劉榮, 汪洋. 惡性腫瘤的靶域切除技術[J]. 中華腫瘤雜志, 2022, 44(7).

DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220531-00376

 摘   要 

惡性腫瘤是結局極差的一類疾病，目前的治療方法主要包括手術、放療、化療、免疫、靶向、內分泌及中醫治療等。對于實體性惡性腫瘤，手術切除是療效確切的方法之一。通過對大量的臨床經驗總結，作者提出了“靶域切除”的新理念，可以更好地規范惡性腫瘤手術的實施。靶域切除技術以差異性、動態性、智能化的原則定靶尋域，確定最佳的手術時機和手術切除范圍，實施過程以定標、尋標、校標、優標的“四標手術”為標準，遵循完整性、整體性、一體化的原則，爭取通過手術達到患者機體腫瘤零負荷，從而使患者獲得更好的治療結局。

【關鍵詞】惡性腫瘤；手術治療；靶域切除；四標手術

惡性腫瘤因腫瘤細胞獨特的自主增殖性、侵襲性、轉移性、去分化性等特征，是結局最差的一類疾病。隨著時代的發展，針對惡性腫瘤的治療方法也層出不窮，但歸根結底，實體性惡性腫瘤的根治性治療還是以手術切除為基礎。對于手術切除范圍，針對不同的瘤種，必須根據其不同的生物學特性確定，以明確手術切除的區域。

肝膽胰惡性腫瘤是惡性程度較高的瘤種，對于肝膽胰手術步驟的規范化，筆者曾提出應達到“四標”要求，即定標、尋標、校標、優標，突出了解剖標志在手術過程中的重要性，而對于切除范圍，筆者將提出靶域切除的概念。

一、靶域的概念

伴隨人工智能、大數據及現代影像學的發展，本文提出針對惡性腫瘤的“靶域”概念：“靶”即通過術前檢查［超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、CT、正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography, PET-CT）、穿刺病理等］明確為已包含腫瘤細胞的組織，包括腫瘤自身及轉移灶；“域”為靶的衍生概念，根據瘤種的生物學特性及位置，可能發生腫瘤細胞侵襲及轉移的區域為“域”。靶域為一個整體，靶是域的起源，域為靶的延伸，在惡性腫瘤的治療過程中，需將靶域視為一個整體進行綜合治療，手術時也應在術前確定靶域的范圍邊界并將靶域視為一個整體進行切除，方能取得最佳預后。

如何確定惡性腫瘤的靶域范圍，是整個治療過程的關鍵，定靶尋域的主要原則和手段可總結如下。

1. 差異性原則

定靶尋域的核心要點在于瘤種本身的生物學特性。眾所周知，惡性腫瘤區別于良性腫瘤的特點在于其侵襲及轉移能力，侵襲主要是腫瘤細胞局部浸潤到鄰近組織和器官，而轉移可以通過血運、淋巴、膽道、神經等途徑使腫瘤細胞實現跳躍性遷移。類似于流域，流域中的水流，既可以浸潤周邊土壤，也可以通過各種支流遷移至其他位置從而實現跳躍性遷移。因此，各瘤種自身侵襲及轉移的能力強弱是靶域范圍的決定性因素之一。

2. 動態性原則

惡性腫瘤的靶域是一個動態化的概念，靶域的范圍會隨著病情的進展或治療的進行不停變化。以局部侵犯及淋巴結轉移為主的膽囊癌為例，如果患者首次就診時確診為單純膽囊體部癌不伴淋巴結轉移，則其靶域為侵襲區（膽囊+肝臟ⅣB段+肝臟Ⅴ段）及轉移區（肝門區、胃小彎區、胰頭后方淋巴結）；如果患者病情進展，發生胰頭后方淋巴結轉移，則其靶域范圍擴大，靶域范圍應增加腹腔干區、腹主動脈旁淋巴結；即使經過轉化治療后，胰頭后方淋巴結轉移灶縮小壞死，高代謝消失，我們仍不能將腹腔干區、腹主動脈旁淋巴結排除在靶域范圍之外，靶域切除的標準仍需將此部分切除。因此，根據病情變化，在適宜的時機選擇最合適的靶域范圍進行手術極為關鍵。

3. 智能化原則

伴隨大數據、人工智能、虛擬及混合現實、核醫學等科技的發展，目前對于惡性腫瘤靶域范圍的確定更加方便和直觀。在劃定靶域范圍的過程中，主要依賴以下主要科技及技術：

（1）傳統影像學檢查，包括超聲、MRI、CT等，此類檢查對于典型腫瘤的診斷敏感度較高，可以確認腫瘤主體靶位及大多數轉移灶靶位；

（2）PET檢查，包括PET-CT及PET-MRI等，得益于新型核素示蹤劑的發展，傳統影像學聯合PET檢查可以診斷絕大多數惡性腫瘤，例如68Ga標記的成纖維細胞激活蛋白抑制劑的使用，可以使部分18F-脫氧葡萄糖陰性的肝門部膽管癌及膽管細胞癌呈現高代謝，從而順利完成靶域劃定；

（3）穿刺病理，對于極少數傳統影像學與PET無法確診的靶位，可行穿刺病理進行金標準測定；

（4）三維重建及混合現實技術，三維重建技術本質上是MRI或CT的3D立體版，結合PET的結果可以更好地呈現惡性腫瘤的靶域范圍及重要器官、血管等解剖標志，結合混合現實技術，可以將整個靶域立體呈現在醫師面前，從而為靶域切除手術提前定標，做好術前規劃。

二、惡性腫瘤的靶域切除技術

隨著科技和藥物研究的發展，目前對惡性腫瘤的治療方法主要包括局部治療（傳統手術切除、放射治療、射頻消融或動脈灌注化學藥物治療等）和全身治療（化學藥物治療、分子靶向藥物治療和免疫治療等），每種治療方法的側重點及療效各不相同。筆者近年來提出了惡性腫瘤多維飽和治療理念，是對大數據與人工智能醫學技術的有效融合，強調在不同的治療階段，充分運用多維度、多層次的治療方案，對患者的治療提供個體化方案，同時在每一項治療中都要求在患者耐受范圍內去實現治療效果的最大化。然而，針對實體性惡性腫瘤，手術切除仍是目前治療中的首選方案，因此，本文特提出惡性腫瘤的靶域切除技術。

1. 靶域切除與傳統根治性切除術的區別

靶域切除要求僅保留靶域內維持機體機能所必需的器官和血管，其他組織包括靶位、神經、淋巴結、脂肪、非必要血管等一并切除。傳統的根治性手術追求腫瘤周邊組織的R0切緣，忽視了對靶域內可能存在的浸潤和遷徙性腫瘤細胞的處理，靶域切除將其納入切除范圍，以實現真正的機體腫瘤零負荷。相較于傳統的根治性切除，靶域切除要求更為嚴格，切除范圍更精確，操作難度更大，技術要求更高。

2. 靶域切除與整塊性切除術的區別

靶域切除要求盡量保證切除標本的整體性即整體靶域的完整性，但受不同解剖位置的影響，某些標本無法實現整塊切除，此時，需在術前規劃好靶域分離的入路，避開腫瘤的潛在傳播通路切除標本。如果靶域內的某一部分切除難度太大或術后隱患太高，也可暫時不做切除，轉行其他治療并尋求二次手術的機會。

3. 靶域切除需遵循一體化原則

在靶域切除的過程中，必須將靶域視為一個整體進行手術，即使是多靶位惡性腫瘤，也應在一次手術中做到全靶域處理，不能出現靶—域分離的情況。例如結腸癌肝轉移的患者，腫瘤的原發灶與轉移灶起源相同，屬于整體靶域范圍內，手術時需將兩部分視為一體化進行手術，力求一次手術由多學科同時完成對結腸癌及肝轉移灶的處理，不能出現各學科拋棄其間聯系，各自為戰的情況。

4. 靶域切除的過程需遵循“四標”原則

“四標手術”強調了解剖標志在手術中的重要性，而解剖標志可能會隨著標本切除過程發生移位，因此，定標、尋標、校標、優標缺一不可。靶域切除技術同樣需遵循此原則，在切除過程中使用術中超聲、熒光染色等技術動態校正解剖標志的位置，從而使切除過程順利并保證靶域的完整切除。

三、展望

使惡性腫瘤患者獲得最佳預后一直是治療的目標。筆者提出的靶域切除技術，規范了標準的切除范圍和手術方法，準確實施靶域切除能夠達到患者機體腫瘤零負荷，從而使患者獲得更好的治療結局。身為外科醫師，我們必須時刻保持與時俱進的思想，為人民的健康保駕護航。