Abstract:

       輸尿管近端或中段較長狹窄處是理具有挑戰(zhàn)性。盡管輸尿管回腸置換或腎臟自體移植是這些問題的可能解決方案，但兩者都存在復(fù)雜性和相當大的發(fā)病率。近年來，許多泌尿科醫(yī)生傾向于使用口腔黏膜移植修復(fù)復(fù)雜的近端或中段輸尿管狹窄，從而避免回腸置換和腎臟自體移植。對口腔黏膜移植輸尿管成形術(shù)和舌黏膜移植 (LMG) 輸尿管成形術(shù)進行了全面搜索。所有文獻必須是英文的。大多數(shù)與口腔黏膜移植物輸尿管成形術(shù)相關(guān)的報告都集中在口腔黏膜移植物 (BMG) 上。關(guān)于 LMG 輸尿管成形術(shù)的可用數(shù)據(jù)是有限的。LMG 和 BMG 都是口腔黏膜移植物，具有相似的組織結(jié)構(gòu)。LMG 和 BMG 尿道成形術(shù)的成功率相似。雖然目前還沒有 LMG 和 BMG 輸尿管成形術(shù)的比較研究，但有限的報道表明 LMG 輸尿管成形術(shù)治療輸尿管狹窄是安全有效的。這種方法為近端和/或中段輸尿管長狹窄的治療提供了另一種選擇。然而，目前關(guān)于 LMG 輸尿管成形術(shù)的研究樣本量小，并且是回顧性的。仍需要更多前瞻性、多中心、大樣本的長期隨訪結(jié)果研究，進一步證明LMG輸尿管成形術(shù)的療效。關(guān)鍵詞：舌粘膜移植（LMG）；輸尿管狹窄;輸尿管成形術(shù)；輸尿管重建

Introduction

    輸尿管狹窄疾病 (USD) 被定義為由于各種原因?qū)е螺斈蚬芄芮蛔冋�，主要歸因于外在或內(nèi)在因素 (1)。常見原因包括先天性異常、手術(shù)醫(yī)源性損傷、輸尿管結(jié)石、放療后、腹膜后纖維化、外傷、感染和子宮內(nèi)膜異位癥 (2-4)。其管理有多種選擇，主要取決于個人情況。鑒于輸尿管重建仍然是 USD 的金標準治療，內(nèi)鏡治療應(yīng)具有高度選擇性 (1)。對于輸尿管近端或中段的短時間輸尿管狹窄，無張力和端端吻合始終是可行的首選。然而，輸尿管近端或中段較長的狹窄仍然是主要挑戰(zhàn)。在一些復(fù)雜的情況下，應(yīng)切除輸尿管周圍的瘢痕組織和節(jié)段性病變輸尿管，導(dǎo)致簡單吻合失敗。傳統(tǒng)上，輸尿管回腸置換或腎臟自體移植是這些病癥的常見治療方法。然而，除了其固有的復(fù)雜性之外，這兩種選擇還必須面臨并發(fā)癥的高發(fā)病率。近年來，越來越多的泌尿科醫(yī)生使用口腔黏膜移植 (OMG) 或闌尾移植來促進長近端或中端 USDs 的管理，并減少回腸置換和腎臟自體移植的應(yīng)用。使用高嵌體修復(fù)技術(shù)，狹窄的輸尿管段的管腔可以充分擴張，使尿液流過非阻塞性輸尿管。許多中心已經(jīng)報道了頰粘膜移植 (BMG) 輸尿管成形術(shù)，并顯示了其可行性和安全性。舌粘膜移植 (LMG) 是一種 OMG，其組織學(xué)結(jié)構(gòu)類似于 BMG 。LMG 和 BMG 尿道成形術(shù)的成功率相似。然而，迄今為止，尚未發(fā)表 LMG 和 BMG 輸尿管成形術(shù)之間的比較研究。很少有關(guān)于 LMG 輸尿管成形術(shù)的報道發(fā)表。表 1 顯示了 LMG 輸尿管成形術(shù)治療輸尿管狹窄的發(fā)展過程。在本文中，我們對 LMG 輸尿管成形術(shù)進行了全面回顧。我們根據(jù) Narrative Review 報告清單（可從 http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-2339 獲得）介紹以下文章。

Table 1 The development process of lingual mucosa graft ureteroplasty for ureteral strictures
Full table

方法其他部分    本文回顧了截至 2021 年 2 月的 LMG 輸尿管成形術(shù)研究。使用在線數(shù)據(jù)庫對 OMG 輸尿管成形術(shù)和 LMG 輸尿管成形術(shù)進行了全面搜索。LMG輸尿管成形術(shù)的研究是重點。所有的學(xué)習(xí)都必須用英語進行。非英語語言研究被排除在外。動物實驗   2012 年，Hassan 和 Elbakry 報道了一項使用 LMG 替代輸尿管長缺損的動物實驗 (17)。該研究對 9 只狗進行,從舌頭腹外側(cè)黏膜表面采集長 10 厘米、寬 1-1.5 厘米的 LMG。通過縱向切除約 10 厘米長的右側(cè)輸尿管壁的一部分來模擬輸尿管缺損。然后，收獲的 LMG 作為覆蓋移植物替換了右側(cè)輸尿管缺損。此外，吻合區(qū)域被網(wǎng)膜覆蓋。該犬在第 4、8 和 12 周接受了靜脈腎盂造影 (IVP)。在所有狗被安樂死后第 12 周，對右側(cè)輸尿管和腎臟進行大體和組織學(xué)檢查以評估重建輸尿管的效力。所有的狗都沒有出現(xiàn)術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥。IVP 顯示右腎引流良好，沒有任何輸尿管狹窄或外滲的跡象。右側(cè)輸尿管的大體和組織學(xué)檢查顯示 LMG 生長良好。2021 年，Xu 等人報道 LMG 輸尿管成形術(shù)在 Beagle 模型中是可行的 (18)。他們將12只狗隨機分為3組（腹側(cè)輸尿管缺損長度為3、6和10厘米）。結(jié)果顯示，輸尿管長缺損（10 cm）組的一只狗出現(xiàn)輕度狹窄。其余 11 只犬成功修復(fù)輸尿管缺損。實驗持續(xù)時間為12個月。雖然這兩項研究的隨訪時間都很短，但這些實驗證明了 LMG 輸尿管成形術(shù)在狗模型中的可行性和安全性。LMG 輸尿管成形術(shù)的適應(yīng)癥其他部分 LMG 輸尿管成形術(shù)的適應(yīng)癥是良性的輸尿管近端或中段長狹窄 (>2 cm)，不適用于初次切除和吻合技術(shù)，例如輸尿管輸尿管吻口術(shù)、腎盂成形術(shù)或輸尿管結(jié)腸造口術(shù) (19,20,22,23)。與 BMG 輸尿管成形術(shù)類似，LMG 輸尿管成形術(shù)的目的是促進復(fù)雜輸尿管狹窄的管理，從而避免使用回腸置換術(shù)和腎臟自體移植術(shù)。腹腔鏡 LMG 輸尿管成形術(shù)其他部分    Li 等人 2015 年發(fā)表了他們的第一例腹腔鏡腹側(cè)高嵌體 LMG 輸尿管成形術(shù) (19)。據(jù)我們所知，這是全球首例用于人體腹腔鏡 LMG。一名 42 歲男性患者有 3 厘米近端輸尿管狹窄，包括 1 厘米閉塞。他們使用長 4.6 厘米、寬 1.5 厘米的 LMG 修復(fù)狹窄。手術(shù)通過三個端口進行：一個 10 毫米端口用于攝像頭，一個 5 毫米端口和一個 10 毫米端口供外科醫(yī)生使用。移植物的上皮面向輸尿管腔。使用 4-0 Vicryl 縫合線間歇性地進行腹側(cè)高嵌體 LMG。無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周患者發(fā)音恢復(fù)正常。術(shù)后8周取出雙J支架。術(shù)后 12 周超聲檢查顯示無腎積水。然而，該病例的隨訪時間僅為3個月。術(shù)后九個月,患側(cè)腎的腎小球濾過率從術(shù)前的 9.6 mL/min 恢復(fù)到 6 個月隨訪時的 14 mL/min。患者對供體部位沒有任何抱怨。計算機斷層掃描顯示左側(cè)腎積水明顯減輕 (20)。正如 Fan 等人報道的那樣,有 LMG 輸尿管成形術(shù)指征的選擇性患者可以進行腹腔鏡 LMG 輸尿管成形術(shù)。全身麻醉后，插入鼻氣管插管。將患者置于患側(cè) 45°–60° 側(cè)臥位（見圖 1）。首選四套管針技術(shù)（見圖 1）。當外科醫(yī)生決定使用 LMG 時，一名接受過 OMG 采集培訓(xùn)的助手準備執(zhí)行 LMG 采集。在外科醫(yī)生測量輸尿管狹窄或缺損的長度后，助手開始以適當?shù)拈L度采集 LMG（見圖 1）。輸尿管成形術(shù)的高嵌體修復(fù)一般就足夠了（見圖2）。如果輸尿管完全閉塞，則需要對病變輸尿管進行節(jié)段性切除。然后進行輸尿管后路增強吻合術(shù)和前路 LMG 輸尿管成形術(shù)。在手術(shù)結(jié)束時，吻合區(qū)域被大網(wǎng)膜包裹。LMG 輸尿管成形術(shù)的成功率為 100%，平均隨訪時間為 15.5 個月 (23)。

Figure 1 The position of the patient, the trocars’ placement and the harvest of LMG. The position of the patient (A) and trocars’ placement (B) in laparoscopic LMG ureteroplasty. The donor site of LMG (C) and a harvested LMG (D). (Image courtesy of Xuesong Li, MD). LMG, lingual mucosa graft.

Figure 2 Laparoscopic LMG ureteroplasty. (Image courtesy of Xuesong Li, MD). LMG, lingual mucosa graft.

機器人 LMG 輸尿管成形術(shù)其他部分   2018 年，Beysens 等人以視頻的形式報道了第一例機器人 LMG 輸尿管成形術(shù)（21）。患者為 46 歲女性，近端輸尿管狹窄 2 cm。手術(shù)團隊收獲了長 4 厘米、寬 1.5 厘米的 LMG。捐助站點沒有關(guān)閉。進行了增強后吻合術(shù)。使用連續(xù)縫合線 PDS 5-0 進行前嵌體 LMG。術(shù)后 6 周取出雙 J 支架。術(shù)后三個月，患者接受了腎結(jié)石輸尿管軟鏡檢查，結(jié)果顯示移植物黏膜完整，廣泛通暢，血管分布良好。但是，沒有報告關(guān)于此病例的長期結(jié)果。2021 年，F(xiàn)an 等人和程等人報道了機器人 LMG 輸尿管成形術(shù)的小型病例系列 (22,23)。機器人手術(shù)保留了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，并為外科醫(yī)生提供了在手術(shù)視野、輸尿管解剖和精確吻合方面的特殊優(yōu)勢（見圖3）。患者的體位（見圖 1）和詳細的手術(shù)技術(shù)與腹腔鏡 LMG 輸尿管成形術(shù)相似。程等人。報道了 5 例機器人 LMG 輸尿管成形術(shù)，這是該技術(shù)報道的最大病例系列 (23)。機器人 LMG 輸尿管成形術(shù)的成功率為 80%，平均隨訪時間為 8 個月。1例隨訪6個月，雙J支架取出后腎積水加重，腰痛復(fù)發(fā)。進行了第二次腎造口術(shù)。因此，當他們寫下他們的文章時，他們判斷這個病例治療是失敗的。 

Figure 3 Robotic LMG ureteroplasty (A) and omental flap wrapping the LMG (B). (Image courtesy of Xuesong Li, MD). LMG, lingual mucosa graft.

當前文獻的局限性其他部分    目前關(guān)于 LMG 輸尿管成形術(shù)的文獻的局限性是顯而易見的。局限性包括樣本量小、單中心研究、隨訪時間短以及這些研究的回顧性。仍然缺乏在多個中心進行長期隨訪的大樣本研究。此外，目前還沒有 BMG 和 LMG 輸尿管成形術(shù)之間的比較研究來證明更有效的技術(shù)。大多數(shù)關(guān)于 OMG 尿道成形術(shù)的研究表明 LMG 并不劣于 BMG 。庫馬爾等人發(fā)現(xiàn) LMG 尿道成形術(shù)與 BMG 尿道成形術(shù)具有相同的結(jié)果，但供體部位發(fā)病率較低。在 LMG 尿道成形術(shù)的系統(tǒng)評價中，Abrate 等人得出的結(jié)論是，LMG 應(yīng)該是口腔并發(fā)癥較少的尿道狹窄的首選 (24)。然而，夏爾馬等人。注意到 LMG 輸尿管成形術(shù)治療狹窄 > 7 cm 后的術(shù)后發(fā)病率和長期言語變化使 LMG 成為第二選擇 (14)。有爭議的問題主要集中在供體部位的發(fā)病率和口腔并發(fā)癥。因此，現(xiàn)在就斷定 LMG 輸尿管成形術(shù)與 BMG 輸尿管成形術(shù)的療效相當還為時過早。設(shè)計 BMG 和 LMG 輸尿管成形術(shù)之間的比較研究有很多局限性。近端輸尿管長狹窄相對少見，很難在一個中心納入大量患者。用于評估狹窄復(fù)發(fā)和手術(shù)成功的多種方式使得進行多中心研究變得困難。此外，不知道用于 OMG 輸尿管成形術(shù)治療的輸尿管狹窄的最大長度。在文獻中，BMG 輸尿管成形術(shù)治療的人類輸尿管狹窄的最大長度范圍為 5 至 8 厘米。更多方向     理想情況下，具有長期隨訪結(jié)果的前瞻性、多中心和大樣本研究將提供有關(guān) LMG 輸尿管成形術(shù)結(jié)果的更多數(shù)據(jù)。隨著機器人技術(shù)在輸尿管重建手術(shù)中的使用越來越多，機器人 LMG 輸尿管成形術(shù)可能會變得更加普遍。LMG 輸尿管成形術(shù)可為近端和/或中段輸尿管長狹窄的治療提供另一種選擇。結(jié)論LMG 輸尿管成形術(shù)似乎是一種安全可行的技術(shù)，為治療輸尿管近端和/或中段長段狹窄提供了一個額外的選擇。然而，仍需要更多具有長期隨訪結(jié)果的前瞻性、大樣本和多中心研究。