Catheter-Associated Urinary Tract Infections: Definitions and Significance in the Urologic Patient

導(dǎo)管相關(guān)尿路感染：泌尿科患者的定義和意義

介紹

導(dǎo)管相關(guān)尿路感染 (CAUTI) 被廣泛認為是急癥環(huán)境中最常見的醫(yī)療保健相關(guān)感染 (HAI)。微生物定植發(fā)生在導(dǎo)管放置后 5 到 7 天內(nèi)，并且通常與細菌生物膜的形成有關(guān)，這可能是 CAUTI 的來源。因此，CAUTI 預(yù)防計劃的重點一直是導(dǎo)管的不當(dāng)使用，這可能不適用于許多泌尿科患者。本白皮書中的“導(dǎo)管”一詞是指留置導(dǎo)尿管 (IUC)，通常稱為“Foley”。

 醫(yī)療從業(yè)人員熟悉現(xiàn)有的 CAUTI 指南（醫(yī)療感染控制實踐咨詢委員會 [HIPAC]、美國傳染病學(xué)會 [IDSA]、疾病控制和預(yù)防中心 [CDC]/國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò) [NHSN]）非常重要] 和歐洲泌尿外科協(xié)會 [EAU])，對于從業(yè)者了解其醫(yī)院系統(tǒng)使用的 CAUTI 定義尤為重要。然而，就導(dǎo)管使用而言，泌尿科患者代表了一個獨特的患者群體。因此，廣泛的 CAUTI 定義可能難以應(yīng)用于特定的泌尿系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。 

 本文將解決當(dāng)前定義如何以及何時可用于檢測泌尿科患者的 CAUTI 的局限性，并提出在特定人群中進行 CAUTI 診斷的替代方法，包括老年人、神經(jīng)源性膀胱和下尿路重建。此外，還將介紹如何通過適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管來避免 CAUTI 的技術(shù)，并將重點介紹泌尿科患者留置導(dǎo)管的替代方法。在缺乏文獻的地方，專家意見被用來制定建議，這可能對泌尿科界有用。

背景

定義和報告

隨著時間的推移，定義和 CAUTI 標(biāo)準(zhǔn)的變化以及組織之間的差異，使得理解 CAUTI 的真正流行具有挑戰(zhàn)性。因此，泌尿科醫(yī)生應(yīng)該熟悉與 CAUTI 相關(guān)的定義。 

醫(yī)療保健感染控制實踐咨詢委員會 (HICPAC) 成立于 1991 年，是一個聯(lián)邦咨詢委員會，由 14 名外部感染控制和公共衛(wèi)生專家組成，他們?yōu)?CDC 和衛(wèi)生與公眾服務(wù)部部長提供指導(dǎo)。HHS）關(guān)于醫(yī)療保健感染預(yù)防和控制的實踐，以及美國 HAI 的監(jiān)測、預(yù)防和控制策略，包括 CAUTI。1 

從 1991 年到 2001 年進行了一項為期 10 年的多中心研究，最終促成了國家手術(shù)質(zhì)量改進計劃 (NSQIP) 的發(fā)展。2從那時起，NSQIP 已成為最大的國家外科計劃，用于預(yù)測結(jié)果和識別高危人群。3 NSQIP 有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)來定義術(shù)后尿路感染，盡管它沒有具體說明從哪里收集尿液（表 1）。 

表 1國家手術(shù)質(zhì)量改進計劃 (NSQIP) 定義4

在 NSQIP 之外，尿路感染 (UTI) 標(biāo)準(zhǔn)因組織、醫(yī)學(xué)專業(yè)甚至醫(yī)院內(nèi)部而異。在每家醫(yī)院，各種報告服務(wù)可能會使用幾種不同的標(biāo)準(zhǔn)（例如，外科部門可能使用 NSQIP 定義，而傳染病科和醫(yī)院實驗室使用美國傳染病學(xué)會 [IDSA] 標(biāo)準(zhǔn)），這進一步復(fù)合報告和確定準(zhǔn)確發(fā)病率的問題。

在考慮 CAUTI 數(shù)據(jù)時，同樣重要的是要認識到，盡管缺乏 UTI 的證據(jù)，但接受過泌尿系統(tǒng)癥狀治療但隨后被證明培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患者通常不會被排除在報告之外。例如，盡管沒有尿培養(yǎng)陽性，但因 IUC 引起的排尿困難、尿急或尿頻的患者可能被包括在 CAUTI 報告中。CAUTI 的定義不認為泌尿系統(tǒng)癥狀可能繼發(fā)于圍手術(shù)期 IUC、術(shù)后尿潴留或與潛在良性前列腺增生/膀胱過度活動癥相關(guān)的基線排尿功能障礙引起的膀胱/尿道刺激。5簡而言之，許多 CAUTI 定義并未考慮 IUC 可能會加劇基線排尿癥狀。6 

從長期 IUC 患者身上獲取尿液對 CAUTI 報告提出了特殊挑戰(zhàn)。關(guān)于如何從長期置管的患者身上獲取尿液進行培養(yǎng)，或什么構(gòu)成真正的尿路感染與無癥狀菌尿 (ASB)，沒有一致的指南。IDSA 發(fā)布的 2009 UTI 指南反映了其中的一些困難，并建議需要使用臨床判斷，而 NSQIP 不允許這樣做。7IDSA 要求“沒有其他確定的感染源”，并承認插管患者的膿尿不能診斷 UTI，不應(yīng)成為治療患者的決定因素。IDSA 還明確指出，不應(yīng)從無癥狀患者身上獲取尿液，并且沒有任何其他 UTI 癥狀的低燒和膿尿并不一定表明感染。7 

歐洲泌尿外科協(xié)會 (EAU) 最近修訂了他們的定義，以幫助解決術(shù)后尿路感染的過度報告問題。目前，EAU 定義指出術(shù)后尿路感染被認為是“復(fù)雜的尿路感染”，并指出，“還必須認識到，癥狀，尤其是下尿路癥狀，不僅由尿路感染引起，還由其他泌尿系統(tǒng)疾病引起，例如良性前列腺增生等。” EAU 指南提供了具體的實驗室檢測建議（顯微鏡檢查）和基于尿液收集方法的菌落計數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。有趣的是，EAU 要求在無癥狀患者中至少間隔 24 小時連續(xù)兩次尿培養(yǎng)陽性，而 NSQIP 和其他人則不需要。最后，8 

與 EAU 類似，CDC 和 NHSN 已發(fā)布指南，試圖識別有癥狀的醫(yī)院獲得性感染，包括尿路感染。9雖然與 NSQIP 分類非常相似，但存在一些重要差異。CDC/NHSN 指南明確指出，UTI 癥狀必須“沒有其他公認的原因”，包括發(fā)燒。9  CDC/NHSN 指南還包括一個單獨的 ASB 部分，類似于 EAU 指南，它們就可接受和不可接受的標(biāo)本采集提出建議。相比之下，NSQIP 不區(qū)分各種類型的 UTI/菌尿，也不需要特定的尿液收集方法。4CDC 算法對于本文來說過于詳盡，但在檢查 CAUTI 策略時應(yīng)進行審查。10  

鑒于有關(guān)報銷的新規(guī)定，以及 CAUTI 標(biāo)準(zhǔn)因組織而異，任何醫(yī)院的醫(yī)生和質(zhì)量審查團隊都有責(zé)任根據(jù)其組織的定義準(zhǔn)確診斷與手術(shù)和/或住院相關(guān)的 UTI。我們?nèi)绾巫R別和記錄尿路感染是最重要的，需要探索，認識到它可能會導(dǎo)致整體醫(yī)療保健成本的增加。隨著院內(nèi)尿路感染的報銷減少和導(dǎo)管持續(xù)時間（稱為設(shè)備天數(shù)）的新監(jiān)測方法，使用多學(xué)科方法來制定經(jīng)過驗證和標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。此外，所有組織都需要明確建立統(tǒng)一的標(biāo)本采集方法，以確保對類似服務(wù)的公平補償。

流行病學(xué)

組織之間不同的定義使真正的診斷具有挑戰(zhàn)性，導(dǎo)致應(yīng)用可能無法準(zhǔn)確識別問題原因或?qū)е赂兄�結(jié)果發(fā)生有意義變化的原則和指南。此外，使用不同定義或已改變定義的研究使得準(zhǔn)確比較報告的比率變得困難。由于當(dāng)前定義的潛在過度診斷，CAUTI 的真實發(fā)病率難以辨別；所有組織都同意 CAUTI 的影響發(fā)生率在醫(yī)療保健中呈上升趨勢，因此預(yù)防很重要。 

許多研究在各種臨床環(huán)境中檢查了 CAUTI 的流行病學(xué)。在一項此類研究中，從 2001 年到 2010 年 10 年間的國家數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在 7040 萬使用導(dǎo)管的成年人中，有 380 萬人患上了 CAUTI。11隨著時間的推移，發(fā)病率從 2001 年的每 100 次導(dǎo)管插入 9.4 例下降到 2010 年的每 100 次導(dǎo)管插入 5.3 例。CAUTI 的死亡率也從 2001 年的 5.4% 下降到 2010 年的 3.7%。然而，如前所述，CAUTI 的真實發(fā)病率由于 CAUTI 定義隨著時間的推移而變化，因此很難確定。與 CAUTI 相關(guān)的住院時間中位數(shù)從 2001 年的 9 天減少到 2010 年的 7 天。在這項研究中，發(fā)現(xiàn)有幾個變量是發(fā)生 CAUTI 風(fēng)險的獨立預(yù)測因素，包括女性、急診入院、從另一個設(shè)施和 Medicaid 付款 ( P < .001)。  

一項基于醫(yī)院的研究檢查了臨床醫(yī)生在日常實踐中的行為是否符合 NHSN 對 CAUTI 的定義，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生在 387 例病例中的 216 例（55.8%）中使用了抗生素，盡管只有 30.7% 的病例實際上符合 NHSN 對 CAUTI 的定義。12傳染病顧問傾向于診斷 CAUTI 的病例遠遠多于根據(jù)定義嚴格考慮的病例。這些發(fā)現(xiàn)突出了臨床實踐中在診斷和治療這種疾病方面存在的差異。 

區(qū)分 IUC 患者的癥狀性 CAUTI 和 ASB 對于治療考慮和患者安全、流行病學(xué)研究和支付的報告率都很重要。2000 年，Tambyah 和 Maki 在急診醫(yī)院檢查了 1,498 名新插入導(dǎo)尿管的患者，發(fā)現(xiàn) 235 名（14.9%）患者尿培養(yǎng)呈陽性，其中 85% 的一種或多種培養(yǎng)結(jié)果超過 10 5 CFU/mL。13然而，這些患者中有 90% 以上沒有癥狀。在一項平行研究中，他們還報告說，膿尿是置管患者 CAUTI 的不良標(biāo)志物，不應(yīng)將其用于確定是否需要抗生素治療。14最近，Jayakumar 等人。前瞻性研究了 100 名新插入導(dǎo)管的患者，發(fā)現(xiàn) 32% 的患者在第 5 天連續(xù)培養(yǎng)細菌生長，但 68% 的患者在第 7 天仍保持培養(yǎng)陰性。15他們強調(diào)需要仔細監(jiān)測，因為即使在無癥狀患者中也存在多重耐藥菌的潛在風(fēng)險。然而，這有點爭議，因為大多數(shù)專家同意 ASB，包括與導(dǎo)管使用相關(guān)的病例，通常不需要抗生素治療。16盡管如此，針對 ASB 的不當(dāng)抗生素使用率仍高達 32%。17

上述 CAUTI 定義標(biāo)準(zhǔn)的變化和差異影響了其報告。Press 和 Metlay 通過審查 2007 年 7 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日期間一家擁有 760 個床位的學(xué)術(shù)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，檢查了 CDC 定義的變化是否會影響報告的感染率。18他們發(fā)現(xiàn) CAUTI 率為 12.5 ± 0.4使用舊定義（包括 ASB 病例）每 1,000 個導(dǎo)管日，而使用新定義的每 1,000 個導(dǎo)管日為 5.3 ± 0.5。Press 和 Metlay 警告說，當(dāng)代數(shù)據(jù)與歷史信息的比較應(yīng)該在用于生成數(shù)據(jù)的定義的明確背景下進行。在另一項研究中，Wright等人. 研究了不同的監(jiān)測和數(shù)據(jù)報告方法，發(fā)現(xiàn)與干預(yù)前后每 10,000 患者天的 CAUTI 發(fā)生率相比，報告每 1,000 設(shè)備日 CAUTI 發(fā)生率的傳統(tǒng)方法可能無法準(zhǔn)確反映護理質(zhì)量計劃的改善情況。19這種差異是由于設(shè)備利用率的變化造成的，這可能會人為地增加或減少用于比較的分母。

數(shù)據(jù)收集的方法也很重要。許多研究使用保險索賠數(shù)據(jù)來識別 CAUTI 以進行流行病學(xué)研究。詹等人。檢驗了 2005 年至 2006 年隨機出院樣本中使用醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)識別 CAUTI 的陽性預(yù)測值和敏感性。20在接受大手術(shù)的患者中，識別 CAUTI 的陽性預(yù)測值僅為 30%，敏感性僅為65%。此外，他們指出，導(dǎo)尿過程代碼的使用率很低（1.4%）。他們得出的結(jié)論是，基于此類行政索賠數(shù)據(jù)識別導(dǎo)管使用和 CAUTI 的有效性有限。 

CAUTI 不付款政策

隨著通過 NSQIP 等項目報告 UTI 變得更加普遍，HIPAC 開始更深入地評估 CAUTI 的發(fā)病率和預(yù)防。自然，越來越多地使用抗生素和 IUC 將 CAUTI 問題推到了最前沿，導(dǎo)致人們廣泛嘗試降低 CAUTI 的發(fā)病率。降低發(fā)病率的必要性在 2008 年 10 月得到強調(diào)，當(dāng)時醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心 (CMS) 宣布將不再為治療幾種 HAI 所需的護理提供超出典型住院預(yù)期支付系統(tǒng)費率的報銷. CAUTI 不僅屬于這一類，而且迅速成為預(yù)防和干預(yù)的最突出目標(biāo)之一。 

CAUTI 已被指定為醫(yī)院環(huán)境中患者的“從未發(fā)生過的事件”之一。這是基于 CAUTI 是可預(yù)防的且不應(yīng)在入院后發(fā)生的概念。在批判性分析中，Umscheid 等人。注意到使用當(dāng)前的循證策略應(yīng)該可以預(yù)防 65-70% 的 CAUTI。1他們還指出，在當(dāng)前的醫(yī)療保健系統(tǒng)下，很可能無法實現(xiàn) 100% 的根除率。

幾項研究檢查了在醫(yī)院環(huán)境中發(fā)展的 CAUTI 不支付政策對財務(wù)和流行病學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)濟影響可以忽略不計。通過確定兩種非支付目標(biāo)疾病（CAUTI 和中心靜脈導(dǎo)管血流感染）和一種非目標(biāo)疾病（呼吸機相關(guān)性肺炎）的縱向感染率，對 398 家醫(yī)院的全國代表性樣本檢查了 2006 年 1 月至 2011 年 3 月期間的趨勢。21根據(jù)類型檢查了 14,817 到 28,339 例感染。總體而言，隨著時間的推移，包括不付款政策之前的幾年，感染人數(shù)呈下降趨勢。對于 CAUTI，反映隨時間變化的總體發(fā)病率比為 1.03（P = .08）。似乎沒有醫(yī)院人口統(tǒng)計學(xué)變量會影響觀察到的結(jié)果。作者得出結(jié)論，在這項研究中，不付款政策不會影響 CAUTI 的結(jié)果。梅丁斯等人。檢查了密歇根州的 96 家非聯(lián)邦急癥護理醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)不付款政策僅影響 2009 年 781,343 例住院治療中的 25 例（0.003%）。部分原因是使用索賠數(shù)據(jù)來識別 CAUTI，而不是臨床診斷。22

泌尿科問題

導(dǎo)管插入和拔除

CAUTI 的預(yù)防依賴于選擇合適的 IUC 放置、術(shù)后及時移除 IUC 以及適當(dāng)?shù)?IUC 插入技術(shù)。長期 IUC 的導(dǎo)管插入必須以無菌方式和無菌技術(shù)進行。關(guān)于在放置導(dǎo)管之前使用局部麻醉膠的常見做法存在相互矛盾的證據(jù)。23尿道內(nèi)麻醉凝膠的主要好處可能來自其提供的潤滑作用，而不是麻醉效果，但這很難根據(jù)文獻確定。無論如何，充足的潤滑對于放置任何導(dǎo)管都很重要，在決定是否使用麻醉潤滑劑或普通潤滑劑時，應(yīng)根據(jù)臨床判斷。 

在男性中，生殖器皮膚被覆蓋，使陰莖暴露在外，并準(zhǔn)備好無菌消毒液。如果一個男人沒有割包皮，包皮會縮回，這樣龜頭和鼻道就會暴露出來，可以直接準(zhǔn)備。陰莖以 90° 角朝向天花板安全地握在非慣用手中。將足夠的潤滑液放置在導(dǎo)管上以便插入。或者，當(dāng)需要額外的潤滑時，可以使用特殊的涂抹器將潤滑劑直接輸送到尿道中以擴張尿道。用無菌的慣用手將 IUC 插入陰莖并推進到其中心，以確保它完全插入膀胱。在通過 bubar、膜性和前列腺尿道時必須小心。尿液的自發(fā)回流證實 IUC 在膀胱內(nèi)。只有這樣，才能根據(jù)可用性用無菌水或鹽水對球囊進行充氣。24然后減少包皮，以避免產(chǎn)生包皮過長。現(xiàn)有的幾種市售試劑盒允許在最少的準(zhǔn)備情況下放置 IUC。它們配有防腐劑、窗簾、潤滑劑、導(dǎo)管、10 毫升注射器中的無菌水，通常還有一個帶管的尿液收集袋。盡管 5-10 cc 通常被認為是 10 cc 導(dǎo)管球囊的標(biāo)準(zhǔn)體積，但導(dǎo)管球囊應(yīng)根據(jù)球囊端口上印刷的規(guī)格填充液體。沒有數(shù)據(jù)表明在導(dǎo)管放置后在男性尿道口放置抗生素軟膏可以減少 CAUTI。然而，一些從業(yè)者認為，如果在導(dǎo)管留在原位時發(fā)生勃起，抗生素軟膏可能會減少尿道損傷。 

女性 IUC 的放置明顯不同，因為尿道較短且尿道位于更不易接近的位置。適當(dāng)?shù)臒o菌技術(shù)是必不可少的。非慣用手用于通過將陰唇與患者分開來暴露鼻道，理想情況下患者處于蛙腿位置或馬鐙。使用無菌技術(shù)準(zhǔn)備會陰和尿道口，并在插入前使用充分的潤滑來涂覆導(dǎo)管。臨床醫(yī)生可酌情使用麻醉劑果凍。除了確保將 IUC 插入膀胱頸之外，插入導(dǎo)管并通過返回清澈的尿液來驗證正確放置。病態(tài)肥胖患者可能需要額外人員和其他輔助設(shè)備的幫助，以暴露難以進入的鼻道。 

CDC/NHSN 指南目前建議在有臨床指征時快速移除任何 IUC。然而，特定的泌尿系統(tǒng)情況和患者群體可能需要更長時間的導(dǎo)管插入術(shù)（表 2）。9最近的指南適用于大多數(shù)沒有復(fù)雜下尿路病理的患者，并特別指出急性尿潴留或膀胱出口梗阻患者以及接受某些外科手術(shù)（如泌尿外科手術(shù)或其他泌尿生殖道連續(xù)結(jié)構(gòu)手術(shù)）的患者的 IUC . 9可能導(dǎo)致需要延長或重復(fù)導(dǎo)尿的具體情況包括近期的下泌尿生殖道重建，以便在術(shù)后期間愈合；下尿路創(chuàng)傷; 尿道狹窄疾病; 神經(jīng)性膀胱功能障礙；不適合手術(shù)重建的患者需要引流的情況。 

表 2. 移除導(dǎo)尿管前需要泌尿科會診的情況和手術(shù)* 

健康）狀況

與早期導(dǎo)管拔除相關(guān)的潛在風(fēng)險

 使用留置導(dǎo)管的常見時間長度

* 指急性事件/病癥和新的術(shù)后患者。

IUC尿流改道用于在特定情況下允許下尿路手術(shù)或創(chuàng)傷后的愈合，包括最近接受尿道狹窄疾病重建的患者，根治性前列腺切除術(shù)或其他膀胱或尿道手術(shù)后的重建，遭受鈍性創(chuàng)傷的患者導(dǎo)致膀胱穿孔/破裂的下泌尿生殖道，以及經(jīng)歷過前列腺、尿道或膀胱穿透性創(chuàng)傷的患者。此外，患有難治性膀胱或前列腺出血的患者可能需要長時間留置導(dǎo)管以持續(xù)沖洗下泌尿道。 

IUC由各種類型的尖端構(gòu)成，包括鈍直尖端、彎曲尖端（Coudé）和帶有內(nèi)腔的尖端，這些內(nèi)腔專門設(shè)計用于放置導(dǎo)絲（委員會尖端導(dǎo)管），根據(jù)具體情況選擇使用。對于最近因尿道狹窄疾病而接受擴張或切口手術(shù)的患者，委員會導(dǎo)管是一個很好的選擇，因為它們允許放置在導(dǎo)絲上。如前列腺手術(shù)后所見，當(dāng)尿道和膀胱之間出現(xiàn)特定角度時，Coudé導(dǎo)管可增加通過大前列腺放置的難度。

大多數(shù) IUC 有兩個腔：一個允許從膀胱引流液體，另一個用于填充保留球囊。目前很少在尿道中使用的其他 IUC 沒有自保持球囊，而是在末端有法蘭，以便將其固定在適當(dāng)?shù)奈恢?(Malecot)。當(dāng)遇到時，它們通常在術(shù)中放置以促進最大程度的膀胱引流。三通導(dǎo)管有一個額外的端口以允許流入，并在血尿持續(xù)存在的情況下用于持續(xù)膀胱沖洗 (CBI)。在這些患者中，CBI 降低了在膀胱中形成血栓和阻塞導(dǎo)管的風(fēng)險。 

大多數(shù) IUC 由乳膠、橡膠、硅樹脂或聚氯乙烯 (PVC) 制成，并且可能涂有銀合金。當(dāng)泌尿重建或創(chuàng)傷后需要引流時，也可以使用硅膠導(dǎo)管。盡管存在爭議，但有一些數(shù)據(jù)表明硅膠是非反應(yīng)性的，并且可能與其他導(dǎo)管材料相比細菌粘附較少。25硅膠導(dǎo)管也適用于對乳膠過敏的患者（主要的風(fēng)險因素是以前明顯接觸過乳膠）。許多衛(wèi)生系統(tǒng)已嘗試完全處置任何含乳膠的產(chǎn)品，將所有 IUC 替換為由硅樹脂或 PVC 制成的產(chǎn)品。但是，某些特殊導(dǎo)管類型不能以乳膠以外的材料制成，并且仍在臨床實踐中使用。 

在不常見的非常特殊的情況下，IUC 可能需要長時間保持在原位。此類情況包括下尿路解剖結(jié)構(gòu)改變時，例如在等待最終修復(fù)的創(chuàng)傷后（骨盆骨折伴尿道牽張缺損）或?qū)Ч懿迦肜щy的情況（先前有多個假通道的患者，其中盲置 IUC是不可能的）。在這種情況下，使用上述的理事會導(dǎo)管是合適的。導(dǎo)管更換是在臨床環(huán)境中使用這種特殊設(shè)備在局部麻醉下使用充足的潤滑凝膠進行的。通過預(yù)先存在的委員會尖端導(dǎo)管放置一根導(dǎo)絲。現(xiàn)有的導(dǎo)管球囊被引流并移除。然后將一個新的無菌理事會尖端導(dǎo)管放置在導(dǎo)絲上，通過沖洗膀胱來驗證正確的位置。這種技術(shù)可能需要有經(jīng)驗的護理提供者的泌尿科協(xié)助。

留置導(dǎo)管的替代品：清潔間歇導(dǎo)管插入術(shù)

清潔間歇導(dǎo)尿 (CIC) 是每天多次插入導(dǎo)管以排空膀胱，并在膀胱引流完成后立即將其移除。這種類型的導(dǎo)管插入術(shù)用于從沒有充分排空的膀胱中通過尿道排出尿液，或者可以通過手術(shù)創(chuàng)建的將膀胱與腹部表面連接起來的通道（例如，米特羅凡諾夫尿流改道術(shù)）進行。對于因特發(fā)性或神經(jīng)源性膀胱功能障礙導(dǎo)致膀胱排空不完全和/或尿潴留的急性護理患者，它被廣泛提倡作為一種有效的膀胱管理策略。

從理論上講，定期排空膀胱可降低膀胱內(nèi)壓力并改善膀胱壁的血液循環(huán)，使膀胱粘膜對感染性細菌更具抵抗力。26此外，當(dāng)膀胱因滯留尿液而被拉伸時，毛細血管會阻塞，從而阻止代謝和免疫底物向膀胱壁輸送；因此，膀胱壁變得容易受到在滯留尿液中循環(huán)的細菌的影響。27避免膀胱排空不完全患者發(fā)生 UTI 的一項措施是定期對膀胱進行引流，以確保避免高膀胱內(nèi)壓和膀胱過度膨脹，從而保持膀胱壁的充足血液供應(yīng)。26

根據(jù)循證指南，對于膀胱排空功能障礙患者，CIC 優(yōu)于 IUC 或恥骨上導(dǎo)管。7,9最近的 Cochrane 評價指出，在選定人群中使用 CIC 優(yōu)于 IUC 的低質(zhì)量證據(jù)表明，有癥狀的 UTI 風(fēng)險降低。28 Hakvoort 及其同事指出，CIC 可縮短導(dǎo)管插入時間并降低尿路感染的風(fēng)險。此外，許多患者更喜歡 CIC 而不是 IUC。29

CIC 的使用在急性護理環(huán)境中很常見，特別是在有術(shù)后尿潴留風(fēng)險的手術(shù)患者中。30-32此外，脊髓損傷患者以及患有脊髓脊膜膨出和神經(jīng)源性膀胱的兒童首選 CIC，因為從長遠來看，CIC 可降低這些患者尿路惡化和尿道損傷的風(fēng)險。9 

盡管 CIC 是許多導(dǎo)致尿潴留的膀胱疾病的首選導(dǎo)尿方法，但長期來看，CIC 可能會引起并發(fā)癥和不良事件。并發(fā)癥包括出血、尿道炎、狹窄、形成假通道和附睪炎，以及尿路感染和結(jié)石。然而，沒有關(guān)于導(dǎo)管技術(shù)、類型或策略的通用建議的明確數(shù)據(jù)。33 

與 IUC 一樣，用于 CIC 的導(dǎo)管尖端可以是直的或彎曲的（稱為 Coude-tipped 或 Tiemann）。對于前列腺肥大或有導(dǎo)管插入困難風(fēng)險的男性患者，首選粗尖導(dǎo)管。親水涂層的導(dǎo)管可能比標(biāo)準(zhǔn)的無涂層的導(dǎo)管9更可取，因為它們的摩擦力低，并且與標(biāo)準(zhǔn)的無涂層的導(dǎo)管相比，這種導(dǎo)管與較小程度的尿道炎癥反應(yīng)相關(guān)。34-43因為親水性導(dǎo)管理論上在插入時造成的創(chuàng)傷較小，使用這些導(dǎo)管進行 CIC 也可以降低 UTI 的發(fā)生率，39,41,43顯微鏡下血尿/尿道創(chuàng)傷，34,37,39,44和尿道狹窄。35,45,46

沒有證據(jù)支持對 CIC 頻率的建議。Gould 及其同事建議定期進行 CIC 以防止膀胱過度膨脹。9標(biāo)準(zhǔn)做法是護理人員在進行 CIC 之前使用便攜式超聲設(shè)備（例如膀胱掃描儀）評估患者的尿量，以驗證是否需要排空膀胱。47,48導(dǎo)尿計劃或頻率應(yīng)基于進出量記錄、基于尿動力學(xué)發(fā)現(xiàn)的功能性膀胱容量、對排尿后殘余 (PVR) 尿液的超聲膀胱掃描以及導(dǎo)尿?qū)�患者的影響。作為一般�?guī)則，膀胱容量不應(yīng)超過 500 mL。49對于已知有膀胱輸尿管反流、膀胱憩室或高膀胱儲存壓力的患者，PVR 值應(yīng)個體化，接受泌尿外科和婦科手術(shù)的患者的間接證據(jù)表明，在急性護理環(huán)境中使用較低的閾值體積進行再導(dǎo)尿。 

在專業(yè)泌尿科患者中識別 CAUTI

譫妄患者

CAUTI 診斷的主要問題之一是它的癥狀是什么。在許多情況下，癥狀包括發(fā)燒、寒戰(zhàn)、疼痛和尿液稠度的變化（顏色、氣味、混濁和沉淀物增加）。然而，在老年人中，特別是那些有潛在認知障礙的人，由于免疫反應(yīng)隨著年齡的增長或其他因素而發(fā)生變化，癥狀可能會更加微妙。在更脆弱的老年人群中，認知變化、嗜睡、厭食和更普遍的癥狀可能與尿路感染有關(guān)，而在年輕患者中，這些可能被認為是“非典型”癥狀。50 

據(jù)報道，IUC 的使用與譫妄風(fēng)險增加有關(guān)，特別是在重癥監(jiān)護室 (ICU) 和急癥護理醫(yī)院環(huán)境中。在對四家醫(yī)院的 523 名 ICU 患者進行的一項研究中，譫妄的總發(fā)生率為 30%。51在檢查的多個風(fēng)險因素中，單變量分析顯示 IUC 的存在與譫妄密切相關(guān)（優(yōu)勢比 [OR] 5.37，95% 置信區(qū)間 [CI] 2.09-13.80）。在本研究中，與譫妄發(fā)展密切相關(guān)的唯一因素是使用身體約束（OR 33.84，95% CI 11.19-102.36）；藥物鎮(zhèn)靜（OR 13.66，95% CI 7.15-26.10）；ICU 停留時間 > 2 天（OR 5.77，95% CI 3.71-8.97）。另一項研究將 IUC、大量飲酒史和多種藥物（定義為七種或更多藥物）確定為在 401 名入住亞 ICU 的老年人隊列中發(fā)生譫妄的獨立危險因素。52

早期導(dǎo)管拔除被認為是潛在降低住院患者譫妄發(fā)生率的干預(yù)目標(biāo)；然而，需要對此主題進行更多研究。幾項研究已經(jīng)檢查了在電子病歷 (EMR) 系統(tǒng)中構(gòu)建提示以幫助完成這一過程的效用。一項在 ICU 環(huán)境中對 60 名患有認知障礙的老年人進行的臨床實踐研究顯示，無論有（72%）和沒有（76%）EMR 提示，導(dǎo)管中斷率都很高（P = .99）。53

對于譫妄或癡呆的老年患者何時進行尿培養(yǎng)尚無明確指示。一項關(guān)于使用尿液試紙分析篩查無癥狀 ICU 患者是否患有 CAUTI 的研究表明，這種做法可能具有成本效益。54然而，如前所述，可能不需要對無癥狀患者進行篩查，并且通常不建議在這些情況下進行治療。 

神經(jīng)源性膀胱患者

盡管癥狀可以在神經(jīng)功能完整的患者中發(fā)出 CAUTI 信號，但由于傳入神經(jīng)系統(tǒng)的改變，神經(jīng)源性膀胱患者可能不會出現(xiàn)一些 UTI 癥狀。與無感覺膀胱相關(guān)的常見脊髓病變包括脊髓損傷、馬尾綜合征、橫貫性脊髓炎和中央脊髓綜合征。然而，即使在這些診斷中，膀胱感覺也存在相當(dāng)大的差異，具體取決于疾病的嚴重程度和神經(jīng)損傷的位置。55可能同樣影響膀胱感覺的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括糖尿病、根治性骨盆手術(shù)和骨盆骨折。在評估神經(jīng)源性膀胱患者的 CAUTI 時，了解個體患者的基線膀胱感覺對于準(zhǔn)確解釋臨床情況至關(guān)重要。 

在神經(jīng)功能完整的人群中，尿失禁被認為是 CAUTI 的可能癥狀和體征。然而，與非神經(jīng)源性膀胱患者相比，許多神經(jīng)源性膀胱患者具有更多的基線膀胱過度活動癥狀和更差的生活質(zhì)量癥狀評分。56在一些神經(jīng)源性膀胱患者中，例如患有脊髓損傷或脊柱裂的患者，尿失禁增加與膀胱順應(yīng)性的進行性喪失有關(guān)，而不是與 CAUTI 等急性事件有關(guān)。 

盡管 CAUTI 在神經(jīng)源性膀胱人群中很普遍，但從業(yè)者需要考慮膀胱順應(yīng)性差作為尿失禁增加的替代原因。低順應(yīng)性在某些神經(jīng)源性膀胱疾病中普遍存在，例如頸椎和胸椎脊髓損傷，并且是腎臟惡化的危險因素。57然而，將低膀胱順應(yīng)性泌尿癥狀與導(dǎo)管相關(guān)性膀胱炎區(qū)分開來具有挑戰(zhàn)性，并且通常需要在疑似 CAUTI 治療后進行尿動力學(xué)評估。

鑒于在神經(jīng)源性膀胱患者中難以使用泌尿系體征和癥狀進行 CAUTI 診斷，美國國家殘疾與康復(fù)研究所 (NIDRR) 和 IDSA 列出了可能與脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者尿路感染相關(guān)的其他體征和癥狀. 這些體征和癥狀包括“腎臟或膀胱或排尿時的不適或疼痛、尿失禁、發(fā)燒、痙攣加劇、自主神經(jīng)反射亢進、不適、嗜睡和不安感”。7然而，神經(jīng)源性膀胱患者的許多這些全身癥狀可能是由 CAUTI 以外的其他疾病引起的，例如便秘、神經(jīng)源性腸道或慢性神經(jīng)性腹痛。58與使用泌尿系統(tǒng)癥狀篩查神經(jīng)源性膀胱患者的 CAUTI 一樣，從業(yè)者應(yīng)考慮替代病因來解釋觀察到的全身癥狀。

檢測尿液中是否存在膿尿并獲得培養(yǎng)物以評估細菌菌落計數(shù)可用于診斷非神經(jīng)源性患者的 CAUTI。7這些發(fā)現(xiàn)也提示神經(jīng)源性膀胱人群中存在 CAUTI。然而，由于與下尿路癥狀的相關(guān)性較低，在神經(jīng)源性膀胱人群中使用膿尿和菌落計數(shù)診斷 CAUTI 的陽性預(yù)測值可能較低。59進一步混淆數(shù)據(jù)，許多神經(jīng)源性膀胱患者被多種細菌定植，其中許多可能具有多重耐藥性。這些變量使尿液培養(yǎng)的解釋具有挑戰(zhàn)性。60,61需要更多信息來驗證和標(biāo)準(zhǔn)化使用導(dǎo)尿管管理的不同神經(jīng)源性膀胱組的尿液特征。在獲得更多數(shù)據(jù)之前，最謹慎的做法可能是根據(jù)對進行性癥狀性尿路感染的臨床懷疑，在個體基礎(chǔ)上解決對尿培養(yǎng)的需求。 

尿路重建患者

CAUTI 在膀胱重建手術(shù)（例如腸膀胱成形術(shù)/膀胱增大術(shù)）后的患者中也可能難以診斷。在這些患者中使用小腸或結(jié)腸手術(shù)擴大膀胱后，尿液樣本經(jīng)常被細菌和粘液污染，并且經(jīng)常出現(xiàn)慢性膿尿。在一項針對無癥狀結(jié)腸膀胱成形術(shù)患者的代表性研究中，95% 的患者尿培養(yǎng)陽性。62結(jié)石也經(jīng)常出現(xiàn)在增大的膀胱中，這也可能是持續(xù)性菌尿的來源。63由于許多患者使用膀胱沖洗（例如鹽水溶液和抗生素滴注 ），因此難以標(biāo)準(zhǔn)化膀胱增大后的尿液檢查結(jié)果。這會混淆尿液分析。因此，從業(yè)者在評估 CAUTI 時應(yīng)了解增強患者的基線尿液特征。

維護導(dǎo)管的特殊情況

在特定情況下需要 IUC。近期接受過前列腺切除術(shù)、尿道成形術(shù)或膀胱重建等下尿路重建手術(shù)的患者需要導(dǎo)管引流一段時間以促進愈合。計劃外或過早拔除這些導(dǎo)管可能會造成重大傷害，這可能是由各種醫(yī)院算法針對有 CAUTI 體征和癥狀的患者所決定的。因此，在近期接受過手術(shù)的導(dǎo)管患者中考慮 CAUTI 時必須格外小心。在這些情況下，咨詢外科醫(yī)生是至關(guān)重要的，以防止最近重建的組織受到破壞。

留置導(dǎo)管的泌尿科特異性替代品

IUC 的許多替代品可用于收集尿液、在術(shù)后愈合時放置支架/支撐泌尿道，或者在其他醫(yī)療或手術(shù)治療方法不成功的情況下防止?jié)B漏。

男性外導(dǎo)管 (MEC)，又稱“避孕套導(dǎo)管”或“德克薩斯導(dǎo)管”

有反射性排尿、煩人的尿失禁或尿液自由流動（完全失禁）的患者適合使用外部引流裝置。這些通常是患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，例如伴有不自主收縮的脊髓損傷或外括約肌受損的患者 - 無論是故意在因逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào) (DESD) 進行括約肌切開術(shù)的患者中，還是在術(shù)后無意中在患者身上前列腺手術(shù)伴有尿失禁。 

一個類似避孕套的裝置放置在陰莖上，并連接到將尿液排入收集裝置的管道。陰莖縮回的患者（常見于脊髓損傷和肥胖人群）已被證明可以從放置半剛性陰莖假體中受益，該假體為在預(yù)期慢性引流的情況下適當(dāng)連接裝置提供長度和穩(wěn)定性。66 

MEC 面臨的最大挑戰(zhàn)是防止意外脫落。大多數(shù)用于急性護理環(huán)境的 MEC 都有一種內(nèi)部粘合劑，可以粘附在陰莖軸上以保持在原位，研究表明，患者更喜歡更強的粘合劑而不是更弱的粘合劑。67并發(fā)癥通常具有刺激性、過敏性或壓迫性。許多更嚴重的并發(fā)癥是由于用于保持 MEC 就位的環(huán)形裝置。但是，這些現(xiàn)在很少使用。由于其中一些患者由于脊髓損傷而缺乏生殖器感覺，因此定期目視檢查該區(qū)域非常重要。

外袋

以造口袋為模型的外置小袋適用于患有尿失禁的男性和女性。袋子使用合成粘合劑固定在會陰部，并且可以連接到引流袋。 

失禁產(chǎn)品

吸收尿液的失禁產(chǎn)品是尿失禁患者使用 IUC 的替代品。 

陰莖夾

對于因括約肌功能差而失禁但膀胱順應(yīng)性正常、飽脹感和膀胱容量合理的男性而言，壓縮尿道并防止不必要的滲漏的機械裝置是 IUC 或尿布的替代品。Cunningham Clamp 是用于此目的的經(jīng)典設(shè)備。68它具有一個帶兩個泡沫墊和一個鎖定裝置的鉸鏈框架。陰莖置于泡沫墊之間，鉸接夾閉合。雖然該裝置很有效，但它可能會讓人不舒服且體積龐大，并且并非所有男性都能接受。其他替代方案依賴于類似的原理，但體積較小。一些較新的裝置輕輕地包裹在陰莖周圍，并在尿道部位有一個小高度，以便它們阻塞尿道，但不要過度壓縮陰莖的其余部分。潛在并發(fā)癥與陰莖收縮有關(guān)，但在具有合理認知和正常感覺的患者中不常見。 

臨時尿道支架

據(jù)報道，使用臨時支架“Spanner”裝置的尿道支架可有效改善微創(chuàng)前列腺手術(shù)后的排尿癥狀。69支架從膀胱頸延伸到外括約肌的近側(cè)，兩端有錨固件以保持原位。臨時尿道支架尚未廣泛采用，但在前列腺阻塞可能需要 Foley 導(dǎo)管引流的情況下，它是留置導(dǎo)管的替代方法。

恥骨上管

在一些無法替代 IUC 的情況下，恥骨上導(dǎo)管 (SPT) 可能比經(jīng)尿道導(dǎo)管更可取。需要長時間使用導(dǎo)尿管的患者可以避免尿道并發(fā)癥（如尿道糜爛），并且在將導(dǎo)尿管放置在恥骨上位置時更容易更換導(dǎo)尿管。長期使用導(dǎo)尿管的女性可能會因膀胱頸處的球囊長期壓力而破壞尿道，這通常需要某種形式的膀胱頸閉合和尿流改道或 SPT。女性，尤其是那些行動不便或下肢痙攣的女性，通常會發(fā)現(xiàn) SPT 改變更容易，因為不需要暴露尿道，并且可以在仰臥時完成改變。 

長期使用導(dǎo)尿管的男性如果未通過將導(dǎo)尿管固定在腹壁上以防止腹側(cè)尿道壓力性壞死而未得到適當(dāng)護理，可能會出現(xiàn)醫(yī)源性尿道下裂（尿道糜爛）。那些患有前列腺阻塞的人也可能會發(fā)現(xiàn) SPT 變化更容易。此外，性活躍的患者、尿道異常的患者以及復(fù)發(fā)性前列腺炎或附睪睪丸炎的患者進行 SPT 的難度可能較小。

結(jié)論

患有泌尿系統(tǒng)疾病的患者具有上述與 CAUTI 相關(guān)的特定問題。回顧現(xiàn)有的文獻和常見的臨床實踐，為這些患者的治療提供了指導(dǎo)，以一種特定的和獨特的方式，以降低感染的風(fēng)險。通過了解這些患者的需求和必要的技術(shù)修改，醫(yī)院系統(tǒng)和從業(yè)者可以限制他們的患者接觸 CAUTI。