01 什么是直腸癌放療？ 簡而言之，就是用射線治療疾病的一種方法。腫瘤的放射治療是指利用X射線或其它射線照射腫瘤從而使腫瘤細胞遭到破壞而達到治療目的的方法，放射治療是惡性腫瘤治療中最主要的治療手段之一，75%的腫瘤患者在不同階段可能都需要放射治療，因而是一種非常重要的治療手段，同時也是運用很廣的治療方法。 對幼稚和生長旺盛的腫瘤細胞作用很大，但放射線破壞和殺死腫瘤細胞的同時，對周圍正常組織細胞也有破壞作用。

02 放射治療的分類與舉例

根據(jù)放療使用的放射射線分類：

放射性同位素放出的α、β、γ線，例如131I治療、60Co的γ刀治療；

加速器產(chǎn)生的X線，目前X線治療在臨床中最為常用，也包括X刀治療（學名為立體定向放射治療，即使用X線、多個小野三維集束單次大劑量定向照射，周圍正常組織劑量很小，射線對病變起到類似手術(shù)刀的作用，故名X刀。γ刀命名是類似的，只不過射線是γ線）；常規(guī)X線治療最為常用，X刀或γ刀需要一定的適應癥。

加速器產(chǎn)生的電子線、質(zhì)子束、中子束，以及其他重粒子束等，其中表淺病變的治療時電子線較為常用，其他射線束的使用目前相對少見。

根據(jù)放射方式分類：

外照射（遠距離照射）：放射源位于體外一定距離，集中照射人體某一部位，目前常用；

內(nèi)照射（近距離照射）：將放射源密封直接放入被治療的組織內(nèi)或者人體的天然腔內(nèi)進行照射，例如前列腺癌的粒子植入治療。需要一定的適應癥。

根據(jù)放療技術(shù)分類：

常規(guī)放射治療（2D）：用規(guī)則形狀或用鉛模遮擋方式取得的二維方向上不規(guī)則形狀照射野。直腸癌的放療通常采用3或4野照射技術(shù)。

適形放療技術(shù)（3D）：使得高劑量區(qū)的形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，需要多個照射野。

調(diào)強適形放療（3D）：在滿足適形放療的基礎上同時還滿足：每一個照射野內(nèi)諸點的輸出劑量率能按要求的方式進行調(diào)整，靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等。在治療體積內(nèi)，需要高劑量照射的區(qū)域得到足量放療；需要保護的正常組織或器官得到盡量低劑量的放療。

后兩種技術(shù)又稱為精確放療，已成為主流治療技術(shù)。 三種放療技術(shù)的區(qū)別：

常規(guī)放療的特點：技術(shù)要求簡單，經(jīng)濟、方便、易行；而不足之處在于可能會造成靶區(qū)（腫瘤區(qū)）射線劑量覆蓋不足、劑量分布不均勻。

精確放療可以使射線劑量更高、更準地集中照射靶區(qū)（腫瘤區(qū)），能夠更有效的殺滅腫瘤。對于直腸癌的放療計劃而言，調(diào)強治療與適形治療相比，前者能夠更好地保護周圍的正常組織。但精確放療對技術(shù)要求高，操作復雜，花費高于常規(guī)技術(shù)。

03 哪些直腸癌患者需放射治療？

Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者的術(shù)前放療（T3-4或N+）

術(shù)后放療：①切緣陽性；②術(shù)后II-III期；③局部切除術(shù)后合并以下因素：腫瘤距切緣＜3mm，腫瘤＞4cm，占腸周＞1/3，T2，低分化，脈管癌栓，神經(jīng)侵犯

術(shù)中放療：復發(fā)或臨床不能切除

局部晚期無法切除或拒絕手術(shù)患者的根治放療

直腸癌盆腔復發(fā)后的放療：①吻合口復發(fā)：術(shù)后吻合口復發(fā)，若無法手術(shù)、既往盆腔未行放療，可考慮行放射治療；②其他部位復發(fā)：放射治療可作為其中一種治療手段，配合手術(shù)、化療等。

04 哪些情況不宜進行放射治療？ 對于存在腸穿孔、惡病質(zhì)、廣泛轉(zhuǎn)移的患者不宜行放療，具體情況最好跟放療科醫(yī)生商量確定。 

05 放療前的分期檢查 分期檢查用來指導首次治療決策的選擇。因此，腫瘤患者在放療前需完善分期檢查。目前，推薦超聲內(nèi)鏡、直腸或盆腔MRI以及胸腹盆CT作為直腸癌術(shù)前分期的評價手段，暫不推薦PET或PET/CT作為分期檢查。 

06 放療的具體流程是直腸癌放療？ 簡而言之，接受放療的流程包括4步：

（1）定位（主要指CT定位） ▶體位確定：指決定放療時采取的姿勢，其有利于計劃設計及體位重復，減少不良反應，不同部位的放療體位要求不一樣； ▶固定（包括固定器及模具的固定）：便于每次治療能夠最大程度的重復相同的體位，減少治療時的擺位誤差； ▶模擬機下掃描：包括CT模擬機下掃描和常規(guī)模擬機下掃描，目的：獲取治療相關部位圖像信息，確定放療區(qū)域和需要保護的區(qū)域。 

（2）計劃設計與審核 物理師按照醫(yī)生的靶區(qū)勾畫、治療劑量和重要器官的限制，使用計算機進行放療計劃的設計：從哪些角度給予射線治療、治療范圍的大小、劑量等，并計算合成劑量分布圖反應靶區(qū)的劑量分布和正常組織器官的受量。 醫(yī)生和物理師共同審核計劃，不合要求者繼續(xù)修改完善，達到要求者執(zhí)行放療計劃。這個階段需要醫(yī)生和物理師的緊密配合，修改過程因治療計劃的復雜性而不同，有時1-2天即可完成滿意的計劃，有時則需要5-7天或更長的時間。 

（3）靶區(qū)勾畫 術(shù)前放療范圍：

GTV：直腸腫瘤及相應層面系膜，上下外擴0.5-1.0cm，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

CTV：直腸系膜，直腸上動脈淋巴，骶前淋巴，髂內(nèi)淋巴，部分閉孔淋巴，髂外淋巴（T4b時選擇性照射），腹股溝淋巴（侵犯陰道下1/3、肛管時選擇性照射）

PTV：CTV+0.5-1.0cm

危及器官定義及限量：

膀胱：從基底部到頂部，膀胱V50＜50%

近端股骨：從股骨頭上緣到坐骨結(jié)節(jié)下緣，包括粗隆，股骨頭V50＜5%

小腸：掃描前30min口服造影劑，勾畫含有造影劑的小腸；或快速勾畫包含小腸和結(jié)腸的腸袋；或勾畫小腸和大腸所占據(jù)的空間。腸道勾畫超出PTV 1cm范圍即可，小腸V50＜5%

（4）計劃執(zhí)行

醫(yī)生和物理師對治療計劃均滿意后，就可以實施治療了。

首次治療擺位、拍片無誤后進行首次治療。其后定期拍片驗證，確保每次治療時治療范圍的變化在誤差允許范圍內(nèi)。 

07 放療期間患者的注意事項

放療前：

了解放射性直腸炎、膀胱炎、腸梗阻、不育等相關并發(fā)癥，簽署知情同意書。

育齡期患者有生育要求提前行生殖細胞儲備。

由于放射性直腸損傷，放療期間可能出現(xiàn)便頻癥狀加重。

定位前提前1h排空膀胱，喝水500-1000ml充盈膀胱，在復位及每次放療時均采用同樣標準使膀胱充盈。

體位及固定方式：仰臥位或有孔腹板的俯臥位，盆膜固定。

定位CT：掃描范圍L3/L4間隙至1/2股骨處，掃描層厚5mm，定位CT和MRI掃描采用相同體位和憋尿，為明確肛緣位置可在肛門口做金屬標記。

放療中：

每周門診復查血常規(guī)及肝腎功能。

保持皮膚畫線，照射區(qū)皮膚保持清潔干燥，放療后溫水坐浴。

高蛋白、低脂肪、低纖維、適量維生素飲食，戒煙戒酒，避免辛辣刺激食物。

放療后：

放射范圍內(nèi)的皮膚：①急性反應：可出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素加深，濾泡樣紅斑、脫皮、水腫等表現(xiàn)。處理：瘙癢可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破損者可使用生長因子促進其愈合，或遵醫(yī)囑進行處理。②晚期反應：局部皮膚萎縮、皮下組織僵硬等。

消化系統(tǒng)：放射性腸炎、直腸炎。①急性反應：腹痛、腹瀉、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病變位置低，照射野距離肛門近，還可出現(xiàn)肛門墜脹不適。可在醫(yī)師指導下止痛、止瀉治療，溫水坐浴改善局部血液循環(huán)促進粘膜恢復，嚴重者暫停放化療。②晚期反應：腹瀉、大便次數(shù)增多、便失禁、便血、大便變細、腸道梗阻、穿孔等。慢性腹瀉或便失禁者可考慮止瀉藥、硬化大便、調(diào)節(jié)飲食及成人尿布等，嚴重出血、腸梗阻或穿孔者外科就診。

骨髓系統(tǒng)：出現(xiàn)骨髓抑制，包括白細胞、紅細胞、血小板低下等，放療期間仍需保證營養(yǎng)供給，維持體重穩(wěn)定，若骨髓抑制，遵醫(yī)囑升白細胞等治療。白細胞低者，注意預防感染。

泌尿生殖系統(tǒng)：排尿不適，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少見）等，治療期間建議多飲水，癥狀持續(xù)者泌尿外科咨詢。絕經(jīng)前女性盆腔放療后可出現(xiàn)激素紊亂甚至提早絕經(jīng)并出現(xiàn)相應的癥狀。放療也可以影響患者的生育功能，有生育要求者建議療前詳細咨詢放療科醫(yī)生評估風險、計劃生育門診咨詢。建議療后行性功能障礙、性交痛、陰道干燥、尿頻、尿急、尿失禁等的篩查，癥狀持續(xù)者轉(zhuǎn)至泌尿科或婦科治療。

08 直腸癌放療與手術(shù)的時間安排

1）術(shù)前放療與手術(shù)的時間間隔 放療與手術(shù)的時間間隔需合理，對于術(shù)前放療而言，放療結(jié)束后盆腔處理充血、水腫狀態(tài)，過早手術(shù)可能會增加手術(shù)的并發(fā)癥，但若時間拖得過久，放射區(qū)域內(nèi)的纖維化可能增加手術(shù)的難度。目前，國外大部分研究中術(shù)前放療與手術(shù)的時間間隔在4-8周。目前我院放療結(jié)束后6-8周行手術(shù)。 

2）術(shù)后放療與手術(shù)的時間間隔 有術(shù)后放療指征的患者（病理診斷為II/III期者）建議在手術(shù)恢復后及早開始放療，一般說來大便成形、規(guī)律后可開始治療（術(shù)后4-8周左右）；也可以接受化療+放療+化療的形式，但是對于接受腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（永久性造瘺）的患者而言，早放療（術(shù)后恢復后立即開始放療）明顯優(yōu)于晚放療（術(shù)后先接受全部化療后再行放療者）。

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文章來源：放療前沿、北京大學腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科