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言之有例 | 南方醫(yī)院團(tuán)隊(duì)5輪MDT，30歲男子直腸癌肺轉(zhuǎn)移治療柳暗花明第二屆結(jié)直腸癌MDT大賽半決賽優(yōu)秀病例展示：晚期直腸腺癌伴肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移病例 MDT專家團(tuán)隊(duì)及病例來(lái)源：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 結(jié)直腸癌MDT團(tuán)隊(duì) 病史
外院 電子結(jié)腸鏡 檢查（2018-10-18）
圖3 描述： 距離肛門約7-14cm直腸見(jiàn)一潰瘍型腫物，病變侵及約3/4周管壁，管壁全層浸潤(rùn)，并侵及外膜，腫瘤局部與精囊腺相鄰，但其間界限尚可分辨，腫瘤旁直腸管壁外見(jiàn)1個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，切面大小約8*4.1cm。 診斷：直腸癌伴淋巴結(jié)腫大（uT4N1) 。 病理會(huì)診（2018-10-20） 1、（直腸）腺癌。 2、免疫組化： MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）。 Her-2 (3+) 。 3、基因檢測(cè)： KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA基因未見(jiàn)突變。 影像學(xué)資料 直腸高清MRI（2018-10-24）
雙肺可見(jiàn)五個(gè)散在結(jié)節(jié)，之前外院體檢并未檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，考慮肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能。 第一次MDT討論（2018-10-25） 患者特征：29y/M，ECOG 0，可能從積極治療中獲益。 腫瘤特征：
治療特征：初診未經(jīng)治；患者及家屬治療意愿強(qiáng)烈。 治療目標(biāo)：疾病控制（遠(yuǎn)期希望達(dá)到NED）。 治療策略：西妥昔單抗+ mFOLFOX6。 治療經(jīng)過(guò) （一線治療） 2018-10-26 轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科：
2018-12-24（4 cycles）CT評(píng)估療效：PR（雙肺及直腸病灶較前縮小）。 2019-04-02（8 cycles）CT評(píng)估療效：PR（與前次相比為SD）。 8周期一線聯(lián)合治療后： 影像學(xué)資料 初診與8周期一線聯(lián)合治療后對(duì)比，腫瘤標(biāo)志物降至正常 第二次MDT討論（2019-04-16） 患者特征：30y/M，ECOG 0，一線治療耐受良好。 腫瘤特征：
治療特征：患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈。 治療目標(biāo)：NED。 治療策略：直腸病灶新輔助放化療（遠(yuǎn)期希望進(jìn)行原發(fā)灶、肺轉(zhuǎn)移分期切除） 治療經(jīng)過(guò) 放療： 直腸原發(fā)病灶+區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)放療 （PGTV 50Gy/25F，PGTVnd 50Gy/25F，PCTV 45Gy/25F（2019-04-18至2019-05-23））
CT可見(jiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)有進(jìn)一步縮小。 電子結(jié)腸鏡檢查（2019-8-18） 腸鏡：距肛門約6-10cm可見(jiàn)近2/3周粘膜腫脹，局部皺襞集中，可見(jiàn)片狀充血發(fā)紅，與前次檢查（2018-10-22）相比病灶明顯縮小，未見(jiàn)潰瘍，腸腔未見(jiàn)狹窄。 腫瘤標(biāo)志物 初診與4周期一線維持治療后對(duì)比，腫瘤標(biāo)志物維持正常。 第三次MDT討論（2019-08-20） 患者特征：30y/o，ECOG 0，適合積極治療。 腫瘤特征：
治療特征：一線治療+放療+維持治療耐受良好；患者及家屬原發(fā)灶手術(shù)意愿強(qiáng)烈、暫不考慮肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)。 治療目標(biāo)：NED。 治療策略：TME+左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃；分期行肺轉(zhuǎn)移切除。 治療經(jīng)過(guò) 原發(fā)灶手術(shù)： 2019-08-20轉(zhuǎn)入結(jié)直腸外科： 腹腔鏡直腸TME（剝除部分精囊腺）+左側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)+預(yù)防性回腸造口術(shù)（2019-08-22） 病理結(jié)果： 1、（直腸腺癌靶向治療聯(lián)合維持化療后）病變部位纖維化并鈣化和粘液沉積，未見(jiàn)癌細(xì)胞殘留，TRG分級(jí)：0級(jí)，未見(jiàn)血管、淋巴管及神經(jīng)侵犯。 2、（精囊腺）未見(jiàn)腫瘤組織侵犯。 3、（LN1、LN2、LN3、側(cè)方LN）均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/7、0/2、0/10、0/9）。 影像學(xué)資料 原發(fā)灶切除術(shù)后肺部基線 2019-09-25與2019-08-12對(duì)比，原有肺部病灶均較前增大。 2019-09-25與2019-08-12對(duì)比，右肺中葉外側(cè)段胸膜下新增一2mm左右微小結(jié)節(jié)。 由于原發(fā)灶術(shù)后肺部的影像表現(xiàn)，患者暫不考慮肺部手術(shù)。故維持系統(tǒng)治療：
2020-08-20（18周期）CT評(píng)估：PD。 2020-08-15與2020-09-25對(duì)比，右肺上葉尖段新增一枚小結(jié)節(jié)，其他結(jié)節(jié)均較前增大。 PET-CT（2020-09-02） PET-CT診斷: 1、直腸癌術(shù)后及放化療后，吻合口區(qū)未見(jiàn)惡性腫瘤征象；回腸造瘺術(shù)后改變； 2、直腸系膜內(nèi)及中下腹腹膜后區(qū)見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)，最大者為0.9×0.4cm，代謝未見(jiàn)增高，考慮為淋巴結(jié)炎性增生； 3、右肺上葉尖段、右肺中葉及左肺下葉后基底段見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者為1.1×1.2cm，PET于相應(yīng)部位見(jiàn)輕微異常濃聚；左肺上葉前段見(jiàn)條狀密度陰影，PET于相應(yīng)部位未見(jiàn)異常濃聚影，考慮為炎性病變。 腫瘤標(biāo)志物 腫瘤標(biāo)志物維持正常。 第四次MDT討論（2020-09-08） 患者特征：31y/o，ECOG 0，既往療效良好，適合積極治療。 腫瘤特征：
治療特征：既往治療+手術(shù)+維持治療耐受良好；患者及家屬同意肺部手術(shù)。 治療目標(biāo)：NED。 治療策略：胸腔鏡肺轉(zhuǎn)移瘤切除。 治療經(jīng)過(guò)（肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)） 2020-09-14轉(zhuǎn)入胸外科：胸腔鏡下雙側(cè)肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)（2020-09-16） 術(shù)后病理會(huì)診（2020-09-22） 免疫組化：CK（+），TTF-1（-），CDX-2（+），CK20（+）。 病理診斷： 1、（左上肺結(jié)節(jié)、左下肺結(jié)節(jié)）見(jiàn)腺癌浸潤(rùn)； 2、（右上肺葉，右肺中葉1、2和3）見(jiàn)腺癌浸潤(rùn)； 結(jié)合免疫表型及臨床病史符合腸腺癌肺轉(zhuǎn)移，切緣未見(jiàn)癌組織殘留。 影像學(xué)資料 肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后基線情況（CT 2020-10-21） 肺內(nèi)新增6枚1-2mm小結(jié)節(jié)。 系統(tǒng)治療：
影像學(xué)資料 肺轉(zhuǎn)移術(shù)后20個(gè)月CT： 2022-06-13與2020-10-21對(duì)比，右肺上葉后段新增一實(shí)性結(jié)節(jié)，其他原有結(jié)節(jié)較前均明顯增大。 腫瘤標(biāo)志物 （2022-05） CEA和CA199均明顯升高。 第五次MDT討論（2022-06-14） 患者特征：31y/o，ECOG 0，既往療效良好，適合積極治療。 腫瘤特征：
治療特征：既往治療+手術(shù)+系統(tǒng)性治療耐受良好。 治療目標(biāo)：疾病控制（遠(yuǎn)期希望達(dá)到NED）。 治療策略：換用二線方案，疾病控制后肺轉(zhuǎn)移切除或放療。 治療經(jīng)過(guò)（二線治療） 系統(tǒng)治療：
小結(jié)
專家提問(wèn) 惠州市中心人民醫(yī)院鄧俊暉教授提問(wèn)：患者是青年男性，低位直腸癌伴肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。一般這種情況預(yù)后會(huì)比較差。但是該團(tuán)隊(duì)通過(guò)協(xié)作確定了較好的治療方案，經(jīng)過(guò)新輔助放化療成功實(shí)現(xiàn)了原發(fā)灶切除。在治療過(guò)程中團(tuán)隊(duì)也不斷及時(shí)調(diào)整治療方案。盡管治療過(guò)程跌宕起伏，但從最后結(jié)果來(lái)看，它目前是延長(zhǎng)了患者的生存，起到了較好的療效，展現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)智慧和專業(yè)實(shí)力。 我的問(wèn)題一是：患者在19年8月原發(fā)灶切除手術(shù)時(shí)有預(yù)防性造口，但至今未進(jìn)行造口還納，請(qǐng)問(wèn)是什么原因？ 第二個(gè)問(wèn)題是：患者當(dāng)時(shí)有左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行了側(cè)方淋巴結(jié)清掃，請(qǐng)問(wèn)對(duì)于放化療后是否行測(cè)方淋巴結(jié)清掃有何考量？ 南方醫(yī)院MDT團(tuán)隊(duì)普外結(jié)直腸外科牟廷鈺教授：該患者在19年8月接受原發(fā)灶手術(shù)時(shí)做了預(yù)防性回腸造口，這個(gè)造口至今未進(jìn)行關(guān)瘺。主要原因是在準(zhǔn)備進(jìn)行造口時(shí)正好發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)病灶有增大的情況，所以當(dāng)時(shí)建議患者最好能夠?qū)⑥D(zhuǎn)移灶進(jìn)行系統(tǒng)控制并切除之后再考慮造口還納。但時(shí)至今日肺內(nèi)病灶仍有新發(fā)及增大趨勢(shì)，腫瘤標(biāo)志物也在上升，所以為了達(dá)到更好的全身控制，提高安全性，我們暫時(shí)還未進(jìn)行造口還納。再回答您的第二個(gè)問(wèn)題，初診明確在左側(cè)側(cè)方有增大的淋巴結(jié)，且短徑大于5毫米，不太考慮良性可能。雖經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性治療和新輔助放化療，但這個(gè)淋巴結(jié)還是可見(jiàn)，盡管直徑有所縮小，但未達(dá)到根治原發(fā)灶的效果，我們還是進(jìn)行了左側(cè)側(cè)方較為徹底的清掃。 專家點(diǎn)評(píng) 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院唐超明教授點(diǎn)評(píng)：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院是結(jié)直腸癌診治的標(biāo)桿醫(yī)院，MDT團(tuán)隊(duì)高手云集、表述清楚、治療效果證據(jù)確鑿，手術(shù)圖像解釋得也清楚漂亮。一般來(lái)說(shuō)，30歲以下的年輕結(jié)直腸癌患者治療形勢(shì)都比較嚴(yán)峻，但經(jīng)過(guò)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的努力，此病例已達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠達(dá)到的高度，感謝團(tuán)隊(duì)的付出。 免責(zé)聲明： 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不代表平臺(tái)觀點(diǎn)。 |
腸鏡： 直腸距肛門5cm可見(jiàn)環(huán)形狹窄變形，內(nèi)鏡不能通過(guò)，不規(guī)則隆起，局部僵硬質(zhì)脆。 病理診斷: （直腸）腺癌。 本院診治過(guò)程 超聲結(jié)腸鏡檢查（2018-10-22） 
T4aN2b，CRM（+），EMVI（+）。 胸部CT（2018-10-23） 圖6gif
2019-04-02與2018-10-23盆腔CT對(duì)比，直腸中上段腸壁的增厚和腫塊較前明顯退縮。直腸系膜內(nèi)骶前區(qū)淋巴結(jié)明顯縮小和減少。左側(cè)精囊旁淋巴結(jié)及側(cè)方淋巴結(jié)均明顯縮小。
2019-04-02與2018-10-23胸部CT對(duì)比，肺內(nèi)5個(gè)結(jié)節(jié)均縮小。 腫瘤標(biāo)志物
系統(tǒng)治療： Cetuximab+ mFOLFOX6 *4（2019-04-15至2019-05-27） （西妥昔單抗 800mg d1 + 奧沙利鉑 140mg d1+ L-LV 356mg d1+ 5-FU 0.7g IV，4.25g CIV46h，Q14d） Cetuximab+ 5-Fu *4（2019-06-11至2019-07-24） （西妥昔單抗 800mg d1 + L-LV 356mg d1+ 5-FU 0.7g IV，4.25g CIV46h，Q14d） 4周期一線維持治療后（原發(fā)灶） 影像學(xué)資料
2019-08-14與2018-10-24盆腔高清MRI對(duì)比，可見(jiàn)腸壁明顯退縮且出現(xiàn)部分纖維化，腹膜反折較前清晰，無(wú)明顯受侵。
DWI圖像可見(jiàn)原發(fā)病灶左前壁黏膜面仍有少量受限情況，可疑有少量腫瘤殘余，mrTRG 2級(jí)。
術(shù)后病理會(huì)診（2019-08-27）
