隨著社會的振興與結直腸癌診療技術的發展，結直腸癌臨床診療進展日新月異，精準手術治療、個體化放化療和免疫靶向治療等為結直腸癌診療提供新的思路和方案。為推動全國結直腸癌規范化診療水平的提升，共同促進學科發展，我們在全國范圍進行學術采訪，鑒于廣東省中醫院腫瘤科副主任醫師李勇教授在我國結直腸癌領域有著深刻的洞察和豐富的臨床經驗，現邀請李勇教授與我們分享結直腸癌診療經驗，為廣大同道答疑解惑與展望未來。

問題1：在國內推廣結直腸癌MDT診療模式，除了轉變臨床觀念，還需要從哪些方面加以管理和落實？

李勇教授：   我認為最主要的是規范化治療，在國內很多大型醫院都有MDT中心，經過長期發展，逐漸規范化。然而在一些地區，患者在外科則選擇手術治療，在內科則選擇先做化療和靶向治療，放療科可能選擇放療，但實際上面臨最佳選擇，該施行手術還是先做化療、或者放療，此時便需要多學科協作規范化治療。當我們在臨床上碰到無法解決的問題時，通過MDT多學科思維碰撞，產生新的解決思路，可以用于指導臨床研究。我所在醫院的MDT中心設立已久，起初大家對MDT的認識還不夠全面，僅理解為單純地根據病人情況選擇科室治療，實際上MDT并非等同于普通會診，而是以病人為中心，各專科專家通過討論達成治療的共識，明確所應采用的治療方式以及治療的先后順序，形成“一站式”服務。   病人經過規范化治療后也會從中獲益，比如我所在科室的MDT有一個特色就是，我們除了討論臨床問題外，還會和病人及家屬溝通情況。其他地方可能只討論臨床問題，沒有與病人交流，而我們會向病人及家屬介紹整體病情和治療方案，一方面讓病人明確自身的情況，一方面完善的治療方案也讓病人心理得到安慰，這是一個比較完善的MDT模式。  

問題2：您認為我們國家結直腸癌規范化MDT診療的發展現狀如何？

李勇教授：整體來看，隨著多年的MDT推廣，當前規范化MDT診療發展非常迅猛。在十年之前，許多醫院對MDT并未深入了解，起初的MDT大賽中參賽隊伍可能只以指南為參照進行病例討論，隨著MDT大賽逐年舉辦，多學科協作水平在逐漸提高，除了指南的解讀，還會分析最新的臨床研究，且探討的內容均是當前熱議的話題，最終結果不一定得出一個非常正確答案，而是通過各�？茖＜业呐R床經驗、對臨床研究的摸索、對文獻的了解以及病人本身疾病的具體細節，選擇最優化的治療方案。往年只有一些大型醫院會參加，現如今越來越多的地方醫院也參與進來，無論最終獲勝與否，參賽醫院的多學科診療都呈現出更加的規范化，水平也在不斷提升的趨勢。

問題3：在中國，結直腸癌屬于發病率和死亡率較高的癌癥。近年來，國家疾病防控策略和多級預防措施有效落實，隨著篩查和診療技術的不斷進步，患者生存期限得以延長，請您談談未來國內結直腸癌領域在預防和篩查方面，還有哪些值得進一步改善和落實的工作？

李勇教授：實際上多數患者結直腸癌都是由息肉演變而來，其中腺瘤樣息肉是一種癌前病變，這個過程是非常漫長的，一般歷時5到10年。而我們國家這幾年便在大力推廣結直腸癌的預防和篩查，2020年發布了《中國結直腸癌篩查與早診早治指南》推薦一般人群40歲起接受結直腸癌風險評估，對于評估結果為具有危險因素的人群建議在40歲起接受結直腸癌篩查，其余則在50歲起接受結直腸癌篩查。首先是糞便潛血和糞便常規檢測，腸鏡檢查也非常有必要，在當前的研究和臨床實踐中，結腸鏡是結直腸癌篩查普遍應用的金標準，復查間隔在5-10年。對于家族史有林奇綜合征的病人，一定要盡早去做基因檢測，如果有相應的基因缺陷從20-25歲開始就應做腸鏡篩查。然而，在國內外雖然很早就已推廣腸鏡篩查，很多病人因為各種原因，甚至免費篩查也不愿意做。要解決這個問題，我認為首先是國家要在這方面投入資金，讓適宜人群可以免費做篩查，類似于當前的免費核酸檢測和疫苗接種；其次是做好宣傳工作，讓人們了解到鏡檢的益處、做好結腸鏡產生不適感的解釋以及相應的緩解方法。除了前面提到的，還有糞便DNA結直腸癌甲基化檢測也是比較熱門的檢測方法。

問題4：隨著診療手段的不斷豐富，晚期結直腸癌的全程管理成為必然趨勢，請您談談目前我國在結直腸癌的全程管理方面取得了哪些成果?未來還有哪些可以努力的方向?

李勇教授：   結直腸癌全程管理實際上仍是提倡MDT這種團隊合作，以往提及晚期腸癌，人們都認為是不可治愈的。但是現在經過多學科合作，例如單純的肝轉移或肺轉移，通過綜合治療包括內科治療、手術切除或放療等局部治療、介入或消融等微創治療，實際上有大約30%的晚期腸癌患者可以達到NED狀態，即無瘤生存狀態，也有10%-20%的患者可實現長期生存。整體而言，通過綜合治療，達到NED的病人比沒有達到NED的病人，或是沒有機會做手術、不做手術的病人，整體的生存率還是提高了很多，這便是綜合治療的效益。   在內科領域，藥物治療能力也是發展比較迅速。以往常用的三種化療藥有：氟尿嘧啶類、奧沙利鉑類、伊立替康類。而近幾年，一線的抗血管藥貝伐單抗的應用，還有西妥昔單抗的應用，大大地提高有效率、轉化率和生存時間。除了這兩類靶向藥，像HER-2陽性的患者，后線治療可以用抗HER-2治療。當前我們首先是綜合治療，其次是尋找靶點，包括配套的檢測，如HER-2檢測、微衛星不穩定性檢測、突變基因檢測。檢測后根據不同檢測結果用不同藥物治療，以達到最大的效果。   近年來免疫治療的聯合應用已成為熱門，目前在晚期腸癌方面，如果是微衛星不穩定的結直腸癌，用一線免疫治療大多數患者取得了非常好的療效甚至可以實現治愈。但大約僅有5%-10%的患者是微衛星不穩定型，而90%左右的患者是微衛星穩定型的。目前對于后者的探索在后線治療上取得了一定的療效，即在三線或三線治療以后嘗試加用抗血管藥聯合免疫治療。除此以外，在一線治療上包括輔助或新輔助治療中使用免疫治療也在探索中。   在腸癌患者中，如果RAS基因檢測為野生型，預后相對較好，基本生存期可達三年左右，而RAS突變型則在兩年左右。如果想突破兩三年的界限，那么還需要靠一些新藥，包括免疫治療等能否突破創新。從腸癌整體來看，它屬于冷腫瘤，如何將它從冷腫瘤變成熱腫瘤目前還沒有合適的方法，但我相信一定能找到更多的藥物，可以將大多數對免疫治療不敏感的冷腫瘤轉化為對免疫治療敏感的熱腫瘤，從而取得良好的治療效果。  

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