬臂、俯身等動(dòng)作，禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)、提舉重物等。

八  

復(fù)診要求：

按時(shí)按需進(jìn)行管路維護(hù)，根據(jù)醫(yī)囑每周或每月復(fù)查肝功能、血常規(guī)等，每 3～6 個(gè)月到醫(yī)院更換 1 次引流管。若引流量突然減少或顏色改變，或出現(xiàn)高熱、腹痛、黃疸加重、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、灰白色大便等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。

（納洛酮  整理）

參考文獻(xiàn)

1.中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)護(hù)理分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)介入圍手術(shù)專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)第十五屆放射護(hù)理工作組 . 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)管路護(hù)理專家共識(shí)［J］. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（36）：4997-5003. DOI：10.3760/cma.j.cn115682-20200902-05180