結直腸癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，據世界衛生組織國際癌癥研究中心數據顯示，2020年我國結直腸癌發病率38.4/10萬，死亡率19.8/10萬，且近年來一直處于上升趨勢。

在結直腸惡性腫瘤中，直腸癌所占比例較高，通常將距離肛緣5 cm以內的直腸癌稱為低位直腸癌。

隨著全民腸癌篩查意識的強化、多元化的治療理念普及、全直腸系膜切除術聯合腔鏡技術的廣泛應用，低位直腸癌保肛手術如何在提高保肛率的同時減少并發癥的發生一直是國內外學者關心的問題。

在低位直腸癌手術中，下切緣陰性是保證R0切除的必要條件。

2015年版中國結直腸癌診療規范明確指出，下切緣至少保留2 cm，若下切緣僅1~2 cm，需行快速病理，明確下切緣為陰性。只要術中病理證實切緣陰性，下切緣1 cm也可以接受，而且這一標準也被NCCN指南采納。病理學研究證明直腸癌向腫瘤下緣腸壁內侵犯達2 cm者僅占1%~2%，從理論上講下切緣保留2 cm較為合理，也是目前大部分學者所能接受的下切緣長度。低位直腸癌保肛手術下切緣的安全距離，主要依據指南和主刀醫生個人的手術經驗。

筆者認為，對于局部進展或分化差的低位直腸癌，應當保證遠切緣2 cm及以上，而對于T1及T2、較小、分化好的腫瘤，遠切緣可以為1 cm，小于1 cm的下切緣必須在術中進行快速病理檢查以確保下切緣陰性。

1. 直腸低位前切除術（low anterior resection, LAR）

LAR是目前低位直腸癌保肛手術中根治效果和術后肛門功能恢復最為滿意的術式，基本保留了肛門內括約肌和肛管直腸環結構，維持肛管靜息壓，防止完全性大便失禁，是低位直腸癌保肛的首選術式。

該手術不僅在操作時能夠清楚地觀察腫瘤病灶與周圍組織的關系，避免視野盲區，觀察神經及血管是否受侵犯，精準分離，確保腫瘤完全切除，降低術后復發風險，還可減輕因神經過度損傷而導致的生活質量下降。

筆者認為該手術需注意幾點適應證：

（1）腫瘤下緣一般在肛提肌裂孔平面以上；

（2）腫瘤未侵犯內外括約肌及肛提肌；

（3）遵循TME原則。

2.  經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision, TaTME）

當直腸腫瘤距肛緣小于5 cm時，由于操作范圍過小，保肛難度大，經腹TME也容易出現直腸全系膜切除不徹底的情況，影響患者預后。2010年TaTME概念提出后，成為近年來直腸癌微創保肛術式的新熱點，對于低位局部進展期直腸癌、直腸前壁腫瘤以及無法放置吻合器、肥胖及盆腔狹窄的低位直腸癌患者，鏡下依然可以暴露出比較滿意的手術視野，同時經肛直視下測量遠端切緣，對下切緣的定位更加精確，更高質量地全系膜切除標本，使直腸癌患者的遠期生存得到提高。

事實上，TaTME只是改變了TME的入路，并未改變根治目標。近年來，TaTME也受到較多質疑，圍手術期并發癥發生率較高。同時，TaTME難以保證直腸尾部系膜的完整性，有報道局部復發率達9%，其治療效果及安全性仍有爭議。TaTME手術目前缺乏統一的手術標準和規范流程，開展TaTME手術所用的操作平臺各不相同，經腹和經肛手術操作的匯合點也無統一的標準。

筆者經驗認為，該術式用于距肛緣≤5 cm的低位直腸癌，尤其適用于肥胖、強壯和骨盆相對狹窄的男性患者，以及新輔助放療后低位直腸癌患者。不建議完全經肛門切除，完全經肛不能徹底探查，不能結扎血管根部，操作難度大，腹腔鏡輔助下的TaTME更安全，副損傷少，且容易清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，在臨床實踐中更安全可行。另外腫瘤引起腸梗阻、腫瘤浸潤至T4等患者不適合該術式。

3. 經括約肌間切除術（inter-sphincteric resection, ISR）

1992年及1994年，Braun及Schiessel等先后報道ISR在低位直腸癌保肛手術的應用，相比較Dixon術和TaTME術，ISR的腫瘤位置可以更低，當腫瘤下緣在肛提肌平面或者更低，術者可在內外括約肌間隙向上分離以達到下切緣1~2 cm，能達到腫瘤徹底切除和保肛的目的。

術者先經腹分離到達盆底肌，會陰組可在直視下切開內外括約肌間隙，隨后向上游離達肛提肌與腹腔組匯合。該術式保留肛門外括約肌及切除部分內括約肌，從而獲得足夠的下切緣，達到保肛及根治的目的，適用于距齒狀線2~5 cm未侵犯內括約肌的低位直腸癌。臨床實踐已經證實ISR是安全可行的，ISR的R0切除率為97.0%，總并發癥發生率為25.8%，局部復發率為6.7%，其根治效果和生存率不亞于Miles術，但ISR術后肛門失禁率較高，明顯高于LAR，考慮內括約肌損傷、吻合口距離齒狀線或肛門較近，以及術前放療影響肛門的功能。

筆者認為內括約肌完全切除是影響術后肛門失禁的主要因素，行全內括約肌切除患者的控便功能較差。ISR手術需要嚴格把握適應證，術前充分評估肛門功能，術后吻合口管理需要規范，定期肛門指檢評估吻合口，避免粘連狹窄甚至閉鎖。總體來講，ISR的開展為低位直腸癌患者提供了保肛的機會，但該術式對肛門及盆底解剖結構的理解要求高，不宜盲目擴大適應癥，避免造成無效肛門及局部復發的風險。

預防性造口

另外，有2.6%~19%的低位直腸癌患者術后出現吻合口漏，可能與患者性別、年齡、基礎疾病、營養、腫瘤位置、吻合口血供、吻合技術等有關。預防性造口是預防低位直腸癌術后發生吻合口漏的有效手段。

根據筆者經驗，出現以下幾方面情況，選擇預防性造口利大于弊：

（1）腸道梗阻及腸道準備不佳的患者；

（2）有糖尿病等慢性疾病的患者；

（3）低蛋白血癥營養不良的患者；

（4）術前進行新輔助放療的患者；

（5）男性、肥胖、吸煙、骨盆狹小患者；

（6）腫瘤距肛緣≤5 cm進行超低位吻合的患者；

（7）術中發現吻合口張力過大或吻合口血運不良的患者；

（8）對低位直腸癌保肛手術經驗不足的術者。另外對于預防性造口的位置選擇問題，回腸造口比橫結腸造口更有價值，考慮小腸術后恢復蠕動較快，患者能夠盡早嘗試進流食，促進腸道恢復，另外從造口并發癥角度，回腸造口脫垂及感染的發生率明顯低于橫結腸造口。

文章來源：醫世象